Leistungen der Pflegeversicherung

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1 Leistungen der Pflegeversicherung Pflegestufen Die Leistungen der Pflegeversicherung orientieren sich, wenn sie nicht als Pauschale gezahlt werden, an der Pflegestufe. Die Unterstützung orientiert sich am individuellen Pflegebedarf und am Umfang der notwendigen Betreuung. Der Pflegebedarf wird anhand der konkret notwendigen Hilfe und dem damit verbundenen zeitlichen Umfang für die Pflege von den Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) festgestellt. Das Gutachten ist Grundlage für die Zuordnung zu einer der Pflegestufen: Pflegestufe 0 Menschen, die wegen einer geistig-seelischen Störung oder einer beginnenden Demenz in ihrem Alltag nicht mehr gut zurecht kommen, benötigen oft regelmäßig in gewissem Umfang Beaufsichtigung oder Unterstützung bei der Grundpflege oder im Haushalt. Sie sind noch nicht pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung, weil der Umfang die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 noch nicht erreicht. Wenn sie jedoch in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, können sie bestimmte Leistungen der sogenannten Pflegestufe 0 erhalten. Diese Feststellung trifft der Medizinische Dienst anhand bestimmter Kriterien. Pflegestufe 1 (erheblich pflegebedürftig) Menschen, die mindestens einmal pro Tag Hilfe bei mindestens zwei Tätigkeiten aus den drei Bereichen der Grundpflege (beim Essen und Trinken, bei der Bewegung oder bei der Körperpflege) benötigen, und zusätzlich mehrmals pro Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung brauchen, zählen zur Pflegestufe 1. Weitere Voraussetzung ist, dass der durchschnittliche tägliche Zeitaufwand für die notwendige Pflege mindestens 90 Minuten beträgt. Davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen. Pflegestufe 2 (schwerpflegebedürftig) Zur Pflegestufe 2 zählen Menschen, die mindestens dreimal täglich zu unterschiedlichen Tageszeiten in den drei Bereichen der Grundpflege (beim Essen und Trinken, bei der Bewegung oder bei der Körperpflege) Hilfe benötigen, und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung brauchen. Weitere Voraussetzung ist, dass der durchschnittliche tägliche Zeitaufwand für die notwendige Pflege mindestens drei Stunden beträgt. Davon müssen mehr als 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

2 Pflegestufe 3 (schwerstpflegebedürftig) Menschen, die in den Bereichen der Grundpflege rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe benötigen, und die darüber hinaus mehrfach in der Woche Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung brauchen, werden der Pflegestufe 3 zugeordnet.. Der durchschnittliche tägliche Zeitaufwand für die notwendige Pflege muss insgesamt mindestens fünf Stunden betragen, davon müssen mindestens vier Stunden auf die Grundpflege entfallen. Härtefallregelung Wenn die mit der Pflegestufe 3 verbundene Hilfe nicht ausreicht, weil Hilfe bei der Grundpflege täglich durchschnittlich mindestens sechs Stunden notwendig ist (davon mindestens dreimal in der Nacht), oder wenn die Hilfe in der Grundpflege tags und nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich geleistet werden kann (eine der Pflegekräfte muss eine professionelle Pflegekraft sein), und außerdem ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, gelangt die Härtefallregelung mit erhöhten Leistungen zur Anwendung. Ambulante Pflege Pflegegeld Pflegegeld erhalten Pflegebedürftige, wenn sie privat von Angehörigen oder Freunden gepflegt werden. Die Höhe richtet sich nach ihrer Pflegestufe und danach, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) vorliegt: Pflegestufe ohne Demenz mit Demenz 0 kein Pflegegeld 123, ,00 316, ,00 545, ,00 728,00 Das Pflegegeld wird monatlich ausgezahlt. Eine Kombination mit der Pflegesachleistung (siehe nächste Überschrift) ist möglich. Um eine hohe Qualität der Pflege zu gewährleisten, müssen Pflegebedürftige In den Pflegestufen 1 und 2 einmal im Kalenderhalbjahr den Besuch eines professionellen Pflegedienstes in Anspruch nehmen, in der Pflegestufe 3 in jedem Kalendervierteljahr. Die Kosten trägt die Pflegekasse. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

