Tagespflege in aller Munde?! Dokumentation in der Tagespflege

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1 Tagespflege in aller Munde?! Dokumentation in der Tagespflege 17. Oktober 2017

2 Fahrplan Struktur des MDK Niedersachsen Einrichtungslandschaft in Niedersachsen Rahmenbedingungen, gesetzliche und vertragliche Anforderungen Strukturmodell in der Tagespflege Fragen Seite 2 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

3 Wer ist der MDK? Der MDK ist ein unabhängiges Dienstleistungsunternehmen der im Einzelfall und zu sozialmedizinischen, zahnmedizinischen und pflegefachlichen Grundsatzfragen die Kranken- und Pflegekassen berät Seite 3 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

4 Gründung und Rechtsform: Der MDK entstand infolge des Gesundheits-Reformgesetzes (1989) durch Herauslösung des Vertrauensärztlichen Dienstes (VäD) aus den Landesversicherungsanstalten (LVA). Rechtsform: Der MDK Niedersachsen (MDKN) ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung Seite 4 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

5 Trägerorganisationen und Finanzierung: Die Trägerorganisationen des MDK Niedersachsen: AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen BAHN-BKK BKK Landesverband Mitte Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau Die Ersatzkassen IKK classic Die Finanzierung erfolgt via Umlage pro Mitglied der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen Seite 5 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

6 Aufgaben des MDK Niedersachsen Begutachtung der Versicherten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Qualitätsprüfungen in den ambulanten und stationären Pflege- Einrichtungen in Niedersachsen Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolges Prüfung von Krankenhaus-Abrechnungen (DRG s) Seite 6 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

7 Aufgaben des MDK Niedersachsen Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz Begutachtung der Notwendigkeit medizinischer Leistungen Begutachtung der Erforderlichkeit von Hilfsmitteln Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen in allen Versorgungsbereichen Seite 7 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

8 Personal: Ca. 800 Mitarbeiter, darunter 190 Ärzte, 330 Pflegefachkräfte Sieben Dienstleistungscenter Sitz der Hauptverwaltung: Hannover Seite 8 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

9 Aktuelle Zahlen, Daten, Fakten, Bereich Qualitätsprüfung des MDKN: 73 Vollzeitstellen mit 78 MitarbeiterInnen alle MitarbeiterInnen sind Pflegefachkräfte 95% verfügen über eine Auditorenausbildung Seite 9 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

10 Einrichtungslandschaft in Niedersachsen Art Anzahl Ambulant 1338 Vollstationär 1419 Tagespflege 540 (2016: 479; 2013: 339) Kurzzeitpflege 39 Gesamtsumme 3336 Stand: Oktober Seite 10 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

11 Dokumentation in der Tagespflege Gesetzliche Regelungen und Anforderungen: Historie der Pflegedokumentation: Erstmals 1985 im Krankenpflegegesetz aufgenommen (Forderung nach einer systematischen Dokumentation) Seite 11 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

12 Gesetzliche Regelungen: Altenpflegegesetz AltPflG Abschnitt 2/Ausbildung in der Altenpflege/ 3 (1) Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind. Dies umfasst insbesondere die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege, ( ) Seite 12 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

13 Gesetzliche Regelungen: Krankenpflegegesetz KrPflG, 3 Ausbildungsziel (2) Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen, die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, ( ) Seite 13 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

14 Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Maßstäbe und Grundsätze nach 113 SGB XI in der teilstationären Pflege (Tagespflege) Pflege vom 8. Februar Pflegeplanung und dokumentation: Die Tagespflegeeinrichtung fertigt aufgrund der durch das Aufnahmegespräch bzw. die Anamnese gewonnenen Erkenntnisse eine auf die Aufgaben der Tagespflege bezogene Pflegeplanung an. Dabei ist die Abgrenzung der Leistungserbringung zu Leistungen anderer an der Pflege Beteiligter zu berücksichtigen Seite 14 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

15 Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Die Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden. Die Pflegedokumentation muss praxistauglich sein und sich am Pflegeprozess orientieren. Veränderungen sind aktuell (spätestens bis zum Ende des Versorgungstages) zu dokumentieren. Die Anforderungen an die Pflegedokumentation müssen verhältnismäßig sein und dürfen für die Tagespflegeeinrichtung über ein vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen Seite 15 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

16 Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Das Dokumentationssystem beinhaltet bezogen auf die Tagespflege zu den folgenden fünf Bereichen Aussagen. Innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten Leistungen notwendigen Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und bereitgestellt. Diese Bereiche sind: Stammdaten, Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten, Pflegeplanung, Pflegebericht, Leistungsnachweis Seite 16 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

