Praktische Durchführung der Substitutionsbehandlung Teil 1: Assessment

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1 Praktische Durchführung der Substitutionsbehandlung Teil 1: Assessment Peter SKRIBOTH Verein Dialog Integrative Suchthilfe Wassermanngasse

2 Inhalte Indikationsstellung Anamnese Untersuchungen Aufklärung

3 Opioidabhängigkeit Unbedingte Voraussetzung für eine substitutions-gestützte Behandlung ist die Diagnose einer manifesten Abhängigkeit von Opioiden Diese liegt gemäß der International Classification of Diseases (ICD-10) dann vor, wenn irgendwann während des letzten Jahres drei oder mehrere der folgenden Kriterien gleichzeitig vorhanden waren 1.Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Opioide zu konsumieren 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums

4 Opioidabhängigkeit 3.ein körperliches Entzugssyndrom 4.Nachweis einer Toleranzentwicklung 5.fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu Gunsten des Substanzkonsums; erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen 6. anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutig schädlicher Folgen

5 Indikation: wesentliche Punkte Unabdingbare Voraussetzung ist eine belegte (und dokumentierte!) Opioidabhängigkeit Alter der PatientInnen oder Dauer der Abhängigkeit sind keine Ausschlusskriterien Schwangeren Opioidabhängigen ist eine Substitutionsbehandlung dringend zu empfehlen Die Bereitschaft zur Dosisreduktion soll keine Voraussetzung sein

6 Voraussetzungen Eine Substitutionsbehandlung darf nur begonnen werden: wenn der Patient von keinem anderen Arzt ein Substitutionsmittel erhält der Patient über die möglichen Risiken und Rahmenbedingungen der Behandlung einschließlich möglicher Nebenwirkungen des Substitutionsmittels aufgeklärt wurde der Patient sich mit den Rahmenbedingungen der Behandlung nachweislich einverstanden erklärt hat und zwischen Arzt und Patient ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen wurde

7 Anamnese Basis für Dianostik und Indikation ist eine umfassende Anamnese Dafür braucht es Zeit und die notwendigen Rahmenbedingungen Nicht alle Bereiche sind sofort beim Erstkontakt zu erfragen Unbedingt erforderlich: genaue Dokumentation

8 Anamnese Die Anamnese soll folgende Teilbereiche umfassen: Drogenanamnese Krankheitsanamnese somatisch psychiatrisch Sozialanamnese Lebensgeschichte (Frage nach der Motivation) Abklärung und Informationen zur harm reduction

9 Drogenanamnese: Substanzen Nikotin Alkohol Cannabinoide Benzodiazepine Heroin Andere Opioide (Substitutionsmittel, Mohnkapsel etc.) Kokain Ecstasy (MDMA u.a.) Amphetamine LSD Andere Halluzinogene (Pilze/Magic Mushrooms u.a.) Research Chemicals (Mephedron, Methylon, PMA u.a.) Andere Substanzen

10 Konsumumstände Konsumbeginn: Wie alt beim ersten mal Konsumverlauf: Häufigkeit, Intervalle - Probierkonsum (einmalig, selten) - wiederholter Konsum - häufiger Konsum - regelmäßiger Konsum Pausen bzw. abstinente Phasen (wie oft, wie lange) Aktuelle Konsummuster: im letzten Jahr - im letzten Monat - in den letzten Tagen

11 Konsumumstände Anwendungsformen: o Oral o Rauchen / Inhalieren o Nasal o Intravenös / Intramuskulär Erster i.v. Konsum Needle Sharing Safer Use Überdosierungen

12 Oraler Konsum

13 Nasaler Konsum

14 Rauchutensilien

15 Intravenöser Konsum

16 Chasing the dragon

17 Vorbehandlungen Substitution, Entzug Ambulante Behandlungen Psychosozial, medizinisch Entzugsbehandlungen Stationäre Behandlungen Stabilisierungsaufenthalt Langzeittherapie

18 Somatische Anamnese Vorerkrankungen Aktuelle/chronische Erkrankungen Spezifische Erkrankungen: Hepatitis B Hepatitis C HIV Vorliegende Testergebnisse, Vorbehandlungen Epileptische Anfälle (Entzugsepilepsie, andere Formen) Entzündliche Erkrankungen (Phlegmone, Abszess, kardial etc.) Tuberkulose

19 Psychiatrische Anamnese Psychiatrische Vorerkrankungen Vorbehandlungen Stationäre Aufenthalte Psychopharmaka Suizidideen, -versuche Besondere Auffälligkeiten Traumatische Erlebnisse Selbstverletzungen Essstörungen Impulskontrollstörungen u.a.

