Patientencode: Substitutionsbeginn: Anzeige der Substitution bei der KV erfolgte am Behandlung beim aktuell behandelnden Arzt seit Bitte beifügen:

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1 Qualitätsprüfungsformular für Substitutionsbehandlungen nach der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung 3 Abs. 3 und 9 Abs. 4 (Ausnahmefälle) sowie 9 Abs. 3 und 5 (Stichprobenprüfung bzw. 5-Jahre) Name: Vorname: Geburtsdatum: Patientencode: Geschlecht: Geburtsjahr: Substitutionsbeginn: Anzeige der Substitution bei der KV erfolgte am Behandlung beim aktuell behandelnden Arzt seit Bitte beifügen: Grund der Substitution Einverständniserklärungen (Muster 1 + 2) des Patienten. Bescheinigung (bei Behandlungsbeginn) von der Drogenberatungsstelle. Behandlung einer manifesten Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes. Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung. Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt ggf. Ausnahmefall kürzer als 2 Jahre bestehende Opiatabhängigkeit das 18. Lebensjahr ist noch nicht vollendet Substitutionsbehandlung mit Codein oder Dihydrocodein Anamnese Beginn der Opiatabhängigkeit: Beginn anderer Suchtmittel: Co-Abhängigkeit von: Anzahl - amb. Entgiftungen: - der bisher durchgeführten Substitutionen: - stat. Entgiftungen: - Suizidversuchen: - stat. Entwöhnungen: - Zwangseinweisungen: Sonstiges (Konsumverhalten, soz. Entwicklung und soz. Status, rechtl. Situation sowie körperliche Folge- und andere Erkrankungen einschl. fachärztlicher Mitbehandlung z. B. Infektionen, Kachexie, Psychosyndrome, weitere organische Schädigungen) 1

2 Bei Behandlungsbeginn 1. Psychiatrischer Befund (Suizidalität, Bewußtseinslage; Gedächtnis-, Konzentrations- und Wahrnehmungsstörungen, psychotisches Erleben, delirantes Erleben, Intoxikationsgrad, etc., ggf. fachärztlichen Befund beifügen) Verdacht auf: Keine Hinweise auf psychiatrische Komorbidität Überweisung Psychiater: nein im weiteren Verlauf prüfen Patient ist bereits in Behandlung umgehend 2. Körperlicher Befund (z. B. Allgemein- und Ernährungszustand, Herz, Lunge, Dermatologie, etc.) Größe: cm Blutdruck: / mmhg Gewicht: kg Puls: /min. 3. Urinkontrollen-Ergebnisse vor und bei Substitutionsbeginn (+ für positiven Nachweis; - für negativen Nachweis; ø für nicht getestet; Substitutionsmittel bitte eintragen) Datum Substitut: Opiate Kokain Benzodiazepine Amphetamine Alkohol Cannabis Ergebnisse: 4. Individuelles Therapiekonzept (Zeitliche und qualitative Festlegung der Therapieziele; Diagnose und Behandlung körperlicher Krankheiten; Sind begleitende Maßnahmen wie z. B. psychiatrische Mitbehandlung, andere fachärztliche Behandlung, betreutes Wohnen, Umschulung vorgesehen?) 2

