Strukturmodell und SIS

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1 Strukturmodell und SIS Entbürokratisierte Pflegedokumentation Revolution oder Mogelpackung? Doktorand Dipl. Pflegew. (FH) Klaus Schliz

2 Inhalt: Entwicklung Zielsetzung und Aufbau des Strukturmodells Bisheriges Modell versus Strukturmodell Implementierungsstrategie SIS

3 Entwicklung

4 Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Hintergrund) Problematik der überbordenden Pflegedokumentation wurde von der Bundesregierung/BMG lösungsorientiert aufgenommen Das Statistische Bundesamt wurde beauftragt, den tatsächlichen Aufwand in der Praxis zu messen. Pflegebedürftige, Angehörige, Pflegeeinrichtungen sowie Kranken- und Pflegekassen wurden befragt.

5 Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Hintergrund) Der Erfüllungsaufwand für die Pflegedokumentation beträgt mittlerweile pro Jahr rund 2,7 Milliarden (Abschlussbericht statistisches Bundesamtes zum Erfüllungsaufwand in der Pflege, 2013). Das heißt, dass die Pflegedokumentation ein vergleichbares Volumen von 14 % aller Ausgaben der Pflegeversicherung ausmacht. Davon entfallen 2/3 aller Kosten auf die Leistungsnachweise.

6 Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Aufwand in Minuten

7 Zielsetzung und Aufbau des Strukturmodells

8 Aufbau des Strukturmodells in Anlehnung an die Ergebnisse aus einem Forschungsvorhaben des BMAS zur Bedeutung der Pflegeplanung für die Qualitätssicherung der Pflege (Nr. 261/1996).

9 Vorschlag der Pflegewissenschaft war, den Pflegeprozess in vier Schritte zu gliedern (WHO Modell)

10 Zuerst den Blickwinkel des Klienten abzubilden und erst dann mit der pflegefachlichen Perspektive zu verschränken. Diese Grundidee wurde in das Strukturmodell in Form der SIS aufgenommen.

11 Ziele fachliche und juristische Aussagen zur Dokumentation hinterfragen, Kritikpunkte aus der Fachpraxis und von Verbrauchern aufgreifen, Bedeutung fachlicher Kompetenz und beruflicher Erfahrung der Pflegenden wieder stärker herausstellen, den zeitlichen Aufwand für die Pflegedokumentation möglichst zu minimieren und eine gemeinsame Grundlage für die interne und externe Qualitätssicherung zu schaffen. Förderung des Konsens zwischen Heimaufsichten und Kranken-/Pflegekassen und MDK zur Pflegedokumentation

12 Aufbau und Umsetzung - Paradigmenwechsel Entscheidung, sich in der SIS von etablierten ATL Modellen zu lösen. Idee, sich grundsätzlich von schematischen Ankreuzverfahren bei der Maßnahmen- und Pflegeplanungen zu lösen, sowie pflege- und betreuungsrelevante biografische Daten integrativ und zu erfassen. kritische Auseinandersetzung mit schematischen Vorgaben des QM zur Risikoeinschätzung und haftungsrechtlichen Aspekten im Gesamtkontext.

13 Einschätzung der MDS Die vorgeschlagene Grundstruktur der Pflegedokumentation wird als zielführend eingeschätzt. Der Ansatz scheint geeignet, den Dokumentationsaufwand zu reduzieren und gleichzeitig die Pflege und Betreuung zu verbessern. Der MDK kann seine Qualitätsprüfungen auf der vorgeschlagenen Basis durchführen. Die Einigung auf eine einheitliche Grundstruktur der Pflegedoku-mentation schafft Sicherheit sowohl für die Pflegeeinrichtungen als auch für die Prüfinstanzen.

14 Bisheriges Modell versus Strukturmodell

15 Bürokratismus

16 Bürokratismus Übersteigerung der Bürokratie, die zum Selbstzweck wird und ihre interne Organisation gegenüber den eigentlichen Zielen und Zwecken in den Vordergrund stellt.