3 Während eines Krankenhausaufenthaltes oder einer stationären Rehamaßnahme wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weiter gezahlt. Ab der fünften Woche bis zur Rückkehr in die häusliche Pflege ruht das Pflegegeld. Während einer Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege zahlt die Pflegekasse das Pflegegeld bis zu vier Wochen zu 50 % weiter. Pflegesachleistung Unter der Pflegesachleistung versteht man die häusliche Pflege durch einen professionellen, zur gesetzlichen Pflegeversicherung zugelassenen Pflegedienst. Der Pflegedienst rechnet seine Leistungen zu vertraglich vereinbarten Sätzen mit der Pflegekasse ab. Die häusliche kann in der eigenen Wohnung, und bei Unterbringung bei Angehörigen oder Bekannten in Anspruch genommen werden. Die Pflegesachleistung umfasst die Hilfe bei der Körperpflege, bei der Ernährung und bei der Bewegung, sowie bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Daneben kann der Pflegedienst auch weitere häusliche Betreuungsleistungen anbieten, z.b. Spaziergänge, Gespräche oder Spiele, zur Gestaltung des Alltages und zur Aufrechterhaltung sozialer Kontakte. Pflegebedürftige können ganz nach ihren individuellen Bedürfnissen selbst bestimmen, in welchem Umfang sie die Sachleistung in Anspruch nehmen. Der Pflegedienst kann seine Vergütung bis zu den folgenden Höchstbeträgen mit der Pflegekasse abrechnen: Pflegestufe ohne Demenz mit Demenz 0 keine Pflegesachleistung 231, ,00 689, , , , ,00 Härtefall 1.995, ,00 Werden diese Höchstgrenzen nicht ausgeschöpft, kann neben der Pflegesachleistung ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden, wenn auch Privatpersonen an der Pflege beteiligt sind (sogenannte Kombinationsleistung). Alternativ können 40 % des Höchstbetrages unter bestimmten Voraussetzungen für niederschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen eingesetzt werden (siehe Stichwort Zusätzliche Betreuung ). Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

4 Zusätzliche Betreuung (Betreuungsgeld) Menschen, deren Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist, zum Beispiel weil sie dauerhaft und regelmäßig sich selbst oder andere Menschen durch ihr Verhalten gefährden, weil sie nicht mehr in der Lage sind, ihren Tag selbstständig zu gestalten, oder weil sie vertraute Personen nicht mehr erkennen, können zusätzliche Betreuungsleistungen ( Betreuungsgeld ) erhalten. Hat der Medizinische Dienst eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt, beträgt das Betreuungsgeld 104,00 monatlich. Wenn die Alltagskompetenz nach dem Gutachten noch stärker eingeschränkt ist, beträgt das Betreuungsgeld 208,00 im Monat. Das Betreuungsgeld ist eine Sachleistung. Es wird nur gegen Nachweis der Kosten für bestimmte Leistungen ausgezahlt. Wofür das Geld eingesetzt werden darf, ist vom Gesetzgeber definiert: die Familie kann damit einen Teil der Kosten für eine Tages-, Nacht oder Kurzzeitpflege oder eine vorübergehende Betreuung durch einen zugelassenen Pflegedienst finanzieren. In verschiedenen Bundesländern gibt es darüber hinaus weitere zugelassene Angebote, die sie nutzen kann. Das können zum Beispiel Betreuungsgruppen für Menschen mit Demenz sein sowie eine Tagesbetreuung durch anerkannte Helfer oder Agenturen, die Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige vermitteln. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, niederschwellige Entlastungsleistungen in Anspruch zu nehmen (wie etwa anerkannte Haushalts- oder Serviceangebote), die bei der hauswirtschaftlichen Versorgung und der Bewältigung sonstiger Alltagsanforderungen im Haushalt helfen. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

