Zieloffenheit ein Widerspruch zur Abstinenz?

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1 Fachtagung des Mühlhofs Zentrum für Suchttherapie und Rehabilitation Das Abstinenzparadigma in der Suchttherapie: zwingend oder überholt? St. Gallen, 12. Februar 2015 Zieloffenheit ein Widerspruch zur Abstinenz? Joachim Körkel?

2 Wo kämen wir hin, wenn jeder sagte, wo kämen wir hin, und keiner ginge, um zu sehen, wohin er käme, wenn er ginge? Johann Heinrich Pestalozzi ( )

3 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung 4. Arten von Reduktionsbehandlung 5. Behandlungsansatz kontrollierter Konsum 6. Indikation 7. Umsetzung von Zieloffenheit 8. Fazit

4 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel

5 Suchtmittelabstinenz als Ziel Abstinenz ist eine wertvolle Lebensoption. Abstinenz ist eine wertvolle Behandlungsoption: - Gesundheitliche Genesung, Führerscheinwiedererlangung, Lebenszufriedenheit... (Maffli et al. 1995) - Arbeitsunfähigkeits- und Krankenhaustage (Klein et al. 1998), innerfamiliäre Gewalt (O Farrell et al. 2003) Ergo: Das Ziel der Abstinenz steht überhaupt nicht in Frage. Es sollte in der Behandlungspalette (und Selbsthilfe) stets enthalten sein.

6 Abstinenz als Ziel (Forts.) Trotzdem ist es sinnvoll, die Behandlungspalette um Reduktionsprogramme zu ergänzen, denn: There is a wealth of alternatives (Miller et al. 2003). Abstinenzbehandlung + Reduktionsbehandlung zieloffene Suchtbehandlung

7 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit

8 Definition Zieloffene Suchtarbeit (ZOS) Zieloffene Suchtarbeit bedeutet, mit Menschen (Patienten, Klienten, Betreuten, Bewohnern etc.) an einer Veränderung ihres problematischen Suchtmittelkonsums zu arbeiten, und zwar auf das Ziel hin, das sie sich selbst setzen.

9 Voraussetzungen zieloffenen Arbeitens 1. eine innere Haltung der Zieloffenheit 2. State-of-the-Art-Wissen auch über Konsumreduktion 3. die Fähigkeit, mit Kl. in einem sanktionsfreien, einladenden Dialog für jede konsumierte Substanz ihre Zielvorstellungen zu erkunden und zwischen Zielen abzuwägen 4. Vorhalten eines passgenauen Angebots zum Erreichen des substanzspezifischen Ziels (oder Überweisung in ein entsprechendes Angebot).

10 Zu 1: Zieloffene innere Haltung Ich weiß nicht, was das Beste für den Kl. ist. Es steht jedem Kl. zu, gemäß seinen eigenen Lebensvorstellungen zu leben auch im Hinblick auf den Suchtmittelkonsum (sofern er andere nicht schädigt). Menschen verändern sich am ehesten, wenn sie ihre eigenen Ziele verfolgen. Menschen sind am ehesten dazu bereit, sich für ein neues Ziel (z.b. Abstinenz) zu entscheiden, wenn sie selbst die Erfahrung machen, dass ihr bisheriges Ziel (z.b. Konsumreduktion) nicht den gewünschten Erfolg bringt. (Auch) Abstinenz ist ein wertvolles Ziel. Usw. Körkel/ ISS (2015)

11 Zu 3: Systematische Zielabklärung Was haben Sie in den letzten 12 Monaten konsumiert? nichts verändern alles ok so Wie hätten Sie gerne, dass es mit Ihrem [Zigaretten- etc.] Konsum weitergeht? weniger (oder anders) konsumieren Zigaretten X X eine Zeit lang abstinent leben für immer damit aufhören (Abstinenz) Alkohol X X Sonstiges Beruhigungsmittel ( Benzos ) Cannabis X X - Heroin - Substitutionsmittel - Kokain/ Crack -

12 Zu 4: Passgenaue Angebote Behandlungen für das letztendlich vom Patienten gewählte Konsumziel vorhalten: - Abstinenzbehandlungen für Abstinenzmotivierte - Reduktionsbehandlungen für Menschen, die zu einer abstinenten Lebensweise nicht motivierbar oder dazu nicht in der Lage sind. - Bei Konsum mehrerer Substanzen (z.b. Alkohol und Nikotin) kann beides Hand in Hand gehen.

13 Summa summarum bedeutet ZOS für Einrichtungen: Weiterentwicklung des eigenen Arbeitsansatzes von niedrigschwellig-suchtbegleitender Arbeit, ausschließlicher Abstinenzausrichtung oder Abstinenzausrichtung mit vereinzelten Reduktionsangeboten (z.b. 2x Gruppe zu KT pro Jahr) hin zu durchgängig zieloffener Ausrichtung der eigenen Arbeit. Es bedeutet nicht, dass abstinenzorientierte Behandlungsangebote entfallen, geschwächt oder in der ihnen zustehenden Bedeutung herabgestuft werden sollten.

14 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung

15 Vorteile eines zieloffenen Behandlungssystems (Abstinenz und Reduktion als Optionen) 1. Erhöhung der Behandlungsquote von Menschen, die durch Abstinenzbehandlung nicht erreicht werden. 2. Erhöhung der Behandlungsquote von Gescheiterten, die durch Abstinenzbehandlung nicht mehr erreicht werden. 3. Harm reduction durch Reduktionsbehandlung (z.b. Mortalität). 4. Reduktionsbehandlung als Brücke zur Abstinenz. 5. Angemessene Behandlung von Menschen, die eine Abstinenzbehandlung mit Reduktionsziel durchziehen (oder in der niedrigschwelligen Drogenhilfe in ihrer Sucht verharren).

16 % Patienten/-innen in abstinenzorientierter Alkoholismustherapie, die kein Abstinenzziel verfolgen USA GB GB CAN D

17 Körkel, Becker, Happel & Lipsmeier (2008) Veränderungsvorsatz Frankfurter Szene -Drogenabhängiger (Bezug: Alle Konsumentinnen der jeweiligen Substanz; N=113) ,7 88,7 79,4 bei durchschnittlich 2,77 Substanzen Reduktionswunsch 69 % ,4 43,9 46, Zigaretten Crack Heroin Benzos Cannabis Alkohol Kokain Joachim Körkel, Gabi Becker, Volker Happel & Gero Lipsmeier (2011)

18 Vorteile eines zieloffenen Behandlungssystems (Abstinenz und Reduktion als Optionen) 7. Weniger Behandlungsabbrüche. 8. Geschmeidigere Behandlung, adherence. 9. Die Ergebnisse von Abstinenzbehandlung sehen nicht so rosig aus, dass die Suche nach Ergänzungen überflüssig wäre. 10. Gute Behandlungsergebnisse bei Reduktionsbehandlung. 11. Einhaltung bioethischer Maximen (Autonomie + Sollen setzt Können voraus ).

19 Vorteile eines zieloffenen Behandlungssystems (Abstinenz und Reduktion als Optionen) 12. Ökonomischer Nutzen, z.b. für Krankenkassen. 13. Anschluss an internationale Standards (z.b. Europäische Zulassungsbehörde für Medizinale Produkte [EMA 2010]).

20 Verbreitung von Programmen zum kontr. Trinken in verschiedenen Ländern (% Einrichtungen mit kt-angebot)

21 Geschulte KT- Fachkräfte in D, CH, A (vgl.

22 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung 4. Arten von Reduktionsbehandlung

23 Ziel der Behandlung: Trinkmengenreduktion Art der Behandlung Verhaltenstherapeutische Programme zum (selbst-) kontrollierten Trinken (Behavioral Self- Control Trainings) Pharmakologische Behandlungen - z.b. Naltrexon - z.b. Nalmefen (Selincro ) Selbsthilfegruppen - z.b. Moderation Management

24 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung 4. Arten von Reduktionsbehandlung 5. Behandlungsansatz kontrollierter Konsum

25 Definition Selbstkontrollierter Substanzkonsum Selbstkontrollierter Substanzkonsum liegt vor, wenn eine Person (sie selbst!) ihren Konsum an einem zuvor festgelegten Plan bzw. an Regeln ausrichtet. Das bedeutet de facto, jeweils für eine Woche voraus zu planen: 1. Anzahl konsumfreier Tage 2. maximale Konsummenge an Konsumtagen 3. maximaler Gesamtkonsum in der ganzen Woche und ggf. den Kontext festzulegen: Wann, wo und mit wem soll konsumiert werden?

