Warum Patienten nicht können oder nicht wollen: Einführung in motivationales Arbeiten in der Suchtmedizin

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1 Warum Patienten nicht können oder nicht wollen: Einführung in motivationales Arbeiten in der Suchtmedizin Thilo Beck Chefarzt Psychiatrie Arud Psychiatrisches Kolloquium,

2 Arud Zentren für Suchtmedizin

3 Umfassendes, interdisziplinäres Angebot MitarbeiterInnen Therapie aktuell: 89 Personen Psychiatrie/Psychotherapie Somatik Sozialarbeit Praxisassistentinnen Schalterpersonal 13 ÄrztInnen 8 PsychologInnen 7 ÄrztInnen 3 Stellen 2 Stellen 13 Stellen 43 MA (Pflegefachleute)

4 Therapeutisches Angebot Gesamtes Substanzspektrum Interdisziplinär (Psychiatrie/Psychotherapie, Innere Medizin, Sozialarbeit Zugänglich Zieloffen Individuell Gruppenangebote Massnahmen Information, Beratung, Abklärung, Behandlung

5 Fort- und Weiterbildung in der Arud Kontinuierliche interne interdisziplinäre Fortbildung Weiterbildungsstätte FMH 2 Jahre Psychiatrie/Psychotherapie (C) 1 1/2 Jahre Allgemeine Innere Medizin

6 Behandlungskonzept Schadensminderung, Lebensqualität Niederschwelligkeit Minimale Auflagen Zieloffenheit Interdisziplinarität (alles unter einem Dach)

7 Vernetztes Arbeiten Kooperationen Drugchecking (Streetwork der Stadt Zürich) Angehörigenarbeit (ada Zürich Angehörigenvereinigung) Checkpoint (Zürcher Aidsilfe) Wohnen, Arbeitsintegration (Arche Zürich)

8 Patientinnen und Patienten aktuell Alkohol, Kokain, Cannabis, Partydrogen ca. 400 Substitution mit Methadon/Buprenorphin/Morphin ca. 550 Heroingestützte Behandlung ca. 180

9 Programm Einführung Tradition der Suchtarbeit Suchtverständnis heute Komorbidität Integrierter, motivationaler Zugang Zusammenfassung

10 Alkohol als Grundnahrungsmittel

11 Die Schnapsseuche

12 Religiös-fürsorgerisches Lasterkonzept

13 Abstinenzbewegung in der Schweiz Louis-Lucien Rochat

14 Integration in die Medizin Auguste-Henri Forel

15 Mit eindeutiger Orientierung Eugen Bleuler

16 Verfestigung der Abstinenzorientierung Jellinek und das Phasenmodell Anonyme Alkoholiker

17 Das Minnesota-Modell The primary goal is lifetime abstinence from alcohol and other mood-altering chemicals and improved quality of life. This goal is achieved by applying the principles of the 12-step philosophy, which include frequent meetings with other recovering people and changes in daily behaviors. The ultimate goal is personality change or change in basic thinking, feeling, and acting in the world. Within the model, this change is referred to as a spiritual experience.

18 Therapie oder Unterordnung?

19 Morgenröte der Sozialpsychiatrie Das Humanistische Verständnis Respekt der Menschenwürde Autonomie des Individuums Entwicklungsorientierung Humanität

20 Miller 2002 Mesa Grande

21 Jenseits des Abstinenzparadigmas Kontrollierter Konsum Illusion oder Realität? Chance oder Gefahr?

22 Spektrum der Konsumformen Individuelle Variabilität von Konsumformen über die Zeit Abhängig Problematisch Kompensiert Hedonistisch Abstinent kontrolliert Keine nennenswerte Kollission mit persönlichen Zielen Durch Selbstkontrollregeln gesteuert Körperliche Integrität berücksichtigt

23 Braus 2008 Neuroscience als Chance

24 Schaltkreise des Konsumverhaltens Präfrontaler Kortex Limbisches System Orbitofrontaler Kortex

25 Komplexe Modulationsmechanismen auf vielen Ebenen Hyman 2006

26 Tretter 2004 Neurochemisches Mobile

27 Chronischer Konsum

28 Entzug

29 Grad der Verstärkung Wise,

30 Motivationale und emotionale Systeme Kelley 2004

31 Impulssteuerung, Entscheidungsfindung und Lernen Reflektives System Impulsives System Bechara 2005

32 Gedächtnisbildung Plastizität Saal 2003

33 Lernen, Gedächtnis und abhängiger Substanzkonsum DA GLU Kelley 2004

34 Komorbidität Komorbiditäten erkennen und berücksichtigen die hohe Kunst der Suchtmedizin

35 Substanzstörungen in der Psychiatrie Lasser 2000

36 Psychische Komorbidität bei Substanzsörungen Conway 2006

37 Komorbidität Substanz- und weitere psychiatrische Störungen Compton 2007

38 Herausforderung Komorbidität Psychische Störungen bei Substanzabhängigen Persönlichkeitsstörungen 27-69% Affektstörungen (MDE) 23-56% Angststörungen 2 55% ADHD 5-35% Schizophrenien 1-12% Diverse epidemiologische Studien aus USA, Australien und England: Grant et al., 2004; Farrel et al., 2001; Teesson et al. 2000; Merikangas et al., 1998; Diverse Studien von Kollektiven in Behandlung.

