Niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit und zur Verhaltensänderung motivieren: Wie geht das zusammen?

Transkript

1 19. Kongress des Fachverbands Sucht Heidelberg, 04. Mai 2006 Niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit und zur Verhaltensänderung motivieren: Wie geht das zusammen? Uli Gehring 1, Uwe Täubler 2, Gabi Becker 3, Prof. Dr. Joachim Körkel 4, Dieter König 1 1 GK Quest Akademie, Maaßstr. 28, Heidelberg 2 Palette e.v., Lippmannstr. 22, Hamburg 3 Integrative Drogenhilfe e.v., Schielestr. 22, Frankfurt 4 Ev. Fachhochschule Nürnberg, Bärenschanzstr. 4, Nürnberg

2 1. Ausgangssituation: Paradigmenwechsel? 2. Wie gewinne ich Menschen für Veränderung? Motivational Interviewing 3. Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum: Das Programm KISS 4. Erste Ergebnisse des KISS-Programms 5. Schlussfolgerungen Übersicht

3 Definition Akzeptanz Akzeptierende Drogenarbeit ist eine Strategie der Schadensbegrenzung bei vorbehaltloser Akzeptanz der Tatsache, dass jemand Drogen nimmt. (akzept-bundesverband, 1999)

4 Thesen zur Akzeptanz Akzeptierende Drogenarbeit! ist notwendig und lebensrettend! betont die Autonomie der Klienten! ist bewahrend und konservativ! definiert sich ex negativo als Gegenentwurf zu einer repressiven, autonomiefeindlichen Gesellschaft! vermeidet (ungefragte = unerwünschte) Einflussnahme (=zu Veränderung motivieren)

5 Suchtarbeit klassisch vs Akzeptanz klassisch paternalistisch Prinzip der Fürsorge drogenfokussiert veränderungsorientiert Ziel: Abstinenz vorschreibend akzeptierend partnerschaftlich Prinzip der Autonomie drogenausklammernd bewahrend Ziel: harm reduction raushaltend

6 Ein neues Paradigma: Zieloffene Suchtarbeit KlientInnen verfolgen selbstbestimmt eigene Ziele - zum Beispiel abstinent leben oder sozial unauffällig konsumieren. Das tun sie sowieso! Arbeit wird es durch: " Herbeiführen eines eigenen Selbstklärungsprozesses: # Eigene Haltung in Bezug auf Konsum? (z.b. darf ich ihn ansprechen, wenn er Leid verursacht?) # Ist das Setting veränderungsfreundlich? (z.b. Räumlichkeiten, Arbeitsweise)

7 Zieloffene Suchtarbeit (Forts.) " Führen eines zieloffenen Dialogs gemäß Motivational Interviewing. Das bedeutet: # Konsum (bzw. seine Folgen) wird einladend ins Gespräch gebracht. # Das vom Patienten gewünschte Ziel wird offen und kunstfertig erkundet - durch Rückgriff auf MI-Methoden und Zielwissen (z.b. Wissen über kontrollierten Konsum). Auf eigenen Senf wird verzichtet. # Eigene Überlegungen werden eingebracht - aber erst nach Einwilligung des Patienten und ohne Richtigkeitsanspruch.

8 Zieloffene Suchtarbeit (Forts.) " Vorhalten evidenzbasierter therapeutischer Maßnahmen/ Programme für unterschiedliche Ziele (v.a. Abstinenz und kontrollierten Konsum).

9 Russisches Yoga

10 Indisches Yoga

12 Stellenwert von Motivational Interviewing in der klassischen Suchtarbeit Zentrale Intervention in den 50-Stunden Curricula der! Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung (Bundesärztekammer 1999)! Fachkunde Suchtpsychologie (Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie 2002)

13 Definition von MI (nach William Miller & Steve Rollnick [MR], 2002, p. 25) Wir definieren Motivational Interviewing als! klientenzentrierte! direktive Methode,! die die intrinische Motivation für eine Veränderung erhöhen soll! durch Erkundung und Auflösung der Änderungsambivalenzen des Klienten.

