Ein Leitfaden für Theorie und Praxis In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Jakob Wirz, Basel und Prof. Dr. Bernd Wöstmann, Gießen

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1 Die Präzisionsabformung Ein Leitfaden für Theorie und Praxis In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Jakob Wirz, Basel und Prof. Dr. Bernd Wöstmann, Gießen

2 Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck nur mit Genehmigung des Herausgebers 2. Auflage August 2002

3 Vorwort zur zweiten Auflage 3 Beeindruckendes Echo aus der Praxis Pentamix TM 2 mit Kartuschen Impregum TM Penta TM DuoSoft Abformmaterial Imprint TM II Garant TM Abformmaterial Express TM Abformmaterial Als weltweiter Marktführer im Bereich Abformmaterialien möchte 3M ESPE die Anwender in Praxis und Lehre bei der Präzisionsabformung bestmöglich unterstützen. Im Mittelpunkt stehen dabei rationelle Lösungen, die mit einem zügigen Arbeitsfluss zum hochwertigen Ergebnis führen. Das überaus positive Praxis-Echo auf die erste Auflage unserer Handlingsbroschüre hat diese prozessorientierte Sicht eindrucksvoll bestätigt und uns gezeigt, dass wir damit ein echtes Kundenbedürfnis erfüllen. Europaweit arbeiten bereits Zehntausende von Zahnärzten und ihre Teams mit dem Handbuch. Auch viele Universitäten und Ausbildungsinstitutionen setzen den Leitfaden für die Präzisionsabformung als Standardwerk ein. Zahlreiche Zahnärzte schätzen insbesondere die übersichtliche Gliederung und die Entlastung in der praxisinternen Aus- und Weiterbildung. Die vorliegende, zweite Auflage enthält diverse Neuentwicklungen und Aktualisierungen. Dazu gehören beispielsweise der automatische Öffnungsmechanismus der 3M ESPE Penta -Produkte, PentaMatic, alle Produktvarianten der beiden A- Silikone 3M ESPE Express und 3M ESPE Imprint sowie die Polyether 3M ESPE Impregum Penta Soft und 3M ESPE Impregum Penta DuoSoft. Alle Mischund Abformtechniken der Materialklassen A- Silikone und Polyether werden Schritt für Schritt ausführlich dargestellt.

4 4 Vorwort zur zweiten Auflage Bebilderte Fallstudien ergänzen die bewährten Tipps und Tricks des praktischen Teils. Eine komplette Systemübersicht über alle Produkte, Techniken und Indikationen befindet sich am Schluss. Für weitere Fragen zur Abformung steht Ihnen unser Experten-Team gerne zur Verfügung. Wenden Sie sich an unsere Hotline. Wir freuen uns übrigens auch über Ihre eigenen Praxistipps, von denen künftig alle Kollegen profitieren können.

5 Vorwort 5 Die Präzisionsabformung Ein Leitfaden für Theorie und Praxis Die Abformung ist maßgeblich für alle nachfolgenden Arbeitsschritte im Labor bis zur Eingliederung des passgenauen Zahnersatzes. Zugleich ist sie die einzige Referenz, an der die Genauigkeit im weiteren Bearbeitungsprozess überprüft werden kann. Entsprechend hoch sind die Ansprüche an ihre Präzision. Mit praxisgerechten Innovationen für die Präzisionsabformung kommt 3M ESPE dem Bedarf der Zahnärzte entgegen. Dabei lässt sich unser Ziel ganz einfach und klar definieren: Fehlerquellen ausschalten und dem Zahnarzt größtmögliche Wahlfreiheit bieten mit Materialien für jede Technik und für alle Indikationen. Rationelle Präzision ist das Stichwort für die automatische Verarbeitung im Pentamix-Gerät, das heute weltweit in Tausenden von Praxen und Universitätskliniken im Einsatz ist. In der vorliegenden Handlingsbroschüre haben wir alle Informationen zur Präzisionsabformung mit 3M ESPE-Materialien praxisgerecht aufbereitet. Sie eignet sich sowohl zur vertiefenden Information als auch zum raschen Nachschlagen bei Problemen. Neben materialkundlichen Erläuterungen zu Polyethern und A-Silikonen enthält der theoretische Teil einen Beitrag von Prof. Dr. Jakob Wirz, Basel, über die Bedeutung des individuellen Löffels für die Abformpräzision mit Elastomeren.

6 6 Vorwort In einem weiteren Beitrag befasst sich Prof. Dr. Bernd Wöstmann, Gießen, mit Abformtechniken und klinischen Einflussfaktoren. Der praktische Teil unserer Handlingsbroschüre demonstriert und erläutert die Anwendung Schritt für Schritt. Neben klinischen Tipps und Hinweisen finden Sie darin auch alle technischen und gerätespezifischen Angaben im Detail. Als wichtige Informationsquelle aus der Praxis sind zahlreiche Anregungen und Beurteilungen von Zahnärzten in dieses Handbuch mit eingeflossen. An dieser Stelle möchten wir uns darum bei Ihnen und Ihren Kollegen für Ihre Mitwirkung bedanken. Außerdem gilt unser herzlicher Dank all den Kolleginnen und Kollegen von 3M ESPE, die durch ihre tatkräftige Mitarbeit diese Broschüre ermöglicht haben.

7 Inhalt 7 THEORETISCHER TEIL 1. Materialkunde (Dr. B. Reusch, Dr. B. Weber) Historie der Präzisionsabformung Präzisionsabformmaterialien Vinyl Polysiloxane (A-Silikone) Polyether K-Silikone Hydrokolloide Polysulfide Literatur Klinische Bedeutung der Abformung (Prof. Dr. B. Wöstmann) Klinische Parameter, die zum Erfolg führen Abformtechniken Konsequenzen für die Praxis Literatur Individuelle Löffel (Prof. Dr. J. Wirz) Die Bedeutung des individuellen Löffels Materialanforderungen Herstellung Literatur...43

8 8 Inhalt PRAKTISCHER TEIL 4. Material 4.1 Abformtechniken und die entsprechenden 3M ESPE-Materialien Kombinierbarkeit der Materialien Vorbereitung des Penta-Materials und des Pentamix Vorbereitung des Dispensers Handanmischung Klinik 5.1 Vorbereitung am Patienten Reinigung der Präparation Retraktion / Blutstillung / Einschränkungen Abformlöffel Löffelauswahl Vorbereitung des Löffels / Adhäsiv / Individualisierung Befüllen des Löffels mit dem Pentamix / Pentamix Befüllen der Penta- Elastomerspritze Applikationen Umspritzen der Präparation und Einsetzen des Löffels Löffelentnahme Ausblocken Beschneiden der Primärabformung bei der Korrekturtechnik...67

9 Inhalt 9 6. Von der Abformung zum Modell 6.1 Reinigung/Desinfektion Rückstellung/Ruhezeiten Entspannen Galvanisierung Gipse Lagerung Herstellung des Modells Entnahme des Modells aus der Abformung Sonstiges 7.1 Entsorgung Reinigung der verwendeten Instrumente und Geräte Tipps und Tricks Übersicht über das Penta-System...95

10 10 THEORETISCHER TEIL

11 Materialkunde Historie der Präzisionsabformung Materialkunde (Dr. B. Reusch / Dr. B. Weber) 1.1 Historie der Präzisionsabformung Mitte der dreißiger Jahre begann mit der Einführung der reversiblen Hydrokolloide ein neues Zeitalter in der Abformung, da nun erstmals die Darstellung von Unterschnitten möglich wurde. Mit den Polysulfiden, zu Beginn der fünfziger Jahre, wurde zum ersten Mal ein elastomerer Abformstoff in der Zahnheilkunde eingesetzt. Vor etwa 45 Jahren wurde eine Materialklasse, die K-Silikone (kondensationsvernetzend), in die Dentalwelt eingeführt, die ebenso wie die Polysulfide ursprünglich nicht für die orale Anwendung bestimmt war. Der große Nachteil dieser Produkte war und ist die systemimmanente Schrumpfung sei es durch Verdunstung von Wasser bei den Hydrokolloiden und den Polysulfiden oder von Alkohol bei den K- Silikonen (Kondensation bedeutet chemisch Abspaltung eines niedermolekularen Nebenproduktes). Im Jahr 1965 (siehe Abb. 1) wurde von ESPE der Polyether am Markt eingeführt. Dabei handelt es sich um ein additionsvernetzendes hydrophiles Abformmaterial, das bei den mechanischen Werten (z. B. Reißfestigkeit) den Hydrokolloiden und K- Silikonen weit überlegen ist und nahezu keine Schrumpfung aufweist (hydrophil = wasserliebend. Im Wassermolekül besteht ein großer Polaritätsunterschied zwischen Wasserstoff und Sauerstoff, daher sind alle polaren Moleküle hydrophil!).

12 12 Materialkunde Präzisionsabformmaterialien 1925 Hydrokolloide 1950 Polysulfide 1955 K-Silikone 1965 Polyether 1975 A-Silikone 2000 Polyether Soft Abb. 1: Historie der Präzisionsabformung Erst weitere 10 Jahre später wurden Silikone in ihrer weiterentwickelten Form, den additionsvernetzenden Silikonen (A-Silikone), als Abformmaterialien eingesetzt. Diese waren aber immer noch hydrophob (hydrophob = wasserabstoßend, Gegensatz zu hydrophil). Erst seit einigen Jahren gelingt es, die molekularchemisch bedingte Hydrophobie zu reduzieren. Durch Zusatz von seifenähnlichen Molekülen (oberflächenaktive Tenside) steigt die Hydrophilie des abgebundenen Materials. [1, 2, 3] 1.2 Präzisionsabformmaterialien Vinyl Polysiloxane (A-Silikone) Bei den Polyvinylsiloxanen wird das Prinzip der Additionsvernetzung ausgenützt. Bei dieser Art von Reaktion werden keine Nebenprodukte freigesetzt, was eine Schrumpfung durch deren Verdunstung ausschließt. Bei A-Silikonen sind unterschiedliche monomere siliziumfunktionalisierte Kohlenwasserstoffketten (Hydrogen-Siloxan, Vinyl-Siloxan) und ein Platinkatalysator an der Reaktion beteiligt. Die Additionsreaktion von Hydrogen-Siloxan (-O-Si-H) an Vinyl-Siloxan (CH 2 =CH-Si-O-) zum Polyvinylsiloxan findet am Platinkatalysator statt. [2, 4, 6] Der Platinkatalysator ist eine Platinverbindung, die ausgehend von H 2 PtCl 6 durch Reduktion eingestellt

13 Materialkunde Präzisionsabformmaterialien 13 wird, und dient als molekulare Andockstation für die beiden Reaktionspartner, die anschließend aneinander gekoppelt die Platinverbindung wieder verlassen (siehe Abb. 2). A-Silikone sind von ihrer chemischen Natur her es handelt sich um mehr oder minder apolare Kohlenwasserstoffketten hydrophob. Durch geeignete Zusätze lassen sich die Materialien hydrophilisieren. Es handelt sich dabei aber immer um extrinsische Zusätze, eine echte intrinsische Hydrophilie wie bei den polaren Polyethermolekülen lässt sich bei diesen Molekülen nicht einstellen. Um die flüssigen Siloxanausgangsverbindungen pastös zu machen, werden den Pasten anorganische Füllstoffe beigemischt. Über entsprechende Füllstoffe lassen sich auch die thixotropen Eigenschaften der A-Silikone steuern. Die Farbe der Materialien wird durch Zugabe von Pigmenten eingestellt. Abb. 2: Polymerisationsmechanismus bei A-Silikonen

14 14 Materialkunde Präzisionsabformmaterialien Basis Hydrogensiloxan Silikonöl Füllstoffe ( z. B. Quarz) Pigmente Hydrophilierungsmittel Vinylsiloxan Katalysator Vinylsiloxan Silikonöl Füllstoffe ( z. B. Silikate) Pigmente Platin-Komplex Tab. 1: Typische Zusammensetzung von A-Silikonen Polyether Der in der Basispaste enthaltene, bereits längerkettige Polyether ist ein Copolymer aus Ethylenoxyund Butylenoxy-Einheiten. Die Kettenenden des Makromoleküls wurden zu reaktionsfreudigen Aziridino-Gruppen umgesetzt, welche durch den kationischen Starter der Katalysatorpaste zum vernetzten Endprodukt abreagieren. (Abb. 3 und 4) Abb. 3: Polyethermonomer Kationischer Starter (Initiator) Reaktiver Ring Polyether Polyether Abb. 4: Polymerisationsvorgang beim Abbinden des Polyethers

15 Materialkunde Präzisionsabformmaterialien 15 Der Reaktiver-Ring hängt wie erwähnt an einer veresterten Fettsäure. Der eigentliche Polyether besteht aus einer langen Kette von alternierenden Sauerstoffmolekülen und Alkylgruppen (O-[CH 2 ] n ). Die vielen Sauerstoffmoleküle innerhalb der langen Kette und der große Polaritätsunterschied zwischen Sauerstoff und Kohlenstoff (bzw. Wasserstoff) sorgen für die große Hydrophilie des Polyethers selbst. Der Reaktiver-Ring (N-CH 2 -CH 2 ) oder genauer: Ethylenimino-Ring des Oxyalkylen-Copolymers (Polyether-Grundmolekül) wird durch ein Kation (R + ) geöffnet (Abb. 4) und kann nun selbst als Kation weitere Ringe angreifen und öffnen (Dominoeffekt). Bei jeder Ringöffnung verbleibt das öffnende Kation am Stickstoffmolekül des ehemaligen Ethylenimino-Rings und führt somit zu einer Kettenverlängerung. [2] Polyether-Materialien sind neben den additionsvernetzenden Silikonen die wichtigsten Vertreter auf dem Gebiet der Hochpräzisionsabformmassen. Ihre natürliche, durch die Molekülstruktur bedingte Hydrophilie, in einem ständig feuchten Milieu wie dem Mund, kommt vor allem bei der Abformung im Sulkusbereich, z. B. bei subgingivaler Präparation, zum Tragen. [11] Durch seine Hydrophilie weist Polyether ein exaktes Anfließverhalten auf, dies erklärt auch die starke initiale Haftung der Polyetherabformung bei der Entformung. Die weiteren Inhaltsstoffe sind mitverantwortlich für die Eigenschaften des Polyether- Abformmaterials: Kieselgur und hochdisperse Kieselsäure als anorganische Füllstoffe bewirken die hohe Steifigkeit der Abformung und tragen zur Dimensionsstabilität nach der Entnahme des abgebundenen Polyether-Materials bei. Nicht zuletzt

16 16 Materialkunde Präzisionsabformmaterialien Basis Aziridino-Polyether (Oxyalkylen-Copolymer) Füllstoffe (Kieselgur, hochdisperse Kieselsäure) Weichmacher Pigmente Aromastoffe Katalysator Alkylsulfonium-Verbindung Füllstoffe (Kieselgur, hochdisperse Kieselsäure) Weichmacher Pigmente Ester & Copolymere Tab. 2: Typische Zusammensetzung von Polyether steigert ihr Zusatz das thixotrope Verhalten der Mischung des Materials (Thixotropie: Standfestigkeit bei gleichzeitig sehr guten Fließeigenschaften unter Druck) (vgl. Tab. 2). Aufgrund der identischen chemischen Basis können alle Polyether-Konsistenzen beliebig miteinander kombiniert werden. Ein chemischer Verbund nach der Aushärtung ist gewährleistet K-Silikone Die Basiskomponente der K-Silikone besteht im Wesentlichen aus ölartigem Polydimethylsiloxan mit endständigen Hydroxylgruppen und Füllstoffen, wie z. B. Kieselgur, TiO2 und ZnO. Die Katalysatorkomponente enthält tetrafunktionelle Alkoxysilane, die in Gegenwart eines Katalysators, z. B. Dibutylzinndilaurat oder Zinkoktoat, mit den Hydroxylgruppen unter Abspaltung eines Kondensats, meist Alkohol, reagieren und die Vernetzung induzieren. Nach der Aushärtung führt die unvermeidliche Verdunstung des Alkohols zu einer Schrumpfung des Materials.

17 Materialkunde Präzisionsabformmaterialien 17 Ein weiteres Problem stellt die Schwierigkeit der korrekten Dosierung der Einzelkomponenten dar. Bei der üblichen Dosierung von K-Silikonen ist mit einer Abweichung von +/- 25 Prozent vom Sollwert zu rechnen. Dadurch kann die Verarbeitungs- und Abbindezeit des Materials variieren und sich somit indirekt auf die Qualität der Abformung auswirken [2, 3, 4] Hydrokolloide Wesentlicher Bestandteil der Hydrokolloide ist Wasser, das zusammen mit Agar-Agar, einem langkettigen Galactosepolysaccharid, abbindet. Man erhält so eine geleeartige Masse, die bei Zimmertemperatur in festem Zustand vorliegt. Durch Erwärmen der Masse kommt es zu einem sogenannten Sol-Gel-Übergang und die Masse verflüssigt sich. Da es sich dabei um einen reversiblen Prozess handelt, erstarrt die Masse beim Kühlen wieder. Erstarrungs- und Verflüssigungstemperatur werden unter anderem von der Reinheit des Agars und von weiteren zugesetzten Substanzen bestimmt. Hydrokolloiden werden Talkum, Kalk und Borax zugesetzt, welche die Fließfähigkeit beeinflussen. Richtig verarbeitet weisen Hydrokolloide eine hohe Abformgenauigkeit auf. Diese ist mit den anderen elastomeren Materialien vergleichbar, jedoch nicht überlegen. Die Verwendung von Hydrokolloiden hat sich inzwischen auf einen kleinen Anwenderkreis reduziert. Hydrokolloide haben bei weitem nicht mehr die Bedeutung, die sie vor der Einführung der Polyether und A-Silikone hatten. [2, 4]

18 18 Materialkunde Literatur Polysulfide (Thiokole) Die Polysulfide vernetzen durch eine Polykondensationsreaktion, bei der als Reaktionsprodukt Wasser entsteht. Zusätzlich zu den Reaktionspartnern enthalten Polysulfide vor allem organische Füllstoffe und Weichmacher. Hauptsächlich aufgrund des in der Reaktorpaste enthaltenen Bleidioxids gelten Polysulfide als toxische Substanzen. Heute sind Polysulfide vom Markt nahezu vollständig verschwunden. [2, 4] 1.3 Literatur [1] Meiners H., Lehmann K. M., Klinische Materialkunde für Zahnärzte, Carl Hanser Verlag München Wien, 1998 [2] Anusavice K. J., Phillips' Science of Dental Materials, 10th Edition, W. B. Saunders, Philadelphia, 1996 [3] Eichner K., Kappert H. F., Zahnärztliche Werkstoffe und ihre Verarbeitung, 6. Auflage, Hüthig Heidelberg, 1996 [4] Wöstmann B., Zum derzeitigen Stand der Abformung in der Zahnheilkunde, Habilitationsschrift, Quintessenz Verlags-GmbH, 1998 [5] Pospiech P., Wildenhain M., Zur Frage der Anmischung von Polyetherabformstoffen Ein Vergleich zwischen Hand- und dynamischer Mischung, Dental Spiegel 5, 1998

19 Materialkunde Literatur 19 [6] Wöstmann B., Accuracy of impressions obtained with the PENTAMIX automixing system, J Dent Res, 76, 139, 1997 [7] Wirtz J., Jäger K., Schmidli F., Abformungen in der zahnärztlichen Praxis, Gustav-Fischer-Verlag, Stuttgart, 1993 [8] Lin Chang-Chi, Ziebert G. J., Donegan S. J., Dhuru V. B., Accuracy of impression materials for complete-arch fixed partial dentures, J Prosthet Dent, 59, 314-8, 03/1988 [9] Gerrow J. D., Schneider R. L., A comparison of the compatibility of elastomeric impression materials, Type IV dental stones and liquid media, J Prosthet Dent, 57, , 05/1987 [10] Clancy J. M. S., Scandrett F. R., Ettinger R. L., Long-term dimensional stability of three current elastomers, J Oral Rehabil, 10, , 07/1983 [11] Hembree H., Andrews J. T., Accuracy of a polyether impression material, Ark Dent J, 47, 10-1, 06/1974

20 20 Klinische Bedeutung der Abformung 2. Klinische Bedeutung der Abformung (Prof. Dr. B. Wöstmann, Justus-Liebig- Universität, Gießen) Aufgabe der Abformung präparierter Zähne ist deren formgetreue Darstellung in einem Negativ, das als Gussform für ein Modell dienen kann. Aus der Tatsache, dass die Herstellung gegossener metallischer Restaurationen von der Gussfüllung, dem lnlay, über die Krone als kleinste prothetische Einheit bis hin zu vielgliedrigen Brücken und Kombinationsersatz ausschließlich indirekt, d.h. auf einem Modell im zahntechnischen Labor, möglich ist, folgt zwangsläufig, dass eine optimale Passgenauigkeit der erstellten Gussstücke nur dann vorliegt, wenn das Modell mit dem Originalzahn exakt übereinstimmt. Aufgrund zahlreicher werkstoffkundlicher Aspekte ist eine identische Reduplikation des Originalzahnes mit den heute in der Zahnheilkunde verwendeten Materialien und Methoden jedoch nicht möglich. Vielmehr ist die Abformung stets eine Gratwanderung zwischen zu klein und zu groß geratenen Lumina und damit zwischen über- bzw. unterdimensionierten Modellstümpfen. Diese finden ihrerseits Entsprechung im Lumen der Krone, die entweder zu groß oder zu klein ausfällt. Zu große Kronen haben nicht mehr tolerierbare Randspalten zur Folge, bei zu kleinen reicht der Kronenrand nicht bis an die Präparationsgrenze [1,2]. Im Laborversuch sind im Mittel Randschlussgenauigkeiten von etwa 40 bis 80 µm standardmäßig erreichbar (Abb. 1). Betrachtet man auf der anderen Seite Untersuchungen zur am Patienten realisierten

21 Klinische Bedeutung der Abformung 21 [µm] I +/- S Mittelwert Minimum Maximum Lehmann und Krauth 1984 Faull et al Homa und Stachniss 1987 Haas et al Schrader und Kordaß 1990 Tjan et al Biffar 1991 Gelbard et al Abb. 1: Erreichte Randschlussgenauigkeit im Laborversuch Randschlussgenauigkeit, so wird klar erkennbar, dass werkstoffkundlicher Standard klinisch keineswegs immer erreicht wird (Abb. 2). Für die aus den Abbildungen 1 und 2 erkennbaren Unterschiede der Passgenauigkeit müssen vorrangig klinische Faktoren verantwortlich sein. Werkstoffkundliche Faktoren scheiden weitgehend aus, da sich andernfalls im Laborversuch nämlich ähnliche Ergebnisse einstellen müssten [µm] I +/- S Mittelwert Minimum Maximum (5341) Erdmann 1972 Düsterhus 1980 Diedrich und Erpenstein 1985 Spiekermann 1986 Donath und Roth 1987 Fercho 1994 Müller et al Abb. 2: Klinisch erreichte Randschlussgenauigkeiten

22 22 Klinische Bedeutung der Abformung Klinische Parameter, die zum Erfolg führen Nach wie vor sind allerdings die biologischen Toleranzgrenzen für marginale Diskrepanzen nahezu unbekannt [3], obwohl der Zusammenhang zwischen Randschlussungenauigkeit (insbesondere bezüglich über- und abstehender Ränder) und parodontaler Schädigung hinreichend nachgewiesen ist [4, 5]. Der Randbereich einer jeden Restauration ist daher immer noch ihr Schwachpunkt. Solange jedoch durch klinische Forschung nichts Gegenteiliges erwiesen ist, muss davon ausgegangen werden, dass mit zunehmender Randschlussungenauigkeit auch das Risiko für Karies und Parodontopathien steigt. Die Erfassung der Präparationsgrenze durch die Abformung ist daher als notwendige Voraussetzung zur Erzielung einer akzeptablen Randschlussgenauigkeit anzusehen. Speziell in diesem Zusammenhang hat sich gezeigt, dass der Erfolg einer Abformung in starkem Maße durch klinische Parameter beeinflusst wird, auf die im Folgenden näher eingegangen werden soll. 2.1 Klinische Parameter, die zum Erfolg führen Wartezeit zwischen Präparation und Abformung Die Wartezeit zwischen Präparation und Abformung stellt einen für das Gelingen der Abformung außerordentlich wichtigen, bis heute aber weitgehend vernachlässigten Parameter dar. Insbesondere wenn es im Verlauf der Präparation zu einer Verletzung des marginalen Parodontes gekommen ist, sollte mindestens eine Woche bis zur Abformung gewartet werden, damit das Parodontium vollständig ausheilen kann. Das Risiko des Scheiterns der Abformung ist dann erheblich geringer (Abb. 3). Die größten

23 Klinische Bedeutung der Abformung Klinische Parameter, die zum Erfolg führen 23 Ungenauigkeiten sind zu erwarten, wenn bei infragingival präparierten Zähnen bereits an dem auf die Präparation folgenden Tag abgeformt wird. Denn beim Fadenlegen kommt es dann unweigerlich zu einer Traumatisierung des bereits entstandenen Granulationsgewebes mit meist schwer stillbaren Blutungen. Ist dagegen das Parodont nach Ablauf von etwa einer Woche vollständig abgeheilt, so gestaltet sich die Abformung in der Regel unproblematisch. Auch bei vollständig supragingival gelegenen Präparationen ist mit einer Verminderung der Misserfolgsquote zu rechnen, wenn die Abformung nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Präparation erfolgt [6]. Es kann deshalb aus diesen Gründen nur empfohlen werden, Abformungen insbesondere mehrerer oder tief infragingival präparierter Zähne frühestens eine Woche nach der Präparation vorzunehmen. 2 Sondenmesswert 75 % Perzentil 25 % Perzentil Tage nach der Präparation Abb. 3: Randschlussgenauigkeit in Abhängigkeit der Zeit, die vergangen ist, bis die Abformung erfolgte

24 24 Klinische Bedeutung der Abformung Klinische Parameter, die zum Erfolg führen Vorbereitung des Parodontiums Unabhängig von der Wahl des Abformverfahrens bedarf das abzuformende Gebiet einer gewissen Vorbereitung. Eine Abformung kann nur dann erfolgreich sein, wenn die präparierten Zähne vollständig zugänglich sind. Bei supragingival gelegenen Präparationen ist die Darstellung und Trockenhaltung des abzuformenden Gebietes in aller Regel leicht möglich. Bei infragingival gelegenen Präparationen muss entweder die Präparationsgrenze durch Gingivektomie nach supragingival verlegt oder aber der Sulkus mit einem Retraktionsfaden geöffnet werden. Dieser sollte vorzugsweise bereits mit einem Vasokonstringenz vorimprägniert sein (Ausnahme: cardio-vaskuläre Risikopatienten). Löffelauswahl Als Abformlöffel sollten metallische Serienlöffel verwendet werden. Für Alginate sollten nicht perforierte Löffel bevorzugt werden. Bei der Verwendung von perforierten Löffeln könnten sich Retentionspilze bei der Entformung unbemerkt ein wenig aus den Perforationen herausziehen und so eine Verfälschung der Lumina hervorrufen. Knetbare Materialien (Silikone) dagegen werden vorteilhaft in perforierten Löffeln appliziert, da in diesem Fall die Retentionspilze aufgrund ihrer Festigkeit maßgeblich zu einer sicheren Fixierung der Abformung im Löffel beitragen, ohne dass die Gefahr von Ausrissen besteht. Die Verwendung flexibler Löffel insbesondere im Zusammenhang mit knetbaren Massen ist abzulehnen, da diese Löffel sich beim Einbringen der Abformung aufbiegen und die Abformmasse sich in diesem Zustand verfestigt. Nach der Entformung sind unkontrollierbare Verzerrungen des gesamten Negativs die unausweichliche Folge. Individuelle

25 Klinische Bedeutung der Abformung Klinische Parameter, die zum Erfolg führen 25 Abb. 4: Abformung mit Silikonen oder Polyethern erfordert die dreifache Unterschnittstiefe als Abstand vom Zahn zum Löffel. Löffel oder Serienlöffel aus Kunststoff sind deshalb zur Vornahme einer Korrekturabformung nicht geeignet, da die Grundforderung nach hinreichender Starrheit und Verwindungssteifigkeit nicht erfüllt ist. Fast keine Abformung ist frei von Unterschnitten. Entweder finden sich Infrawölbungen an unbeschliffenen Zähnen oder die Zahnachsen der präparierten Zähne sind gegeneinander verkippt (zum Beispiel präparierte Molaren auf beiden Unterkieferseiten) oder der Alveolarfortsatz selbst ist unterschnitten. Aufgrund der Achsenneigung der Zähne liegen im Oberkiefer die Unterschnitte stets vestibulär, im Unterkiefer dagegen lingual. In jedem Fall wird die Abformmasse bei der Entnahme der Abformung komprimiert. Damit es deshalb beim Ablösen der Abformmasse von der Zahnreihe nicht zu deren bleibender Deformation kommt, ist ein ausreichender Abstand der Löffelwand von der Zahnreihe unbedingt erforderlich. Abb. 5: Speziell für die Abformung des vollbezahnten Unterkiefers entwickelter Abformlöffel Abb. 6: Löffelsatz nach Schreinemakers Da Silikone höchstens auf zwei Drittel und Alginate sogar nur auf drei Viertel ihrer Ausgangslänge gestaucht werden dürfen, muss der Abstand der Löffelwand von der Zahnreihe mindestens die dreifache, besser die vierfache Tiefe des Unterschnittes aufweisen (Abb. 4). Insbesondere bei der Abformung vollbezahnter Unterkiefer führt diese Forderung immer wieder zu Problemen, da die meisten der auf dem Dentalmarkt vorhandenen Unterkieferserienlöffel unvorteilhaft dimensioniert sind: Bei ausreichender Länge des Löffels sind sie zu breit bzw. bei passender Breite zu kurz. Weitgehend unproblematisch gestaltet sich die Löffelauswahl dagegen, wenn entweder die speziell zur Abformung vollbezahnter Unterkiefer entwickelten Abformlöffel der Firma Aesculap (Abb. 5) oder der Löffelsatz nach Schreinemakers (Abb. 6) verwendet werden.

26 26 Klinische Bedeutung der Abformung Klinische Parameter, die zum Erfolg führen Anästhesie Abformungen, die unter Lokalanästhesie durchgeführt wurden, sind messbar häufiger erfolgreich als solche, bei denen auf eine Anästhesie verzichtet wurde [7]. Bei unterbliebener Anästhesie können dem Patienten Schmerzen im Verlauf des Abformungsprocederes in den meisten Fällen nicht erspart werden. Vor allem das Legen der Retraktionsfäden und die Trocknung der präparierten Pfeiler verursachen häufig Schmerzen. Die Reaktion des Patienten auf den Schmerz gibt dann nicht selten Anlass dazu, dass die Retraktionsfäden nicht sachgerecht gelegt oder die Zähne nur unzureichend getrocknet werden. In jedem dieser Fälle ist ein relativ schlechtes Abformungsresultat zu erwarten. Darüber hinaus enthalten die meisten Anästhetika vasokonstriktorische Zusätze, die zu einer Blutleere im anästhesierten Gebiet führen, dem Auftreten von Sulkusblutungen entgegenwirken und so ein positives Abformergebnis begünstigen. Zustand des Parodontiums und Mundhygiene Parodontal- und Mundhygienezustand des Patienten beeinflussen das Ergebnis einer Abformung. Bei einem parodontal erkrankten Zahn ist in jedem Fall mit einer erhöhten Blutungsneigung des entsprechenden Parodontiums zu rechnen. Da Parodontalerkrankung und damit Sulkusblutung untrennbar mit dem Mundhygieneverhalten des Patienten verbunden sind, ist die Herstellung guter Mundhygieneverhältnisse vor der prothetischen Therapie auch im Hinblick auf die Abformung von großer Wichtigkeit. Je schlechter die Hygieneverhältnisse, desto mehr Mißerfolge sind zu erwarten.

27 Klinische Bedeutung der Abformung Klinische Parameter, die zum Erfolg führen 27 Entnahme der Abformung aus der Mundhöhle Abb. 7: Um bleibende Deformationen der Abformmassen zu vermeiden, sollte die Abformung exakt in Richtung der Zahnachse des präparierten Zahnes entnommen werden (oben). Andernfalls kommt es zu erheblichen Deformationen der Abformmasse (unten). Selbst bei einer scheinbar so unkomplizierten Tätigkeit wie der Entnahme der Abformung aus der Mundhöhle sind gewisse Grundsätze zu beachten, damit es nicht durch ungeschickte Manipulationen zu einer bleibenden Deformierung des Abformmaterials kommt. Da die Zahnachsen auf beiden Seiten des Kiefers nicht parallel zueinander stehen, sondern entweder konvergieren (Unterkiefer) oder divergieren (Oberkiefer), muss die zu wählende Entnahmetechnik von der Lokalisation und Anzahl der präparierten Zähne abhängig gemacht werden. Grundsätzlich ist am präparierten Zahn nur dann keine bleibende Deformation der Abformmasse zu erwarten, wenn die Abformung exakt in Richtung der Zahnachse des präparierten Zahnes entnommen wird. Bei Präparationen im Unterkieferseitenzahnbereich lässt sich dies am besten erreichen, wenn die Abformung auf der Seite der präparierten Zähne gelöst wird, sodass sie um eine Auflage im kontralateralen Vestibulum rotiert (Abb. 7). Abformungen von im Oberkieferseitenzahnbereich präparierten Zähnen werden dagegen vorteilhaft auf der Gegenseite der Präparation zuerst gelöst. Sind Frontzähne betroffen, erfolgt die primäre Ablösung der Abformung beiderseits dorsal im Vestibulum. Wird anders verfahren (Abb. 7 unten), so können mitunter erhebliche Deformationen der Abformmasse zu Stande kommen, die deren bleibende Verformung nach sich ziehen. Müssen präparierte Zähne gleichzeitig auf beiden Seiten eines Kiefers abgeformt werden, so sind Deformationen der Abformmasse im Bereich der Präparationen freilich grundsätzlich nicht vermeidbar. In diesen Situationen gilt es daher, den Abformlöffel sorgsam auszuwählen und auf einen ausreichenden Überstand des Löffels im Bereich von Unterschnitten zu achten.

28 28 Klinische Bedeutung der Abformung Abformtechniken 2.2 Abformtechniken Zweizeitige Abformtechniken (Korrektur- bzw. Doppelabformung) Bei der üblicherweise mit A- oder K-Silikonen durchgeführten Korrekturabformung handelt es sich um das derzeit in der Bundesrepublik am weitesten verbreitete Abformverfahren. Die große Beliebtheit, derer sich die Korrekturabformung erfreut, dürfte nicht zuletzt in der einfachen Durchführbarkeit des Verfahrens begründet sein. Insbesondere bei infragingival gelegenen Präparationsgrenzen wird eine verbesserte Darstellung derselben erwartet, da der Staudruck beim Einbringen des Korrekturmaterials dieses in den Sulkus pressen soll. Der Erfolg des Korrekturverfahrens steht und fällt mit dem sorgfältigen Beschneiden der Erstabformung. Nur durch eine sorgfältige Beseitigung der Unterschnitte durch Ausschneiden oder Ausfräsen lassen sich die für die Korrekturabformung typischen, durch den Staudruck des Korrekturmaterials bedingten Verdrängungen der Erstabformmasse auf ein Minimum reduzieren. Fehlt die Abflussmöglichkeit für das Zweitmaterial, so staut es sich in der Erstabformung, verdrängt diese und bindet ab [8]. Nach der Entnahme aus dem Mund stellt sich die Erstabformmasse zurück und gibt die abgeformten Lumina verzerrt wieder, sodass zu kleine Modellstümpfe resultieren. Selbst bei sorgfältigem Ausschneiden sind die beschriebenen Verdrängungseffekte nicht vollständig zu vermeiden [9].

29 Klinische Bedeutung der Abformung Abformtechniken 29 Einzeitig-zweiphasige Abformtechniken (Doppelmisch- und Sandwichverfahren) Um die bei den zweizeitigen Abformverfahren auftretenden Verdrängungseffekte zu vermeiden, kann man sich einer anderen Verarbeitungstechnik bedienen: Anstatt zunächst einen Vorabdruck zu nehmen, der dann im Weiteren zu präzisieren ist, wird hoch und niedrig visköses Material gleichzeitig angemischt und appliziert. Gegenüber dem Korrekturverfahren liefern einzeitig-zweiphasige Techniken im Laborversuch messbar genauere Abformungen [10]. Aufgrund des geringen Staudrucks bei der Abformung gelingt es allerdings selten, das Material in die Zahnfleischfurche zu pressen und so subgingival gelegene Zahnanteile abzuformen; im Gegenteil ist ein Anpressen der marginalen Gingiva an den Zahn durch das hochvisköse Material zu erwarten, die klinisch nicht selten zu gegenüber der Korrekturtechnik schlechteren Ergebnissen führen. Neben dem zu geringen Staudruck, der nicht ausreicht, um bei der Applikation des Löffels das Material in den Sulkus zu treiben, sind oftmals Saugnasen im Bereich der Unterschnitte an den abgeformten Zähnen erkennbar, die stets in Richtung der Einschubrichtung des Löffels verlaufen. Die Entstehung dieser Saugnasen kann wie folgt erklärt werden: Beim Einbringen des Löffels gleitet das zähplastische Material über den Überschnitt hinweg und fließt anschließend nur unzureichend in den Unterschnitt hinein. Der Überschnitt hat gewissermaßen die Funktion eines Vordaches im Regen. Die Masse, die dem Löffel und dem Zahn anhaftet und nur in den dazwischenliegenden Raum fließt, kann nur durch einen ausreichenden Staudruck in den Unterschnitt hineingetrieben werden. Dieser Staudruck ist um so größer, je geringer der Spalt zwischen Löffel und Zahn ist.

30 30 Klinische Bedeutung der Abformung Abformtechniken Hydrokolloidabformung Bei der Hydrokolloidabformung handelt es sich im Prinzip ebenfalls um ein Doppelmischverfahren. Als Abformmaterial wird anstelle von Silikonen oder auch Polyethern das reversibel thermoplastische Hydrokolloid eingesetzt. Eine wesentliche Einschränkung besteht in der Schwierigkeit, infragingivale Bezirke exakt abzuformen [11]. Einphasentechnik Bei der Einphasenabformung wird ein Abformmaterial mit einer Konsistenz verwendet, die gerade noch eine Verarbeitung in der Abformmassenspritze zulässt. Die Masse wird mit der Spritze am Zahn appliziert, während ein Helfer gleichzeitig den Löffel mit demselben Material, am besten zur Vermeidung von Luftblasen mit einer RAMITEC- Spritze (ESPE) beschickt. Da sich bei der Applikation des Materials mit einem Serienlöffel in der Regel kein ausreichender Staudruck erzielen lässt, empfiehlt sich zur Einphasenabformung die Verwendung eines individuellen Löffels. Meistens dient ein Polyether als Abformmaterial. Mit Hilfe der Einphasentechnik in Verbindung mit einem individuellen Löffel und Polyether lassen sich extrem genaue Abformungen erreichen. Schrumpfungsund Verdrängungseffekte wie auch endogene Spannungen treten nur noch minimal beziehungsweise nicht auf [12].

31 Klinische Bedeutung der Abformung Konsequenzen für die Praxis Konsequenzen für die Praxis Die Abformung präparierter Zahnhartsubstanz erfordert ein differenziertes Vorgehen. Je nach klinischer Situation ist ein für die jeweilige Abformaufgabe geeignetes Verfahren auszuwählen. Vonseiten der Werkstoffkunde leisten die heute verfügbaren Abformmaterialien und Methoden Hervorragendes. Es sind allein die klinischen Gegebenheiten und Rahmenbedingungen, die die Umsetzung des technisch Möglichen am Patienten limitieren. Die Vorstellung, insbesondere bei parabzw. infragingival lokalisierten Präparationsgrenzen eine Randschlussgenauigkeit von 50 µm durchgängig erreichen zu können, ist illusorisch. Möglich erscheint dagegen eine Annäherung des Kronenrandes auf weniger als 200 µm an den Zahn, wie es verschiedene klinische Untersuchungen gezeigt haben [13]. Die die Präzision einer Abformung limitierenden Faktoren betreffen gegenwärtig vornehmlich das klinische Umfeld der Abformung und weniger die primäre Dimensionsgenauigkeit oder Formstabilität der Abformmaterialien. Hinsichtlich der Wahl der Abformmethode ist unbedeutend, ob ein Korrektur,- Einphasen- oder Hydrokolloidverfahren gewählt wird. Lediglich Doppelmisch- und Sandwichtechnik können nicht als Routinetechniken zur Darstellung von Kronenpräparationen empfohlen werden. Sie sollten solchen Arbeiten vorbehalten bleiben, bei denen die gegebene anatomische Situation ihren Einsatz zulässt.

32 32 Klinische Bedeutung der Abformung Literatur 2.4 Literatur [1] Finger, W., Lockowandt, P., Abform- und Modellmaterialien, eine funktionelle Einheit, Dtsch Zahnärztl Z 27, , 1972 [2] Marxkors, R., Lehrbuch der zahnärztlichen Prothetik, Hanser München Wien, 1991 [3] Geurtsen, W., Der Kronen- und Füllungsrand., Dtsch Zahnärztl Z 45, , 1990 [4] Felton, D. A., Kanoy B. E., Bayne, S. C., Wirthman, G. P., Effect of in vivo erown margin discrepancies on periodontal health, J Prosthet Dent 65, , 1991 [5] Silness, J., Periodontal conditions in patients treated with dental bridges, II., The influence of full and partial crowns on plaque accumulation, development of gingivitis and pocket formation, J Periodont Res 5, , 1970 [6] Wöstmann, B., Zum derzeitigen Stand der Abformung in der Zahnheilkunde, Quintessenz, Berlin, 1996 [7] Wöstmann, B., Klinische Bestimmungsvariablen bei der Abformung präparierter Zähne, Z Stomatol 93, 51-57, 1996 [8] Lehmann, K. M., Burgdorf, H. O., Untersuchung zu zweizeitigen Abformverfahren für Kronen und Brücken (Korrekturabdruck), Zahnärztl Welt 87, , 1978

33 Klinische Bedeutung der Abformung Literatur 33 [9] Lehmann, K. M., Beitrag zur Verbesserung des Korrekturabdruckverfahrens, Zahnärztl Prax 30, , 1979 [10] Meiners, H., Abformgenauigkeit mit elastomeren Abformmaterialien, Hanser, München 1977 [11] Nichols, C. Woelfel, J. B., Improving reversible hydrocolloid impressions of subgingival areas, J Prosthet Dent 57, 11-14, 1987 [12] Wöstmann, B., Häufige Fehler in den Problemzonen der Brücke und ihre gezielte Vermeidung, Quintess Zahntech 15, , 1989 [13] Wöstmann, B., Dohle, A., Rettberg, S., Zur Frage der in vivo erreichbaren Abformgenauigkeit, Dtsch Zahnärztl Z, , 1994

34 34 Individuelle Löffel Die Bedeutung des individuellen Löffels 3. Individuelle Löffel Prof. Dr. J. Wirz, Universität Basel 3.1 Die Bedeutung des individuellen Löffels Für die Anfertigung präziser Arbeitsmodelle mittels Elastomeren (Thiokolen, Siloxanen, Polyethergummi und Vinyl-Polysiloxanen) darüber sind sich die kompetenten Fachleute heute einig ist die Anwendung eines sogenannten individuellen Löffels unerlässlich. Mit ihm lässt sich insbesondere den Volumenveränderungen, verursacht durch den thermischen Expansionskoeffizienten und die Abbindeschrumpfung, wirksam entgegentreten. Die Abformmassen schrumpfen konzentrisch, sofern sie sich frei im Raume befinden, d. h. nicht am Abformlöffel haften. Dies hätte eine Verkleinerung der Negativform zur Folge. Ist der Abformstoff hingegen am Materialträger fixiert, so schrumpft er exzentrisch zu diesem hin, was eine Vergrößerung der Negativform und somit auch des Modells bewirkt (Abb. 1); je größer die Schichtdicke und je größer die gesamte Menge des Abformstoffes gegenüber dem Volumen des abzuformenden Körpers sind, umso größer ist auch die absolute Zunahme des Modellvolumens. Die Abb. 2 zeigt schematisch das unterschiedliche Kontraktionsverhalten mit individuellen und vorfabrizierten Löffeln bei der Abformung eines aus zwei parallelen Zylindern bestehenden Testkörpers (stilisierte Brückenpfeiler).

35 Individuelle Löffel Die Bedeutung des individuellen Löffels 35 Damit Volumen- und Formveränderungen der Elastomere im Anschluss an die Abformung in tragbarem Rahmen gehalten werden und somit keine nennenswerten Verformungen von Modell und Werkstück auftreten können, sind geeignete Maßnahmen notwendig. Abb. 1: Schematische Darstellung der Materialschrumpfung im Kupferring oder Abformlöffel: A: Ohne Haftung am Löffelrand konzentrische Schrumpfung= Stumpfverkleinerung. B: Mit Haftung am Löffelrand exzentrische Schrumpfung= Stumpfvergrößerung. Abb. 2: Schematische Darstellung von Abformungen mit 2 verschiedenen Löffeltypen. A: Abformung mit einem individuell hergestellten Löffel. B: Abformung mit einem konfektionierten Löffel. Die unterschiedliche Schichtdicke des Abformmaterials bewirkt eine ungleichmäßig starke Schrumpfung; die Zylinderlumina erhalten dadurch im Querschnitt einen ovalen Durchmesser.

36 36 Individuelle Löffel Materialanforderungen So kann mit einem individuell angefertigten, dem Abformobjekt angepassten Löffel die Schichtdicke des Abformmaterials überall gleichmäßig und in gewünschter Dicke eingestellt werden. Endogene Spannungen werden dadurch vermieden. Zu große Schichtdicken verringern bei Elastomeren die Originaltreue des Modells. Die Schichtdicke darf aber auch nicht zu gering sein, sonst kann sich die elastische Eigenschaft des Abformstoffes, also die Rückstellfähigkeit nach einer Verformung, nicht voll auswirken. Im schlimmsten Fall kann das Abformmaterial bei einer zu geringen Schichtdicke von der Löffelwand abreißen. Für Elastomerenabformung mit individuellen Löffeln muss deshalb ein Kompromiss in Bezug auf die Schichtdicke angestrebt werden; die Schichtdicke, bei der ein Optimum von geringster Schrumpfung und größtmöglicher Rückstellung eintritt, liegt zwischen 2-4 mm. 3.2 Materialanforderungen Damit das Ziel eines Meistermodells mit höchster Präzision erreicht werden kann, muss neben dem Abformmaterial auch das Löffelmaterial und seine Verarbeitung hohen Anforderungen genügen. Ein individueller Löffel sollte sich nach heutigen Erkenntnissen durch folgende Eigenschaften auszeichnen [1,2]: Form- und Volumenstabilität an der Luft und im feuchten Milieu, zeitlich definierte und begrenzte Volumenveränderung (Nachpolymerisation),

37 Individuelle Löffel Materialanforderungen 37 Feuchtigkeitsresistenz, Starrheit (hoher Elastizitätsmodul), gleichmäßige, steuerbare Schichtdicke des Abformstoffes, intensive und dauerhafte chemische und mechanische Haftung des Abformstoffes am Löffel über den Zeitpunkt der Modellherstellung hinaus. Die ersten vier Anforderungspunkte sind den Materialeigenschaften zuzuordnen, während die letzten beiden durch Herstellungs- und Verarbeitungsverfahren sicherzustellen sind. Individuelle Löffel, aus thermoplastischen Materialien oder im Tiefziehverfahren hergestellt, können diese Anforderungen kaum erfüllen und von den autopolymerisierenden Kunststoffen verfügen lediglich einige wenige über annähernd genügend positive Eigenschaften [6], wobei letztere aber immer noch anfällig gegenüber Feuchtigkeitseinflüssen (Galvanisierung) und Nachverformungen sind [3, 4, 5]. Die Einführung der Löffelkunststoffe auf Basis lichthärtender Werkstoffe (z. B. Multitray) brachte schließlich die Qualitätsverbesserungen, die überwiegend den Anforderungen genügen [2, 4, 7, 8, 9].

38 38 Individuelle Löffel Herstellung 3.3 Herstellung Ein individueller Löffel wird in der Regel auf einem Erst- oder Studienmodell hergestellt. Wichtige Informationen wie Löffelrandverlauf, Auflagezonen und Stopps zur optimalen Löffelzentrierung sind vom Zahnarzt direkt mit wasserfesten Filzstiften am Modell einzuzeichnen (Abb. 3 und 4). Abb. 3: Das Einzeichnen des Verlaufes des Löffelrandes am Studienmodell hat durch den Zahnarzt selbst zu erfolgen. Oberkiefermodelle, zahnlos für die individuellen Abformlöffel oder Bissschablonen. Abb. 4: Eingezeichneter Verlauf des Löffelrandes für die Herstellung eines individuellen Abformlöffels für die Herstellung einer Brücke im Oberkiefer rechts. Gaumen wird frei belassen. Markierter Teil wird zum Gaumenstopp. Der Herstellungsablauf bei der Anfertigung von individuellen Löffeln mit lichthärtendem Material wird in den Abb. 5 bis 17 dargestellt. Sie ist außerordentlich einfach und kann ohne zusätzliche Geräte und Instrumente und ohne lästige Geruchsimmissionen durch Monomerflüssigkeit in jeder Praxis in kürzester Zeit mühelos durch die Helferin durchgeführt werden. Abb. 5: UK-Modell, Anbringen von Wachsplatten in definierter Schichtdicke als Platzhalter für die homogene Schichtdicke des elastomeren Abformstoffes. Abb. 6: Der Wachsplatzhalter wird mit Wachsmesser auf die eingezeichnete Löffelrandmarkierung gekürzt. Distale Stopps im Trigonum retromolare wurden ausgespart.

39 Individuelle Löffel Herstellung 39 Abb. 7: Wachsplatzhalter im Oberkiefer, bereits auf Löffelrandmarkierung gekürzt. Gaumenstopp wird frei belassen. Abb. 8: Aufrotieren einer Alufolie mittels Zahnbürste als Isolationsschicht zwischen Wachsplatzhalter und Löffelkunststoff. Abb. 9: Gekürzte Alufolie im UK-Modell. Distale Stopps werden frei belassen. Abb. 10: Adaptierte Alufolie am OK-Modell. Gaumenstopp wird frei belassen. Bei der Erstellung des individuellen Löffels muss bei der Verwendung von Elastomeren, wie schon erwähnt, eine ideale Schichtdicke von 2 bis 4 mm (je nach Stärke der untersichgehenden Partien) mit einem in seiner Dicke definierten Platzhalter gefordert werden. Dieser Forderung kann mit plastischen Wachsplatten (1,25 mm Dicke) in verschiedenen Schichten nachgekommen werden (Abb. 5 bis 7). Abb. 11: Fertig ausgeformter OK-Löffel mit individuell angefertigtem Griff; beachte den Gaumenstopp. Abb. 12: Fertig ausgeformter UK-Löffel mit vorfabriziertem Plastikgriff

40 40 Individuelle Löffel Herstellung Vor dem Auflegen der plastischen Kunststoffplatte wird zur Isolation eine feine Alu-Folie mit einem Zahnbürstchen aufrotiert und bis zur Löffelmarkierung gekürzt (Abb. 8 bis 10). Darauf wird die geschmeidige plastische Platte dem Modell angeformt. Der Verlauf des Löffelrandes kann durch Beschneiden oder durch Umlegen der Compositemasse gestaltet werden. Der Löffelgriff kann aus vorfabrizierten Plexiglasteilen einpolymerisiert oder aber aus dem Material selbst geformt werden (Abb. 11 u. 12). Nach der Formung des individuellen Löffels erfolgt die Polymerisation mittels eines Vakuumpolymerisationsgerätes (z. B. Visio Beta Vario) während weniger Minuten laut den Herstellerangaben. Unmittelbar im Anschluss an die Polymerisation können Platzhalter und Alu-Folie mühelos entfernt werden (Abb. 13 bis 15). Abb. 13: Nach der 4-6-minütigen Halogenlicht-Polymerisation kann der erstarrte Löffel von der Isolationsfolie leicht getrennt werden. Abb. 14: Fertig auspolymerisierter UK-Abformungslöffel mit 2 Stopps distal und einem incisal (Markierung). Eine 2. Licht- Polymerisation nach Entfernung vom Modell ist ratsam. Abb. 15: Auspolymerisierter OK-Löffel. Abb. 16: Nach Entfernung von Platzhalter und Alufolie wird der Löffel auf dem Modell kontrolliert.

41 Individuelle Löffel Herstellung 41 Wird ein individueller Löffel sorgfältig modelliert, so entfällt in der Regel eine Nachbearbeitung nach der Erhärtung (Abb. 16 u. 17). Das Anbringen von Retentionslöchern würde bei den Penta Produkten (Impregum, Permadyne, Dimension) aus Haftungsgründen entfallen, da das Adhäsiv, auf das in keinem Fall verzichtet werden darf, auf das jeweilige Material abgestimmt ist und somit eine genügende Retention der Abformmassen erreicht wird. Der ganze Ablauf der Löffel- und Schablonenherstellung wird in der Checkliste nochmals schematisch dargestellt. Abb. 17: Fertiggestellter UK- Löffel, noch ohne die Retentionslöcher für den Abformlöffel. Zur präzisen Steuerung des Volumenverhaltens der Abformstoffe wird ihre intensive Haftung an der gesamten Innenfläche des Löffels angestrebt. Die Haftung soll auf mechanischem und chemischem Weg erreicht werden. Ein Anrauen der Löffelinnenfläche vergrößert die Oberfläche. Das für jede Materialgruppe artspezifische Adhäsiv (Haftvermittler) sorgt für eine flächenhafte Retention an der ganzen Löffelinnenfläche. Die Adhäsive müssen eingefärbt sein, damit eine lückenlose Beschichtung leicht überprüft werden kann.

42 42 Individuelle Löffel Checkliste Checkliste Individueller Löffel, Bissschablone Elastomerenabformung (mit Platzhalter) Einzeichnen des Löffelrandes auf Situationsmodell mit wasserfestem Filzstift Ausblocken untersichgehender Stellen (Wachs, Knetmasse) Auftragen des Wachsplatzhalters (2-4 mm) in Form von 1-2 Wachsplatten. Kürzen bis zur Einzeichnung, Aussparen der Stopps Isolation der Wachsplatten mit aufrotierter (Zahnbürste) Alu- oder Zinnfolie (incl. Stopps) Aufpassen der plastischen Kunststoffplatte, kürzen auf die eingezeichnete Länge Anbringen anatomischer Löffelgriffe (vorfabriziert oder modelliert) Polymerisation (oder Autopolymerisation) Entfernen vom Modell Zweite Polymerisation von der Schleimhautseite Nachbearbeitung (wenn nötig) Auftragen des Adhäsivs

43 Individuelle Löffel Literatur Literatur 1. Wirz, J., Schärer, P. und Kaufmann, P., Ausgewählte Acrylkunststoffe zur Herstellung von individuellen Abformlöffeln, Dent Labor 27, , Wirz, J., Schmidli, F., Individueller Abformlöffel neue Herstellungsverfahren für individuelle Abformlöffel, Schweiz Monatsschr Zahnmed 97, , Wirz, J., Die Bedeutung des individuellen Löffels bei der Abdrucknahme mit elastomeren Abformstoffen, Zahntechnik (Genève) 36, 2-8, Coca, I., Das Festigkeitsverhalten von Löffelmaterialien, Quintessenz 39, , Kaufmann, P., Physikalische Eigenschaften und Formverhalten von Kunststoffen auf PMA-Basis zur Herstellung individueller Abformlöffel, Med. Diss. Zürich, Wirz, J., Jäger, K., Schmidli, F., Abformung in der zahnärztlichen Praxis, Gustav Fischer Verlag (Stuttgart, Jena, New York), 85-94, Wirz, J. und Schmidli, F., Materialien für individuelle Abformlöffel, Quintessenz 39, , Wirz, J., Jäger, K., Schmidli, F., Materials for custom impression trays, Int J Prosthod 3, 64-71, Wirz, J., Die Bedeutung des individuellen Abformlöffels, Quintessenz Zahntechnik 24, 9, , 1998

44 44 PRAKTISCHER TEIL

45 Vorwort 45 Abformpraxis Schritt für Schritt Der nachfolgende Praxisteil umfasst alle Aufgaben im Rahmen einer Abformung, von der Mischung und Dosierung des Abformmaterials bis zur Erstellung des Modells. Damit Sie sich sofort zurechtfinden, haben wir die Informationen benutzerfreundlich strukturiert: Mittels einer Orientierungsleiste am Kopf jeder Seite sowie Kurztexten und Stichwortangaben am Seitenrand gelangt der schnelle Leser sofort zur gesuchten Information. Die Farbcodierung einzelner Textabschnitte kennzeichnet die jeweilige Materialklasse, auf die sie sich beziehen: grün für A- Silikone, lila für Polyether. Besonders wichtige Tipps haben wir mit einer gekennzeichnet. Die Gliederung folgt weitgehend dem Ablauf einer Abformung. Entsprechende Hilfsmittel werden dort detailliert erläutert, wo sie zum Einsatz kommen, auch wenn ihre Anfertigung oder Vorbereitung real früher erfolgen muss, wie zum Beispiel die Herstellung eines individuellen Löffels. Im Anhang finden sich getrennt nach Materialklassen zahlreiche Tipps und Tricks für die tägliche Praxis. Selbstverständlich ist diese Handlingsbroschüre kein Ersatz für unsere Hotline. Bei allen Fragen zu Anwendungstechnik und Klinik stehen Ihnen unsere Experten gerne zur Verfügung.