20 Psychosoziale Anamnese Rechtliche Belange Eigentumsdelikte Gewaltdelikte Verurteilungen» Geldstrafen» Haftstrafen» Bewährung Gerichtsweisungen» Anzeigenzurücklegung» Therapie statt Strafe

21 Psychosoziale Anamnese Soziale Beziehungen: Herkunftsfamilie, Eigene Familie, Partnerschaft, Kinder (Obsorge), Freundschaften, Migration, kultureller und religiöser Hintergrund Ausbildung/Beruf: Schulbildung, Berufsausübung Wohnen: Wohnform (gesichert / ungesichert), Wohnfähigkeit, Wohnen mit wem Finanzielle Situation: Art des Einkommens (Arbeitslosengeld, Mindestsicherung, Pension), Ausgaben, Schulden, Ausstehende Geldstrafen

22 Lebensgeschichte Ergibt sich meistens erst nach mehreren Kontakten Wichtige lebensgeschichtliche Ereignisse Traumatische Erlebnisse Eigene Vorstellungen / Hypothesen zur Entstehung der eigenen Abhängigkeit Einschätzung der bisherigen Behandlungserfahrungen Entwicklung der aktuellen Behandlungsmotivation

23 Status präsens Somatischer Status Allgemeinzustand Ernährungszustand (Essstörungen, BMI) Hautbeschaffenheit Einstiche (Arme, Beine, Inguinal, Halsbereich) Entzugssymptome Herzfrequenz, RR Gastrointestinale Auffälligkeiten (Obstipation, Aszites) Allergien Pupillen Schwangerschaft

24 Psychischer Status Vigilanz Duktus Orientierung Wahninhalte Antrieb Schlaf Stimmung Suizidalität Affizierbarkeit Aggressivität - Fremdgefährdung

25 Weiterführende Untersuchungen Labor: allgemein im speziellen: HBV, HCV, HIV Achtung: erst nach Etablierung eines Behandlungsbündnisses! Röntgen, Ultraschall: je nach Begeleiterkrankung EKG: Urintests Anamnest. Rhytmusstörungen QTc Verlängerung Einsstellung auf Methadon Psychopharmaka vor jeder Ersteinstellung Verlaufskontrollen

26 Aufklärung Alle PatientInnen müssen eingehend über Vor- und Nachteile der Behandlung sowie über Alternativen aufgeklärt werden Diese informierte Einwilligung (informed consent) ist Voraussetzung für jede Initiierung einer Substitutionsbehandlung Abhängigkeit und Entzugssymptome Art der Substitutionsbehandlung (Überbrückung, Reduktion, Langzeitbehandlung) Mittel, Dosis, Einnahmemodus Umgang mit verlorenen Rationen Durchführung von Harnkontrollen Information über die Strafbarkeit der Weitergabe von Substitutionsmittel

27 Aufklärung Mögliche Abbruchsgründe Aufklärung über die mit der Substitutionstherapie verbundenen Risiken, insbesondere im Hinblick auf die Gefährdung, die durch eine zusätzliche Einnahme von Drogen, Medikamenten und/oder Alkohol entstehen Gefährdung für Dritte durch illegale Weitergabe des Substitutionsmittels Information über Aufgaben und Funktion der Bezirksgesundheitsbehörde Mitgabe nur bei begründeten Ausnahmen Kindersichere Aufbewahrung Der Behandlungsvertrag zur Substitution der diese Punkte beinhaltet, muss besprochen und unterschrieben werden

28 Aufklärung - Behandlungsalternativen In erster Linie abstinenzorientierte (bzw. abstinenzgestützte) Behandlungsformen. Dabei sind auch die Risiken einer Entzugsbehandlung zu erörtern (Verlust der Toleranz mit tödlicher Intoxikationsgefahr bei Rückfällen) Entzugsbehandlungen (ambulant oder stationär) Teilentzug Komplettentzug Stabilisierungsaufenthalt Langzeittherapie einschl. Vor- und Nachbetreuungen

29 Stationäre Behandlungen Ergebnis abhängig von: Motivation der PatientInnen Vor- und Nachbetreuung: Hohe Abbruchquoten, und hohe Ruckfallsraten ohne anschließende Behandlung Hohes Mortalitätsrisiko bei Rückfälligkeit (Verlust der Opiattoleranz!) Stationäre Langzeittherapien weisen eine sehr geringe Erreichbarkeitsquote auf Mit sehr hohen Drop-out Quoten: mehr als 50% in den ersten Monaten (Nicoletti et. al 2002) Haltequote Substitution: ca. 70% nach 6 Jahren (PREMOS 2011)

30 Alles Klar?

31 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Dr. Peter Skriboth Tel