26 Beispiele von BSCT-Selbsthilfemanualen

27

28 Autodidaktisches 12+Programm zum kontrollierten Rauchen mit der Option des Übergangs zur Abstinenz (Drinkmann & Quest Akademie, 2007)

29 Ambulantes Gruppenprogramm zum kontroll. Trinken (AkT) (Körkel & Projektgruppe kt, 2001) Ambulantes Einzelprogramm zum kontroll. Trinken (EkT) (Gehring & Projektgruppe kt, 2003) Programmvariante für die Arbeit mit Wohnungslosen ( kt-walk ) (Projektgruppe kt, 2004)

30 KISS = Kompetenz im selbstbestimmten Substanzkonsum (Körkel & GK Quest Akademie, ) Manual für TrainerInnen CD-ROM mit Arbeits- und Info-Blättern Joachim Körkel (2015) Handbuch für TN

31 Change Your Smoking ( and more) Einzel-/ Gruppen-programm zur Reduktion oder Beendigung des Konsums von Tabak (und ggf. weiterer Substanzen) (Körkel & Nanz, 2014)

32 Inhalte der Programme zum kontrollierten Konsum - Konsumtagebuch - Festlegung einer Standard(zähl)einheit - Bilanzierung des Konsums - Wöchentliche Festlegung von drei Obergrenzen/Zielen (Höchstkonsum pro Tag und Woche; Anzahl alkoholfreier Tage) - Strategien zur Konsumbegrenzung und Risikobewältigung - Zielüberprüfung und ggf. Wechsel zur Abstinenz - Freizeitgestaltung, Bewältigung von Belastungen, Umgang mit Ausrutschern und Rückfällen, Nein-Sagen lernen

33 Pocket-Trinktagebuch (Baseline) (Körkel 2004) 17.00? 6 Bier (0,5l, 5 %) 2 Whisky (2cl, 40 %)? 3 Stammkneipe, Kumpels alle trinken; relaxen

34 Mit welchem Getränk nehmen Sie mehr Gramm Alkohol zu sich? 1 Whisky (2 cl) 1 Glas Bier (0,3 l)

35 1 Standardeinheit entspricht Deutschland: 20 Gramm Schweiz: 12 Gramm Körkel (2013)

36 Einwöchige Zielfestlegung (Quelle: Programm AkT ; Körkel et al. 2001) zuvor: 0 zuvor: 7 zuvor: 35

37 Pocket-Trinktagebuch Bier (0,5l, 5 %) 2 2 zu Hause relaxen 2 kt-gespräch/ Arzttermin

38 Die Wirksamkeit von Konsumreduktionsprogrammen ist empirisch belegt für Alkohol (Apodaca & Miller 2003; Saladin & Santa Ana 2004; Walters 2000) illegale Drogen (Körkel, Becker, Happel & Lipsmeier 2011) Tabak (Hughes 2000; Hughes & Carpenter 2005) pathologisches Glücksspiel (Ladouceur, Lachance & Fournier 2009)

39 Konsumreduktion ist eine Erfolg versprechende Zieloption (Apodaca & Miller 2003; Rosenberg 1993; Saladin & Santa Ana 2004; Walters 2000) Programme zum kontrollierten Trinken schneiden mindestens genauso gut ab wie Abstinenzbehandlungen auch bei Alkoholabhängigen: Durchschnittliche Erfolgsquote: 65% Durchschnittliche Reduktion: 30-60% 10-30% gehen zur Abstinenz über (Kontrolliertes Trinken als Brücke zur Abstinenz )

40 Wir wissen, dass kein Alkoholiker jemals wieder kontrolliert trinken kann (Anonyme Alkoholiker 1992 [Blaues Buch], S. 35) Es gibt Wahrheiten, die gelten weder für alle Menschen noch für alle Zeiten (Voltaire)

