Die Fachklinik Release in Ascheberg-Herbern war im April 1996 die erste stationäre Therapieeinrichtung für substituierte und nicht-substituierte

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1 Die Fachklinik Release in Ascheberg-Herbern war im April 1996 die erste stationäre Therapieeinrichtung für substituierte und nicht-substituierte Drogenabhängige in Deutschland. Die Substitution mit Methadon hatte sich Mitte der 90er Jahre in der Regelversorgung etabliert. Gleichzeitig erkannte man die Bedeutung der psychiatrischen Komorbidität, die einer langfristig ausgelegten Behandlung bedurfte. Die vorübergehende Herausnahme aus dem destabilisierenden sozialen Umfeld galt in vielen Fällen als Voraussetzung. In der stationären Rehabilitation hingegen bestand weiterhin die Forderung nach Abstinenz bereits vor Antritt der Therapie. Es zeigte sich aber, dass ein großer Teil der substituierten Patienten auf diesem Wege die Therapie nicht erreichte. Viele waren mit der Geschwindigkeit der Abdosierung unter den Bedingungen einer stationären Krankenhausbehandlung von selten mehr als 3 Wochen Dauer überfordert.

2 Hintergrund Zielgruppe: schwer suchtmittelabhängige Patienten, die mit der bisherigen Forderung nach Abstinenz bereits vor Antritt der Therapie überfordert sind Drogensucht in ca. 70% sekundärer verfehlter Selbstbehandlungsversuch vorbestehender psychischer Störungen [Gastpar et al., Zweite Essener Erklärung, 1996, Dtsch Arztebl 1996; 93 (5): A-249 / B-214 / C-200] Je länger die in der Therapie verbrachte Zeit, desto höher die Wahrscheinlichkeit für einen langfristigen Therapieerfolg [Roch et al., Sucht (1992) 38, ] Eine langsamere Reduktion vermindert die Entzugssymptomatik [Mirin et al. 1995, American Journal of Psychiatry (1995) 152 (Suppl. 11), 1-80] Die Befürchtung, dass sich die Substitution im Hause nachteilig auf die nichtsubstituierten Patienten auswirken könnte, bestätigte sich nicht. Vielmehr verstärkte das Zusammenleben bei den Substituierten die Zuversicht, die Abstinenz ebenfalls erreichen zu können. Die positiven Behandlungsergebnisse der ersten fünf Jahre trugen maßgeblich dazu bei, dass die substitutionsgestützte Therapie in die gemeinsame Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen von Kranken- und Rentenversicherungen aufgenommen wurde.

3 In der Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen ist festgelegt, unter welchen Bedingungen eine substitutionsgestützte Therapie durchgeführt werden kann: Besonders hingewiesen wird auf den vorübergehenden Charakter der Substitution. Die Möglichkeit, die Substitution auch nach Beendigung der Rehabilitation fortzusetzen, wird auf Einzelfälle beschränkt.

4 Ziel der medizinischen Rehabilitation ist für alle Patienten die Wiedereingliederung in Familie, Beruf und Gesellschaft sowie die Behebung von körperlichen, seelischen und sozialen Störungen. Als übergeordnetes Ziel wird die Erhaltung, Verbesserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit definiert.

5 Therapie Substituierte und nicht-substituierte Patienten durchlaufen grundsätzlich das Selbe Behandlungsprogramm. Die substituierten Patienten nehmen zusätzlich an der ärztlich geleiteten psychoedukativen Substitutionsgruppe teil. Die Regelbehandlungsdauer beträgt sechs Monate. In der Fachklinik Release haben wir die Erfahrung gemacht, dass die Substitution die Rehabilitationsfähigkeit in keiner Weise einschränkt. Die Abdosierung über einen Zeitraum von bis zu 14 Wochen wird von den meisten Patienten als schonend erlebt. In der kritischen Null-Phase sind allerdings viele von ihnen durch Schmerzen, Schlafstörungen, Selbstzweifel und andrängende Emotionen belastet.

6 Seit 2001 kommt neben Methadon und L-Polamidon auch Buprenorphin als Substitutionsmittel zum Einsatz. Die maximale Dosis zu Beginn der Therapie beträgt 60 mg Methadon (entspr. 30 mg L-Polamidon) bzw. 8 mg Buprenorphin. Die mit Buprenorphin substituierten Patienten klagen im Rahmen der Abdosierung über weniger Entzugssymptome, weniger Schlafstörungen und weniger depressive Stimmungsschwankungen. Über die Jahre hat sich ein Standard-Reduktionsschema etabliert, das den Patienten bereits bei der Aufnahme erläutert wird: In den ersten 2 Wochen haben die Patienten die Möglichkeit, sich einzugewöhnen und ggfs. vom vorherigen Beigebrauchsentzug zu stabilisieren, zumal die Mehrzahl der aufgenommenen Patienten einen erheblichen Beikonsum von Opiaten, Benzodiazepinen, Kokain oder Alkohol aufweist. Dann folgt die Abdosierung von Methadon in Schritten von 5 mg pro Woche. Analog wird Buprenorphin in Schritten von 1 mg alle 5 Tage reduziert. Abweichungen von diesem Reduktionsschema können in der ärztlichen Sprechstunde individuell vereinbart werden. Die Dauer der Abdosierung beträgt bei Methadon ca. 13 Wochen, bei Buprenorphin ca. 7 Wochen.

7 Viele Patienten, die mit Methadon aufgenommen werden, entscheiden sich im Verlauf der Behandlung, die Abdosierung mit Buprenorphin zu beenden. Aufgrund des partiellen Antagonismus an den Opioidrezeptoren kann die Umstellung auf Buprenorphin Entzugssymptome auslösen. Es empfiehlt sich daher, die Dosis auf maximal 30 mg Methadon herabzudosieren und zwischen der letzten Einnahme von Methadon und der ersten Einnahme von Buprenorphin mindestens 30 Stunden zu warten. In der Abdosierungsphase kommen entzugslindernde Medikamente, wie NSAR, trizyklische Antidepressiva und mittel- bis niedrigpotente Neuroleptika zum Einsatz. In kritischen Tagen kurz vor und nach Beendigung der Substitution sind die Patienten nicht selten abbruchgefährdet und zeigen ein erhöhtes Bedürfnis nach therapeutischer Zuwendung und Schonraum.

8 Von den seit 1996 in der Fachklinik Release behandelten Patienten war mehr als die Hälfte zum Zeitpunkt der Aufnahme substituiert. Der Anteil substituierter Patienten hat sich in den vergangenen Jahren auf fast 70% erhöht. Die Mehrzahl der Patienten hat eine juristische Auflage, davon ein Großteil gem. 35 (`Therapie statt Strafe ). Etwa zwei Drittel der Patienten mit Migrationshintergrund stammen aus Ländern der ehemaligen Sowjetunion, gefolgt von der Türkei und Polen. Patienten mit Migrationshintergrund haben häufiger eine Therapieauflage und sind häufiger substituiert. Die Quote regulärer Entlassungen liegt bei den zum Zeitpunkt der Aufnahme substituierten Patienten mit 32% niedriger als bei den Nicht-Substituierten (47%). Dies verwundert nicht, weil die Substituierten die schwierige Phase der Abdosierung noch vor sich haben. Diejenigen, die bereits die therapievorbereitende Entzugsbehandlung abbrechen oder gar nicht erst antreten, tauchen in keiner Statistik auf. Immerhin erscheint nur etwa jeder dritte bei uns angemeldete Patient auch tatsächlich zur Aufnahme.

9 Unsere Erfahrungen zeigen, dass eine Substitution im mittleren Dosisbereich ohne Beikonsum die Rehabilitationsfähigkeit nicht beeinträchtigt und dass in vielen Fällen der exzessive Mischkonsum das Hauptproblem darstellt. Am Ende der Abdosierungsphase besteht eine erhöhte Rückfallgefährdung. Hier zeigt sich, dass ein erheblicher Teil der Patienten, die bis zu diesem Zeitpunkt eine stabile Phase ohne Beigebrauch durchlaufen und gute Fortschritte in der sozialen und beruflichen Integration gemacht haben, noch nicht in der Lage sind, ganz auf ihr Substitutionsmittel zu verzichten. Wir gehen davon aus, dass bei vielen unserer Patienten der polyvalente Mischkonsum das Haupthindernis einer beruflichen und sozialen Rehabilitation darstellt und dass eine fortgesetzte Substitution die Reintegration dieser Patienten überhaupt erst ermöglicht.