Grundlagen der Vergütung in der Rehabilitation

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1 5. Deutscher REHA-Rechtstag am in Kassel Grundlagen der Vergütung in der Rehabilitation Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf

2 Das SGB IX enthält wie die Sozialgesetzbücher I, IV und X für alle Sozialleistungsträger übergreifendes Recht! (Vorbehalt: 7 SGB IX) Dr. Harry Fuchs Düsseldorf

3 Einheitliche Rehabilitationsleistungen Gleichbehandlung aller behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen bei der Leistungserbringung und ausführung: Nach dem SGB IX ist unabhängig von der jeweiligen Zuständigkeit zu gewährleisten, dass der Berechtigte die aus gegebenem Anlass erforderlichen Rehabilitations- und Teilhabeleistungen entsprechend seinem individuellen Rehabilitationsbedarf nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlich erhält. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 3

4 Einheitliche Rehabilitationsleistungen Regelungen des SGB IX zur Einheitlichkeit der Leistungen: 4 Abs. 2 Satz 2 SGB IX vollständig, umfassend und in gleicher gleicher Qualität 10 Abs. 1 Satz 3 SGB IX Ausführung nach gleichen Maßstäben und Grundsätzen 12 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitliche Erbringung 13 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX Gemeinsame Empfehlung, in welchen Fällen und in welcher Weise Leistungen angeboten werden (Leitlinienverpflichtung) Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 4

5 Einheitliches Leistungserbringungsrecht 17 SGB Abs. 1 IX Ausführung der Leistungen in geeigneten Einrichtungen 19 SGB IX Sicherstellungsauftrag, Auswahlermessen, gebunden an die geeigneteste Form der Leistungsausführung 20 SGB IX Gemeinsame Qualitätssicherung 21 SGB IX Einheitliches Versorgungsvertragsrecht; - Gemeinsame Grundsätze der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 5

6 Zum Vorbehalt des 7 SGB IX 7 1 Die Vorschriften dieses Buches gelten für die Leistungen zur Teilhabe, soweit sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen nichts anderes ergibt. 2 Die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für die jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen. Die für die jeweiligen Träger geltenden Leistungsgesetze enthalten mit Ausnahme der 75ff SGB XII im Bereich der Sozialhilfe keine Abweichenden Regelungen zum Vergütungsrecht Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 6

7 Maßstäbe für die Evidenz der Leistungen Zielgerichtetheit der Leistungen Bedarfsgerechtigkeit der Leistungen Funktionsbezogenheit der Leistungen Wirksamkeit der Leistungen Wirtschaftlichkeit der Leistungen Qualität der Leistungen Eignung der für die Ausführung in Anspruch genommenen Einrichtungen Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 7

8 enthält zur Vergütung Das SGB IX unmittelbar wirksame Regelungen sowie mittelbar wirksame Indikatoren, die im Rahmen des Leistungs und des Leistungserbringungsrechts die Bedingungen für die Ausführung von Rehabilitationsleistungen vorgeben und damit zugleich auch Indikatoren für die Vergütung sind. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 8

9 Angemessene Vergütung Alle Rehabilitations- und Teilhabeleistungen sind nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit auszuführen und angemessen zu vergüten! Der Gesetzgeber räumt den Leistungserbringern nach 19 Abs. 4 Satz 2 ivm 35 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung ein. 19 Abs. 4 Satz 2 SGB IX wird leicht übersehen, weil er nur den Verweis auf 35 SGB IX enthält. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 9

10 Ausführung der Leistungen Anders als z.b. bei der Akutversorgung führt nach 17 Abs. 1 Satz 1 SGB IX - der Rehabilitationsträger und nicht der Leistungserbringer die Rehabilitationsleistungen aus und zwar u.a. unter Inanspruchnahme (u.a.) von geeigneten, insbesondere auch freien und gemeinnützigen oder privaten Rehabilitationsdiensten und einrichtungen ( 17 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX). Die Verantwortung für Leistungsinhalte und ausführung liegt danach beim Rehabilitationsträger; die Leistungserbringer werden im Sinne von Erfüllungsgehilfen tätig. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 10