17 AEDL- Strukturmodell Beispiel AEDL 1. Kommunizieren 2. Sich bewegen 3. Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten 4. Sich pflegen 5. Essen und Trinken 6. Ausscheiden 7. Sich kleiden 8. Ruhen und schlafen 9. Sich beschäftigen 10. Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten 11. Für eine sichere Umgebung sorgen 12. Soziale Bereiche des Lebens sichern 13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen + Biografie + +

18 Bisheriges Modell/ Beispiel AEDL 13 AEDLs 6 Phasen Pflegeprozess (13 x 6 =78) Plus Biografie ( = 79) Plus Risikoassessments (z.b. 8 Expertenstandards) ( = 87) Bei 100 Klienten = 87 x 100 = 8700 Arbeitsschritte

19 Neues Modell der SIS 1. Kognition und Kommunikation 2. Mobilität und Bewegung 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6. A. (ambulant) Haushaltsführung 7. B. (stationär) Wohnen/ Häuslichkeit

20 Vier Elemente des Strukturmodells 1. Einstieg in den Pflegeprozess mit SIS 4. Evaluation mit Fokus a.d. Erkenntnissen d. SIS, Maßnahmenplan ung & Berichten 3. Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Abläufen (Immer-So) 2. Individuelle Maßnahmenplanung a.d. Grundlage SIS

21 Vier Elemente des Strukturmodells 1. Einstieg in den Pflegeprozess mit SIS 4. Evaluation mit Fokus a.d. Erkenntnissen d. SIS, Maßnahmenplan ung & Berichten 3. Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Abläufen (Immer-So) 2. Individuelle Maßnahmenplanung a.d. Grundlage SIS

22 Neue Grundstruktur der Pflegedokumentation Stammdatenblatt Strukturierte Informationssammlung 6 Themenfelder [Perspektive Pflegebedürftiger, biografische Erkenntnisse, fachliche Setzung Pflegefachkraft und Risikoeinschätzung] Pflegeprozess Individuelle Maßnahmenplanung (Grundpflegerische Versorgung und Betreuung) Berichteblatt beschreibt Abweichung und ggf. Evaluation Behandlungspflege separate Dokumentation Keine Einzelleistungsnachweise für Grundpflege (Verfahrensanleitungen hierfür im QM-Handbuch hinterlegt; MA haben Kenntnis) Erkenntnisse aus Fallbesprechungen/ Übergaben etc. fließen bei Bedarf mit ein Einzelleistungsnachweis nach Durchführung Zusatzdokumente im Rahmen des Risikomanagements (Trink-, Ernährungsprotokoll, Bewegungsprotokoll Scalen/Assessments etc.) Entscheidung durch PFK: nicht regelhaft/schematisch Evaluationsdatum Enge zeitliche Befristung Eintragung/Abzeichnung nach Durchführung Pflegeprozess 4-phasig; nach Wipp/Beikirch

23 Neues Strukturmodell/ SIS 6 Themenfelder 4 Phasen Pflegeprozess (4 x 6 =24) Integrierte Biografie Risikoassessments (z.b. 8 Expertenstandards) nach pflegefachlicher Expertise, ca 50% weniger ( = 28) Bei 100 Versicherten (28 x 100) = 2800 Arbeitsschritte

24 Wirtschaftsfaktor? Altes Modell Neues Modell Anzahl der versorgten Klienten in Abhängigkeit der Prozessarbeitsschritte

25 Zuordnung und Umdenken

26 Von den AEDL zur SIS AEDL- Strukturmodell 1. Kommunizieren 2. Sich bewegen 3. Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten 4. Sich pflegen 5. Essen und Trinken 6. Ausscheiden 7. Sich kleiden 8. Ruhen und schlafen 9. Sich beschäftigen 10. Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten 11. Für eine sichere Umgebung sorgen 12. Soziale Bereiche des Lebens sichern 13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen Ganzheitlich/ aktivierende pflegerelevante Kontextkategorien 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6. Haushaltsführung

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31 Die SIS ist kein Formular sondern ein wissenschaftsbasiertes KONZEPT zum Einstieg in den Pflegeprozess

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34 Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet als auch geschlossen werden. Bei stark kognitiv beeinträchtigten Personen kann dieses Gespräch auch stellvertretend mit den Angehörigen und/oder mit dem Betreuer/der Betreuerin geführt werden. Dies wird entsprechend vermerkt. Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: sowohl bei der pflegebedürftigen Person/Angehörigen, als auch bei der PFK im Hinblick auf individuelle Wünsche, die gegenseitige Wahrnehmung zur Situation und zur Gestaltung der Pflege und Betreuung als Ausdruck der Selbstbestimmung. - Direkte Zitate und wortgetreue Informationen von dem Pflegebedürftigen werden hier dokumentiert! - Die Angaben des Pflegebedürftigen zu seinen Hauptproblemen, seinen Wünschen und Unterstützungsbedarf aus seiner Sicht! - Kennt oder sieht der Pflegebedürftige Risiken bei sich selber? - Ergänzend können in diesem Bereich Informationen von Angehörigen und Betreuern erfasst werden.

