DER VERWALTUNGSRAT DER EUROPÄISCHEN PATENTORGANISATION,

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1 CA/D 3/16 BESCHLUSS DES VERWALTUNGSRATS vom 29. Juni 2016 zur Änderung des Artikels 83 des Statuts der Beamten des Europäischen Patentamts und der dazugehörigen Durchführungsvorschrift DER VERWALTUNGSRAT DER EUROPÄISCHEN PATENTORGANISATION, gestützt auf das Europäische Patentübereinkommen, insbesondere auf Artikel 33 Absatz 2 Buchstabe b, gestützt auf das Statut der Beamten des Europäischen Patentamts (nachstehend "Statut" genannt), insbesondere auf Artikel 83, gestützt auf die Durchführungsvorschrift zu Artikel 83 und 84 des Statuts, gestützt auf den Kollektiven Versicherungsvertrag in der vom Verwaltungsrat auf seiner konstituierenden Tagung genehmigten Fassung (CI/Final/19/77 und CA/PV 1) und die späteren Änderungen, nach Stellungnahme des Haushalts- und Finanzausschusses, auf Vorschlag des Präsidenten des Europäischen Patentamts nach Stellungnahme des Allgemeinen Konsultativen Ausschusses, BESCHLIESST: CA/D 3/16 d 1/13

2 Artikel 1 Der Präsident des Amts wird ermächtigt, den mit einer Gruppe von Versicherern geschlossenen Kollektiven Versicherungsvertrag (CI/Final/19/77) nach Maßgabe der Kündigungsklausel mit Wirkung zum 31. Dezember 2016 zu kündigen. Artikel 2 In Artikel 83 (2) des Statuts wird der folgende neue Buchstabe d eingefügt: "d) Versicherte, die nicht mehr die Voraussetzungen des Absatzes 1 Buchstabe a erfüllen, können die Fortsetzung ihrer Versicherung in Form eines Einzelvertrags beantragen, jedoch unter Ausschluss des Versicherungsschutzes nach Absatz 6. Die Ad-hoc-Prämie für einen solchen Vertrag wird vom Präsidenten des Amts auf der Grundlage eines versicherungsmathematischen Gutachtens festgesetzt, in dem das Alter der betreffenden Versicherten zu berücksichtigen ist." Artikel 3 Artikel 83 (5) des Statuts erhält folgende Fassung: "(5) Der gegebenenfalls beim endgültigen Ausscheiden aus dem Dienst fällige Anteil an den Dienstbezügen, der sich aus der Pflichtbeteiligung am Gehaltssparplan ergibt, vermindert sich um den Beitrag zur Krankenversicherung, der zu einem Drittel vom Beamten zu tragen ist, sofern dieser Anspruch auf ein Ruhegehalt hat." Artikel 4 Teil I der Durchführungsvorschrift zu Artikel 83 und 84 des Statuts erhält folgende Fassung: I. Krankenversicherung (Artikel 83 des Statuts) A. Versicherungsgegenstand Die Krankenversicherung erstreckt sich auf die innerhalb der nachstehenden Grenzen (s. Abschnitt F) erfolgende Erstattung der bei Krankheit, Unfall, Schwangerschaft und Entbindung von den Versicherten verauslagten Kosten für medizinische Behandlungen, die von medizinisch qualifizierten Personen verschrieben worden sind, sowie auf vorbeugende Maßnahmen und Untersuchungen. CA/D 3/16 d 2/13

3 B. Definitionen - Monatsgehalt: das monatliche Grundgehalt; - Unfall: ein dem menschlichen Körper infolge einer äußeren Einwirkung zugefügter Schaden; - Krankheit: eine Störung des Gesundheitszustandes, die von einer medizinisch qualifizierten Person festgestellt wird; - Medizinisch qualifizierte Person: Person, die in dem Land, in dem die Behandlung erfolgt, gesetzlich zur Heilkunst befugt ist; - Pharmazeutisches Produkt/Arzneimittel: von einem Arzt oder einer anderen medizinisch qualifizierten Person verordnetes Produkt, das pharmakologische Wirkstoffe enthält und eine wissenschaftlich nachgewiesene therapeutische Wirkung hat, oder ein Produkt, das im Rahmen einer allgemein anerkannten medizinischen Behandlung von Krankheiten oder Unfallfolgen verordnet wird, wobei experimentelle Behandlungen ausgenommen sind; - Ambulante Behandlung/ambulante Eingriffe/Tagesbetreuung: ambulant vorgenommene Behandlung, bei der Aufnahme und Entlassung am selben Tag erfolgen bzw. keine Übernachtung erforderlich ist; - Stationäre Behandlung/Krankenhausaufenthalt: stationär vorgenommene Behandlung, bei der Aufnahme und Entlassung nicht am selben Tag erfolgen und eine Übernachtung erforderlich ist; - Versicherungsjahr: entspricht dem Kalenderjahr; - Externer Verwalter: Organisation oder Firma, die Erstattungsanträge bearbeitet und für die tagtägliche Verwaltung des Krankenversicherungssystems zuständig ist. C. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz tritt automatisch am Tag des Dienstantritts ein. Eine Wartezeit gibt es nicht. CA/D 3/16 d 3/13

4 Der Versicherungsschutz endet zu den Zeitpunkten, zu denen die Versicherten nicht mehr die einschlägigen im Statut genannten Voraussetzungen erfüllen. Die Versicherung übernimmt nur die Kosten für Behandlungen, die vom Tag des Eintritts des Versicherungsschutzes an und bis einschließlich zum Tag der Beendigung des Versicherungsschutzes erfolgen. D. Wahlfreiheit Die Wahl des Arztes, der Apotheke, des Krankenhauses und sonstiger in Betracht kommender Personen oder Einrichtungen ist weltweit völlig frei. Die Versicherten sind nicht verpflichtet, jedes Mal einen praktischen Arzt zu konsultieren. E. Ärztliche Schweigepflicht Der externe Verwalter und der ärztliche Berater des externen Verwalters bewahren vollständiges Stillschweigen über etwaige Auskünfte, von denen sie bei der Wahrnehmung ihrer Pflichten Kenntnis erlangen. Der Versicherte hat die Möglichkeit, dem ärztlichen Berater des externen Verwalters Unterlagen über seinen Gesundheitszustand direkt per versiegeltem Brief zu übersenden. F. Umfang des Versicherungsschutzes und Höhe der Erstattungen a) Die Kosten, die für ärztliche Behandlungen verauslagt werden, werden nur insoweit berücksichtigt, als sie für die betreffende Behandlung nicht etwaige Preisgrenzen überschreiten, die aus einer nationalen Vorschrift einer zuständigen amtlichen Behörde hervorgehen. Bei der Anwendung dieser Bestimmung bleiben individuelle Vereinbarungen, durch die von den etwaigen Grenzen abgewichen wird, außer Betracht. b) Die Kosten für ärztliche Behandlungen werden innerhalb der in den nachstehenden Kostenkategorien aufgeführten Grenzen erstattet. Der Präsident des Amts kann in einem Leitfaden zur Kostenerstattung besondere Erstattungsmodalitäten für bestimmte medizinische Produkte und Behandlungen festlegen. Dieser Leitfaden wird in regelmäßigen Abständen auf der Grundlage eines vom ärztlichen Berater des externen Verwalters erstellten medizinischen Gutachtens aktualisiert und um neue Produkte und Behandlungen ergänzt. Änderungen des Leitfadens sind dem Allgemeinen Konsultativen Ausschuss zur Stellungnahme vorzulegen. CA/D 3/16 d 4/13

5 1. Honorare 1.1 Praktischer Arzt und Facharzt: 100%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 2 249,69 EUR je Versicherten und Versicherungsjahr. Dieser Höchstbetrag gilt nicht für die Honorare eines Chirurgen bei einem Eingriff mit Krankenhausaufenthalt. 1.2 Zahnarzt: 80%ige Erstattung der Kosten für Behandlungen durch einen Zahnarzt (unter Ausschluss der Kosten von Prothesen und dentofazialen Geräten) bis zu einem Höchstbetrag von 562,43 EUR je Versicherten und Versicherungsjahr sowie 80%ige Erstattung der Kosten für halbjährliche Kontrolluntersuchungen und Zahnsteinentfernung. 1.3 Sonstige Krankheitskosten, z. B. für Hauskrankenpfleger(innen): 80%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 843,64 EUR je Versicherten und Versicherungsjahr. 2. Arzneimittel 80%ige Erstattung, sofern ärztlich verschrieben. 3. Aufenthalte in Krankenanstalten 3.1 Kosten für Aufenthalt und Pflege in einer unter ärztlicher Leitung und Überwachung stehenden Einrichtung, die ohne Unterbrechung länger als 24 Stunden dauern: 100%ige, zeitlich unbegrenzte Erstattung bis zu einem Höchstbetrag, der dem von der betreffenden Einrichtung verlangten Preis für einen Krankenhausaufenthalt in einem Zimmer mit zwei Betten entspricht. 3.2 Alle sonstigen ärztlichen Kosten: 3.3 Kosten für die Beförderung ins Krankenhaus und zurück, sofern ein Aufenthalt erfolgt und die Beförderung vom ärztlichen Gesichtspunkt aus notwendig ist: CA/D 3/16 d 5/13

6 3.4 Arzthonorare: 4. Spezialbehandlung und -untersuchungen 4.1 Entbindung an einem anderen Ort als einem Krankenhaus oder einer Klinik: 100%ige Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten. 4.2 Laboruntersuchungen: 80%ige Erstattung. 4.3 Zellgewebeuntersuchungen: 4.4 Röntgenuntersuchung, Röntgenbehandlung und Chemotherapie: 4.5 Hämodialyse: 4.6 Physiotherapie und Kinesiotherapie: 100%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 562,43 EUR je Versicherten und Versicherungsjahr. 4.7 Psychotherapie: 100%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 1 406,06 EUR je Versicherten und Versicherungsjahr. CA/D 3/16 d 6/13

7 4.8 Kuren: a) Bei absoluter medizinischer Notwendigkeit und nach vorheriger Zustimmung des vom Präsidenten des Amts gemäß Artikel 89 (1) des Statuts bestellten Arztes werden die ärztlichen Kosten sowie die Kosten für Unterkunft und Verpflegung zu denselben Bedingungen wie unter Nummer 3.1 mit Ausnahme der Bezugnahme auf das Zweibettzimmer erstattet. b) In allen anderen Fällen können die ärztlichen Kosten nur einmal alle fünf Jahre für einen Zeitraum von höchstens 21 Tagen zu folgenden Bedingungen erstattet werden: - ärztliche Kosten: 100 %; - Kosten für Unterkunft und Verpflegung: Pauschalsatz in Höhe von 50 % des am 1. Juli des Vorjahres geltenden Tagegeldsatzes (Gruppe II) für das betreffende Land gemäß Anhang V des Statuts. Dieser Satz erhöht sich auf 80 %, wenn zwei oder mehr Mitglieder derselben Familie zusammen in Kur gehen; - abweichend von Artikel 83 (6) des Statuts können Mehraufwendungen nicht gemäß nachstehendem Abschnitt H geltend gemacht werden. c) Die Reisekosten werden in keinem Fall erstattet. 4.9 Krebsvorsorgeuntersuchung: Jährliche Vorsorgeuntersuchung der Brust und des Gebärmutterhalses: 4.10 Impfungen: Alle Impfungen mit Ausnahme der Impfungen, die von den nationalen Behörden eines Landes verlangt werden, in das der Versicherte reisen will: 80%ige Erstattung. CA/D 3/16 d 7/13

8 4.11 Kombinationen ambulanter medizinischer Behandlungen, die nach Krankheitsbild abgerechnet werden: 97%ige Erstattung. 5. Ärztlich verschriebene Prothesen und orthopädische Geräte 5.1 Zahnprothesen und dentofaziale orthopädische Geräte: 80%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 1 124,85 EUR je Versicherten und Zeitraum von zwei Versicherungsjahren, wobei der erste Zeitraum am 31. Dezember 2018 endet. 5.2 Brillen und Kontaktlinsen: Brillengläser: 80%ige Erstattung Kontaktlinsen: 80%ige Erstattung bis zur Höhe des entsprechenden Preises für Brillengläser Brillengestelle: Zahlung eines Pauschalbetrags von 42,19 EUR für höchstens ein Brillengestell je Versicherten für einen Zeitraum von zwei Versicherungsjahren. 5.3 Hörgeräte: 80%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 281,22 EUR je Gerät. 5.4 Herzschrittmacher: CA/D 3/16 d 8/13