11 Leistungsbezug der Vergütung Nach der Begründung zu 21 Abs. 1 SGB IX ist bei der Vereinbarung der angemessenen Vergütung ein leistungsbezogenes Vergütungssystem anzustreben (BT-Drs. 14/5074, S. 105). Der Gesetzgeber setzt damit die Angemessenheit in einen Bezug zur Leistung, sodass die Leistungserbringer dann angemessen vergütet werden, wenn die Vergütung den Leistungen angemessen ist, die die Reha-Träger den Leistungserbringern zur Ausführung ihrer Leistungen nach 17 Abs. 1 Satz 1 SGB IX abverlangen bzw. von diesen entsprechend den konkret zum jeweiligen Leistungsinhalt in den Versorgungsverträgen nach 21 SGB IX getroffenen Vereinbarungen erwarten können und müssen. (Was die Bedeutung der gesetzlichen Pflicht zur Vereinbarung von Versorgungsverträgen mit den Inhalten des 21 SGB IX auch für die Vergütungsvereinbarung unterstreicht). Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 11

12 Konkretisierung der Angemessenheit Im Bereich der Akutversorgung, bei der die Vergütungssysteme erheblich auf die Art und Weise der Berufsausübung einwirken, enthält das Recht gesetzliche Regelungen zur Vergütung (u.a. 87, 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, KH-Finanzierungsgesetz, KH- Entgeltgesetz) Im Gegensatz dazu fehlen solche Regelungen im Teilhabe- und Rehabilitationsrecht. Hier sollen im Rahmen der hoheitlichen (gesetzlichen) Vorgaben die Marktbeteiligten die Vergütung vereinbaren In gemeinsamen Empfehlungen nach 12, 13 SGB IX sollen die Träger die gesetzlichen Vorgaben konkretisieren; rahmenvertragliche Regelungen nach 21 Abs. 2 SGB IX sollen präzise Bindungen mit den Leistungserbringern bewirken. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 12

13 Vergütungsgrundsätze der Rehabilitationsträger 21 (1) Die Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über 1. Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Leistungen, das beteiligte Personal und die begleitenden Fachdienste, 2. Übernahme von Grundsätzen der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen [ ] Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 13

14 Vergütungsgrundsätze der Träger Die Grundsätze der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen sind nach der Regelung in 21 SGB IX zwingend Gegenstand der mit den Leistungserbringern zu vereinbarenden Versorgungsverträge. Das setzt allerdings das Vorhandensein der trägerübergreifenden Vergütungsgrundsätze voraus, zu denen die Reha-Träger weil es sich um gemeinsame Empfehlungen handelt - bis heute auf der Ebene der BAR nicht einmal Ansätze erarbeitet haben. Die Verpflichtung zur Vereinbarung gemeinsamer Empfehlungen u.a. zur Vergütung - wird in 35 Abs. 1 Satz 3 SGB IX für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nochmals ausdrücklich unterstrichen. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 14

15 Regelungsgehalt der Vergütungsgrundsätze Grundsätze der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen können nur Grundsätze über angemessene und leistungsgerechte Vergütungen ( 19 Abs. 4 Satz 2, 35 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX) sein. Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit gelten in diesem Rahmen. Sie gebieten, dass möglichst effizient und sparsam Leistungsansprüche effektiv erfüllt werden und Leistungserbringer angemessen vergütet werden. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 15

