Die einfache adhäsive Befestigung einer Lithiumdisilikatkeramik-Teilkrone

Transkript

1 Die einfache adhäsive Befestigung einer Lithiumdisilikatkeramik-Teilkrone Maximalinvasiv, minimalinvasiv zwei Schlagworte, die man gerne mit indirekten Keramik- und direkten Komposit restaurationen in Verbindung bringt, gerade wenn es sich um einen Klasse-I-Defekt handelt. Es gibt aber durchaus Fälle, in denen aus einer Klasse-I-Läsion eine substanzfordernde Keramik-Teilkronenversorgung wird insbesondere wenn man weitere Schäden am Zahn vermeiden will. Einen derartigen Fall, einen Austausch eines augenscheinlich noch suffizienten Klasse-I-Keramikinlays, schildert der vorliegende Bericht. Die 65-jährige Patientin stellte sich zu einem Routinekontrolltermin vor. Im Rahmen der Anamnese gab sie an, ab und zu leichte Aufbissbeschwerden an Zahn 16 zu beobachten. Die klinische Untersuchung zeigte ein großflächiges okklusales Keramikinlay, das zwar seine besten Jahre bereits hinter sich hatte, aber dennoch als suffizient und noch nicht austauschbedürftig angesehen werden konnte. Was an dem Zahn hingegen imponierte, waren Risse in beiden Randleisten ein deutlich erkennbarer distal und ein lediglich diskreter mesial. Weitere vertikale Haarrisslinien zeigten sich mesial und distal des mesiopalatinalen Höckers Abb. 1: Verdacht auf Infraktionen an dem klinisch sonst noch suffizienten okklusalen Keramikinlay an Zahn 16. (Abb. 1). Der Zahn reagierte unauffällig auf den vorgenommenen Sensibilitätstest. Eine Perkussionsempfindlichkeit lag nicht vor. Aufgrund der anamnestisch erhobenen Daten (intermittierende Aufbissbeschwerden) und der klinischen Untersuchung konnte die Verdachtsdiagnose einer Infraktion und damit eine entsprechende Therapieindikation gestellt werden. Nach Lokalanästhesie und Entfernung des okklusalen Keramikinlays zeigten sich zahlreiche Risse auf dem Kavitätenboden, die die eingangs gestellte Verdachtsdiagnose bestätigten (Abb. 2). Die Patientin wurde über den Befund und die Prognose des Zahnes sowie hinsichtlich der Notwendigkeit einer mindestens höckerfassenden Teilkronenversorgung aufgeklärt. Neben den Vorteilen der adhäsiven Immobilisierung der Kaufläche durch eine geklebte Keramikteilkrone entschied sich die Patientin ferner aus ästhetischen Gründen gegen die Alternative, die Gold-Teilkrone. Zur Stabilisierung des Zahnes war eine gleichmäßige okklusale Reduktion um 1,5 bis 2 mm geplant. Während der Präparation frakturierten allerdings zahlreiche weitere Schmelzareale ab, sodass eine glatte, nicht weiter ausbörtelnde und somit frakturgefährdete Präparationslinie erst wesentlich weiter gingivalwärts gelegt werden konnte als ursprünglich geplant. Die Abbildung 3 zeigt die horizontale, leicht geschwungene Table Top -Präparation. Die Blutung des Sulkus resultierte aus einer Zahnstein- und Konkrement-Entfernung an dieser Stelle. Abb. 2: Sichtbare Infraktionslinien auf dem Kavitätenboden nach Entfernung des Keramikinlays. Abb. 3: Horizontale, leicht geschwungene Table Top -Präparation zur Versorgung mit einer Keramik-Teilkrone. 244

2 Im Rahmen des Immediate Seal -Prinzips erfolgte sofort eine adhäsive Versiegelung der Dentinwunde. Hier kam das neue selbstkonditionierende Scotchbond Universal (3M ESPE) zur Anwendung. Die Abbildung 4 zeigt die Applikation des selbstkonditionierenden Adhäsivs auf die Dentinflächen. Aufgrund der Möglichkeit einer übersichtlichen Kontaminationskontrolle an Zahn 16 konnte hier auf eine absolute Trockenlegung verzichtet werden. Der Blutrand am Sulkus verblieb die gesamte Zeit stationär. Nach Verblasen und Lichthärtung des All-in-one-Adhäsivs (Elipar S 10, 3M ESPE) erfolgte die Applikation einer Schicht Flowkomposit (Filtek Supreme XTE Flow, 3M ESPE; Abb. 5) mit anschließender Lichthärtung. Direkt im Anschluss wurden alle Schmelzränder nachfiniert, um hier bei der adhäsiven Befes tigung einen optimal anzuätzenden Klebeuntergrund zu bewahren. Nach konventioneller provisorischer Versorgung konnte die Patientin bis zum Einsetztermin der Teilkrone nach Hause entlassen werden. Die Abbildung 6 zeigt das okklusale Plateau des Labormodell-Stumpfes, die Abbildung 7 die angefertigte Lithiumdisilikat-Teilkrone (Holger Vogt, Labor Mund gerecht, Essen) von okklusal, die Abbildung 8 von bukkal. Nach Einprobe der Teilkrone im Patientenmund erfolgte zunächst die Vorbehandlung der Keramik. Eine adäquate Vorbehandlung (Ätzung, Silanisierung) kann zwar auch durch das Labor vorgenommen werden, es muss aber dann in Kauf genommen werden, dass eine durch die Einprobe des Werkstückes erfolgte Kontamination oder Beschädigung der Silanschicht zu Einbußen im Haftverbund führen kann. Aus diesem Grunde ist es immer empfehlenswert, die Vorbehandlung selbst chairside nach der Einprobe vorzunehmen. Um eine Kontamination der vorzubehandelnden Klebefläche durch das Halten zu vermeiden, wurde okklusal ein Rosenbohrer mithilfe eines lichthärtenden Provisoriummaterials (Clip, VOCO) anpolymerisiert (Abb. 9). Der leicht zum Mundhöhlenausgang weisende Winkel gibt automatisch die richtige Einsetzrichtung bei der Eingliederung vor und erleichtert zudem die Platzierung aus okklusaler Richtung unter absoluter Trockenlegung. Nach Desinfektion der Teilkrone erfolgte die Ätzung mit 5%iger Flusssäure für 20 s (Vita Ceramics Etch, VITA Zahnfabrik; Abb. 10). Im Gegensatz zu konventioneller Silikatkeramik darf die Lithiumdisilikatkeramik nur für 20 s geätzt werden! Nach gründlichem Abspülen der Flusssäure erfolgt normalerweise eine separate Silanapplikation auf die Keramikoberfläche. Materialien wie Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) oder Clearfil Ceramic Primer Abb. 4: Sofortige adhäsive Versiegelung der Dentinwunde entsprechend dem Immediate Seal -Prinzip. Abb. 5: Nach Verblasen und Lichthärtung des All-in-one-Adhäsivs wurde eine Schicht Flowkomposit appliziert. Abb. 6: Das okklusale Plateau des Labormodell-Stumpfes. Abb. 7: Angefertigte Lithiumdisilikat-Teilkrone (Holger Vogt, Labor Mundgerecht, Essen) von okklusal. 245

3 (Kuraray) gehören hier zu den gebräuchlichsten Materialien. Im vorliegenden Fall kam allerdings ein Novum zur Anwendung: Das bereits zur Versiegelung der Dentinfläche verwendete Scotchbond Universal enthält neben MDP auch ein Silan. Beides ist in der Lage, eine suffiziente Verbindung mit der geätzten Keramik einzugehen. Das Vorhalten eines separaten Silan-Fläschchens entfällt bei diesem Adhäsiv. Somit kann erstmals ein Adhäsiv (und dann sogar noch ein All-in-one -Präparat) als Keramikprimer eingesetzt werden! Die Abbildung 11 zeigt die Applikation einer Schicht Scotchbond Universal auf die Lithiumdisilikat- Klebefläche. Eine Lichthärtung des Adhäsivs ist nicht erforderlich, da eine Dunkelhärtungsreaktion durch das im nächs ten Schritt verwendete Befestigungsmaterial RelyX Abb. 8: Angefertigte Lithiumdisilikat-Teilkrone (Holger Vogt, Labor Mundgerecht, Essen) von bukkal. Abb. 9: Okklusal mit Clip anpolymerisierter Rosenbohrer als Haltegriff für die Vorbehandlung und das Einsetzen. Abb. 10: Ätzung mit 5%iger Flusssäure für 20 s. Abb. 11: Applikation von Scotchbond Universal auf die Keramikfläche. Das enthaltene Silan übernimmt auf der Keramik die Silanisierungsfunktion. Abb. 12: Absolute Trockenlegung des Zahnes 16 und seiner Nachbarzähne mittels Kofferdam. Abb. 13: Abstrahlen aller Klebeflächen mit Aluminiumoxid in einer Korngröße von 50 µm mittels eines Microetchers. 246

4 Ultimate (3M ESPE) erfolgt dies löst auch zahlreiche Problemdiskussionen, ob das Adhäsiv bei indirekten Restaurationen polymerisiert werden muss oder darf... Nach der Vorbehandlung und Bereitlegung der Lithiumdisilikat-Teilkrone erfolgte die absolute Trockenlegung des Zahnes 16 und seiner Nachbarzähne mittels Kofferdam (Abb. 12) sowie eine Reinigung mit einer fluoridfreien Prophy-Paste (Zircate, DENTSPLY). Zur weiteren Reinigung und Anrauung der auf dem Zahn befindlichen Kompositschicht kam Aluminiumoxid in einer Korngröße von 50 µm mittels eines Microetchers zur Anwendung (Abb. 13). Durch diese Maßnahme kann von einer optimal aktivierten Oberfläche für eine Klebung ausgegangen werden. In Abbildung 14 ist die abgestrahlte Okklusalfläche des Zahnes 16 erkennbar. Als Nächstes erfolgte die adhäsive Vorbehandlung der Zahnflächen. Erneut kam hier das neue Scotchbond Universal zum Einsatz. Dieses neue selbstkonditionierende Adhäsiv profitiert wie alle selbstkonditionierenden Adhäsive signifikant von einer separaten Schmelzätzung. Im Gegensatz zu den meisten anderen selbstkonditionierenden Adhäsiven hat hier aber eine zusätzliche Ätzung des Dentins keinen negativen Einfluss auf den Haftverbund. Da das Material nach den ersten von 3M ESPE veröffentlichten Daten auf feuchtem und trockenem Dentin gleich gut haftet, scheint mit diesem Material eine klinisch bedeutsame Anwendungsvereinfachung geschaffen worden zu sein. Da eine separate Dentinätzung mit Phosphorsäuregel im Gegensatz zur Ätzung des Zahnschmelzes keine großen Vorteile bietet, wurde lediglich der Schmelzrand mit dem ebenfalls neu erhältlichen 34%igen Phosphorsäuregel (ph-wert ~ 0,1) Scotchbond Universal Etchant für s angeätzt. Da der Zahnschmelz hinsichtlich der Ätzzeit relativ tolerant ist, können hier durchaus Zeiten bis zu 60 s realisiert werden. Gut zu wissen ist allerdings, dass eine iatrogene Ätzung des Dentins im Gegensatz zu den Vorjahren nun nicht mehr zu einem erhöhten Pulsschlag führen muss. Zum Schutz der Nachbarzähne vor ungewolltem Anätzen wurden kleine Stückchen Frasaco-Streifen eingebracht (Frasaco; Abb. 15). Die Applikation des Scotchbond Universal-Adhäsivs (Abb. 16) erfolgte gleichmäßig auf Schmelz, Dentin und Komposit. Entscheidend gerade bei den All-in-one-selbstkonditionierenden Adhäsiven ist eine möglichst vollständige Lösungsmittelevaporation durch Verblasen. Es sollte so lange verblasen werden, bis eine glänzende, aber sich nicht mehr bewegende Oberflächenschicht zu erkennen ist. Dies ist ein Indiz dafür, dass das Lösungsmittel weitgehend evaporiert ist und gleichzeitig genügend Material auf der Oberfläche vorhanden ist, Abb. 14: Die abgestrahlte Okklusalfläche des Zahnes 16. Abb. 15: Schmelz mit 34%igem Phosphorsäuregel Scotchbond Universal Etchant für s angeätzt. Abb. 16: Gleichmäßige Applikation des Scotchbond Universal-Adhäsivs auf Schmelz, Dentin und Komposit. Abb. 17: Die versiegelte, aber nicht polymerisierte Klebeoberfläche des Zahnes

5 um einen adhäsiven Verbund zur nächsten Schicht in dem vorliegendem Fall dem Befestigungskomposit zu gewährleisten. Leider reißt bei zu starkem Verblasen die Filmschichtstärke bei vielen All-in-one-selbstkonditionierenden Adhäsiven, sodass eine Nachapplikation erfolgen muss. Scotchbond Universal lässt sich sehr einfach verblasen und benetzt lückenlos die gesamte Oberfläche des Zahnes. Die Abbildung 17 zeigt die versiegelte, aber nicht polymerisierte Klebeoberfläche des Zahnes 16 auch hier ist bei Verwendung von RelyX Ultimate als Befestigungsmaterial keine Lichthärtung erforderlich. Verwendet man kein dunkelhärtendes 2-Komponenten- Adhäsiv, wie z. B. ED Primer A/B des Panavia-Systems (Kuraray) oder XP Bond/SCA (DENTSPLY), Excite DC (Ivoclar Vivadent) etc., ist eine Lichthärtung der Adhäsivschicht anzuraten, um einen optimalen Klebeverbund zu erhalten (so auch die Empfehlung zu Syntac/Variolink [Ivoclar Vivadent]). Oftmals steht man als Behandler dann vor der Gewissensentscheidung, eine Pfützenbildung des Bondings in einem schwer erreichbaren Eck gerade des approximalen Kastens zu riskieren, die dann eine optimale Passung beim definitiven Eingliedern verhindert, oder geringere Haftwerte in Kauf zu nehmen. Scotchbond Universal löst das Problem dahingehend, dass es eine Dunkelhärtungsoption enthält, wenn das neue RelyX Ultimate als Befestigungsmaterial zur Anwendung kommt. Über diese Kombination kommt es genauso wie im Verbund zur Keramik zu einer Koinitiierung und somit zu einer Dunkelhärtungsreaktion, ohne dass eine weitere Komponente in das Adhäsiv eingemischt werden muss, was wiederum über Fehldosierungen und Mischfehler eine Fehlerquelle darstellen könnte, welche die Gesamthaftung negativ beeinflusst. Die Lichthärtungsoption bleibt nach wie vor erhalten; d. h., der Behandler entscheidet über die Polymerisation nach Entfernung der Überschüsse (Abb. 18). Die Überschussentfernung sollte tunlichst vor der Aushärtung von RelyX Ultimate erfolgen. Am geeignetsten sind hierzu Heidemann- Spatel, Schaumstoff-Pads sowie Superfloss (Procter & Gamble). Von einem kurzen zweisekündigen Anhärten, wie bei RelyX Unicem gewohnt, sei dringend abgeraten. Die Abbildung 19 zeigt die versäuberte Teilkrone noch unter Kofferdam, die Abbildung 20 nach Abnahme des Kofferdams sowie einer kleinen Korrektur der Okklusion. Abbildung 21 zeigt die Bukkalansicht, die Abbildung 22 die- Abb. 18: Entfernung der Überschüsse mithilfe eines Schaumstoff- Pads. Abb. 19: Die versäuberte Teilkrone noch unter Kofferdam. Abb. 20: Teilkrone nach Abnahme des Kofferdams sowie einer kleinen Korrektur der Okklusion. Abb. 21: Bukkalansicht der soeben befestigten Teilkrone. 248

6 selbe Situation bei einer weiteren Kontrolle nach zwei Wochen und einer erneuten PZR. Fazit Auf dem Markt der adhäsiven Befestigungsmaterialien hat sich in den letzten Jahren einiges getan. Vorrangig die Gruppe der selbstadhäsiven Zemente hier sei als Vorreiter und Klassenbester immer noch RelyX Unicem genannt erfreut sich steigender Beliebtheit gerade bei der Befestigung von metallfreien Kronen und Brücken. Erstaunlich war, dass in eigenen Abzugsversuchen mit Zirkon iumdioxidkronen gerade RelyX Unicem besser abschnitt als Panavia und Variolink. Ein derartiges All-in-one-Befestigungsmaterial erweist sich gerade in Situationen als ideal, in denen keine absolute Trockenlegung mit Kofferdam möglich ist. Dies ist in der klinischen Realität leider bei mehr als 90 % der Kronen- und Brückenversorgungen der Fall. Der Vorteil liegt allerdings in der sichereren Kontaminationskontrolle und nicht in dem Einsparen von s für eine separate Primervorbehandlung des Zahnes. Bei allen Systemen, die einen separaten Primer-Schritt benötigen (Panavia F 2.0, Panavia 21, Multilink Automix (Ivoclar Vivadent), NX3 [Kerr]), muss dieser Primer i. d. R. 30 s auf die Präparationsoberfläche einwirken Zeit genug für eine Rekontamination der Klebefläche mit Blut oder Sulkusflüssigkeit. Bei einem selbstadhäsiven Zement kann der Behandler den Stumpf abspülen und trockenblasen; nach Absetzen des Luftbläsers wird sofort die von der Assistenz mit dem Befestigungsmaterial gefüllte Krone aufgesetzt keine Chance für eine Blut- oder Sulkusflüssigkeitsrekontamination der Klebefläche. Es handelt sich also eher um eine qualitätsverbessernde Maßnahme als um eine reine Zeitersparnis (dies ist eher ein netter Nebeneffekt). Obwohl Materialien wie RelyX Unicem, Maxcem Elite (Kerr), G-Cem (GC) etc. auch für die Befestigung von adhäsiven Inlays und Teilkronen indiziert sind, bleiben viele Behandler in dieser Indikation lieber bei klassischen Systemen, bestehend aus einem Adhäsiv (z. B. Syntac, Ivoclar Vivadent) und einem Befestigungskomposit (z. B. Variolink, Ivoclar Vivadent). Der Vorteil liegt bei diesen Systemen in der Möglichkeit der klassischen Konditionierung der Zahnhartsubstanz Abb. 22: Weitere Kontrolle nach zwei Wochen und einer erneuten PZR. vorrangig die Phosphorsäureätzung des Zahnschmelzes. Es gibt sie aber zuhauf, die Indikationen, bei denen eine separate Schmelzätzung und eine adhäsive Vorbehandlung kontaminationsfrei möglich sind unabhängig davon, ob Kofferdam liegt oder nicht. Als Beispiele sind hier alle Keramikinlays und Teilkronen sowie auch Veneers zu nennen. Das neu eingeführte System aus RelyX Ultimate in Kombination mit Scotchbond Universal weist nun genau in diese Premiumklasse der adhäsiven Befestigung. Natürlich liegen zur Markteinführung noch keine klinisch kontrollierten 10-Jahres-Langzeitstudien vor, jedoch lassen die bislang von 3M Deutschland kommunizierten und nicht minder bedeutsamen In-vitro-Studien aufhorchen: In den bislang einsehbaren Studien schneidet die Kombination Scotchbond Universal/RelyX Ultimate besser ab als Panavia F 2.0 und liegt auf einem Level mit Syntac/Variolink und das bei einer deutlich vereinfachten Anwendung, die in der Folge etliche Fehlerquellen ausschließt. Ein optimales adhäsives Befestigungssystem sollte nach Auffassung des Autors folgende Eigenschaften aufweisen: 1. Es sollte sich um ein selbstkonditionierendes Adhäsivsystem handeln, damit Probleme mit Hypersensitivitäten aufgrund von Überätzungen primär ausgeschlossen werden können. 2. Eine separate Schmelzätzung sollte trotzdem möglich sein, um durch diese Vorbehandlungsform des Zahnschmelzes einen optimalen, langzeitstabilen und ästhetischen Verbund in diesem oft sichtbaren Übergangsbereich zu gewährleisten. 3. Eine iatrogene Ätzung des Dentins mit Phosphorsäuregel sollte keinen negativen Einfluss auf den Haftverbund zum Dentin zur Folge haben. 4. Wenn Phosphorsäuregel als Konditionierungsmittel abgesprüht werden muss, folgt automatisch als Nächstes ein Trocknungsschritt. Der Haftverbund zu unbeabsichtigt geätztem und übertrocknetem Dentin sollte nicht geringer sein als zu optimal feuchtem Dentin, damit hier keine zusätzliche Gefahr postoperativer Sensitivitäten geschaffen wird. 5. Das Adhäsivsystem sollte dunkelhärtend funktionieren, damit keine evtl. die Passung der Keramik beeinflussende Lichtpolymerisation des Adhäsivs nach unbeabsichtigtem Pooling notwendig ist. 6. Ein Anmischen aus mehreren Komponenten birgt Fehlerquellen in der Dosierung und sollte somit ebenso vermieden werden. 7. Zudem wären so wenige Einzelkomponenten wie irgend möglich wünschenswert, um Bevorratungsproblemen entgegenzuwirken. Weitere Wünsche, wie der nach schwimmender Verlegbarkeit in Blut, Speichel und Sulkusflüssigkeit, sollten erst einmal zurückgestellt werden und Entwickungszielen für die nächsten Jahre vorbehalten sein. Betrachtet man die o. a. Anforderungspunkte an ein adhäsives Befestigungssystem, so scheint RelyX Ultimate in Kombination mit Scotchbond Universal sie alle zu erfüllen. Mit Scotchbond Universal steht ein selbstkonditionierendes 249

7 All-in-one-Adhäsiv (Punkt 1) zur Verfügung, das nicht aus Systemkomponenten zusammengemischt werden muss (Punkt 6) und trotzdem eine Dunkelhärtungsoption (Punkt 5) aufweist: Diese ist durch eine Koinitiierung des Befestigungsmaterials RelyX Ultimate gegeben. Dieser Effekt kann nicht nur zur Zahnklebeseite hin, sondern auch zur Keramikklebeseite hin ausgenutzt werden. Obwohl das Adhäsiv als selbstkonditionierendes Adhäsiv positioniert ist, kann der Verbund zum Zahnschmelz durch eine separate Phosphorsäurekonditionierung deutlich verbessert werden (Punkt 2) und ist somit zu empfehlen. Die Phosphorsäurekonditionierung des Dentins ist zwar nicht unbedingt erforderlich, ergibt aber auch hier eher höhere Haftwerte als niedrigere (Punkt 3). Der Verbund ist auf trockenem, geätztem Dentin genauso gut wie auf geätztem und feucht belassenem Dentin (Punkt 4). Das Adhäsiv beinhaltet neben den Zutaten vergleichbarer selbstkonditionierender Adhäsive noch MDP, jenes von Kuraray entwickelte Wunder-Monomer, das hervorragende Haftwerte zu Zirko - n iumdioxid und Metall sicherstellt. Ferner ist ein Silan enthalten, das Scotchbond Universal auch noch zum Keramikprimer werden lässt. Die zusätzliche Bevorratung von z. B. Monobond Plus oder Clearfil Ceramic Primer entfällt somit (Punkt 7). Es bleibt nun klinischen Studien überlassen, die Langzeitbewährung dieses neuen Befestigungssystems zu untersuchen. Die vorliegenden In-vitro-Daten rechtfertigen aber durchaus den Einsatz des Materials. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Augustusplatz Mainz ernst@uni-mainz.de 250