41 Dies schließt nicht aus, dass es durchaus möglich (wenn nicht wahrscheinlich) ist, dass ein moderates Trinkverhalten für einige Alkoholkonsumenten eine permanente Unmöglichkeit darstellt, wohingegen es für andere erreichbar ist (Miller, 1983, S. 71). Miller, W.R. (1983). Journal of Studies on Alcohol, 44,

42 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung 4. Arten von Reduktionsbehandlung 5. Behandlungsansatz kontrollierter Konsum 6. Indikation

43 Selektive Indikation zu Konsumveränderung bereit oder motivierbar Abstinenz nicht gewünscht zu Abstinenz nicht in der Lage Selektive Kontraindikation Absolute Kontraindikation: bereits bestehende Abstinenz oder Abstinenzziel Relative Kontraindikation: Mischkonsum Schwangerschaft/Stillzeit suchtmittelsensible körperl. Vorschäden suchtmittelsensible Medikation neg. Konsumfolgen (z.b. Verurteilungen) Adaptive Indikation Programmtyp? Autodidaktisches Programm Einzelprogramm Gruppenprogramm Gruppenbildung? Geschlossene oder offene Gruppe Programmdauer? 10 Sitzungen oder mehr Booster-Sitzungen? Anschlussprogramm (z.b. KT-Plus )

44 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung 4. Arten von Reduktionsbehandlung 5. Behandlungsansatz kontrollierter Konsum 6. Indikation 7. Umsetzung von Zieloffenheit

45 Implementierungsprozess Herausforderungen für die ambulante Suchthilfe Auseinandersetzung mit der eigenen Haltung zu Zieloffenheit Aneignung wissenschaftlicher Erkenntnisse ( stateof-the-art ) zu Konsumreduktion/ -sbehandlung Systematische Zielabklärung für alle Substanzen Vorhalten auch von Reduktionsbehandlungen für alle Substanzen Neue öffentliche Platzierung der Einrichtung Körkel/ ISS (2015)

46 Implementierungsprozess Herausforderungen für die stationäre Suchthilfe Auseinandersetzung mit der eigenen Haltung zu Zieloffenheit Aneignung wissenschaftlicher Erkenntnisse ( stateof-the-art ) zu Konsumreduktion/ -sbehandlung Sanktionsfreies Klima, das zu Zieloffenheit einlädt Systematische Zielabklärung für alle Substanzen Vorhalten von Reduktionsbehandlung für Tabak KT-/KISS-stationär zum Heranführen an Konsumreduktion Alkoholkonsum bei Heimfahrten/ an Wochenenden Körkel/ ISS (2015)

47 Implementierungsprozess Herausforderungen für die niedrigschwellige Drogenarbeit Auseinandersetzung mit dem eigenen Verständnis von Drogenabhängigen und Drogenarbeit (Akzeptanz, Suchtbegleitung, intrinsische Änderungsmotivation) Aneignung wissenschaftlicher Erkenntnisse ( stateof-the-art ) zu Konsumreduktion/ -sbehandlung Arbeit am Konsum : Systematische Zielabklärung für alle Substanzen Vorhalten von Reduktionsbehandlungen für alle Substanzen Wo wann wie wer? (Kontext für ZOS) Ggf. Überweisung an andere Stellen Körkel/ ISS (2015)

48 Implementierungsprozess Herausforderungen für nichtsuchtspezifische Hilfen (Sozialpsychiatrische Hilfen, Wohnungslosenhilfe etc.) Arbeit am Suchtmittelkonsum als integrale Aufgabe der eigenen Arbeit ansehen Aneignung von Suchtbehandlungskompetenz (auch bzgl. Konsumreduktion/ -sbehandlung) Arbeit am Konsum : Systematische Zielabklärung für alle Substanzen Vorhalten auch von Reduktionsbehandlungen für alle Substanzen Wo wann wie wer? (Kontext für ZOS) Ggf. Überweisung an andere Stellen Körkel/ ISS (2015)

49 Daraus ergeben sich u.a. folgende Fragen: Lädt das Klima unserer Einrichtung dazu ein, dass Kl. (Bewohner etc.) offen über ihren Konsum und ihre Konsumziele sprechen? Sagen die Kl. die Wahrheit oder äußern sie sich sozial erwünscht? Falls ja: Begünstigen wir das? Wissen wir von unseren Kl. genau, was, wann, wo, wie und wie häufig sie konsumieren? Fragen wir systematisch danach klären wir das ab? Beziehen wir alle Substanzen in unsere Betrachtung mit ein z.b. auch Tabak? Was bieten wir Kl., die reduzieren, aber nicht abstinent von Alkohol, Zigaretten, Cannabis etc. leben wollen, als Behandlungsangebot an?