17 Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Ziel der Pflegeplanung ist es, unter Einbeziehung des pflegebedürftigen Menschen seine Fähigkeiten, Ressourcen, Bedürfnisse und Pflegeprobleme zu identifizieren sowie Pflegeziele und Pflegemaßnahmen für die Tagespflegeeinrichtung zu vereinbaren. Wenn Leistungen für den pflegebedürftigen Menschen erforderlich sind, von diesem aber nicht abgefragt werden, ist die Diskrepanz zwischen Hilfebedarf und abgefragten Leistungen in der Pflegedokumentation nachvollziehbar festzuhalten. Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der vereinbarten Leistungen gegebenenfalls zu erweitern Seite 17 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

18 Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Die Tagespflegeeinrichtung handelt bei ärztlich verordneten/angeordneten Leistungen im Rahmen des ärztlichen Behandlungs-und Therapieplanes. Diese sind in der Pflegedokumentation zu dokumentieren. Fußzeile: Sofern die Medikamentengabe bereits in der Häuslichkeit vorbereitet wurde (vorbereitete Tagesdosis), ist mit den Angehörigen zu besprechen, dass grundsätzlich davon ausgegangen wird, dass die Dosierung und das Medikament der ärztlichen Anordnung entsprechen. Dies ist zu dokumentieren. Die Tagespflegeeinrichtung hat die Pflegedokumentation nach der hier geltenden Regelung mindestens drei Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres der Leistungserbringung aufzubewahren Seite 18 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

19 Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Rahmenvertrag für die teilstationäre Pflege nach 75 SGB XI, 14 Dokumentation der Pflege Die Pflegeeinrichtung hat [ ] ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten, u.a. Pflegeanamnese, Pflegeplanung, Pflegebericht, Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln und Angaben zu durchgeführten Pflegeleistungen. Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und der Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. Die von der Pflegeeinrichtung erbrachten Leistungen sind täglich zu erfassen. Aufbewahrungsfrist: Fünf Jahre Seite 19 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

20 Strukturmodell in der Tagespflege Seite 20 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

21 Strukturmodell Quelle: EinSTEP Leitfaden Anpassung des Strukturmodells an die Dokumentationserfordernisse der Tagespflege Seite 21 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

22 Strukturmodell Ziel: Stärkung der Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen. Gefragt ist explizit die Sicht der pflegebedürftigen Person: zum Hauptproblem zum Unterstützungsbedarf zu erwünschten Hilfen Seite 22 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

23 Strukturmodell Elemente der Pflegedokumentation: Stammdaten Strukturierte Informationssammlung (SIS ) Maßnahmenplan/Evaluation Berichteblatt Zusatzdokument Kommunikationsbogen Seite 23 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

24 Strukturmodell Strukturierte Informationssammlung (SIS ) Gliederung in 6 Themenfelder: 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6. Erhalt/Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen (Stärkung und Förderung der Alltagskompetenz Seite 24 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

25 Strukturmodell Wann ist die SIS zu erstellen? 1. Am Tag der Aufnahme einschließlich der Maßnahmenplanung. 2. Spätestens nach dem vierten Anwesenheitstag erfolgt eine Fallbesprechung, die in der Regel zur Anpassung des Maßnahmenplans führt, bei relevanten Abweichungen zum Aufnahmetag ist die SIS anzupassen oder neu auszufüllen Seite 25 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

26 Strukturmodell Spannungsfeld Behandlungspflege in der Tagespflege Empfehlung des Projektbüros: Im Tagespflegevertrag wird aufgenommen, dass die Einrichtung behandlungspflegerische Maßnahmen nur dann durchführen kann, wenn eine entsprechende ärztliche Anordnung entweder im Original oder ersatzweise eine Kopie der Verordnung am ersten Besuchstag vorgelegt wird, bei der Medikamentengabe muss das entsprechende Präparat in der Originalverpackung, mindestens aber mit dem Originalbeipackzettel mitgebracht werden Seite 26 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

27 Strukturmodell Werden die Medikamente bereits in der Häuslichkeit vorbereitet, ist mit den Angehörigen zu besprechen, dass grundsätzlich davon ausgegangen wird, dass die Dosierung und das Medikament der ärztlichen Anordnung entsprechen. Dies ist zu dokumentieren Seite 27 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

28 Was sollte die Einrichtung beachten, wenn das Strukturmodell implementiert werden soll? Erster und wesentlicher Schritt: Registrierung der Einrichtung auf Schulungsunterlagen und Leitfaden Anpassung des Strukturmodells an die Dokumentationserfordernisse der Tagespflege stehen erst nach der Registrierung zur Verfügung Formulare stehen kostenfrei im Download-Bereich zur Verfügung Seite 28 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

29 Strukturmodell Weitere Literaturempfehlungen: - Dokumentieren mit dem Strukturmodell Grundlagen-Einführung- Management, Beikirch, Nolting, Wipp, Hannover Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation, MDK SEG 2, MDS, (im Downloadbereich unter erhältlich) Seite 29 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser

30 Seite 30 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser Fragen?

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 31 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser