Trockenes Auge Grundlagen, Analyse, Behandlungsansätze. Dr. med. Helga Reinshagen

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1 Trockenes Auge Grundlagen, Analyse, Behandlungsansätze Dr. med. Helga Reinshagen

2 Definition Störung des Tränenfilms durch Tränenmangel Exzessive Verdunstung Mit der Folge Hyperosmolarer Tränenfilm Induktion inflammatorischer Prozesse

3 Epidemiologie Erhebliche Unterschiede in der Literatur! Bei variierender Definition Verschiedene Untersuchungstechniken mit streuender Sensitivität und Spezifität Häufigkeit der Gesamtbevölkerung zwischen %!! Frauen häufiger betroffen Inzidenz mit fortgeschrittenem Alter zunehmend

4 Physiologie

5 Physiologie Äussere Lipidschicht - Verzögerung der Evaporation der wässrigen Schicht und Erhaltung der Dicke des Tränenfilms - Surfactant für die Ausbreitung des Tränenfilms auf der Bulbusoberfläche Mittlere wässrige Schicht - Versorgung des Hornhautepithels mit atmosphärischem Sauerstoff - Antibakterielle Funktion durch das Vorhandensein von IgA, Lysozym und Laktoferrin - Auswaschen von schädlichen Stimuli - Gewährleistung von glatter optischer Oberfläche der Hornhaut, Ausgleich von winzigen Unregelmässigkeiten Innere Muzinschicht - Befeuchtung der Hornhaut durch Umwandlung des hydrophoben Epithels in eine hydrophile Oberfläche

6 Pathogenese Verminderte Tränensekretion / verstärkte Verdunstung Ҏ Hyperosmolarität der Tränenflüssigkeit und erhöhte Osmolarität der oberflächlichen Epithelzellen Ҏ Stimulation der Entzündungskaskade Ҏ Irritation der Oberfläche Ҏ Reflexsekretion mit Veränderung des Tränenfilms Ҏ Verminderung der Oberflächensensibilität durch Veränderung des Tränenfilms Ҏ Geringere Stimulation der Tränendrüsen

7 Klassifikation -- Hypovolämisches trockenes Auge -- Hyperevaporatives trockenes Auge

8 Störung des labilen Gleichgewichtes

9 Medikamente

10 Meibomdrüsen Hauptgrund: obstruktive Funktionsstörung Überschiessende Verhornung Hormonelle Regulation Androgene Förderung der Protein- und Lipidsynthese Antiinflammatorische Wirkung Östrogene Einfluss sehr komplex und schwer zu standardisieren durch Rezeptoren und Kofaktorpalette, endokrines Milieu und Autoimmunstatus Dämpfender Einfluss auf Aktivität und regelrechte Sekretion

11 Anamnese und Inspektion Anamnese Vorerkrankungen Arbeitsumfeld Medikamente Kosmetika Anwendung von Augentropfen Inspektion Lidschlagfrequenz Lidstellung Lidschluss Lidrandrötungen Lidverkürzung Seitendifferenz

12 Klinik Symptome FK-Gefühl Jucken Irritation Tränen Brennen Stechen Photophobie Verschwommensehen Schleimige Sekretion Diagnose erschwert bei uneinheitlicher Beziehung zwischen Anamnese und Klinik

13 Befunde Inspektion - Hautbeschaffenheit - Lider - Adnexe Spaltlampenbeurteilung - Tränenfilmbeurteilung - Wimpern - Lidkanten - Tränenpünktchen - Konjunktiva -> LIPCOF - Kornea

14 Diagnostik Tränenfilmaufrisszeit Schirmer-Test Fluoreszeinfärbung Bengalrosa- oder Lyssamingrün-Färbung Messung der Osmolarität des Tränenfilms

15 Tränenfilmosmolarität Osmolarität = Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Liter Lösung Abhängig von der Permeabilität der Zellmembran gegenüber gelösten Stoffen Osmolarität des Tränenfilms = Ergebnis der Änderung der Tränenfilmdynamik aus Produktion, Retention und Elimination Messung aus dem basalen Tränenfilm: Norm 302 ± 6.3 mosm/l Osmolaritätszunahme assoziiert mit Erhöhung der Natriumkonzentration im Tränenfilm

16 Tränenfilmosmolarität Hyperosmolarität Stimulans für entzündliche Prozesse Stimulation proinflammatorischer Zytokine IL-1, IL-1!, TNF, IL-8 und Metalloproteinasen MMP-1, -3 und 9 durch Mitogenaktivierte Proteinkinasen (MAPKs) Aktivierung nukleärer Transkriptionsfaktoren (AP-1, ATF) Oft subklinische Entzündung Apoptose von Bindehaut-, Hornhaut- und Tränendrüsenepithelien

17 Hyperosmolarität Morphologische Veränderungen in vivo und in vitro Untergang von Becherzellen durch Apoptose Reduktion des Muzins MUC5AC bei Benetzungsstörung In vitro: Wirkung eines hyperosmolaren Tränenfilms auf das Hornhautepithel Verlust der zellulären Adhäsion, Untergang von Desmosomen Reduktion von Microplicae Ruptur von Zellmembranen, intrazelluläre Ödeme Im Kaninchenmodell: erhöhte Desquamation, Anhäufung von Mucus, Reduktion der kornealen Glykogenspeicher = erhöhter zellulärer Stress

18 Tränenfilmosmolarität Direkte Korrelation der Tränenfilmosmolarität mit BengalrosaFärbung und dem Gebrauch von Tränenersatzmitteln Umgekehrt proportional zum Schirmer-Test mit Anästhesie Messung der Tränenfilmosmolarität Messung der Druckdifferenz zwischen zwei Kammern mit Testflüssigkeit und definierter Vergleichslösung durch semipermeable Membran Tränenfilmgewinnung aus basalem Tränenfilm entscheidend, nicht aus Reflextränen (z.b. nach Anwendung von AT, Lachen/Weinen) Tränenvolumen bei Patienten mit Benetzungsstörung 4,8 "l # 0,4 Im Fornix Osmolarität niedriger als im Tränenmeniskus

19 TearLab Lab-on-a-chip Messung in 10 Sekunden 50 $l Tränenfilm zur Analyse mittels Kapillarkräften, einmal verwendbar Impedanzmessung über Goldelektroden im Chip

20 TearLab Prospektive multizentrische Studie mit 300 Patienten Sensitivität 75% bei mittlerer/moderater Benetzungsstörung (95% für schwere Benetzungsstörung) für Parameter Osmolarität Dagegen 68% für Parameter BUT, 28% für Schirmer I bei mittlerer/moderater Benetzungsstörung Spezifität 88% für Normalpersonen bei Parameter Osmolarität Dagegen 60% für Parameter BUT, 79% für Schirmer I Diagnostischer Cut-off bei 308 mosm/l für beginnende Benetzungsstörung, 316 mosm/l für mittlere/moderate Benetzungsstörung

21 Interpretation Objektiver Messwert Höhere Variabilität der Messwerte bei mittlerer Benetzungsstörung Innerhalb 4 Minuten mit 1 Messung pro Minute an drei aufeinanderfolgenden Tagen Mittlere Benetzungsstörung Mittelwert 313 # 11.8 Normalperson Mittelwert 289 # 4.6 Je nach Messwert Entscheidung zu visköseren AT und ggf. antiinflammatorischen Therapie Bestätigung der Symptomatik Überwachung der Tropfcompliance

22 Therapie des Trockenen Auges Substitution Osmoprotektion als therapeutisches Prinzip Lidkanten und Meibomdrüsen Entzündungshemmung Autologe Serumaugentropfen

23 Substitution Möglichst konservierungsmittelfrei Niedrig-viskös: Polyvinylalkohol, Povidon, niedrig-visköse Hyaluronsäure, Zellulose Bei wässrigem Tränenmangel oder vermehrter Verdunstung Höher-viskös: Carbomere, Hyaluronsäure Bei schwereren Benetzungsstörungen Lipidzusätze Bei vermehrter Verdunstung Bei filiformer Komponente Azetylzystein AT 5-10%ig (z. B. EuronacTM oder IlubeTM)

24 Osmoprotektion als therapeutisches Prinzip Tränenersatzmittel mit kompatiblen Soluten Kleine, lösliche, organische Moleküle ohne Ladung Keine Störung des Zellstoffwechsels bei Akkumulation bei Wassermangel Glyzerin, Erythritol, L-Carnitin Schutz der kornealen Epithelzellen vor schädlichen Einwirkungen eines hyperosmolaren Tränenfilms In vitro: Zugabe von L-Carnitin zu humanen kornealen Epithelzellen unter osmotischem Stress führt zu reduzierter Aktivierung von Stresssignalen in der Entzündungskaskade Corrales et al., Cornea 2008; 27 (5):

25 Osmoprotektion mit OptiveTM (Allergan) Nachweis von Wirksamkeit und Verträglichkeit an 5277 Patienten Multizentrische Beobachtungsstudie über 4 Wochen Kaercher et al., Z. prakt. Augenheilk. 2008, 29 (Suppl. 4): 1-6 Verbesserung der objektiven Parameter Tränenfilmaufrisszeit und Schirmer-Test Hoher Grad der Zufriedenheit mit OptiveTM

26 Lidkanten und Meibomdrüsen Lidkantenpflege als wichtigste therapeutische Massnahme Lokale Antibiotika Nach der Reinigung 1x abends in Salbenform auftragen begrenzt auf 2 Wochen Aminoglykoside, Gyrasehemmer, Tetrazyklin Systemische Antibiotika bei schweren seborrhoischen Formen Modulation des Meibom-Sekrets durch Hemmung der bakteriellen Lipase ohne Angriff auf den Erreger. Tetrazykline und Derivate Mindestens 3 Monate Therapie Gleichzeitige Hauterkrankung effektiv behandeln

27 Entzündungshemmung Steroide vorübergehend sinnvoll Kalzineurininhibitoren = Ciclosporin A AT längerfristig Herstellung durch spezialisierte Apotheke Ölige Lösung Brennen bei Applikation Visusstörung Keine Nebenwirkungen (CAVE Neoplasie bei verhornender Konjunktivis bei schwerer Neurodermitis) Konzentration 1% 2x/d für 6 Wochen, 1x/d für 6 Wochen, dann 1x jeden 2. Tag für 3 Monate Tacrolimus als Hautsalbe bei schwerer atopischer Blepharitis und Lidekzemen

28 Autologe Serumaugentropfen Bei schwerwiegenden Oberflächenstörungen vor allem neurotropher Genese Unterstützung der Wundheilungsvorgänge durch Wachstumsfaktoren Nährstoffe und Vitamine Hohe biochemische Ähnlichkeit mit der physiologischen Träne

29 Schlussbemerkung Hoher psychosomatischer Leidensdruck Ärztliches Gespräch manchmal wichtiger als alle Medikamente Alternative Behandlungsmöglichkeiten