Das neue Begutachtungsassessment im SGB XI

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1 Das neue Begutachtungsassessment im SGB XI Die vorliegende Präsentation wurde erstellt für den Sozialpolitischen Fachtag des bvkm am 17. November 2016 in Hannover - Autorin ist Katja Kruse, bvkm

2 PSG II Durch das Inkrafttreten des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wird zum 1. Januar 2017 der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff im Recht der Sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) eingeführt. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es künftig fünf Pflegegrade. Das Begutachtungssystem, nach dem der Grad der Pflegebedürftigkeit ermittelt wird, wird dazu auf eine neue Grundlage gestellt. Wer bereits heute pflegebedürftig ist, wird ohne erneute Begutachtung in das neue System übergeleitet. Folien 2

3 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Neu ist, dass sich der Pflegegrad künftig anhand der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bemisst. Bislang waren bestimmte Zeitwerte für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgeblich. Wer einen täglichen Hilfebedarf für die Pflege von drei Stunden hatte, wurde zum Beispiel der Pflegestufe II zugeordnet. Folien 3

4 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Die Pflegeversicherung unterscheidet zurzeit (2016) drei Stu- fen der Pflegebedürftigkeit: Pflegestufe 1 Täglicher Hilfebedarf mindestens 1,5 Stunden Pflegestufe 2 Täglicher Hilfebedarf mindestens 3 Stunden Pflegestufe 3 Täglicher Hilfebedarf mindestens 5 Stunden Härtefall: z.b. Krebserkrankung im Endstadium Folien 4

5 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Neue Definition der Pflegebedürftigkeit ( 14 SGB XI, ab 2017): Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb die Hilfe von anderen brauchen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen. Folien 5

6 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird bei Personen, die ab dem 1. Januar 2017 erstmals einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen (Neufälle), der Grad ihrer Selbstständigkeit bei Aktivitäten in insgesamt sechs pflegerelevanten Bereichen bzw. Modulen erfasst. Dazu gehören zum Beispiel die Bereiche Mobilität sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Das Begutachtungssystem berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit geistiger Behinderung oder psychischen Einschränkungen, was bisher nicht möglich war. Die eingeschränkte Alltagskompetenz wird deshalb künftig auch nicht mehr gesondert geprüft und die derzeitige Unterscheidung von Pflegebedürftigen mit und ohne eingeschränkte Alltagskompetenz entfällt. Folien 6

7 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 7

8 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Jeder der sechs pflegerelevanten Bereiche (Mobilität, Selbstversorgung etc.) umfasst eine Gruppe artverwandter Kriterien, die im Hinblick auf die selbstständige Ausführung durch den Pflegebedürftigen begutachtet werden. Im Bereich Mobilität wird zum Beispiel erfasst, ob und inwieweit der Pflegebedürftige imstande ist, selbstständig Treppen zu steigen oder sich umzusetzen. Bei der Ermittlung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit fallen die einzelnen Bereiche prozentual unterschiedlich ins Gewicht. Folien 8

9 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Bereich: Umfasst unter anderem folgende Kriterien: Gewichtung: 1. Mobilität Umsetzen, Treppensteigen 10 % 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Orientierung, Erkennen von Risiken und Gefahren Nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Ängste zusammen: 15 % 4. Selbstversorgung Waschen, Essen, Trinken 40 % 5. Umgang mit krankheitsbed. Anforderungen 6. Gestaltung des Alltagslebens Wundversorgung, Katheterisierung, Arztbesuche, Diät 20 % Gestalt.d. Tagesablaufs, Sichbeschäftigen, Kontaktpflege 15 % Folien 9

10 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Konkret wird der Pflegegrad dadurch ermittelt, dass für jedes Kriterium eines Bereichs zunächst Einzelpunkte erfasst werden. Ist der Pflegebedürftige zum Beispiel imstande, ohne Hilfe, also selbstständig, eine Treppe zu steigen, werden dazu 0 Einzelpunkte vermerkt. Muss er dagegen getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, um die Treppe zu überwinden, ist er hinsichtlich dieses Kriteriums unselbstständig, was mit 3 Einzelpunkten bewertet wird. Folien 10

11 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen. 1 = überwiegend selbstständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen. 2 = überwiegend unselbstständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchführen. 3 = unselbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise. Folien 11

12 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 1: Mobilität Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 12

13 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Folien 13 Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz

14 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 14

15 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 15

16 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 4: Selbstversorgung Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 16

17 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 4: Selbstversorgung Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 17

18 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 5: Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 18

19 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 5: Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 19

20 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 5: Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 20

21 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 21

22 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Nachdem für jedes einzelne Kriterium Einzelpunkte erfasst worden sind, werden diese für jedes Modul nach einer gesetzlich vorgegebenen Tabelle in gewichtete Punkte umgewandelt. Liegt die Summe der Einzelpunkte eines Pflegebedürftigen im Bereich Mobilität zum Beispiel im Punktbereich zwischen 10 bis 15, entspricht dies 10 gewichteten Punkten. Folien 22

23 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Einzelpunkte der Module und deren Gewichtung für die Ermittlung des Pflegegrades: Quelle: MDK Bayern, Das Zweite Pflegestärkungsgesetz Folien 23

24 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Aus den gewichteten Punkten aller sechs Bereiche sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Nach Maßgabe dieser Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen einem der fünf Pflegegrade zuzuordnen: Grad Schwere der Beeinträchtigungen der Gesamtpunkte Selbstständigkeit 1 geringe Beeintr. der Selbstständigkeit ab 12,5 bis unter 27 2 erhebliche Beeintr. der Selbstständigkeit ab 27 bis unter 47,5 3 schwere Beeintr. der Selbstständigkeit ab 47,5 bis unter 70 4 schwerste Beeintr. der Selbstständigkeit ab 70 bis unter 90 5 schwerste Beeintr. der Selbstständigkeit mit bes. Anford. an die pflegerische Versorgung ab 90 bis 100 Folien 24

25 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Übersicht: Schritt für Schritt zum Pflegegrad Folien 25

26 PSG II - Pflegegrade und Begutachtungssystem Es sind auch Feststellungen zur Beeinträchtigung der Selbstständigkeit in zwei weiteren Bereichen, nämlich außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung zu treffen. Außerhäusliche Aktivitäten umfasst z.b.: Fortbewegen außerhalb der Wohnung, Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz oder Werkstatt für behinderte Menschen. Haushaltsführung umfasst z.b.: Einkauf, Zubereitung von Mahlzeiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. Die Prüfergebnisse dieser Bereiche gehen nicht in die Bewertung der Pflegebedürftigkeit ein. Sie dienen lediglich dazu, einen individuellen Versorgungsplan zu erstellen und die sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung zu ermöglichen. Folien 26

27 PSG II Einstufung von Kindern Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad wie bisher auch durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Für Kinder von 0 bis 18 Monaten gelten außerdem Sonderregelungen, da Kinder dieser Altersgruppe von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig sind. Folien 27

28 PSG II Einstufung von Kindern Sonderregelungen für 0 18 Monate alte Kinder: Im Bereich Selbstversorgung werden die 13 Einzelkriterien wie Waschen, Essen, Trinken usw. durch das alleinige Kriterium Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen ersetzt und mit 20 Einzelpunkten bewertet. Sie werden bei gleicher Einschränkung um einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder oder Erwachsene. Beispiel: Ergibt die Begutachtung eines sechs Monate alten Kindes eine Gesamtpunktzahl, die zwischen 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten liegt, wird es nicht in den Pflegegrad 2 sondern in den Pflegegrad 3 eingruppiert. Hierdurch werden häufige Begutachtungen in den ersten Lebensmonaten vermieden. Folien 28

29 PSG II Beispiel zum neuen Begutachtungssystem Fallbeispiel: Meike Krüger ist körperbehindert und sitzt im Rollstuhl. Sie hat keine kognitiven Einschränkungen. Die Begutachtung des MDK hat in den einzelnen Modulen folgende Summe der Einzelpunkte ergeben: Modul 1:? Punkte Modul 2 und 3: 0 Punkte Modul 4: 8 Punkte Modul 5: 3 Punkte Modul 6: 2 Punkte Aufgabe: Ermitteln Sie die Summe der Einzelpunkte in Modul 1. Rechnen Sie die Summe der Einzelpunkte bei allen Modulen in gewichtete Punkte um. In welchen Pflegegrad wird Frau Krüger eingeordnet? Folien 29

30 PSG II - Beispiel zum neuen Begutachtungssystem Fallbeispiel Meike Krüger Im Modul Mobilität trifft der MDK folgende Feststellungen: Sie kann nach Reichen der Hand ihre Lage im Bett verändern. Sie kann ihre Sitzposition ohne Hilfe halten. Sie kann sich nach Reichen der Hand z.b. vom Bett in den Rollstuhl umsetzen. Sie kann sich in ihrer Wohnung selbstständig fortbewegen, wenn ihr jemand den Rollstuhl bereitstellt. Um zu ihrer Wohnung im ersten Stock zu gelangen, muss sie getragen werden. TIPP: Die pflegefachliche Konkretisierung des Moduls 1/Mobilität finden Sie ab Seite 39 in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes. Folien 30

31 PSG II - Beispiel zum neuen Begutachtungssystem Lösung des Fallbeispiels Meike Krüger 1. Ermittlung der Einzelpunkte in Modul 1: Punkte Summe der Einzelpunkte: 6 Folien 31

32 PSG II - Beispiel zum neuen Begutachtungssystem Lösung des Fallbeispiels Meike Krüger 2. Umrechnung der Einzelpunkte aller Modulen in gewichtete Punkte: Modul Summe der Punkte Gewichtete Punkte 1 6 7,5 2 und ,75 Folien 32

33 PSG II - Beispiel zum neuen Begutachtungssystem Lösung des Fallbeispiels Meike Krüger 3. Einordnung in den Pflegegrad: Grad Schwere der Beeinträchtigungen der Gesamtpunkte Selbstständigkeit 1 geringe Beeintr. der Selbstständigkeit ab 12,5 bis unter 27 2 erhebliche Beeintr. der Selbstständigkeit ab 27 bis unter 47,5 3 schwere Beeintr. der Selbstständigkeit ab 47,5 bis unter 70 4 schwerste Beeintr. der Selbstständigkeit ab 70 bis unter 90 5 schwerste Beeintr. der Selbstständigkeit mit bes. Anford. an die pflegerische Versorgung ab 90 bis 100 Ergebnis: Die Summe der gewichteten Punkte beträgt 41,25. Frau Krüger ist deshalb in Pflegegrad 2 einzuordnen. Folien 33

34 PSG II Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegegrad Pflegegeld monatlich Pflegesachl. monatlich bis zu Entlastungsbetrag monatlich Verhinderungspflege jährlich Euro Euro 689 Euro 125 Euro Euro Euro Euro 125 Euro Euro Euro Euro 125 Euro Euro Euro Euro 125 Euro Euro Folien 34

35 PSG II Leistungen bei häuslicher Pflege Alle Pflegebedürftigen haben ferner Anspruch auf: Hilfsmittel Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (zum Beispiel Windeln, Bettschutzeinlagen) - monatlich maximal 40 Technische Hilfsmittel (zum Beispiel Badelifter) Eigenbeteiligung bis zu 25 Pflegebedingte Umbaumaßnahmen Zum Beispiel Verbreiterung von Türen, Einbau eines Treppenliftes - Zuschuss bis zu je Maßnahme Folien 35

36 PSG II Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege Pflegegrad Teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege monatlich bis zu jährlich Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro Folien 36

37 PSG II Vollstationäre Pflege Pflegegrad Pflegegrad Vollstationäre Pflege monatlich Pflege in vollstat. Einrichtungen der Behindertenhilfe monatlich Vollstationäre Pflege monatlich Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe monatlich Euro Euro 266 Euro Euro 266 Euro Euro 266 Euro Euro 266 Euro Euro Euro 266 Euro Euro 266 Euro Euro 266 Euro Euro 266 Euro Folien 37

38 Wo bekomme ich weitere Informationen? Rechtsratgeber zum kostenlosen Download u.a. zu folgenden Themen: Pflegereform Das ändert sich ab 2017 Mein Kind ist behindert diese Hilfen gibt es (diesen Ratgeber gibt es unter anderem auch auf türkisch) 18 werden mit Behinderung Was ändert sich bei Volljährigkeit? Broschüren zu folgenden Themen: Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Folien 38

39 Das Dritte Pflegestärkungsgesetz - PSG III - Gesetzentwurf vom BT-Drucksache 18/ Die vorliegende Präsentation wurde erstellt für den Sozialpolitischen Fachtag des bvkm am 17. November 2016 in Hannover - Autorin ist Katja Kruse, bvkm

40 PSG III Gesetzgebungsverfahren Referentenentwurf BMG und BMAS: 24. April 2016 Verbändeanhörung: 30. Mai 2016 Verabschiedung Kabinettsentwurf: 28. Juni Durchgang Bundesrat: 23. September Lesung Bundestag: 23. September 2016 Anhörung im Bundestag: 17. Oktober /3. Lesung Bundestag: Ende November/Anfang Dezember Durchgang Bundesrat: voraussichtlich 16. Dezember 2016 Inkrafttreten: 2017 Folien 40

41 PSG III Wesentliche Inhalte des PSG III sind: Verankerung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in der Hilfe zur Pflege (SGB XII) Regelung der Schnittstellen zwischen den Leistungen der Pflegeversicherung sowie der Hilfe zur Pflege einerseits und den Leistungen der Eingliederungshilfe andererseits (SGB XI und SGB XII) Einführung einer Regelung zur häuslichen Krankenpflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe (SGB V) Verbesserung der Steuerung, Kooperation und Koordination von Beratung und Pflege in den Kommunen (SGB XI) Folien 41

42 PSG III Beachte! Das PSG III befindet sich derzeit ebenso wie das Bundesteilhabegesetz (BTHG) - noch im Gesetzgebungsverfahren. Die Informationen auf den nachfolgenden Folien stehen also unter dem Vorbehalt, dass der Bundestag beide Gesetze auch tatsächlich in dritter Lesung so beschließen wird. Insbesondere bei den Regelungen zur sogenannten Schnittstellenproblematik können sich im Laufe der nächsten Wochen noch Änderungen ergeben. Folien 42

43 PSG III Die Höhe der Versicherungsleistungen nach dem SGB XI ist auf gesetzlich festgesetzte Höchstbeträge begrenzt (Teilleistungssystem). Bei den Pflegebedürftigen kann daher auch nach Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im SGB XI ein darüber hinausgehender Bedarf an Pflegeleistungen bestehen, der bei finanzieller Bedürftigkeit durch die Sozialhilfe im Rahmen der Hilfe zur Pflege gedeckt werden muss. Hilfe zur Pflege kommt ferner für Personen in Frage, die nicht zum Kreis der Versicherten gehören. Voraussetzung für die Hilfe zur Pflege ist die sozialhilferechtliche Bedürftigkeit. Folien 43

44 PSG III - Hilfe zur Pflege/Bedürftigkeit Anspruch auf Hilfe zur Pflege haben Pflegebedürftige nur, wenn sie bedürftig sind, also die Pflegeleistungen nicht mit ihrem Einkommen oder Vermögen bezahlen können. Einen Teil ihres Einkommens und Vermögens dürfen Pflegebedürftige aber für sich behalten. Für die Pflege müssen sie es nur einsetzen, soweit bestimmte gesetzlich festgelegte Grenzen überschritten werden. Beachte: Für erwerbstätige Pflegebedürftige sind im Bundesteilhabegesetz (BTHG) ab 2017 Sonderregelungen vorgesehen. Folien 44

45 PSG III Hilfe zur Pflege/Bedürftigkeit Einkommensgrenze ( 85 SGB XII) Die Einkommensgrenze wird gebildet aus einem Grundbetrag in Höhe von 818 Euro (ab 2017) sowie den angemessenen Kosten für die Unterkunft. Hinzu kommt ferner für den Ehegatten sowie für jede Person, die von dem Pflegebedürftigen oder dessen unterhaltspflichtigem Elternteil überwiegend unterhalten wird, jeweils ein Zuschlag von 286 Euro (ab 2017). Überschreitet das Einkommen diese Grenze, ist der übersteigende Betrag in angemessenem Umfang zur Finanzierung der Hilfe zur Pflege einzusetzen. Für blinde Menschen sowie Pflegebedürftige der Pflegegrade 4 und 5 gilt die Sonderregelung, dass sie höchstens 40 Prozent ihres übersteigenden Einkommens einsetzen müssen. Folien 45

46 PSG III - Hilfe zur Pflege/Bedürftigkeit Einkommen Besondere Freibetragsregelung für Erwerbstätige (geplant zum in 82 Absatz 3 a Satz 1 SGB XII durch das Bundesteilhabegesetz - BTHG) Bezieht ein Pflegebedürftiger Einkommen aus selbstständiger oder nicht nichtselbstständiger Tätigkeit, kann er hiervon einen Freibetrag in Höhe von 40 Prozent des Einkommens absetzen, höchstens jedoch 65 Prozent der Regelbedarfsstufe 1. Regelbedarfsstufe 1 soll sich ab 2017 belaufen auf: 409 Euro; 65 Prozent hiervon sind: 265,85 Euro (= Höchstbetrag) Beachte: Einkommen aus anderen Quellen, z.b. Rente oder Unterhalt werden nicht privilegiert. Folien 46

47 PSG III - Hilfe zur Pflege/Bedürftigkeit Vermögensgrenze Grundsatzregelung ( 90 SGB XII) Die Vermögensgrenze setzt sich aus einem Grundbetrag in Höhe von Euro sowie Zuschlägen für unterhaltsberechtigte Personen zusammen. Der Zuschlag beläuft sich für Ehegatten auf 614 Euro und für jede Person, die von dem Pflegebedürftigen oder dessen unterhaltspflichtigem Elternteil überwiegend unterhalten wird, auf 256 Euro. Folien 47

48 PSG III - Hilfe zur Pflege/Bedürftigkeit Vermögensgrenze Sonderregelung für Erwerbstätige (geplant zum in 66 a SGB XII durch das Bundesteilhabegesetz - BTHG) Ein zusätzlicher Betrag von maximal Euro bleibt frei, wenn dieser Betrag ganz oder überwiegend als Einkommen aus selbstständiger oder nicht nichtselbstständiger Tätigkeit der Leistungsberechtigten während des Leistungsbezugs erworben wird. Folien 48

49 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen SGB XII: Siebtes Kapitel - Hilfe zur Pflege 61 Leistungsberechtigte 61a Begriff der Pflegebedürftigkeit 61b Pflegegrade 61c Pflegegrade bei Kindern 62 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit 62a Bindungswirkung 63 Leistungen für Pflegebedürftige 63a Notwendiger pflegerischer Bedarf 63b Leistungskonkurrenz (Schnittstelle Eingliederungsh./Hilfe zur Pflege) 64 Vorrang Folien 49

50 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen 64a Pflegegeld 64b Häusliche Pflegehilfe 64c Verhinderungspflege 64d Pflegehilfsmittel 64e Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes 64f Andere Leistungen 64g Teilstationäre Pflege 64h Kurzzeitpflege 64i Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 2 bis 5 65 Stationäre Pflege 66 Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 1 66a Sonderregelungen zum Einsatz von Vermögen (vgl. BTHG) Folien 50

51 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten gemäß 63 Abs. 1 SGB XII im Rahmen der Hilfe zur Pflege häusliche Pflege in Form von: Pflegegeld ( 64a), häuslicher Pflegehilfe ( 64b), Verhinderungspflege ( 64c), Pflegehilfsmitteln ( 64d), Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ( 64e), anderen Leistungen ( 64f) Die häusliche Pflegehilfe (= Pflegesachleistung) umfasst jetzt neben körperbezogenen Pflegemaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung ebenso wie im SGB XI pflegerische Betreuungsmaßnahmen. Folien 51

52 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen 64b Absatz 2: Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere 1. bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen, 2. bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie 3. durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung. Beachte: Im Hinblick auf die den pflegerischen Betreuungsmaßnahmen enthaltenen Teilhabe-Elemente ergeben sich Schnittstellen insbesondere zu den Leistungen der Eingliederungshilfe. Folien 52

53 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten ferner gemäß 63 Absatz 1 SGB XII im Rahmen der Hilfe zur Pflege: teilstationäre Pflege ( 64g) Kurzzeitpflege ( 64h) einen Entlastungsbetrag ( 64i) stationäre Pflege ( 65) Der Entlastungsbetrag in Höhe von monatlich 125 Euro ist zweckgebunden einzusetzen zur: Entlastung pflegender Angehöriger Förderung der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen Inanspruchnahme von Angeboten im Sinne des 45 a SGB XI Folien 53

54 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen 63a Notwendiger pflegerischer Bedarf Die Träger der Sozialhilfe haben den notwendigen pflegerischen Bedarf zu ermitteln und festzustellen. Beachte: Insbesondere für die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach 64b, die anders als das Pflegegeld nach 64a und der Entlastungsbetrag nach den 64i und 66 der Höhe nach nicht begrenzt sind, sondern vielmehr bedarfsdeckend zu erbringen sind, wird der Träger der Sozialhilfe zur Festsetzung des Umfangs der Leistungen der häuslichen Pflege den notwendigen pflegerischen Bedarf zu ermitteln und festzustellen haben. Nach der Übergangsregelung des 138 sind bisherige Leistungen vorerst weiter zu gewähren. Folien 54

55 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen Die Hilfe zur Pflege umfasst gemäß 63 Absatz 2 SGB XII für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1: Pflegehilfsmittel ( 64d), Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ( 64e) und einen Entlastungsbetrag ( 66). Folien 55

56 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen Der Entlastungsbetrag für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 in Höhe von monatlich 125 Euro ist zweckgebunden einzusetzen zur: Entlastung pflegender Angehöriger Förderung der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen Inanspruchnahme von Angeboten im Sinne des 45 a SGB XI Inanspruchnahme von Leistungen der häusl. Pflegehilfe (= Pflegesachleistung) nach 64 b zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach 64 e andere Leistungen nach 64 f (z.b. Alterssicherung der Pflegeperson) teilstationäre Pflege nach 64 g Folien 56

57 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen 137 SGB XII: Überleitung in Pflegegrade zum 1. Januar 2017 Altfälle werden ab dem 1. Januar 2017 ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung wie folgt in die Pflegegrade übergeleitet: 1. Pflegebedürftige mit Pflegestufe I in den Pflegegrad 2, 2. Pflegebedürftige mit Pflegestufe II in den Pflegegrad 3, 3. Pflegebedürftige mit Pflegestufe III in den Pflegegrad 4. Folien 57

58 PSG III Hilfe zur Pflege/Leistungen 138 SGB XII: Übergangsregelung für Pflegebedürftige aus Anlass des Dritten Pflegestärkungsgesetzes Einer Person, die am 31. Dezember 2016 einen Anspruch auf Leistungen nach dem Siebten Kapitel in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung hat, sind die ihr am 31. Dezember 2016 zustehenden Leistungen der häuslichen Pflege über den 31. Dezember 2016 hinaus bis zum Abschluss des von Amts wegen zu betreibenden Verfahrens zur Ermittlung und Feststellung des notwendigen pflegerischen Bedarfs nach 63a in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung weiter zu gewähren. ( ) Beachte: Die weitergewährten Leistungen sind auch in den Fällen, in denen im Nachhinein ein geringerer notwendiger pflegerischer Bedarf festgestellt wird, vom Pflegebedürftigen nicht zurückzufordern. Ergibt die Ermittlung und Feststellung des notwendigen pflegerischen Bedarfs einen Anspruch auf höhere Leistungen, sind diese rückwirkend zu gewähren. Folien 58

59 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe Im PSG III sind insbesondere folgende drei Regelungen, die die Schnittstellen zwischen den Leistungen der Pflegeversicherung sowie der Hilfe zur Pflege einerseits und den Leistungen der Eingliederungshilfe andererseits betreffen, von zentraler Bedeutung für Menschen mit Behinderung: 13 SGB XI: regelt das Verhältnis von Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI zu den Leistungen der Eingliederungshilfe 63 b SGB XII: regelt das Verhältnis von Leistungen der Hilfe zur Pflege zu den Leistungen der Eingliederungshilfe 43 a SGB XI: Die Neufassung regelt ab (= Inkrafttreten des neuen Eingliederungshilferechts) die Erbringung von Pflegeleistungen in Wohnformen, die ab 2020 an die Stelle der derzeitigen vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe treten. Folien 59

60 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe Hinweis: Die Fachverbände für Menschen mit Behinderung, zu denen auch der bvkm gehört, haben eine gemeinsame Stellungnahme zum Gesetzentwurf des PSG III abgegeben. Darin kritisieren sie insbesondere die genannten drei Schnittstellenregelungen. Die Stellungnahme ist abrufbar unter in der Rubrik: Recht & Ratgeber/Stellungnahmen/Pflegeversicherung Folien 60

61 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe 13 Absatz 3 SGB XI - Geplante Fassung ab Satz 3: Im häuslichen Umfeld im Sinne des 36 der Pflegebedürftigen gehen die Leistungen der Pflegeversicherung den Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach dem Zwölften Buch ( ) vor, es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund. Satz 4: Außerhalb des häuslichen Umfelds gehen die Leistungen der Eingliederungshilfe den Leistungen der Pflegeversicherung vor, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist. Folien 61

62 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe Kritik der Fachverbände: Die Ziele der Eingliederungshilfe sind nicht deckungsgleich mit denen der Pflegeversicherung. Vielmehr unterscheiden sie sich von diesen grundlegend. Die Eingliederungshilfe soll die Selbstbestimmung und die volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fördern. Sie ist im Verhältnis zur Pflege umfassender und zugleich grundsätzlich vorgelagert. Daraus folgt, dass die Eingliederungshilfe im Verhältnis zu Leistungen der Pflegeversicherung nicht nachrangig sein kann. Forderung der Fachverbände: Es sollte am derzeitigen Gleichrang beider Leistungen festgehalten werden. Folien 62

63 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe 63 b Absatz 1 SGB XII - Geplante Fassung ab Im häuslichen Umfeld im Sinne des 36 des Elften Buches der Pflegebedürftigen gehen die Leistungen der Hilfe zur Pflege den Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach diesem Buch, ( ) vor, es sei denn, bei der Leistungserbringung steht die Erfüllung der Aufgaben der Eingliederungshilfe im Vordergrund. Außerhalb des häuslichen Umfelds gehen die Leistungen der Eingliederungshilfe den Leistungen der Hilfe zur Pflege vor. Im Übrigen werden Leistungen der Hilfe zur Pflege nicht erbracht, soweit Pflegebedürftige gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten. Folien 63

64 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe Kritik der Fachverbände: Die geplante Regelung läuft der grundlegenden Zielrichtung im Rahmen des BTHG zuwider, die Leistungen für Menschen mit Behinderungen aus dem Fürsorgesystem herauszuführen. Im Bereich des häuslichen Umfelds wären erhebliche, rein fiskalisch motivierte Verschiebungen von Teilhabeleistungen in die Hilfe zur Pflege und eine damit zusammenhängende Flut von Einzelfallstreitigkeiten sicher. Dies muss dringend vermieden werden. Forderung der Fachverbände: Für die eingliederungshilfeberechtigten Personen dürfen die Leistungen der Hilfe zur Pflege auch im häuslichen Umfeld keinen Vorrang vor Leistungen der Eingliederungshilfe haben. Es erscheint sinnvoll, das vom Bundesrat vorgeschlagene Lebenslagenmodell praxisorientiert weiterzuentwickeln. Folien 64