35 Die Themenfelder 1 6 dienen der Dokumentation der pflegefachlichen Einschätzung und Beobachtung zum Unterstützungsbedarf der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit dem häuslichen Umfeld, den Ressourcen, der Thematisierung möglicher Risiken und der Erfassung pflegerelevanter biographischer Informationen. Die Erkenntnisse aus den Themenfeldern haben einen unmittelbaren Bezug zu der Risikomatrix (C2) und werden deshalb in dieser erneut aufgeführt (Kontextkategorien). Wenn aus fachlicher Sicht in einem der 5 Themenfelder ein Risiko angesprochen wird, welches die pflegebedürftige Person anders einschätzt oder mit den Vorschlägen zur Risikobegrenzung nicht einverstanden ist, ist dies zu vermerken. Dies gilt auch, wenn ein Themenbereich nicht benötigt wird oder auf Grund einer besonderen Situation nicht angesprochen werden kann. Im Feld C1 wird in der Regel im Themenfeld 6 die jeweilige Zusammenarbeit zwischen Pflegedienst undder Familie festgehalten. (Achtung: Abweichung stationär/ambulant)

36 Themenfeld 1: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Leitfrage Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu erkennen? Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren, zu interagieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen. Hier ist auch das Auftreten von herausfordernden Verhaltensweisen wie z.b. nächtlicher Unruhe, Umherwandern (Weglaufen) oder aggressiv-abwehrendes Verhalten zu beschreiben. Die Pflegefachperson sollte möglichst prägnant diesbezüglich die pflegerische Situation mit Handlungs- und Gestaltungsräumen der pflegebedürftigen Person, ihren Kompetenzen, Gewohnheiten, Risiken und fachlichen Erfordernissen festhalten.

37 Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit Leitfrage Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung, bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen? Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs zu bewegen. Wichtig ist dabei, die fachliche Einschätzung/Beschreibung der Möglichkeiten des Pflegebedürftigen, sich durch Bewegung in angemessenem Umfang Anregung verschaffen zu können, sowie an der Alltagswelt teilzuhaben und teilzunehmen. Der Aspekt des herausfordernden Verhaltens muss dabei berücksichtigt werden.

38 Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Leitfrage Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege- und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor? Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person durch ihre gesundheitliche Situation/ihre Einschränkungen und Belastungen und deren Folgen, einen pflegerisch fachlichen Unterstützungsbedarf benötigt. Insbesondere sind die individuellen Belastungsfaktoren, die therapeutischen Settings, die Compliance oder der Handlungsbedarf und die eventuellen Unterstützungsbedarfe bei der Bewältigung von Risiken und Phänomenen z. B. Schmerz, Inkontinenz oder deren Kompensation zu beschreiben und hinsichtlich ihrer krankheits- und therapiebedingten Anforderungen einzuschätzen. Es geht nicht um die ausschließliche Aufzählung von Diagnosen und ärztlichen Therapien/Medikamente, die bereits in anderer Weise erfasst und dokumentiert sind.

39 Themenfeld 4: Selbstversorgung Leitfrage Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden, zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt? Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ausscheidung, Essen und Trinken etc. selbstständig/mit Unterstützung zu realisieren. Ziel ist die Unterstützung größtmöglicher Autonomie, Selbstverwirklichung und Kompetenz. Eventuelle (fachliche und ethische) Konflikte zwischen den obengenannten Werten und die Verständigungsprozesse sind nachvollziehbar zu beschreiben.

40 Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen Leitfrage Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren (häuslichen) Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbstständig/mit Unterstützung gestalten kann und wer sie ggf. dabei unterstützt (privates Umfeld).

41 Themenfeld 6:Haushaltsführung Leitgedanke: In diesem Themenfeld geht es um die individuelle, situationsgerechte Erfassung und Beschreibung, inwieweit die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt noch selbst oder mit Unterstützung organisieren und bewältigen kann. Es erfolgen Hinweise zur Abstimmung mit den Angehörigen über ein arbeitsteiliges oder aufgabenorientiertes Vorgehen in der Versorgung der pflegebedürftigen Person. Hierbei geht es auch um die nachvollziehbare Beschreibung von Konflikt-, Risiko- und Aushandlungssituationen, die sich z. B. infolge psychischer und sozialer Pflege-, Wohn und Lebenssituationen ergeben.

