Risikoerfassungsbogen zur Haftpflicht-Versicherung für Logistikbetriebe

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1 Risikoerfassungsbogen zur Haftpflicht-Versicherung für Logistikbetriebe Allgemeiner Teil Versicherungsnehmer Firma Straße PLZ Ort Ansprechpartner Telefon Telefax mitversicherte Unternehmen 1.) 2.) 3.) 4.) Betriebsgrundstücke weitere siehe Anlage Gesprächspartner / Position / Inhaber / Inhaber Brutto-Jahreslohn- / und abgelaufenes Geschäftshr: Mio. Gehaltssumme in laufendes Geschäftshr (geplant): Mio. Nettohresumsatz in abgelaufenes Geschäftshr: Mio. laufendes Geschäftshr (geplant): Mio. Mitarbeiter gesamt davon kfm. Bereich: davon gew. Bereich: Seite 1 von 5 Haftpflicht/Stand

2 1. Tätigkeitsbeschreibung 1.1 Darstellung des Haftpflicht-Risikos Spedition %-Anteil vom Umsatz Frachtführer %-Anteil vom Umsatz Lagerhalter %-Anteil vom Umsatz Werkstatt %-Anteil vom Umsatz Produktherstellung %-Anteil vom Umsatz wenn, welches? sonstige Tätigkeiten %-Anteil vom Umsatz wenn, welche? 1.2 benutzen Sie dauerhaft fremde (nicht gemietete) Wechselbrücken? wenn, Stück, durchschnittlicher Wert 1.3 wird eine Kfz-Reparaturwerkstatt betrieben? wenn, werden dort auch fremde Fahrzeuge repariert? der ständigen roten Kennzeichen 1.4 sind in den nächsten 3 Jahren Investitionen ( Bau-/ Montagemaßnahmen ) geplant? wenn, bitte Angaben über: Art der Maßnahme Investitionsvolumen Jahr der Maßnahme 1.5 sind Vorbelastungen vorhanden? unbekannt wenn, bitte Angabe der Betriebsstätte und weitere Angaben über Art der Belastung: 1.6 werden oder wurden auf dem Betriebsgrundstück leichtflüchtige Halogenkohlenwasserstoffe ( LHKW ), zum Beispiel in Reinigungs-, Kühl- und Kälteanlagen verwendet? wenn, bitte Angabe der Betriebsstätte Seite 2 von 5 Haftpflicht/Stand

3 1.7 werden folgende Anlagen betrieben? Betriebstankstellen Waschanlagen Waschplätze wenn, bitte Angabe der Betriebsstätte und Fotokopien der behördlichen Genehmigungsbescheide vorlegen 1.8 welche Umweltanlagen werden betrieben? Standort Art der Anlage ( Heizöltank, Tankstelle, Altöllager, Waschplatz ) Leistungsgröße Bauhr der Anlage 1.9 private Haftpflicht berücksichtigen für: Seite 3 von 5 Haftpflicht/Stand

4 2. Betriebs- und Produkthaftpflicht Versicherungen / Deckungsumfang Deckungssumme Derzeitige Deckung Mio. Euro für Personenschäden Mio. Euro für Sachschäden Euro für Vermögensschäden pauschale Deckungssumme für Personen- und Sachschäden für Vermögensschäden je Schadenfall, 2-fach maximiert Gewünschte Deckung 3,0 Mio. Euro pauschal für Personen- und Sachschäden, Euro für Vermögensschäden je Schadenfall, 2-fach maximiert oder abweichend: Mio. Euro pauschal für Personen-/ und Sachschäden, Euro für Vermögensschäden je Schadenfall einfach maximiert Zusatz-Deckung für Handel-Handwerk Selbstbeteiligung 3. Umwelthaftpflicht/ Umweltschadensversicherung Deckungssumme Aufwendungen vor Eintritt des Schadenfalles Selbstbeteiligung Derzeitige Deckung Mio. Euro für Personen-/ Mio. Euro und Sachschäden sowie mitversicherte Vermögensschäden je Schadenfall, 1-fach maximiert pauschale Deckungssumme für Personen- und Sachschäden sowie mitversicherte Vermögensschäden Gewünschte Deckung 3,0 Mio. Euro pauschal für Personen-/ und Sach sowie mitversicherte Vermögensschäden je Schadenfall, 1-fach maximiert oder abweichend: Mio. Euro pauschal für Personen-/ und Sach sowie mitversicherte Vermögensschäden Vorversicherer: Makler: Ablauf/Fälligkeit: Seite 4 von 5 Haftpflicht/Stand

5 Schadenstatistik Quelle: Kundenschätzung Kundenstatistik Versichererstatistik Betriebshaftpflicht-Versicherung Jahr Prämien Umwelthaftpflicht-Versicherung Jahr Prämie Umweltschadens-Versicherung Jahr Prämie zusätzliche Informationen zum Risiko Wichtiger Hinweis Die Daten in diesem Risikoerfassungsbogen sind Grundlage der Angebotserstellung. Unvollständige oder nicht zutreffende Angaben im Risikoerfassungsbogen können den Versicherungsschutz gefährden. Auswirkungen auf das Versicherungsvertragsverhältnis können nicht ausgeschlossen werden., Ort, Datum Schirmer Assekuranz Makler GmbH Seite 5 von 5 Haftpflicht/Stand

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