5 Tages- oder Nachtpflege Unter Umständen kommt die Betreuung in einer Tagespflegeeinrichtung in Betracht, z.b. wenn die Menschen, die ehrenamtlich pflegen, tagsüber voll berufstätig sind. Auch eine Pflege über Nacht kann sinnvoll sein, z.b. wenn dementer Mensch zu versorgen ist, dessen Schlaf-Wach-Rhythmus so gestört ist, dass er nachts nicht schläft. Die Leistung der Pflegekasse Der monatliche Höchstbetrag richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe. Die Pflegeeinrichtung kann Kosten die pflegebedingten Kosten bis zu folgenden Höchstgrenzen mit der Pflegekasse abrechnen: Pflegestufe ohne Demenz mit Demenz 0 keine Leistung 231, ,00 689, , , , ,00 Die Kosten für Verpflegung, Unterkunft oder für sogenannte Komfortleistungen der Einrichtungen tragen Pflegebedürfige selbst. Nicht selten sind die Kosten für die Tages- und Nachtpflege höher als der monatliche Zuschuss. Unter Umständen kommen hier Leistungen des Sozialhilfeträgers in Betracht. Auskunft erteilt der örtliche Sozialhilfeträger. Verbesserung des Wohnumfeldes Wenn Umbauten in der Wohnung (z.b. behinderungsgerechtes Badezimmer) erforderlich sind, kann die Pflegekasse einen Zuschuss zu den Aufwendungen von bis zu pro Person zahlen. Der Umbau muss außerdem eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen: Er macht die häusliche Pflege überhaupt erst möglich oder erleichtert sie erheblich. Er vermeidet eine Überforderung des Pflegebedürftigen und der pflegenden Person. Er trägt dazu bei, dass der Pflegebedürftige weniger auf Pflegekräfte angewiesen ist, also selbstständiger leben kann. Über weitere Voraussetzungen und über das Antragsverfahren beraten wir Sie gerne. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

6 Verhinderungspflege Wenn die Pflegeperson ausfällt (z.b. wegen Urlaub oder Krankheit), übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzkraft für höchstens sechs Wochen (= 42 Tage) und bis zu 1.612,00 im Jahr. Reicht diese Leistung nicht aus, z.b. weil die Pflegeperson länger ausfällt, ist eine Erweiterung um 50 % der Kurzzeitpflege auf insgesamt bis zu 2.418,00 im Jahr möglich. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige bereits seit sechs Monaten in der häuslichen Umgebung gepflegt wurde. Diese Leistung steht in den Pflegestufen 0 bis 3 zur Verfügung. Die Verhinderungspflege kann von einem Pflegedienst, von Angehörigen, Freunden oder Nachbarn erbracht werden. Sie kann in der gewohnten häuslichen Umgebung, oder alternativ in einer geeigneten stationären Einrichtung (z.b. Kurzzeitpflegeheim) stattfinden. Wird die Verhinderungspflege von Mitgliedern des Haushalts des Pflegebedürftigen (z.b. von Ehegatten) oder von nahen Verwandten (z.b. Kindern) erbracht, ist die Erstattung auf den Betrag des Pflegegeldes in der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. In diesem Fall können zusätzliche Aufwendungen (z.b. Fahrkosten oder Verdienstausfall) erstattet werden. Insgesamt liegt auch in diesem Fall der Höchstbetrag bei 1.612,00 im Jahr. Während der Zeit einer Verhinderungspflege wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weiter gezahlt, jedoch auf 50 % abgesenkt. Die Pflegeperson kann auch stundenweise entlastet werden (z.b. für einen Termin beim Arzt oder beim Friseur, während der Teilnahme an einem Seminar, während der Betreuung eines pflegebedürftigen Kindes durch den Familien entlastenden Dienst). Voraussetzung: die Abwesenheit der Pflegeperson beträgt weniger als 8 Stunden täglich). Diese Form der Verhinderungspflege wird nicht auf die Höchstdauer von 42 Tagen angerechnet, und das Pflegegeld wird nicht gekürzt. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