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43 Effekte des Strukturmodells Rückbesinnung auf die fachliche Kompetenz der Pflegenden Konzentration auf die Perspektive der pflegebedürftigen Person Übersichtliche Erfassung pflegerischer Risiken und Phänomene Breiter fachlicher Konsens der am Prozess Beteiligten zu sechs Themenfeldern für die fachliche Einschätzung Wiedererkennungswerte zum NBA

44 Effekte des Strukturmodells Stärkung und konsequente Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person Verständigung zu individuellen Leistungen und Wünschen + entsprechende Dokumentation des Konsens Anerkennung der Fachlichkeit der Pflegekräfte, Erkennen von Optimierungs- und Schulungsbedarf Begrenzung der schriftlichen Darstellung des Pflegeprozesses auf vier Schritte, ohne wesentliche Aspekte der Qualitätsdarlegung zu vernachlässigen

45 Effekte des Strukturmodells Pflegerelevante biografische Informationen werden im Regelfall in der SIS und nicht separat erfasst Verwendung einer systematisch strukturierten Informationssammlung (SIS) als Einstieg in den Pflegeprozeß Gesonderte Risikomatrix in der SIS dient der Erfassung der häufigsten Risiken und Phänomene Veränderter praktischer Umgang mit dem Berichteblatt durch den Fokus auf Abweichungen Verstärkung der Bedeutung der Evaluation aufgrund der Beobachtung und fachlicher Erkenntnisse

46 Graue Theorie oder Praxis? Die Dokumentation ist individuell, aktuell aussagekräftig, praxisbezogen und bildet den individuellen Pflegeprozess authentisch ab. Ca % Zeitgewinn (Ergebnis des Praxistests 2014). Einheitliches Verständnis aller Beteiligten (u.a. MDK, Heimaufsicht, Pflegekassen) zum Strukturmodell, gemeinsame Implementierung ab Rechtssicherheit Verzicht auf das Abzeichnen von Einzelmaßnahmen in der Grundpflege auf der Basis von Abweichungen von den Verfahrensanweisungen. Verfahren zum sicheren, zielgerichteten und rationalen Umgang mit der Risikoeinschätzung pflegesensitiver Themen. Mitarbeiter betrachten die Dokumentation wieder als sinnvolles Instrument zur Abbildung des Pflegeprozesses und nutzen es aktiv. Zufriedenheit und aktive Arbeit mit dem Strukturmodell und der SIS als ein eigenes Arbeitsmittel der Pflegenden.

47 Implementierungsstrategie (IMPS)

48 Beschluss des Lenkungsgremiums Das Lenkungsgremium hat den Abschlussbericht am zustimmend zur Kenntnis genommen und sich einvernehmlich u.a. auf folgende Punkte verständigt: Implementierungsphase von zwei Jahren ab kurzfristige Erarbeitung von allgemeinen Verfahrenshinweisen und Erläuterungen Förderung ist verbunden mit der Erwartung, dass sich mindestens 25% ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen beteiligen

49 Ziele der IMPS und der Evaluation Dauerhafte und bundesweite Verstetigung von fachlicher Expertise auf der Grundlage der Erkenntnisse aus dem Praxistest Förderung flächendeckender Akzeptanz bei Einrichtungs- / Kostenträgern & Prüfinstanzen auf Bundes-/ Landesebene Konzepte zur inhaltlichen und technischen Umsetzung durch die Institutionen der Aus, Fort- und Weiterbildung sowie der Dokumentationsbranche liegen vor

50 Bundesweit einheitlich festgelegte Schulungsmaterialien, Konzept und Instrumente sowie einheitliche Schulungsanforderungen für Trainer liegen vor Qualitätsgesicherte Unterstützung der Pflegeeinrichtungen bei der Umstellung ihrer Pflegedokumentation auf das Strukturmodell unter Aspekten der Effektivität und Effizienz; (Förderung der Fachlichkeit, QS, Zeitersparnis)

51 Implementierung Nach Eingang der Anmeldung der teilnehmenden Pflegeeinrichtungen erhält jede einzelne Einrichtung eine Bestätigung zur Teilnahme vom Projektbüro und praktische Hinweise, was aus den bisherigen Erfahrungen zur organisatorischen Vorbereitung bei der Umstellung im Einzelnen zu bedenken ist, bevor der eigentliche Start der Implementierung beginnen kann.