9 5.5 Andere als die unter Nummer 5.1 genannten orthopädischen Geräte und Prothesen, wie z. B. Schienen, Gehstöcke, Gürtel, Binden, Schuhe, Korsette: 80%ige Erstattung bis zu einem Höchstbetrag von 562,43 EUR je Versicherten und Versicherungsjahr. 6. Bestattungskosten Zahlung eines Pauschalbetrags von 1 687,27 EUR je Versicherten. G. Anpassung der Höchstbeträge Die im vorstehenden Abschnitt F genannten Höchstbeträge für die Erstattung können in regelmäßigen Abständen auf der Grundlage eines vom Präsidenten des Amts nach Stellungnahme des Allgemeinen Konsultativen Ausschusses unterbreiteten Vorschlags überprüft werden. Dieser Vorschlag beruht auf einem Gutachten über die Entwicklung der medizinischen Kosten in den EPO-Mitgliedstaaten und muss dem Verwaltungsrat zur Genehmigung vorgelegt werden. H. Zusätzliche Erstattung nach Artikel 83 (6) des Statuts Ist der Gesamtbetrag der medizinischen Kosten nach vorstehendem Abschnitt F, die ein Versicherter für sich selbst sowie für die mitversicherten Familienangehörigen und sonstigen unterhaltsberechtigten Personen während eines Zeitraums von zwölf aufeinanderfolgenden Monaten verauslagt hat, so hoch, dass der Versicherte aufgrund der 20%igen Selbstbeteiligung an bestimmten Kosten und der vorgesehenen Höchstbeträge einen Betrag zu tragen hat, der 20 % seines durchschnittlichen Monatsgehalts während der betreffenden zwölf Monate übersteigt, so hat er Anspruch auf zusätzliche Erstattung in Höhe des Unterschieds zwischen dem Gesamtbetrag der Selbstbeteiligung und der über die Höchstbeträge hinausgehenden Kosten einerseits und dem Betrag in Höhe von 20 % des genannten durchschnittlichen Monatsgehalts andererseits. Für die Versicherten, die Versorgungsbezüge erhalten, gilt der vorstehende Absatz mit der Maßgabe, dass das Wort "Gehalt" durch das Wort "Versorgungsbezüge" ersetzt wird. Im Falle von ehemaligen Beamten, die ihre Versicherung nach Artikel 83 (2) b) und c) des Statuts fortgesetzt haben, ist unter "Gehalt" das letzte Grundgehalt vor dem Ausscheiden aus dem Amt zu verstehen. Im Falle von Beamten, die als dienstunfähig im Sinne des Artikels 62b des Statuts gelten, ist unter "Gehalt" die Summe der dort unter Absatz 3 a) und b) genannten Grundgehaltsanteile zu verstehen. CA/D 3/16 d 9/13

10 I. Erledigung der Erstattungsanträge Die entstehenden Kosten werden dem Beamten, ehemaligen Beamten oder überlebenden Versicherten grundsätzlich innerhalb von 15 Tagen, spätestens aber innerhalb von 15 Werktagen nach dem Tag, an dem der Erstattungsantrag und die Belege, wie beispielsweise die Originalrechnungen und die ärztlichen Rezepte mit Angabe der Diagnose, beim externen Verwalter eingegangen sind, mittels Scheck oder Banküberweisung erstattet. In bestimmten Fällen kann eine unmittelbare Zahlung an die in Abschnitt F genannten Personen und Einrichtungen in Aussicht genommen werden. Jede anderweitige Erstattung wird von dem gemäß dieser Versicherung zu erstattenden Betrag abgezogen, soweit der letztgenannte Betrag dazu führen würde, dass insgesamt mehr als 100 % der Kosten für die betreffende medizinische Leistung erstattet werden. Die Umrechnung der Kosten, die in einer anderen Währung als EUR verauslagt worden sind, geschieht zu dem Durchschnittswechselkurs, der an dem Tag gilt, an dem die Erstattung erfolgt. Alle Anträge auf Kostenerstattung sowie Anträge auf Anwendung von Artikel 83 (6) des Statuts sind innerhalb von drei Jahren nach Ablauf des Jahres einzureichen, in dem die Rechnungsstellung erfolgt ist. J. Streitfälle Gegen die Ablehnung eines Erstattungsantrags kann innerhalb von drei Monaten nach der Zustellung schriftlich unmittelbar beim externen Verwalter Widerspruch eingelegt werden. Wird die Ablehnung vom externen Verwalter endgültig bestätigt, so kann der Versicherte den Fall innerhalb von drei Monaten nach Zustellung der endgültigen Ablehnung dem Amt zur Entscheidung auf der Grundlage eines ärztlichen Gutachtens gemäß Artikel 89 des Statuts vorlegen. K. Erwerbstätige Ehegatten Ehegatten von Beamten oder ehemaligen Beamten, die einer Erwerbstätigkeit außerhalb des Amts nachgehen, haben unter folgenden Voraussetzungen Anspruch auf Leistungen aus dem Krankenversicherungssystem des Amts: CA/D 3/16 d 10/13

