Fax: (0231) , , Geschäftsbereich Versorgungsqualität Team 4 Substitution Robert-Schimrigk-Str Dortmund

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1 Bitte hier die Chipkarte einlesen! Fax: (0231) , , Geschäftsbereich Versorgungsqualität Team 4 Substitution Robert-Schimrigk-Str Dortmund DOKUMENTATIONSBOGEN nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Anlage I Nr. 2 (RiLi-MVV) (Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger) Notwendige Anlagen: liegt bei: wird nachgereicht: Einverständniserklärung des Patienten zur Datenübermittlung Bei substituierenden Ärzten nach 5 Abs. 4 BtMVV Erklärung des Konsiliarius Vordruck M 2 Vordruck M 3 Wie viele Patienten substituieren Sie aktuell? (unabhängig vom Kostenträger) Anzahl: Vertragsarztstempel KVWL Vordruck M 4 Dokumentationsbogen Substitution Seite 1 von 5

2 Qualitätsprüfungsformular nach 9 Abs der RiLi-MVV (Stichprobenprüfung / > 5-Jahresfall) Beginn der Opiatabhängigkeit: Beginn der Substitutionsbehandlung in Ihrer Praxis: Datum der ersten Anwendung: Urinkontrollen-Ergebnis(se) vor der ersten Anwendung (Eingangsscreening) + für pos. Nachweis / - für neg. Nachweis / Ø für nicht getestet Datum: Opiate/ Opioide Kokain Benzodiazepine Amphetamine Barbiturate THC sonstige (Nachweis auch durch beifügen der Laborergebnisse möglich!) Datum: Alkohol oder direkte Übernahme aus Vorsubstitution? Vorbehandlung durch: ambulant stationär durch wen? von: bis: durch wen? von: bis: (Bitte ggf. entsprechende Berichte / Befunde aus der Vorbehandlung beifügen!) Nicht bekannt Ggf. Psychosoziale Betreuung (PSB) PSB erforderlich: Ja Nein DROBS: Ort: Begründung, warum keine PSB erforderlich: KVWL Vordruck M 4 Dokumentationsbogen Substitution Seite 2 von 5

3 Medikation Substitut Anfangsdosierung/Tag aktuelle Dosierung/Tag Methadon mg mg L-Polamidon mg mg Buprenorphin mg mg Buprenorphin/Naloxon mg mg DHC / Codein mg mg Substitol mg mg mg mg Erläuterungen für die Verordnung weiterer Medikamente (z. B. Benzodiazepine, Z-Substanzen, psychotrope Substanzen) Bericht über den Verlauf der substitutionsgestützten Behandlung Anamnese Daten Anzahl ambulante Entgiftungen stationäre Entgiftungen stationäre Entwöhnungen Entwicklung des Konsumverhaltens (Beginn bis aktuell), sonstige Entwicklung und sozialer Status: Mitbehandlungen bei anderen Ärzten (z. B. HIV, HCV...) und/oder Therapeuten, Komorbiditäten, ggf. psychiatrischer Befund: KVWL Vordruck M 4 Dokumentationsbogen Substitution Seite 3 von 5

4 Vergabemodalität und Begründung (bitte ankreuzen) täglich Take-Home-Verordnung für Tage Begründung für Take-Home berufstätig Urinkontrollen-Ergebnisse des Prüfquartals bzw. bei > 5-Jahresfall aus dem aktuellen Quartal + für pos. Nachweis / - für neg. Nachweis / Ø für nicht getestet Datum: Substitut: Opiate/ Opioide Kokain Benzodiazepine Amphetamine Barbiturate THC sonstige (Nachweis auch durch beifügen der Laborergebnisse möglich!) Datum: Alkohol Es wurde ein Beigebrauch/Beikonsum (Komorbide substanzbezogene Störung) festgestellt? Wenn, welche Substanzen? Gefährdet der Beigebrauch/Beikonsum die Substitution? Bitte ausführlich begründen! Wenn, warum nicht? KVWL Vordruck M 4 Dokumentationsbogen Substitution Seite 4 von 5

5 Zusammenfassung zum bisherigen Behandlungsverlauf: a) körperlicher Zustand: unverändert verbessert verschlechtert b) psychischer Zustand: unverändert verbessert verschlechtert c) soziale Situation: unverändert verbessert verschlechtert Bei Beendigung der Substitution beendet am: Beendigung wegen Erreichen von Drogenfreiheit Beendigung aus disziplinarischen Gründen Abbruch durch den Patienten Antritt einer stationären Maßnahme / Reha-Maßnahme andere Gründe Bei Gemeinschaftspraxen bitte Namen der/des substituierenden Ärztin/Arztes lesbar eintragen: Datum Stempel und Unterschrift Substituierende/r Ärztin/Arzt KVWL Vordruck M 4 Dokumentationsbogen Substitution Seite 5 von 5