52 Implementierung Zusätzlich wird über den Zeitraum des Beginns der praktischen Umsetzung informiert und ab wann ein geschulter Multiplikator des eigenen Verbandes zur Beratung und Schulung vor Ort zur Verfügung steht. Der Multiplikator bleibt i.d.r. für die Pflegeeinrichtung während des gesamten Verlaufs der feste Ansprechpartner

53 Aktuelles zum Projekt Phase 3 (ab 5/2015): Volle Phase der Implementierung unter Festlegung von entsprechenden Startterminen. Interne Schulungen in den Pflegeeinrichtungen und praktische Umsetzung des Strukturmodells in mehreren Schritten. Durchführung von Reflexionstreffen vor Ort (Verbände) und in den Regionen (Projektkoordinatoren). Beginn der externen Evaluation und der wissenschaftlichen Begleitung im Projekt. Überprüfung der Zielerreichung und ggf. Nachsteuerung

54 Phasen der Abschluss des Projekts Phase 5 (bis 12/2016): Auswertung der Ergebnisse zu fachlichen, technischen, juristischen und sonstigen Fragestellungen im Rahmen der Implementierung sowie der wiss. Begleitung; Festlegung, inwieweit Korrekturbedarf der Handlungsanleitung und der Schulungsmaterialien und ggf. Erstellung Version 2.0 zur Freigabe. Fertigung Abschlussbericht und Erörterung in den Gremien. Zentrale Abschlussveranstaltung

55 Was kommt auf die Dienste bei Teilnahme zu? Mit der Anmeldung zur Teilnahme erklärt sich die Pflegeeinrichtung zu Folgendem bereit: Benennung einer verantwortlichen Person als internen und externen Ansprechpartner für die Phase der Teilnahme Ausschließlich die zentral vom Projektbüro erarbeiteten bundeseinheitlichen Schulungsmaterialien zur Grundlage des internen Schulungsprogramms werden verwendet Beteiligung an der Evaluation Beteiligung an regionalen verbandlichen Reflexionstreffen

56 und Konzept und Ausrichtung der SIS unverändert umzusetzen und Hinweise zur praktischen Anwendung zu beachten Die SIS nur von hierin geschulten Pflegefachkräfte anzuwenden und Bei Bedarf Vorschläge zur Veränderung an dem Konzept der SIS oder zum Strukturmodell selbst, über die Multiplikatoren der Verbände einzubringen.

57 Rahmenbedingungen zur Umstellung Ist die Pflegeeinrichtung derzeit überhaupt belastbar? Nimmt sie gerade an anderen Projekten oder der Erprobung von Konzepten teil? Finden innerbetriebliche Umstellungen in der Administration statt? Soll zunächst bei Neuaufnahmen oder einer Tour das Modell erprobt werden?

58 Grundvoraussetzungen für die Umsetzung Die Entscheidung des Trägers zur Einführung der neuen Pflegedokumentation setzt eine positive Haltung des Pflege- und Qualitätsmanagements und die Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen voraus. Sie erfordert Grundsatzentscheidungen des Trägers zur Absicherung des Gesamtvorhabens, die für alle Mitarbeiter nachvollziehbar sein sollten wie:

59 Ressourcen

60 Ziel ist es die Dokumentationspraxis im Sinne der Zufriedenheit von Mitarbeitenden fachlich wie organisatorisch neu zu bewerten und auszurichten. Durch systematisches Handeln im Qualitätsmanagement unter Berücksichtigung von Potenzialen der Mitarbeitenden, ressourcenschonender Organisation sowie einer konsequenten Ausrichtung der Pflege- und Betreuungsleistung an den Bedarfen, Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Personen, die Pflegedokumentation zukunftssicher auszugestalten.

61 Warum ist mitmachen so wichtig? Wird das Ziel, mindestens 25% aller Pflegeeinrichtungen und Dienste für die Implementierung zu begeistern, nicht erreicht, ist jede weiterführende Diskussion zur Neustrukturierung und Endbürokratisierung von Pflegedokumentation unglaubwürdig! Damit wäre eine bisher einmalige historische Chance, in dieser Dimension etwas für Pflege zu verändern, vertan!

62 Verfahren zur Anmeldung

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64 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit