Opiatsubstitution. Sabine Reimann Klinik für Suchtmedizin Calw

Transkript

1 Opiatsubstitution Sabine Reimann Klinik für Suchtmedizin Calw

2 Opiatsubstitution: Gliederung Indikation Medikamente Rechtliches Opiatentzugssyndrom Sabine Reimann

3 Opiat-Substitution: Indikation Manifeste Opiatabhängigkeit (ICD 10: F11.2) Starker bis übermäßiger Wunsch, Opiate zu konsumieren Kontrollverlust Toleranzentwicklung Körperliches Entzugssyndrom Vernachlässigung anderer Interessen; erhöhter Zeitaufwand für die Beschaffung Anhaltender Konsum trotz Nachweis eindeutig schädlicher Folgen Sabine Reimann

4 Opiat-Substitution: Indikation Abstinenzorientierung: Harm reduction / Sicherung des Überlebens Reduktion des Gebrauchs anderer Suchtmittel Gesundheitliche Stabilisierung Teilhabe am Leben und Arbeit Opiatfreiheit Sabine Reimann

5 Opiat-Substitution: Indikation Abstinenzorientierung Unterstützung der Behandlung einer schweren weiteren Erkrankung ca 70 % Drogenkonsumenten haben eine HCV- Infektion ca 10 % Drogenkonsumenten haben eine HIV- Infektion > 50 % psychiatrische Komorbidität (Gölz 2011) Sabine Reimann

6 Opiat-Substitution: Indikation Abstinenzorientierung Unterstützung der Behandlung einer schweren weiteren Erkrankung Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während der Schwangerschaft und nach der Geburt Sabine Reimann

7 Substitutionsmedikamente Diamorphin (= Heroin) Polamidon Methadon Subutex Tilidin, Codein, Morphin werden nicht in der Substitution eingesetzt Sabine Reimann

8 Diamorphin- gestützte Substitution: Indikation Seit 2010 Vollendung des 23. Lebensjahrs Opiatabhängigkeit > 5 Jahre begleitende schwerwiegende psychische oder körperliche Störungen Aktueller Konsum überwiegend iv Nachweis über 2 erfolglos beendete Behandlungen Davon 1 mit anderem Substitut über 6 Monate bei kontinuierlicher psychosozialen Beratung Sabine Reimann

9 Opiat-Substitution: Polamidon Polamidon = Levomethadon ist besser verträglich als Methadon (Leberinsuffizienz, HCV, HIV, psychiatrische Ko-Medikation) Etwas länger wirksam als Methadon Indiziert bei Schwangerschaft Indiziert bei Schmerztherapie Verbesserte Impulskontrolle teurer Sabine Reimann

10 Opiat-Substitution: Methadon Razemat aus Levomethadon und Dextromethadon Dextromethadon bindet ebenfalls an die Opiatrezeptoren; für NW verantwortlich Bewirkt Enzyminduktion CYP-P450-Isoenzym Kardiotoxischer Mehr Interaktionen bei Leberinsuffizienz, HCV und HIV, Infektionen, psychiatrischer Komedikation Stärkere Sedierung (teilweise erwünscht) günstiger Sabine Reimann

11 Opiat-Substitution: Methadon und Polamidon 1 ml Methadon = 1 ml Polamidon höchstzulässige Verschreibungsmenge nach BtMVV: 10 ml/tag 100 mg Methadon 50 mg Polamidon Sabine Reimann

12 Opioid-Entzugssyndrom - Beginn bei Heroin nach 8 Std, Maximum nach 36 bis 48 Std erreicht - Beginn bei Methadon nach ca 24 Std, Maximum nach mehr als 36 Std Sabine Reimann

13 Subutex Buprenorphin ist ein Partialagonist mit hoher Affinität zum µ-rezeptor Sehr langsame Bindung an Rezeptor Substanz ist wenig toxisch (Ceiling-Effekt): Dosissteigerung bewirkt Wirkungsverlängerung über Stunden Verbesserte Vigilanz Mittel der Wahl bei Schwangerschaft Sabine Reimann

14 Umstellung auf Subutex (Buprenorphin) Wegen des partialen Antagonismus ist eine Reduktion von Polamidon auf 15 mg/d und Methadon auf 30 mg/die vor der Umstellung erforderlich Bei Heroinkonsum ist eine 4 Std Karenz notwendig, da sonst ein heftiges Opiatentzugssyndrom auftritt Alternative: sehr kleine Dosen von 0,2 mg Buprenorphin alle 12 Stunden Sabine Reimann

15 Opiat-Substitution: Voraussetzungen Opiatabhängigkeit als bio-psycho-soziale Problemlage Abklärung somatischer Krankheiten und ihre Therapie Abklärung psychischer Erkrankungen und ihre Therapie Psychosoziale Maßnahmen: Aufsuchen der Psychosozialen Beratungsstellen Gute Kooperation von Arzt und PSB Wöchentlicher Arzt/Patienten-Kontakt Sabine Reimann

16 Opiat-Substitution: Rechtliches Anamnese und Untersuchung Austausch mit Vorbehandlern Ausschluss einer Mehrfach-Substitution Drogenscreening: Mehrfachkonsum? Aufklärung über Wirkung und NW der Substituts Meldung in an das Substitutionsregister bei der Bundesopiumstelle (codiert) Sabine Reimann

17 Opiat-Substitution: Rechtliches Schriftliche Vereinbarung (Behandlungsvertrag) der Therapieziele Organisation der täglichen Gabe, Wochenende, Urlaub Take-Home-Regelung Sabine Reimann

18 Opiat-Substitution: Rechtliches Abbruchkriterien bei Beikonsum Verzicht auf Beikonsum; regelmäßige Kontrollen unter Sicht Schweigepflichts-Entbindungen für die beteiligten Institutionen Sabine Reimann

19 Opiat-Substitution: Rechtliches Verabreichung der oralen Substitutionsmittel darf nur in den jeweils pro Tag erforderlichen Dosen erfolgen Verabreichung durch den Arzt, Vertreter oder Wo rechtlich zulässig auch durch den Apotheker oder vom Arzt beauftragtes, qualifiziertes Personal Sabine Reimann

20 Opiat-Substitution: Take-home-Verordnung Gilt nicht für Diamorphin! Eigenverantwortliche Einnahme durch den Patienten Patient erhält das Rezept Keine Mitgabe des Substitutionsmittels aus dem Praxisbestand (Strafbar!) Sabine Reimann

21 Opiat-Substitution: Take-home-Verordnung Voraussetzungen: Abgeschlossene Einstellung auf das Substitutionsmittel Klinische Stabilisierung Weitestgehender Ausschluss einer Selbstgefährdung Kein Beikonsum Sabine Reimann

22 Opiat-Substitution: Take-home-Verordnung Voraussetzungen: Patient hält gut die Kontakte zum Arzt und PSB Psychosoziale Integration fortgeschritten Kein Hinweis auf Fremdgefährdung durch Weitergabe des Substituts Sabine Reimann

23 Opiat-Substitution: Take-home-Verordnung Aufklärung des Patienten: Bestimmungsmäßigen Gebrauch Verbot des Handels/Weitergabe Gefahr für Dritte durch das Mittel (Kinder!) Kindersichere Lagerung Sabine Reimann

24 Opiat-Substitution: Behandlunsgausweis Enthält Substitutionsmittel Aktuelle Tagesdosis in mg Letzte Eintragung sollte nicht älter als 3 Monate sein Sabine Reimann

25 Opiat-Substitution: Therapiekontrolle Regelmäßige Kontrollen sind durchzuführen Dokumentation! Ursache für Beigebrauch eruieren evtl in Zusammenarbeit mit PSB Pat aufklären über Gefährdung Evtl (Teil-) Entzug einleiten Sabine Reimann

26 Opiat-Substitution: Beendigung Wenn sie sich nicht als geeignet erweist Fortgesetzter Beikonsum besteht Therapievereinbarungen nicht eingehalten werden Sabine Reimann

27 Opiat-Substitution: Beendigung Wenn Gewalt gegenüber anderen Patienten oder Mitarbeitern ausgeübt oder angedroht wird Suchtstoffe weitergegeben oder damit gehandelt wird Termine nicht wahrgenommen werden Therapiekontrollen verweigert werden Psychosoziale Begleitmaßnahmen verweigert werden Sabine Reimann

28 Opiat-Substitution: Beendigung Möglichst geplant, nicht aus akuter Situation heraus Bei Schwangerschaft sehr bedenklich, da Gefährdung des Kindes Möglichst keine abrupte Beendigung Evtl Einleiten einer Entgiftung Optimierung des Behandlungskonzeptes, Dosisanpassung Wechsel des Therapiesettings Sabine Reimann