14 Definition von MI (Forts.)! klientenzentriert = Sichtweise und Erleben des Klienten sind entscheidend! direktiv = zielgerichtetes Vorgehen (Erkundung der positiven und negativen Seiten des Konsums)! Erhöhung der intrinsischen Motivation für eine Veränderung ( innere Mohrrübe ) = die im Klienten schlummernden Veränderungsimpulse werden freigesetzt - er wird Fürsprecher der eigenen Veränderung! Erkundung und Auflösung von Ambivalenzen = die innere Zwiespältigkeit ( einerseits möchte ich etwas ändern, andererseits aber auch nicht ) wird systematisch erkundet

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16 Nachteile des Konsums Vorteile einer Änderung Vorteile des Konsums Nachteile einer Änderung Waage-Modell der inneren Ambivalenz

17 MI impliziert einen bestimmten Geist (innere Haltung, Menschenbild)! Sicht des Klienten als sinnhaft handelndem Subjekt: es gibt aus Sicht des Klienten durchaus gute Gründe gegen, aber auch für eine Änderung ($ Ambivalenzmodell; Ambivalenz ist normal ).! Respekt vor und Achtung für den Klienten.! Wille, die Autonomie des Klienten zu respektieren (bei Entscheidungen über Ziele, Wege, Veränderungstempo etc.).! Therapeut versteht sich als Partner.! Widerstandsverhalten ist nicht Ausdruck eines Persönlichkeitsmerkmals des Klienten, sondern Folge von (realen oder antizipierten) Autonomieverletzungen durch den Therapeuten - also (auch) ein interaktionelles Phänomen: It requires at least two people to not cooperate. (MR, p. 45).

18 Folgerungen aus dem Menschenbild des MI 1. MI is not a bag of tricks for getting people to do what they don t want to do (Miller & Rollnick 2002, S. 35) 2. Vorteilhaft für die Anwendung von MI ist ein Prozess der Selbstklärung, um sich eigener Menschenbildannahmen (Werte etc.) im Umgang mit SuchtmittelkonsumentInnen gewahr zu werden und diese ggf. zu überdenken.

19 Veränderungsbezogene Aussagen ( change talk )! Ich mache mir [wegen des Drogenkonsums] Sorgen um meine Gesundheit. ($ Nachteile des Konsums)! Ich könnte das Sorgerecht für meine Kinder zurückbekommen. ($ Vorteile einer Änderung)! So werde ich nicht mehr weitermachen! ($ Absicht, etwas zu ändern)! Ich glaube, ich kann es schaffen, weniger oder gar nicht zu konsumieren. ($ Änderungszuversicht)

20 ZIELE VON MI Festlegung von Zielen, Weg und konkretem Plan der Veränderung Förderung der Veränderungsmotivation (Phase 2 des MI) (Phase 1 des MI) PRINZIPIEN DER INTERVENTION Geschmeidiger Umgang mit Widerstand Stärkung der Änderungszuversicht Entwicklung von Diskrepanzen Offene Fragen Aktives Zuhören Methoden Würdigung Methoden zur Förderung von change talk Methoden des Umgangs mit Widerstand Zusammenfassungen Methoden zur Förderung von confidence talk Empathie

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22 Die drei notwendigen Fenster für Veränderung Eigene Haltung, Kompetenzen, Stimmung zuträglicher Kontext Zugänglichkeit von KlientIn

23 Fenster 1 geschlossen (mit Beispielen) - Antipathie gegenüber Kl. - fehlende Zuversicht, dass beim Kl. Änderung möglich ist - geringe Kompetenzen in MI zuträglicher Kontext Zugänglichkeit von KlientIn

24 Fenster 1 und 2 geschlossen (mit Beispielen) - Antipathie gegenüber Kl. - fehlende Zuversicht, dass beim Kl. Änderung möglich ist - geringe Kompetenzen in MI zuträglicher Kontext - stark intoxikiert - kann nicht mit MA - keine Änderungszuversicht

25 Fenster 1, 2 und 3 geschlossen (mit Beispielen) - Antipathie gegenüber Kl. - fehlende Zuversicht, dass beim Kl. Änderung möglich ist - geringe Kompetenzen in MI -keine Zeit - kein geeigneter Ort - keine Akzeptanz für MI unter MA - Leitung steht nicht hinter MI - stark intoxikiert - kann nicht mit MA - keine Änderungszuversicht

26 Das idh-projekt (integrative drogenhilfe Ffm) Ziel: Qualitätsverbesserung der Arbeit 1. Nach Pilotseminaren werden alle MitarbeiterInnen in MI geschult (4 Tage) 2. Der Sozialdienst erhält siebentägige MI-Ausbildung. 4. KISS-TrainerInnen werden ausgebildet. 5. Ein Implementierungsprojekt wird gestartet.

28 Definition Selbstgesteuerter bzw. Selbstkontrollierter Konsum Selbstkontrollierter Konsum psychoaktiver Substanzen liegt vor, wenn eine Person ihren Substanzgebrauch an einem zuvor festgelegten Konsumplan bzw. Konsumregeln ausrichtet. Selbstkontrollierter Konsum bezeichnet also einen disziplinierten, geplanten und limitierten Substanzgebrauch.