65 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe Konkreter Formulierungsvorschlag der Fachverbände zu 63 b SGB XI: Bei Personen, die erstmals vor Erreichen der Regelaltersgrenze ( ) Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach Teil 2 des Neunten Buches haben, umfassen diese auch die erforderlichen Leistungen nach dem Siebten Kapitel des Zwölften Buches. Für diese Personen gilt dies zeitlich unbegrenzt über das Erreichen der Regelaltersgrenze hinaus. Bei Personen, die erstmals nach Erreichen der Regelaltersgrenze ( ) Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe haben, werden diese von den Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Siebten Kapitel des Zwölften Buches umfasst. Folien 65

66 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe 43 a SGB XI Geplante Fassung ab Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer stationären Einrichtung im Sinne des 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die Soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Folien 66

67 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe 71 Absatz 4 SGB XI Geplante Fassung ab Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind 1. stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur Sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, 2. Krankenhäuser sowie 3. Räumlichkeiten, in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht und auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet. Folien 67

68 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe Kritik der Fachverbände: Es war bereits eine große Enttäuschung, dass Menschen mit Behinderung, die in Einrichtungen der Behindertenhilfe leben, weiterhin von Pflegeversicherungsleistungen ausgeschlossen bleiben sollen. Durch die Anknüpfung an das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) droht eine Ausweitung dieser Diskriminierung auf eine Vielzahl von ambulant betreuten Wohngemeinschaften. Forderung der Fachverbände: Die Regelung des 43a SGB XI muss zugunsten der vollen Inanspruchnahme der häuslichen Pflegeleistungen nach dem SGB XI zumindest perspektivisch aufgehoben werden. Sie steht einer vollständig personenzentrierten Leistungsgestaltung im Weg. Auf keinen Fall darf der Anwendungsbereich der Regelung erweitert werden. Folien 68

69 PSG III Schnittstellen zur Eingliederungshilfe 145 SGB XI: Besitzstandsschutz für pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen in häuslicher Pflege Für pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen, die am 1. Januar 2017 Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege haben und in einer Wohnform leben, auf die 43a in der am 1. Januar 2017 geltenden Fassung keine Anwendung findet, findet 43a auch in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung keine Anwendung. Wechseln diese pflegebedürftigen Menschen mit Behinderungen nach dem 1. Januar 2017 die Wohnform, findet Satz 1 keine Anwendung, solange sie in einer Wohnform leben, auf die 43a in der am 1. Januar 2017 geltenden Fassung Anwendung gefunden hätte, wenn sie am 1. Januar 2017 in einer solchen Wohnform gelebt hätten. Folien 69

70 PSG III Häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der Eingliederungshilfe Der Änderungsantrag 25 der Fraktionen CDU/CSU und SPD zum PSG III sieht vor, in 37 Absatz 2 SGB V (= Recht der Krankenversicherung) folgenden Satz anzufügen: Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert. Folien 70

71 PSG III Häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der Eingliederungshilfe Kritik der Fachverbände: Die von der Koalition gewählte Formulierung kann Missverständnisse hervorrufen. Denn es wird suggeriert, dass ausschließlich unter der genannten Voraussetzung, also dem ständigen Überwachungs- und Versorgungsbedarf des Patienten ( Intensivpflege ), ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestünde. Dies könnte zu einer Verengung der BSG-Rechtsprechung führen. Forderung der Fachverbände: Die Formulierung muss erweitert werden, damit sie in Bezug auf die BSG- Rechtsprechung klarstellende Wirkung hat und gleichzeitig dem Anliegen der Koalitionsfraktionen in Bezug auf die Intensivpflege Rechnung trägt. Folien 71

72 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!