"You can die from a drug and you can die with a drug" Zur Validität forensischer Analysemethoden

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1 "You can die from a drug and you can die with a drug" Zur Validität forensischer Analysemethoden Rainer W. Schmid Klin. Inst. f. Labormedizin, Medizinische Universität Wien und ChEckiT! Verein Wiener Sozialprojekte, Wien

2 KURIER Artikel vom Drogen: Häufig führt Mischkonsum zum Tod Die Zahl der Drogentoten bleibt hoch. Der tödliche Mix besteht aus harten Drogen, Alkohol, Psychopharmaka und Drogenersatzmittel.. Der tödliche Mix besteht aus harten Drogen, Alkohol, Psychopharmaka und Drogenersatzmittel. So hatte 65,1 Prozent der Drogentoten Morphin im Blut. Das stammt von Heroin, Schmerzmitteln oder Ersatzstoffen. Vor allem jungen Konsumenten wurde das Spritzen von Substitol (zwecks raschem Rauschzustands) zum Verhängnis. Am Ende standen Embolien. "Der überwiegende Teil ist am Mischkonsum gestorben. Sie sterben nicht an einer Substanz sondern an der Summe verschiedener Drogen, kombiniert mit Krankheiten", sagt Bundesdrogenkoordinatorin Johanna Schopper.

3 Eine wiederholt geäußerte Behauptung... Je mehr retartierte Morphine im Rahmen der Substitutionsbehandlung eingesetzt werden (Verschreibungsanteil), umso größer wird das Problem des Missbrauchs.

4 Prävalenz von problematischem Drogenkonsum in Österreich Quelle: GÖG/ÖBIG

5 Entwicklung der bei der Erstbehandlung verwendeten Substitutionsmittel % Quelle: GÖG/ÖBIG

6 Prävalenz des problematischen Konsums für Opiate und polytoxikomanen Konsum (Altersstratifizierte Prävalenzschätzungen, 2-Sample-CRC-Schätzungen mit Ghost Case -Korrektur) Zwischen 27 und 52 % der Personen mit problematischem Drogenkonsum (mit Opiaten) befanden sich 2009 in Substitutionsbehandlung, Zwischen 0,5 und 0,7 % der Personen mit problematischem Drogenkonsum verstarben 2009 an einer Überdosierung (186 suchtgiftbezogenetodesfälle mit Beteiligung von Opiaten) Quelle: GÖG/ÖBIG

7 Direkt suchtgiftbezogene Todesfälle in Österreich nach Todesursache, Intoxikation mit Opiat(en) (Misch-)Intoxikation ohne Opiate Quelle: GÖG/ÖBIG Mischintoxikation mit Opiat(en) Intoxikationen unbekannter Art

8 Altersverteilung der direkt suchtgiftbezogenen Todesfälle in Österreich ( ) Quelle: GÖG/ÖBIG

9 Suchtgiftbezogene Mortalität von Personen in Substitutionsbehandlung Quelle: GÖG/ÖBIG % Direkt suchtgiftbezogene Todesfälle / Personenjahre von Männern und Frauen, die im Zeitraum 2000 und erstmals eine Substitutionsbehandlung begonnen haben N: Personen = Personenjahre, verstorben : 200 Personen

10 Heroin Intoxikation Bewusstseinstrübung, Koma, Apnoe, schwere Hypoxämie, Lungenödem, Herzkreislaufstillstand, Exitus. Bei nicht opiatgewöhnten Menschen liegt die potentiell tödliche Dosis: von Diacetylmorphin bei 30 mg bei i.v. und 100 mg bei peroraler Applikation von Morphin bei 0,2 g (bis 1,5 g bei Menschen mit einer Toleranz) bei peroraler Applikation

11 und ein paar pharmakokinetische Basisdaten.

12 Morphin & Heroin Metabolismus im Körper

13 Quelle: P. Iten, 1994 Morphin, 6- Monoacetylmorphin und Heroin Blut- Konzentrationen nach einmaliger i.m. Gabe

14 Plasma Morphin Konzentrationen nach einmaliger i.v. und i.m. Dosis Quelle: P. Iten, 1994

15 und wie werden Morphin - Spiegel nach tödlichen Überdosierungen gemessen??

16 Zur Beurteilung im Hinblick auf eine Beeinträchtigung zum Todeszeitpunkt bzw. auf die mögliche Todesursache müssen die Identifizierung und die Quantifizierung in Blut- bzw. Serumproben und/oder in relevanten Gewebeproben wie z.b. Gehirn (Wirkort!) erfolgen. Darüber hinaus gehende Untersuchungen, z.b. Bestimmungen in weiteren Organproben, Galle, Liquor, Mageninhalt oder Gewebe einer bei der Obduktion asservierten Injektionsstelle, können im Einzelfall erforderlich sein Aus: LEITLINIEN ZU OBDUKTION UND CHEMISCH- TOXIKOLOGISCHER ANALYSE BEI SUCHTGIFTBEZOGENEN TODESFÄLLEN, Österr. Gesellschaft f. Gerichtliche Medizin (2010)

17 Therapeutische und Toxische Bereiche einiger Medikamente im Blut Kein toxischer Cut-off!!

18 Todesursachen?? Wie kommt es zu toxischen Blutund Gewebespiegel von Morphin??

19 Morphin - Spiegel in 5 akut tödlichen Heroin Ueberdosierungen Morphin Werte in ng /ml

20 Morphin Konzentrationen nach tödlichen Heroin- Intoxikation (mg/l) Quelle: B. Madea, Handbuch Gerichtliche Medizin Morphin Konzentrationen nach überlebten Heroin- Intoxikation (mg/l) Glasgow Coma Scale

21 Quelle: B. Madea, Handbuch Gerichtliche Medizin

22 und wie kommt es zu unterschiedlich hohen post-mortem Morphin - Spiegeln und zu unterschiedlichen Wirkungen?? einige Mosaiksteine.

23 Pharmakokinetik: Akkumulation eines Medikaments (Droge) in Kompartments nach wiederholter Gabe

24 Wirkung von Toleranz und Sensitivierung bei gleicher Opiat -Dosis Opioid tolerance Occurs because the brain cells gradually become less responsive to the opioid stimulation.

25 Todesursachen??

26 Drogenbezogene Infektionskrankheiten (2009) HBV-Rate HCV-Ab-Rate HIV-Rate Quelle: GÖG/ÖBIG

27 Indirekt suchtgiftbezogene Todesfälle Im Wiener BADO geben 61 Prozent der erfassten Personen aktuelle gesundheitliche Probleme an. Die Opfer (28 Personen) erlagen Krankheiten wie z. B. Myokarditis, Leberzirrhose oder Krebs. Zehn Personen verstarben an Aids. Zwei Personen kamen bei einem Unfall ums Leben. Sieben Personen begingen Suizid Psychiatrischen Komorbidität und den gesundheitlichen Folgen der bereits erläuterten Infektionskrankheiten sind auch somatische Krankheiten und Schädigungen infolge chronischer Toxineinwirkung bzw. infolge der oft problematischen Lebensverhältnisse von intravenös Konsumierenden anzuführen

28 und die häufigsten kardiologischendiagnosen Die häufigsten pathologischen Diagnosen bei Heroin- Todesfällen (n=156)

29 Heroin-Dosis in mg Im mittleren Bereich bewirken schon kleine Dosisänderungen grosse Schwankungen im Sättigungsgrad. In diesen Bereich fallen eine starke Wirkung (Analgesie und "Flash") aber auch starke Nebenwirkungen (Sedation und Atemdepression). Quelle: Handbuch Heroingestützte Behandlung, Schweiz 2000

30 Schnelle und langsame Metaboliserer (am Beispiel von Codein) Konzentrationen in nmol / dl

31 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10

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33 Zusammenfassend. Tödliche Drogenvergiftungen sind ein komplexes, multifaktorielles Geschehen und sie lassen sich nicht auf gemessene Konzentrationen der Droge im Organismus reduzieren. Entscheidend für die Letalität sind die aktuelle pharmakologische Toleranzsituation, Ko-Morbiditaet und individuelle Risikofaktoren. Weiter sind für die Letalität das individuelle Risikoverhalten und Wissen um Risiken (beim i.v. Drogenkonsum) entscheidend. Für die korrekte Interpretation chemisch-toxikologischer Ergebnisse sind Parameter, wie Toleranzbildung, die Ueberlebenszeit, der Konsum anderer Drogen und Alkohol, sowie postmortale Veränderungen ganz wesentlich entscheidend, In der Prävention von Drogenmortalitaet sollten die Tatsache der verfügbaren Drogen eine untergeordnete Rolle spielen: Niederschwellige Informationsangebote, effiziente Therapie- und Hilfsangebote und soziale Unterstützung sind die wesentlichen, entscheidenden Dimensionen!

34 SPRITZEN-Check!2002 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!