Optimierte Rehabedarfsfeststellung in der Pflegebegutachtung der MDK

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1 Optimierte Rehabedarfsfeststellung in der Pflegebegutachtung der MDK BDPK- Bundeskongress 2015 Dipl. med. Katrin Breuninger Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel Stuttgart

2 Rehabilitation vor / und bei Pflege Grundsatz Rehabilitation vor / und bei Pflege ist gesetzlich verankert im SGB IX, SGB V, SGB XI 11 SGB V: Leistungsarten (2) Versicherte haben... Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation..., die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Rehabilitationsziel der GKV Reha vor und bei Pflege Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ 2 Heilmittel

3 Reha vor und bei Pflege Der Anspruch Der Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation schließt Pflegebedürftige Menschen zweifelsfrei mit ein ( 40 SGB V) Ambulante Rehabilitation - 40 (1) SGB V - Mobile Rehabilitation, auch in Pflegeeinrichtungen Stationäre Rehabilitation- 40 (2) SGB V Indikationsspezifische Rehabilitation Geriatrische Rehabilitation Beim Zugang zur Rehabilitation stellt die gesetzliche Vorgabe somit keine Barriere sondern einen Förderfaktor für gesetzlich versicherte Pflegebedürftige dar Keine Budgetierung der Rehabilitationsleistungen der GKV Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

4 Reha vor und bei Pflege Rolle des MDK bei der Umsetzung Feststellung des Rehabilitationsbedarfs bei jeder Pflegebegutachtung ( 18 SGB XI) Vom Gesetzgeber mehrfach explizierter Auftrag an die Medizinischen Dienste (SGB XI, Pflege-Weiterentwicklungsgesetz- PfWG 2008, Pflegeneuausrichtungsgesetz PNG 2012) Seit PfWG gilt die Feststellung einer Indikation zur medizinischen Rehabilitation als Antrag nach 14 SGB IX Seit PNG ist eine gesonderte Rehabilitationsempfehlung 18 Abs. 6 SGB XI zu erstellen, Pflegekasse muss diese mit dem Bescheid an den Versicherten übermitteln In der Umsetzung bisher v. a. Empfehlungen zur Heilmitteltherapie sowie aktivierend-pflegerischen Maßnahmen ( ca. 10 % ), aber kaum Indikationsstellungen zur Medizinischen Rehabilitation ( 2014 ca.1 % ) Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

5 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 2008 Seit 2008 ( PfWG) erfolgt Rehabedarfsfeststellung in einem "zweistufigen Verfahren- es besteht eine gemeinsame Verantwortung von Ärzten und Pflegefachkräften für das Gutachten-Ergebnis ( durch strukturierte Kooperation in den MDK) Kommt die begutachtende Pflegefachkraft auf Grund der erhobenen Informationen zu der Einschätzung, dass eine Rehabilitations-Indikation bestehen könnte, schaltet sie einen Arzt des MDK in die Begutachtung ein, der zu der Einschätzung der PFK zur Notwendigkeit einer medizinischen Rehabilitation abschließend Stellung nimmt Seite 5 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

6 Reha-Bedarf in der Pflegebegutachtung Prozessanalyse/Evaluation (Projekt Reha XI) 2013/14: Breit angelegtes wissenschaftliches Evaluationsprojekt der Medizinischen Dienste, Krankenkassen, Pflegekassen (Reha XI) Ziele: Schaffung von mehr Transparenz Schwachstellen identifizieren Grundlage für Qualitätsverbesserungen schaffen Qualitätsverbesserungen in der Regelbegutachtung umsetzen Seite 6 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

7 Projekt Reha XI Vier Projektphasen: Phase 1-> umfassende Ist-Analyse Prozessanalyse zu den Vorgehensweisen der MDK (Befragungen/Diskussionen mit ca. 150 Teilnehmern) Phase 2-> Entwicklung eines Gute-Praxis- Standard( GPS) (Schulung von 126 Gutachtern) Phase 3 -> Evaluation des GPS ( Praktikabilität, Reliabilität, Validität) Praxistest in 7 MDK, ca Gutachten Phase 4 -> Bewertung des GPS aus Sicht der Pflegekassen Befragung von 26 Pflegekassen Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ 7 Heilmittel

8 Ergebnisse der Prozessanalyse/Evaluation Sachgerechte Feststellung der Reha-Indikation in einem 2-stufigen Verfahren ist möglich und praktikabel Rehabilitationsbedarf (N = Fälle) in 10,3 % Hinweise auf Rehabilitationsbedarf (Weitergabe an Arzt i. R. der 2-stufigen Begutachtung) 6,3 % mit festgestellter Rehabilitations-Indikation Weiterleitung von PFK an MDK-Arzt* 1/10 Indikation zur med. Rehabilitation* 3/ Seite 8 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

9 Umsetzungsprojekt Opti-Reha-MDK Optimierte Rehabedarfsfeststellung in der Pflegebegutachtung MDK-Gemeinschaft hat beschlossen: Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Projekt Reha XI sollen in der Regelbegutachtung genutzt werden Implementierung eines optimierten Begutachtungsstandard ( OBS) in allen MDK auf Grundlage des Gute-Praxis-Standard( seit ) 1. Schulung 2. Unterlagen 3. Vorinformationen 4. Hausbesuch 5. Nachbereitung des Hausbesuch 6. Ärztliche Entscheidung Seite 9 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

10 Kernelemente des OBS Gemeinsame Schulung von Pflegefachkräften und Ärzten nach einem standardisierten Schulungscurriculum Rolle der Pflegefachkräfte: Vorfilter statt Entscheider Kriterien für Rehabilitationsbedarf( z.b. Formulierung kleinschrittiger Reha- Ziele, Reha-Fähigkeit für geriatrische Reha ) Diskussion von Fallbeispielen Unterstützende Unterlagen für Pflegegutachter und Ärzte Ausfüllanleitung für das Formular Rehabilitationsempfehlung Handreichung zum Reha-Bedarf für Pflegefachkräfte (PFK) Reha-Flyer für Versicherte mit erhöhtem Beratungsbedarf Seite 10 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

11 Allokationskriterien (Zuweisungsempfehlungen) Grundsätzlich gilt: Die Empfehlung einer medizinischen Rehabilitation erfolgt allein nach fachlichen Kriterien unabhängig vom regionalen Versorgungsangebot. Besondere Anforderungen an Rehabilitationseinrichtungen sind zu beschreiben. Eine fachlich gebotene Versorgungsform ist auch dann anzukreuzen, wenn diese regional nicht zur Verfügung steht (z. B. stationäre oder mobile geriatrische Reha). In diesem Falle können ggf. zusätzlich im Freitext alternative Versorgungsmöglichkeiten aufgezeigt werden. (Ausfüllanleitung zur Reha-Empfehlung im Formulargutachten) Seite 11 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

12 Kernelemente des OBS Vorinformation der Versicherten mit Pflegeflyer:.. Die Gutachter stellen Ihren Hilfebedarf fest und prüfen auch, ob es möglich ist, Ihre Situation z.b. durch eine medizinische Rehabilitation zu verbessern. Sie erhalten den Bescheid über die Pflegestufe zusammen mit der Empfehlung zur Rehabilitation. Eine Rehabilitation kann Sie bei der Bewältigung Ihres täglichen Lebens unterstützen Verpflichtendes Feedback der Ärzte an die PFK zum abschließenden Prüfergebnis und seine Begründung(Lernkurve) Seite 12 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

13 Erster Zwischenstand 1. Quartalsstatistik 2015 zeigt in allen MDK einen Anstieg der Rehabilitationsempfehlungen ( seit Umsetzung des OBS zum ) Anstieg bisher moderat ( Lernkurve bleibt abzuwarten) und unterhalb der Ergebnisse aus dem Projekt Reha XI ( CAVE: Studieneffekte!) Engmaschige positive Flankierung des Umsetzungsprozesses erforderlich Informationsveranstaltung mit Ansprechpartner aller MD( 08.06/ ) Erfahrungsaustausch zu möglichen Barrieren und Förderfaktoren bei der Umsetzung des OBS Ermittlung von weiteren Unterstützungsbedarf ( z.b. Nachschulungen) Seite 13 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

14 Ausblick Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und des Neuen Begutachtungsassessment ( NBA ) im Rahmen des Zweites Pflegestärkungsgesetz steht die Pflegeversicherung vor einem Paradigmenwechsel Seite 14 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

15 Neues Begutachtungsassessment( NBA) Was bedeutet das? Paradigmenwechsel in der Begutachtungsphilosophie Umfassende Berücksichtigung von Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher und psychisch/kognitiver Beeinträchtigungen Einbeziehung des Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Einbeziehung der krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Einbeziehung der Teilnahme an sozialen, kulturellen und anderen außerhäuslichen Aktivitäte Systematische Erfassung d. präventionsrelevanten Risiken Systematische Erfassung von Rehabilitationsbedürftigkeit Seite 15 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

16 Ausblick Paradigmenwechsel Ressourcenorientierter Ansatz statt Defizitorientierung Maßstab ist der Grad der Selbständigkeit statt Zeitbedarf Grundansatz von Rehabilitation und Teilhabe ist damit künftig auch in der Pflegebegutachtung handlungsleitend Praktikabilitätsstudie zum NBA ging auch der Frage nach: Wie praktikabel ist das NBA bei Empfehlungen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation? Haben sich die wesentlichen Kernelemente des Gute-Praxis- Standard (GPS) aus dem Projekt Reha XI auch in der Begutachtungspraxis mit dem NBA bewährt? Seite 16 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

17 Fazit Paradigmenwechsel daher auch bei der Feststellung des Rehabilitationsbedarfs bei Pflegebedürftigen notwendig Umsetzung von Reha vor und bei Pflege ist Aufgabe aller (professionellen) Akteure Vertragsärzte und Krankenhausärzte müssen hierfür stärker sensibilisiert werden Negative Einstellungen gegen Rehabilitation bei Pflegebedürftigen müssen abgebaut werden Wissenschaftliche Flankierung erforderlich Verbesserung der Evidenzlage zu Wirksamkeit und Nutzen Evaluierte und geeignete (auch niedrigschwellige) Angebotsstrukturen Seite 17 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel

18 Seite 18 Dipl.med. Katrin Breuninger, Seniorberaterin Rehabilitation/ Heilmittel