Die Suche nach dem rechten Mass: Individualisiertes, zieloffenes therapeutisches Arbeiten im Suchtbereich. Thilo Beck Chefarzt Psychiatrie Arud

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1 Die Suche nach dem rechten Mass: Individualisiertes, zieloffenes therapeutisches Arbeiten im Suchtbereich Thilo Beck Chefarzt Psychiatrie Arud 12. Appenzeller Suchtsymposium,

2 Arud Zentren für Suchtmedizin Horgen Stampfenbach Hauptbahnof Aussersihl

3 Therapeutisches Angebot Gesamtes Substanzspektrum Interdisziplinär (Psychiatrie/Psychotherapie, Innere Medizin, Sozialarbeit Leicht zugänglich Zieloffen Individuell Information, Beratung, Abklärung, Behandlung

4 Patientinnen und Patienten aktuell Alkohol, Kokain, Cannabis, Tabak, Partydrogen ca Substitution mit Methadon/Buprenorphin/Morphin ca. 650 Heroingestützte Behandlung ca. 210

5 Programm Die Suche nach dem rechten Mass im soziokulturellen Kontext: Rück- und Ausblick Individualisierung therapeutischer Angebote nach Prinzipien der Schadenminderung Gestaltung der Behandlung Fragen, Diskussion

6 Tabak Sultan Murad IV Der Holländerturm in Bern 465. Bremer Schaffermahlzeit 2009

7 Alkohol Alkohol als Nahrungsmittel Totalrevision Alkoholgesetz Die Schnapsseuche

8 Heroin

9 Nein zur Drogenverabreichung an Süchtige Der Drogenkonsum muss konsequent verboten werden Initiative gegen Teilrevision des BetmG 2008

10 Das Schweizer Viersäulenmodell EKDF 2012

11 Das rechte Mass in der Schadenminderung Ein pragmatischer, rationaler Ansatz Überleben, Gesundheit und Lebensqualität als prioritäre Ziele Möglichst jeden problematisch Konsumierenden erreichen Setting, Massnahmen und Ziele den individuellen Ressourcen, Einschränkungen und Bedürfnissen anpassen Marktregulierung statt Verboten

12 Entwicklung eines kohärenten Suchtverständnis Evidence- oder conviction based? Die Vernunft setzt sich nicht immer durch

13 Suchtpotential wie viel ist zu viel? Anthony 2002, Florez-Salamanca 2013

14 Langzeit Heroingebrauch Alles oder Nichts? Nie abhängig Nicht mehr abhängig Kontrolliert abhängig Warburton 2005

15 Schadenspotential von Drogen ein rationaler Ansatz Tabak Amphetamine Nutt 2010 Alkohol Kokain Cannabis Ecstasy

16 Sozialer und gesundheitlicher Schaden und Suchtpolitik Transform 2013, Marks 2008

17 Therapeutischer Ansatz Das rechte Mass - für wen und wozu?

18 Wer macht die Behandlung? Die Kunst des Arztes ist es, den Patienten so lange zu amüsieren, bis die Natur ihn heilt! Voltaire Selbstwirksamkeit, Autonomie

19 Rolle des Arztes/Therapeuten? Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Blaise Pascal, 1660 Intrinsische Motivation

20 Therapeutisches Arbeiten ist psychologisches Judo Jay Haley, Systemtherapeut Umgang mit Widerstand und Ambivalenz

21 Abstinenz ein therapeutisches Ziel? Abstinenz ist ein möglicher Zustand, kein therapeutisches Ziel per se "Abstinenz als subjektive Entscheidung eines Menschen ist zu respektieren, auch als Gruppenentscheidung etwa einer Religionsgemeinschaft. Als gesellschaftliche Zielvorstellung aber ist Abstinenz Ausdruck einer totalitären Phantasie." (Günter Amendt)

22 Kein Abstinenzziel in abstinenzorientierter Therapie %

23 Alkoholabhängigkeit im Zeitverlauf Dawson 2005

24 Konsumziel und Outcome Adamson 2010, Heather 2010

25 Spektrum der Konsumformen Individuelle Variabilität von Konsumformen über die Zeit (abhängig) problematisch kompensiert hedonistisch abstinent kompensiert Keine nennenswerte Kollision mit persönlichen Zielen Durch Selbstkontrollregeln gesteuert Körperliche Integrität berücksichtigt

26 Spektrum der Konsumformen Scheuklappen-Effekt problematisch abhängig? abstinent Selektive Wahrnehmung

27 Spannungsfeld der Überzeugungen Gesellschaft, soziokultureller Kontext; Tradition, Moral und Ethik Patient Schuld, Scham, Ambivalenz Arzt Rollendefinition, therap. Auftrag

28 Was Patienten denken Bei den Hausärzten merkte ich, dass diese Alkoholiker nicht verstehen Mein Hausarzt hat Mühe, das Thema Alkohol anzusprechen Mein Hausarzt hat sich geschämt, als er mich erneut für eine stationäre Behandlung anmelden musste

29 Und wir sehen (darum?) nur die Spitze des Eisbergs.

30 Geringe Inanspruchnahme 60% fühlen sich von abstinenzorientiertem AA-Ansatz nicht angesprochen Nur 10% begeben sich in Behandlung Dillworth 2005, Rehm 2012

31 Rehm 2012 Therapie nützt

32 Paradigmenwechsel in der Suchttherapie Das rechte Mass? Wird vom Patienten entsprechend seiner aktuellen Situation festgelegt. Mit Unterstützung des Therapeuten.

33 Traditionelle Zielhierarchie zufriedene Abstinenz Abstinenzphasen Krankheitseinsicht Sicherung der sozialen Umgebung Sicherung des möglichst gesunden Überlebens Sicherung des Überlebens Schwoon 2002

34 Verbesserung der Lebensqualität Ausbau von Fähigkeiten Stabilisieren der Lebenssituation Schadensminderung Förderung der Gesundheit Sichern des Überlebens

35 Verbesserung der Passung therapeutischer Angebote Zieloffenheit: Partnerschaftliches Erarbeiten von Zielen Förderung der Autonomie und des Selbstwerterlebens Konsequente Umsetzung der Prinzipien der Schadensminderung

36 Chronic Care Model s Nach Wagner 1996

37 Kommunikation MI-Style Solides therapeutisches Arbeitsbündnis Zuhören, validieren, anerkennen Bedürfnisse verstehen Werte erkennen Dissonanzen entwickeln Information und Empowerment Ambivalenz zulassen und bearbeiten Optionen entwickeln Zuversicht fördern Entscheidungen dem Patienten überlassen In der Zielerreichung Unterstützung bieten Miller 2008, Rosenberg 2009, Linden 2010

38 Komponenten der Kurzintervention - FRAMES Feedback Responsibility Advice Menu of options Empathy Self-efficacy

39 Entscheidungsprozesse adäquat unterstützen Körkel,

40 Konzepte der Konsumsteuerung Moderater Konsum Konsumreduktion (bis zur mittel-/längerfristigen Abstinenz) Punktabstinenz Kontrollierter Konsum Extrinsische Kontrolle Managed Use

41 Zielfestlegung Keine Veränderung Weniger Konsumieren Vorübergehende Abstinenz Längerfristige Abstinenz

42 Konsumverhalten erfassen und planen Bestandesaufnahme Wochenplanung - Menge/Tag - Menge/Woche - Konsumfreie Tage

43 Alkohol - Konsumreduktion Reduktion HDD Reduktion Alkohol/d in Gramm van den Brink 2013

44 Mischkonsum Konsumreduktion % 6-Monats Katamnese (28Tage Abstinenz) Becker 2009

45 Veränderungspotential nutzen Körkel 2011

46 Der optimale Zugang Verbesserung von Lebensqualität und Gesundheit als primäres Ziel Klientenzentriert: Wertschätzung, Akzeptanz und Empathie intrinsische Motivation Individuelle Zielsetzung gemäss dem Willen des Betroffenen, von der Konsumreduktion bis zur Abstinenz Das rechte Mass wird von jedem Betroffenen neu definiert, in Zusammenarbeit mit dem Therapeuten

47 Fragen?