39 Kybernetik der Komorbidität Psyche Konsum Soziale Verhältnisse Somatik

40 Und eben Addiction is not only a brain desease Leshner 1985

41 Wie Motivation Perspektiven eröffnen kann

42 Motivation Extrinsisch Intrinsisch

43 Kommunikation MI-Style Solides therapeutisches Arbeitsbündnis Zuhören, validieren, anerkennen Bedürfnisse verstehen Werte erkennen Information und Empowerment Ambivalenz zulassen und bearbeiten Optionen entwickeln Entscheidungen dem Patienten überlassen In der Zielerreichung Unterstützung bieten Miller 2008, Rosenberg 2009, Linden 2010

44 Optimierung therapeutischer Möglichkeiten von Motivational Interviewing (MI) zu Motivational Dialogue (MD) MD als Stil, eine Behandlung zu führen (mit Problemverhalten im Fokus) - Innere Medizin - Psychiatrie - Substanzstörungen MD als Mittel, Verhaltensveränderungen zu unterstützen MD als Mittel, Adherence zu gewährleisten

45 State of Change - Modell Dauerhafter Ausstieg Rückfall Absichtslosigkeit Aufrechterhaltung Absichtsbildung Handlung Prochaska & Di Clemente, 1982 Vorbereitung

46 Etwas pragmatischer. Körkel,

47 Motivation und Veränderung komplex, multifaktoriell, individuell Faktoren, die Stages of change modulieren Diskrepanz-Erleben (Absicht, Dringlichkeit) Selbstwirksamkeit (Zuversicht, Fähigkeit) Bereitschaft zur Veränderung (Priorität) Craving Konsolidierung Umfeld, soziale Bedingungen Motivation nicht zwingend verhaltensverändernd Spiller 2006

48 ZIELE VON MI Förderung der Veränderungsmotivation (Phase 1) Festlegung von Zielen, Weg und konkretem Plan der Veränderung (Phase 2) PRINZIPIEN DER INTERVENTION Empathie Entwicklung von Diskrepanzen Stärkung der Änderungszuversicht METHODEN Geschmeidiger Umgang mit Widerstand Offene Fragen Aktives Zuhören Würdigung Förderung change talk Umgang mit Widerstand Förderung confidence talk Zusammenfassungen

49 Veränderungsbereitschaft fördern: Motivierende Strategien Ratschläge geben Hindernisse entfernen Alternativen anbieten Anreize verringern Empathie zeigen Rückmeldungen geben Ziele klären Aktiv helfen Nach Miller, Rollnick, 2004

50 Veränderungsbereitschaft fördern: Motivation aufbauen Change Talk Äusserungen, mit denen Fähigkeit, Bereitschaft, Gründe, Wünsche und Selbstverpflichtung für eine Veränderung zum Ausdruck gebracht werden. Nach Miller, Rollnick, 2004

51 Veränderungsbereitschaft fördern: Motivation aufbauen Kategorien Selbstmotivierender Aussagen ( change talk) Problembewusstsein Besorgnis Veränderungsabsicht Zuversicht Nach Miller, Rollnick, 2004

52 Veränderungsbereitschaft fördern: Prinzipien der motivationalen Gesprächsführung Diskrepanzen entwickeln Empathie ausdrücken Beweisführungen vermeiden Widerstand aufnehmen Selbstwirksamkeit förden Nach Miller, Rollnick, 2004

53 Veränderungsbereitschaft fördern: Motivation aufbauen Change talk hervorrufen Abwägen (Vorteil/Nachteil-Matrix) Ausführliche Darstellung (Vertiefung, Detaillierung) Extreme benutzen (grösste Sorge) Zurückschauen (wie war es vorher?) Nach vorn Blicken (bessere Zukunft beschreiben) Ziele herausfinden (Wertvorstellungen) Zur Seite stehen Nach Miller, Rollnick, 2004

54 Veränderungsbereitschaft fördern: Die Entscheidungswaage Fortsetzung des bisherigen Trinkverhaltens Vorteile Der Alkohol hilft mir, mich zu entspannen. Es ist ein gutes Gefühl, betrunken zu sein. Nachteile Es könnte mich meine Ehe kosten. Ich bin ein schlechtes Vorbild für meine Kinder. Ich ruiniere meine Gesundheit. Ich verschwende zuviel Zeit und Geld. Veränderung des Trinkverhaltens Vorteile Ich führe eine glücklichere Ehe. Ich habe mehr Zeit für die Familie. Ich fühle mich besser. Ich habe weniger finanzielle Probleme. Nachteile Was soll ich meinen Freunden sagen? Ich werde keine Entspannung finden. Nach Miller, Rollnick, 2004