50 Implementierung Implementierung von Zieloffener Suchtarbeit bedeutet, Zieloffene Suchtarbeit so in die Behandlung zu integrieren, dass sie fester, ganz normaler Bestandteil des Einrichtungsselbstverständnisses, des Behandlungskonzeptes, der alltäglichen Arbeit aller MitarbeiterInnen wie auch der Außendarstellung der Einrichtung geworden ist. ( to mainstream an innovation within an organization ).

51 Wo wollen wir hin? Zieloffen arbeitende Einrichtung Einrichtungsname:? Angebote (Alkohol., Zigaretten, illeg. Drogen):? Diagnostik:? Personalentwicklung der Mitarbeitenden:? Öffentlichkeitsarbeit:? Implementierungsprozess Wo stehen wir heute? diverse abstinenzorientierte Motivations- und Behandlungsangebote Indikative Gruppen..

52 Implementierung von ZOS beim Caritasverband für Stuttgart 1. Gesamtleiter für die 29 Sucht- und Sozialpsychiatrischen Einrichtungen stößt Implementierungsprozess an. 2. Steuergruppe mit allen Leitungen aus Sucht + Sozialpsychiatrie + BWL wird eingerichtet. 3. Kick-Off-Veranstaltung mit ca. 80 der 130 MitarbeiterInnen Diagnose-Workshops mit je MA aus den Einrichtungen 5. Steuergruppe beschließt, was wann mit welchen Ressourcen geändert werden soll. 6. Projektgruppen erarbeiten konkrete Veränderungsvorschläge. 7. Steuergruppe beschließt Umsetzung. 8. Einführung der Veränderungen. 9. Prozessevaluation und Adaption. Diagnostisches Radar Gesamtdauer: ca. 2,5 3 Jahre

53 Übersicht 1. Abstinenz: Lebensform & Behandlungsziel 2. Ansatz der Zieloffenheit 3. Vorteile zieloffener Suchtbehandlung 4. Arten von Reduktionsbehandlung 5. Behandlungsansatz kontrollierter Konsum 6. Indikation 7. Umsetzung von Zieloffenheit 8. Fazit

54 Fazit (Extrakt aus Kanfers 11 Gesetzen der Therapie) 1. Du kannst nur mit PatientInnen arbeiten, die anwesend sind (physisch und mental). 2. Säge nicht den Ast ab, auf dem die PatientInnen sitzen, bevor du ihnen geholfen hast, eine Leiter zu bauen. 3. PatientInnen haben immer recht. 4. Verlange niemals von PatientInnen, gegen ihre eigenen Interessen zu handeln. 5. Peile kleine, machbare Fortschritte von Woche zu Woche an und hüte dich vor utopischen Fernzielen.

55 Vertiefende Literatur zum Vortrag Körkel, J. (2013). 10-Schritte-Programm zum Kontrollierten Trinken. Ein Selbstlernmanual zur Alkoholtrinkmengenreduktion. Heidelberg: GK Quest Akademie (Tel oder [ ausführliches 10-Schritte-Selbstlernprogramm] Körkel, J. (2014a). Kontrolliertes Trinken. So reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum. Stuttgart: Trias-Verlag [ Kurzversion des 10-Schritte-Selbstlernprogramm] Körkel, J. (2014b). Alkoholtherapie: Vom starren Abstinenzdogma zu einer patientengerechten Zielbestimmung. Suchtmedizin, 16, [ Fachartikel] Körkel, J. (2014c). Das Paradigma Zieloffener Suchtarbeit: Jenseits von Entweder Oder. Suchttherapie, 15, [ Fachartikel]

56 Weiterführende Webseiten