16 - Aufwandsbezogene Vergütung - Basis der Vergütung ist der mit der Ausführung des Basiskonzepts ( 13 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX) verbundene Aufwand. Werden darüber hinaus ergänzende oder zielgruppenspezifische Leistungen ausgeführt, sind dafür ergänzende Vergütungsmodule zu vereinbaren. Gegenstand der Vergütungsverhandlungen sind folgende Aufwendungen: Personal- und Sachkosten des Basiskonzepts sowie der spezifischen Leistungsmodule (diagnostischer und therapeutischer Aufwand Personal- und Sachkosten der Verpflegung einschl. Ernährungstherapie und Lehrküche Investitions- und Investitionsfolgekosten (z.b. Zinsen, Eigenkapitalverzinsung, Abschreibungen), einschließlich der Kosten für Miete/Leasing, Pacht, Nutzung oder Mitnutzung von Grundstücken, Gebäuden oder sonstigen Anlagegütern Allgemeine Bewirtschaftungskosten (Brennstoffe, Energie, Wasser/Abwasser, Instandhaltung/Wartung, Versicherungen, Abgaben, Kurtaxen etc.) Overhead- und sonstige Gemeinkosten (u.a. Kosten der Verwaltung, Post- und Fernmeldegebühren) einschl. Kosten der Dokumentations- und Informationspflichten, des internen Qualitätsmanagements, der Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen, Kosten der Telematik und der Zusammenarbeit mit den Betroffenenorganisationen Kosten der nicht durch den Rehabilitationsbedarf verursachten Akutversorgung. Erstattungen und Erlöse (z. B. Personalverpflegung, Telefon, Vermietung etc.) werden entsprechend berücksichtigt. Die Summe der verhandelten Vergütungsmodule ergibt die Leistungsvergütung. Die Leistungsvergütung kann als tagesgleicher Vergütungssatz, Einzelleistungsvergütung, Komplexleistungsvergütung oder gegebenenfalls in anderer Form mit dem federführenden Rehabilitationsträger vereinbart werden. Die weiteren belegenden Träger schließen sich dieser Vereinbarung an. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 16

17 - Vergütungsverfahren - Die Rehabilitationseinrichtungen haben Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die sie die Vergütung beanspruchen, rechtzeitig vor Beginn der Vergütungsverhandlungen in geeigneter Weise darzulegen. Das Nähere dazu sowie zum Verfahren der Vergütungsverhandlungen, zur Fälligkeit der Vergütung sowie zum Abrechnungs- und Zahlverfahren regeln die Vertragspartner in einer ergänzenden Vereinbarung. Soweit die regional unterschiedliche Organisation der Verwaltungsverfahren bei den Rehabilitationsträgern dies erfordert, können die Rehabilitationsträger in den Versorgungsverträgen nach 21 Abs. 1 SGB IX mit der Rehabilitationseinrichtung von dieser Vereinbarung abweichende Regelungen treffen. Vergütungen werden in der Regel für eine Laufzeit von einem Jahr, beginnend mit dem ersten Januar vereinbart. Die Verhandlungen für den anschließenden Vergütungszeitraum werden zwei Monate vor Ablauf des laufenden Vergütungszeitraums durch Übersendung der erforderlichen Unterlagen an den Rehabilitationsträger begonnen. Die Rehabilitationseinrichtungen können zu einem früheren Zeitpunkt Vergütungsverhandlungen verlangen, wenn sie nachweisen, dass sich die in Absatz 2 genannte Kalkulationsgrundlage seit den letzten Vergütungsverhandlungen um mehr als 10 v.h. erhöht hat. Können die Vergütungsverhandlungen aus Gründen, die die Rehabilitationseinrichtung nicht zu vertreten hat, nicht vor Beginn des Vergütungszeitraumes beendet werden, wird die neue Vergütung gleichwohl rückwirkend ab Beginn des Vergütungszeitraumes wirksam. Offene Vergütungsforderungen werden ab Beginn des neuen Vergütungszeitraumes in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes ( 246 BGB) verzinst. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 17

18 Das SGB IX kennt keinen Wettbewerbsmarkt Aus der Gesetzesbegründung wird auch deutlich, dass der Gesetzgeber die leistungsgerechte Vergütung nicht im Sinne eines reinen Marktpreises verstanden hat. Er stellt übrigens wie auch im Bereich des SGB XI - auf eine konkrete Relation zwischen Vergütung und dem benötigten Versorgungsaufwand für die erbrachte Leistung ab. Die Normen der 17,19, 21 SGB IX sprechen deutlich gegen einen freien Markt, auf den sich Rehabilitationsträger und Leistungserbringer gleichwer-tig begegnen. Gegen einen freien unregulierten Markt spricht vor allem, dass der Gesetzgeber mit 19 SGB IX den Rehabilitationsträgern den Sicherstel-lungsauftrag für das Vorhandensein der geeigneten Angebote auferlegt. Der Gesetzgeber geht von einer im Grundsatz vorhandenen und schützenswerten Struktur der Rehabilitationsdienste und Einrichtungen aus Die Rehabilitationsträger und die Leistungserbringer stehen sich nicht in einem freien Markt, sondern in einem sozialrechtlich regulierten Verhältnis gegenüber. Der Wettbewerb im Bereich der Teilhabe und Rehabilitation ist danach auf einen Kreativ- und Qualitätswettbewerb um die beste Geeignetheit im Sinne des 17 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und 19 Abs. 4 Satz 1 SGB IX gerichtet und - auf dieser Grundlage auf einen Preiswettbewerb beschränkt. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 18