3 Substitutionsmittel und Vergabemodalität Substitutionsmittel Substitutionsmittel: Minimaldosis: mg Substitutionsmittel: Maximaldosis: mg Substitutionsmittel: Derzeitige Dosis: mg Aktuelle Vergabemodalität (bitte ankreuzen) Tägliche Vergabe in der Praxis (Abrechnungsziffer EBM) Tägliche Vergabe in der Apotheke Take-home Verordnung für Tage (Abrechnungsziffer EBM). Die Voraussetzungen für eine Take-home Verordnung gem. 5 Abs. 8 BtMVV (Beikonsumfreiheit; stabile Dosis; Stoffe werden nicht missbräuchlich konsumiert) liegt vor. Take-home Verordnung für 6 bzw. 7 Tage gem. der Abrechnungsziffer 99033A Neben den Voraussetzungen für eine Take-home Verordnung gem. 5 Abs. 8 BtMVV (Beikonsumfreiheit; stabile Dosis; Stoffe werden nicht missbräuchlich konsumiert) ist der/die PatientIn Zusätzlich berufstätig oder Mutter/Vater eines Kindes (bis zum 10. Lebensjahr). Die Patientenerklärung liegt unterschrieben vor. Begründung bei evtl. Wechsel des Substitutionsmittels: Psychosoziale Betreuung (PSB) Im Anhang finden Sie das PSB-Formular, welches Sie bitte dem/der PatientenIn zum Ausfüllen für die Drogenberatungsstelle aushändigen und anschließend diesem Formular bitte wieder beifügen. Bericht über den bisherigen Behandlungsverlauf 1. Körperlicher Zustand unverändert verbessert verschlechtert Begründung: Gewicht: kg Psychischer Zustand unverändert verbessert verschlechtert Begründung: 3

4 Soziale Situation unverändert verbessert verschlechtert Begründung: 2. a) Begründung zur Fortführung der Substitutionsbehandlung? b) Erreichte und zukünftige Ziele? c) Wann kann Abstinenz erreicht werden? (Bitte Zeitfenster und Begründung angeben) 3. Laborergebnisse Hepatitis B Hepatitis C HIV positiv negativ Erstdiagnose am: Viruslast bitte die letzten 3 Untersuchungen eintragen Datum SGPT/ALAT SGOT/ASAT GGT MCV 4. Alkoholkonsum Ja (Wenn ja, bitte Konsummuster angeben.) Nein 4

5 5. Urinkontrollen-Ergebnisse ab (bitte die Ergebnisse der einzelnen Para- meter folgendermaßen angeben: (+ pos. Nachweis; - neg. Nachweis; nicht getestet) Hinweis: Der Höchstwert im Behandlungsfall für die Untersuchungen nach den Nrn und bis beträgt im ersten und zweiten Behandlungsquartal der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger gem. den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 125,--. Ab dem dritten Behandlungsquartal 64,--. Datum Substitut: Opiate Kokain Benzodiazepine Amphetamine Alkohol Cannabis Ergebnisse: Zusätzlich verordnete Medikamente: (bitte Medikament und derzeitige Dosierung angeben) Ergriffene Maßnahmen zur Einstellung des Beigebrauchs: 5

6 Bei Beendigung der Substitution Substitutionsbeendigung am: Abbruch durch den Patienten Verstorben am : andere Beendigungsgründe: Beendigung wegen Erreichung von Drogenfreiheit Abbruch aus disziplinarischen Gründen Antritt einer stationären Maßnahme ggf. zusätzliche Angaben zur Beendigung: Gesundheitszustand des Patienten bei Beendigung der Substitution: Nur für Ärzte mit Konsiliar-Genehmigung ( 5 Abs. 3 BtMVV) Konsiliarius: - Terminbestätigungen (mind. 1x/Quartal) ab dem bitte beifügen - Arztstempel Datum Unterschrift 6

7 PSB-Formular (Bitte dem Patienten 1 aushändigen und ausschließlich von der Drogenberatungsstelle ausfüllen lassen) Patient: geb.: Substitutions-Arzt: Beginn der Substitution: Anschrift der zuständigen Drogenberatungsstelle (Stempel): Beginn der Betreuung am: Teilnahmeturnus (gem. Absprache zwischen dem Patienten und dem Drogenberater) wöchentlich vierzehntägig monatlich 1x/Quartal bei Bedarf keine PSB Begründung: Teilnahme des Patienten an der PSB Zweitletzter wahrgenommener Termin: Letzter wahrgenommener Termin: PSB wird nicht wahrgenommen, Begründung: Sonstige Bemerkungen Datum Unterschrift 1 Für die bessere Lesbarkeit wurde nur die männliche Form verwendet, welche stellvertr. auch für die weibliche Form gilt. 7