7 Kurzzeitpflege Pflegebedürftige Menschen können bis zu vier Wochen im Jahr in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung untergebracht werden, z-b. wenn die Pflegeperson Urlaub hat, oder selbst erkrankt ist, oder wenn nach einem Krankenhausaufenthalt noch gewisser ein Zeitraum bis zur Rückkehr in die Wohnung oder bis zum Einzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung überbrückt werden muss. Wenn bei ambulanter Pflege die Pflegeperson selbst an einer Rehamaßnahme teilnimmt, kann der Pflegebedürftige während dieser Zeit in der gleichen Einrichtung aufgenommen und im Rahmen der Kurzzeitpflege versorgt werden. Kurzzeitpflege wird auf Rechnung der Pflegekasse in dafür zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtungen erbracht. Sind im Einzelfall keine geeigneten Kurzzeitpflegeeinrichtungen verfügbar oder zumutbar, kann Kurzzeitpflege auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder in anderen geeigneten Einrichtungen durchgeführt werden. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen, für die medizinische Behandlungspflege und für die soziale Betreuung bis zu einem Betrag von 1.612,00 im Jahr. Den Anteil der Kosten für die Unterkunft und Verpflegung trägt der Pflegebedürftige selbst. Wurde zuvor Pflegegeld bezogen, wird es während der Kurzzeitpflege bis zu vier Wochen weiter gezahlt, jedoch auf 50 % abgesenkt. Die Leistungen der Kurzzeitpflege können mit der Verhinderungspflege (siehe vorherige Überschrift) kombiniert werden: Kombination von Kurzzeitpflege mit Verhinderungspflege: Kurzzeitpflege plus bis zu 100 % der Verhinderungspflege auf insgesamt bis zu 8 Wochen und bis zu 3.224,00 im Jahr. Kombination von Verhinderungspflege mit Kurzzeitpflege: Verhinderungspflege 1.612,00 plus 50 % des Leistungsbetrages der Kurzzeitpflege (806,00 ) = Gesamtleistung 2.418,00 Der Zeitraum von bis zu 4 Wochen, für den das Pflegegeld hälftig weiter gezahlt wird, verlängert sich durch diese Kombinationen allerdings nicht. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8

8 Absicherung der Pflegepersonen Ehrenamtlich Pflegende genießen während ihrer Pflegetätigkeit den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Ab einem bestimmten Pflegeumfang zahlt die Pflegekasse für sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung. Außerdem haben sie für die Pflege unter bestimmten Voraussetzungen Ansprüche auf Freistellung gegenüber ihrem Arbeitgeber. Darüber informieren wir in unserem Produktblatt Absicherung der Pflegepersonen. Stationäre Pflege Wenn die Pflege zuhause nicht möglich ist, beteiligt sich die Pflegekasse an den Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen der vollstationären Unterbringung in einem zugelassenen Pflegeheim bis zu den folgenden monatlichen Höchstbeträgen: Pflegestufe ohne Demenz mit Demenz 0 keine Leistung 231, , , , , , ,00 Härtefall 1.995, ,00 Auch die Bewohner eines Pflegeheims können zusätzliche Betreuungsleistungen erhalten. Die meisten Pflegeheime bieten dafür spezielle Betreuungsangebote an (z.b. Vorlesen, Basteln, Spiele Nachmittage). Die Kosten rechnet das Pflegeheim mit der Pflegekasse ab. Beratung und Antrag Dieses Produktblatt kann Ihnen nur einen ersten Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung geben. In der konkreten Pflegesituation nutzen Sie bitte die Beratung Ihrer persönlichen AnsprechpartnerInnen der Pflegekasse der : Telefon: Telefax: Wichtiger Hinweis: Dieses Informationsblatt gibt die Situation zum Zeitpunkt der Drucklegung wieder Rechtsansprüche können daraus nicht abgeleitet werden. Rechtsverbindlich sind ausschließlich die zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Vorschriften des Sozialgesetzbuches. Produktblatt Nr. 400 Stand: von 8