55 Tanzen und Ringen Änderungssequenz ( change talk ) Nachteile des Status Quo Widerstandsequenz ( sustain talk ) Vorteile des Status Quo Vorteile der Veränderung Nachteile der Veränderung Absicht das Verhalten zu ändern Absicht nichts zu ändern Optimismus für Veränderungen Pessimismus für Veränderungen soll gefördert werden soll vermindert werden (Rumpf 2005)

56 Veränderungsbereitschaft fördern: Widerstand erkennen Argumentieren (Herausfordern, Misstrauen, Feindseligkeit) Unterbrechen (Ins Wort fallen, Abbrechen) Ablehnen (Anklagen, Widersprechen, Entschuldigen, Bagatellisieren, Herunterspielen, Pessimismus, Ablehnung, Widerwillen gegenüber Veränderung) Ignorieren (Unaufmerksamkeit, Nichtantwort, Keine Reaktion, Ablenken) Nach Miller, Rollnick, 2004

57 Von der Absichtsbildung zur Vorbereitung Anzeichen für Veränderungsbereitschaft Nachlassender Widerstand Weniger Fragen zur Problematik Entschluss Selbstmotivierende Äusserung Häufige Fragen zur Veränderung Zukunftsphantasien, Ausblicke Experimente Nach Miller, Rollnick, 2004

58 Confidence talk Aufbau von Zuversicht und Selbstvertrauen Definition: Zuversicht und Fähigkeit, Veränderungen auch erreichen zu können Methoden für confidence talk (Auswahl): Zuversichtsskala Verweis auf frühere Erfolge Exploration von Stärken und Ressourcen, die für Veränderung wichtig sind Brainstorming kritikloses Sammeln von Ideen Informationen und Ratschläge geben, die Erfolgsaussicht erhöhen Verstärkung und Festigung von confidence talk Nach Miller, Rollnick, 2004

59 Wie wichtig ist es für Sie, dass Sie ihr Ziel / Vorhaben (bitte notieren Sie:) erreichen können? Bitte tragen Sie ihre Einschätzung auf der untenstehenden Skala ein gar nicht wichtig extrem wichtig Wichtigkeitsskala, nach Miller & Rollnick, 2004

60 Wie dringend ist es für Sie, dass Sie ihr Ziel / Vorhaben (bitte notieren Sie:) erreichen können? Bitte tragen Sie ihre Einschätzung auf der untenstehenden Skala ein gar nicht dringend sehr dringend Dringlichkeitsskala, nach Miller & Rollnick, 2004

61 Wie zuversichtlich sind Sie, dass Sie ihr Ziel / Vorhaben (bitte notieren Sie:) erreichen können? Bitte tragen Sie ihre Einschätzung auf der untenstehenden Skala ein gar nicht zuversichtlich sehr zuversichtlich Zuversichtsskala, nach Miller & Rollnick, 2004

62 Was möchten Sie verändern? Veränderungsplan Die wichtigsten Gründe, warum ich diese Veränderung umsetzen will: Die wichtigsten Ziele für mich selbst bei dieser Veränderung sind Um meine Ziele zu erreichen, werde ich folgendes tun: Was: Wann: Andere Personen, die mir bei der Veränderung helfen können: Welche Person: Welche Hilfe: Mögliche Hindernisse und wie ich diese überwinden könnte: Hindernis: Lösung: Veränderungsplan nach Miller & Rollnick, 2004

63 Wirkfaktoren TherapeutIn MI-Spirit Partnerschaft, Evokation, Autonomie Skills (MI-consistent behavior) Apodaca 2009,

64 MI-Skills und Qualitätssicherung 6 Kriterien für gute Anwendung Grenz-/Idealwert MI-Spirit (globaler Geist) N5 >6 Anteil MI-konsistente Äusserungen >80% >90% Verhältnis aktives Zuhören/Fragen >1 >2 Anteil offene Fragen >50% >70% Anteil vertiefendes aktives Zuhören >40% >50% Anteil Gesprächszeit TherapeutIn <60% <50% MISC (Motivational Interviewing Skill Code) Moyers 2003

65 Grundprinzipien eines integrierten motivationalen Ansatzes Autonomie und Selbstwirksamkeit (Empathie, respektvolles Arbeiten auf gleicher Augenhöhe) Ressourcengerechtes Vorgehen Information, Psychoedukation Abklärung/Behandlung komorbider Störungen Werte identifizieren (Disonanz) Ambivalenz berücksichtigen (Klärung) Realistische Zielsetzungen erarbeiten, Integration von CBT

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