29 Übergeordnete Ziele von KISS 1. Erreichen der Zielgruppe (Menschen mit problematischem Drogenkonsum) 2. Signifikante Reduktion des Drogenkonsums (ggf. Abstinenz). 3. Ggf. Hinführung zu weitergehenden abstinenzorientierten Suchthilfeangeboten. 4. Verbesserung der Lebensqualität

30 Potentielle Zielgruppen von KISS 1. (Noch) sozial unauffällige DrogengebraucherInnen 2. Sozial auffällige DrogenkonsumentInnen % in Substitutionsprogrammen % im Heroinprogramm % in niedrigschwelligen Einrichtungen (Konsumräumen, Kontaktläden, Notschlafstellen etc.) % in Drogenberatungsstellen % auf Entgiftungsstationen % in Drogentherapieeinrichtungen

31 Theoretischer Hintergrund von KISS % Forschungsbefunde zum kontrollierten Substanzkonsum % Ansatz der Verhaltenstherapie % Menschenbild der Humanistischen Psychologie

32 Abhängigkeit von illegalen Drogen: Bevölkerungsumfragen Heroin und Kokain (Bevölkerungsumfragen): Die Anzahl der kontrolliert Drogen Konsumierenden kann letztlich auf 1 bis 2 Promille der erwachsenen Bevölkerung [in D, NL, CH] geschätzt werden (Schippers & Cramer 2002, S. 73) Cannabis (Bevölkerungsumfrage Kraus & Augustin 2001, S27): In Deutschland konsumierten 66% (= 1,89 Mio) der Cannabiskonsumenten in den letzten 12 Monaten moderat Cannabis (d.h. weniger als 20 Mal im Jahr).

33 Abhängigkeit von illegalen Drogen: Heroin und Kokain (Therapiestudien): Die Auswertung der Ergebnisse aus 52 Langzeitstudien mit über Drogenabhängigen ergibt für eine 20- Jahres-Nacherhebung (Schippers & Cramer 2002, S. 73) 20% verstorben 40% abstinent Therapiestudien 20% problematischer Konsum 20% unproblematischer Konsum

34 Verhaltenstherapeutische Grundlagen: % klare Programmstruktur % Transparenz des Vorgehens % psychoedukative Programmelemente % erfahrungsorientiertes Neulernen % Hausaufgaben % Selbstkontrollmodell

35 Humanistisch-psychologisches Menschenbild: % Ambivalenzmodell ( Sucht macht Sinn ) % Respekt vor Gewordensein des Klienten % Respektvoller, menschenwürdiger Umgang % Wahrung der Autonomie (u.a. bzgl. Zielen) % Klient kennt das für ihn richtige Veränderungstempo % Weisheit des Widerstands % Veränderung vollzieht sich in kleinen Schritten und mit Rückschritten

36 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 10 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden

37 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 12 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte

38 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 12 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte zieloffen: kontrollierter Konsum oder Abstinenz möglich

39 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 12 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte zieloffen: kontrollierter Konsum oder Abstinenz möglich umfangreiche bio-psycho-soziale Diagnostik vor Beginn (2-3 Einzelsitzungen)

40 Charakteristika von KISS (Forts.) Inhalte/Ablauf: * Vorgespräche 1. Klärung: Was ist kontrollierter Konsum? Was ist KISS? Was möchte die/der Klient/in? 2. Diagnostik 3. Konsumtagebuch (Baseline) 4. Verbündete gewinnen

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43 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 12 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte zieloffen: kontroll. Konsum oder Abstinenz möglich umfangreiche bio-psycho-soziale Diagnostik vor Beginn (1-3 Einzelsitzungen) strukturiertes Vorgehen in 12 Modulen

44 Charakteristika von KISS (Forts.) Inhalte/Ablauf: * Vorgespräch(e) Diagnostik; Konsumtagebuch (Baseline) * 12 Module 1. Grundwissen über Drogen 2. Pro & Kontra Veränderung 3. Konsum-Bilanz 4. Erste Zielfestlegung 5. Strategien zur Zielerreichung (Konsumkontrolle) 6. Umgang mit Risikosituationen 7. Ausrutscher meistern 8. Freizeitgestaltung 9. Erkennen von Belastungen 10. Bewältigung von Belastungen 11. Soziale Kompetenzen ( Nein-Sagen ) 12. Erreichtes sichern ( Wie soll es weitergehen? )

45 Typischer Ablauf einer KISS-Gruppensitzung 10 Abschlussrunde + Stundenbeurteilung 5 Begrüßung und Übersicht 10 Blitzlicht 50 Bearbeitung eines neuen Themas 45 7-Tages- Rückblick und Austausch 15 Pause