11 a) Wenn der Ehegatte eines Beamten oder ehemaligen Beamten mit Versicherungsschutz gemäß Artikel 83 des Statuts einer Erwerbstätigkeit außerhalb des Amts nachgeht und nach nationalem Recht von der Krankenversicherungspflicht befreit ist und keinen Versicherungsschutz aufgrund einer anderen Erstversicherung genießt, entrichtet der Beamte oder ehemalige Beamte für diesen Ehegatten einen monatlichen Beitrag zum System, dessen Höhe an marktübliche niedrige Prämien angelehnt ist, die angesehene private Krankenversicherungen für den gesetzlichen Mindestschutz im Land der Beschäftigung des Ehegatten anbieten. Der Präsident des Amts legt die Kriterien für die zur Festsetzung dieses Beitrags verwendeten Referenzprämien fest. b) Ein Beamter oder ehemaliger Beamter mit Versicherungsschutz gemäß Artikel 83 des Statuts, dessen Ehegatte einer Erwerbstätigkeit außerhalb des Amts nachgeht und Versicherungsschutz aus einer vom Amt nach dem niederländischen Krankenversicherungsgesetz ("Zorgverzekeringswet") geschlossenen kollektiven Grundversicherung genießt, entrichtet für diesen Ehegatten einen Beitrag, dessen Höhe an marktübliche niedrige Prämien angelehnt ist. Der Präsident des Amts legt die Kriterien für die zur Festsetzung dieses Beitrags verwendeten Referenzprämien fest. c) Abweichend von den Buchstaben a und b legt der Präsident des Amts einen ermäßigten Beitrag für erwerbstätige Ehegatten mit einem Bruttoeinkommen fest, das unter dem Grundgehalt der Besoldungsgruppe G1 Gehaltsstufe 4 der für den Beamten oder ehemaligen Beamten geltenden Gehaltstabelle liegt. Als Bruttoeinkommen gilt das Einkommen vor Abzug der Beiträge zu einem Pflichtversicherungssystem und der nationalen Einkommensteuer. d) Die in Artikel 83 (1) b) des Statuts vorgesehene Beitragsregelung findet auf keinen der in diesem Abschnitt definierten Fälle Anwendung. L. Komplementärer Versicherungsschutz für Familienmitglieder mit anderweitigem Krankenversicherungsschutz a) Ehegatten, die einer Erwerbstätigkeit außerhalb des Amts nachgehen und Anspruch auf die Erstattung von Kosten im Rahmen eines anderen gesetzlichen oder privaten Erstsystems zur Krankenversicherung haben, machen zunächst ihre Ansprüche aus dem anderen Versicherungssystem geltend. Deckt die Erstattung aus dem anderen Versicherungssystem die entstandenen Kosten nicht zu 100 % ab, so kann komplementär eine Erstattung aus dem Krankenversicherungssystem des Amts beantragt werden. CA/D 3/16 d 11/13

12 b) Familienmitglieder, die Versicherungsschutz aus einer vom Amt nach dem niederländischen Krankenversicherungsgesetz ("Zorgverzekeringswet") geschlossenen kollektiven Grundversicherung genießen, beantragen die Erstattung von Krankheitskosten zunächst bei dieser Versicherung. Eine Erstattung aus dem Krankenversicherungssystem des Amts kann komplementär beantragt werden. c) Sind die Leistungen aus dem Erstsystem zur Krankenversicherung des Familienmitglieds hinsichtlich der Wahl des Anbieters medizinischer Leistungen (z. B. Arzt, Krankenhaus, erforderliche medizinische Leistungen) beschränkt, so kann das Familienmitglied das Krankenversicherungssystem des Amts als Erstversicherung nutzen, wenn es dies aus Gründen des Zugangs zu medizinischen Leistungen und/oder deren Qualität tut. M. Verpflichtungen in Bezug auf erwerbstätige Ehegatten a) Ein Beamter oder ehemaliger Beamter hat in der ersten Jahreshälfte einen Beschäftigungs- und Einkommensnachweis seines Ehegatten für das vorangegangene Steuer- bzw. Kalenderjahr vorzulegen, damit der Ehegatte weiterhin dem Krankenversicherungssystem des Amts angehören kann. b) Ein Beamter oder ehemaliger Beamter hat alle Änderungen des Beschäftigungsverhältnisses seines Ehegatten mitzuteilen, die zu einer Änderung von dessen Ansprüchen aus diesem System führen könnten. c) Kommt ein Beamter oder ehemaliger Beamter den in den Buchstaben a und b genannten Verpflichtungen nicht nach, so kann der Präsident des Amts entscheiden, den Versicherungsschutz des Ehegatten zu unterbrechen." Artikel 5 Artikel 1 dieses Beschlusses tritt am 29. Juni 2016 in Kraft. CA/D 3/16 d 12/13

13 Artikel 6 Artikel 2 bis 4 dieses Beschlusses treten am 1. Januar 2017 in Kraft. Geschehen zu München am 29. Juni 2016 Für den Verwaltungsrat Der Präsident Jesper KONGSTAD CA/D 3/16 d 13/13