46 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 10 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte zieloffen: kontroll. Konsum oder Abstinenz möglich umfangreiche bio-psycho-soziale Diagnostik vor Beginn (2-3 Einzelsitzungen) strukturiertes Vorgehen (10 Schritte) Manuale für TherapeutInnen und TeilnehmerInnen

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53 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 10 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte zieloffen: kontroll. Konsum oder Abstinenz möglich umfangreiche bio-psycho-soziale Diagnostik vor Beginn (2-3 Einzelsitzungen) strukturiertes Vorgehen (10 Schritte) Manuale für TherapeutInnen und TeilnehmerInnen Lösungsorientierung : Die Fortschritte der TN stehen im Fokus

54 Charakteristika des KISS Gruppenprogramms 10 wöchentliche Termine zu je 2 ¼ Stunden max. 12 TN, 1-2 in KISS geschulte Fachkräfte zieloffen: kontroll. Konsum oder Abstinenz möglich umfangreiche bio-psycho-soziale Diagnostik vor Beginn (2-3 Einzelsitzungen) strukturiertes Vorgehen (10 Schritte) Manuale für TherapeutInnen und TeilnehmerInnen Lösungsorientierung : Die Fortschritte der TN stehen im Fokus Didaktik gemäß Methoden moderner Erwachsenenbildung

55 Didaktik im KISS-Gruppenprogramm

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60 ICD-10 Abhängigkeitsdiagnosen pro Klient (N = 8; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) Anzahl der Abhängigkeitsdiagnosen Multipler Substanzgebrauch Tabak Kokain Cannabinoide Opiate Alkohol Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr E Hr Ts 1 1

61 Teilnahmehäufigkeit an den KISS-Sitzungen (für jeden der 8 Klienten; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) Anzahl der besuchten Sitzungen (Max. = 10) Gruppensitzung Einzelsitzung Dropout nach Sitzung 1 Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr E Hr Ts

62 Teilnahmehäufigkeit an den KISS-Gruppen- und Einzelsitzungen (Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) Anzahl der TeilnehmerInnen (Max. = 8) Ein Dropout nach Sitzung 1 Extra Sitzung Gruppendynamik 0 Modul 1 Modul 2 Modul 3 Modul 4 Modul 5 Modul 6 Modul 7 Modul 8 Modul 9 Modul 10 Modul 11

63 Wie hilfreich war KISS für die Reduktion Deines Drogenkonsums? (Ratings nach Sitzung 10; N = 7; Palette Hamburg, 1. Gr.) 3 Ratings von -3 (überhaupt nicht hilfreich) bis +3 (sehr hilfreich) Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr Ts -3

64 Bewertung der einzelnen KISS-Sitzungen durch die beiden Trainer 3 (Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) Ratings von -3 (sehr schlecht) to +3 (sehr gut) Sitzung 1 Sitzung 2 Sitzung 3 Sitzung 4 Sitzung 5 Sitzung 6 Sitzung 7 Sitzung 8 Sitzung 9 Sitzung 10 Sitzung 11-3 Trainer 1 Trainer 2

65 Bewertung der einzelnen KISS-Sitzungen durch die Teilnehmer 5 (Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) Ratings von 0 (sehr schlecht) to 5 (sehr gut) Sitzung 1 Sitzung 2 Sitzung 3 Sitzung 4 Sitzung 5 Sitzung 6 Sitzung 7 Sitzung 8 Sitzung 9 Sitzung 10 Sitzung 11

66 Konsumeinheiten pro Woche vor und nach KISS (für jeden der 7 Klienten; jeweils Hauptsubstanz; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) 60 Alkohol Anzahl der Konsumeinheiten pro Woche Alkohol Crack Kokain vor KISS Diazepan Subutex nach KISS Heroin 0 Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr Ts

67 Konsumfreie Tage vor und nach KISS (für jeden der 7 Klienten; jeweils Hauptsubstanz; Palette Hamburg, 1. KISS-Gruppe) Anzahl der konsumfreien Tage pro Woche (max. = 7) Crack Kokain Alkohol Alkohol Diazepan vor KISS nach KISS Heroin Subutex Fr A Hr S Hr M Hr G Hr J Hr T Hr Ts

69 Schlussfolgerungen 1. Motivational Interviewing und niedrigschwellige, akzeptierende Drogenarbeit passen von der Grundausrichtung gut zusammen. 2. Zieloffene Suchtarbeit erfordert Wahlmöglichkeiten, z.b. Angebote zum kontrollierten Konsum. 3. Das KISS-Programm ist in der Drogenhilfe ein sinnvolles Angebot. 4. Die Implementierung professioneller Vorgehensweisen wie MI und KISS stellt einen Paradigmenwechsel in der niedrigschwelligen Drogenarbeit dar.

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