19 Ermittlung der angemessenen Vergütung Maßstäbe und Erfahrungen aus der Akutmedizin können nicht ohne weiteres auf den Bereich der Rehabilitation übertragen werden, da zwischen Sektoren Unterschiede in der Zielsetzung, den konzeptionellen Anforderungen, der Zuweisung und den Behandlungsprozessen bestehen. (SVR, BT-Drs. 15/530, S. 204, Tz 615 f; aus rechtlicher Sicht Löchauin GK-SGB IX 21Rn 16, Kunze/Kreikebohm SGb 2006, S. 284 (288)) U.a. deswegen vertritt der SVR die Auffassung, dass eigenständige Vergütungssysteme in der Rehabilitation und der Akutversorgung sinnvoll seien. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 19

20 Gesetzliche Vergütungsindikatoren Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit ( 10 SGB IX) - nach 10 Abs. 1 Satz 3 SGB IX nur bei wirksamer Leistungserbringung im Sinne der Ziele nach 26 Abs. 1, 4 Abs. 1 Nr.1 und 2 SGB IX) gegeben - nach 4 Abs. 2 Satz 1 SGB IX sind ausschließlich Rehaleistungen zulässig, mit denen diese Ziele voraussichtlich erreichbar erscheinen - nach 27 SGB IX sind 10, 26 SGB IX unabhängig von der Auslegung des 7 Satz 1 SGB IX immer auch im Bereich der GKV anzuwenden - 12 SGB V (Ausreichend, notwendig, zweckmäßig) ist danach im Sinne der Wirksamkeit bezogen auf Teilhabziele auszulegen und anzuwenden Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 20

21 Gesetzliche Vergütungsindikatoren Qualitätsanforderungen nach 20 SGB IX - QS-Anforderungen bezogen auf Bedarfsfeststellungen nach 10 SGB IX - QS-Anforderungen bezogen auf Reha-Ziele isd 26 Abs 1, 4 Abs. 1 nr. 1 und 2 SGB IX - QS-Anforderungen bezogen auf 4 Abs. 3, 9 Abs. 1 und 3, 10 Abs. 3 SGB IX, 21 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 21

22 Mittelbare Vergütungsindikatoren Funktionsbezogener Leistungsbedarf ( 10 Abs. 1 SGB IX) Trägervorgaben bzgl. der nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlichen Leistungserbringung ( 12 Abs. 1 Nr. 1, 13 Abs. 1 SGB IX) Trägervorgaben zur zielgruppenspezifischen Leistungsgestaltung (teilhabeorientierte Leitlinienverpflichtung nach 13 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX) Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 22

23 ICF als Instrument Das Rehabilitations- und Teilhaberecht ist ICF-orientiert (u.a. 10, 17, 19, 20 SGB IX) Die ICF kategorisiert Art und Umfang der Teilhabebeeinträchtigung und bildet eine einheitliche sprachliche Grundlage Sie ist das erforderliche Instrument zur - Feststellung und Steuerung des Leistungsbedarfs ( 10) - Definition der Zielgruppen und Leitlinien einschl. einer auf das Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung abstellenden Schweregradbestimmung ( 13 Abs. 2 Nr. 2 ) - Definition von Gegenstand, Umfang und Ausführung der Leistungen ( 12 Abs. 1 Nr. 1 ) - Vergütungsfindung, die sich leistungsgerecht an dem für die Erreichung von Teilhabezielen erforderlichen Versorgungsinhalt und aufwand ausgerichtet Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 23

24 Weiterentwicklung Konsequente Orientierung der trägerübergreifenden Bedarfsfeststellung an der ICF Entwicklung von zielgruppenorientierten Reha- bzw. Teilhabeleitlinien auf der Basis der ICF (Basis MBO) Auf dieser Basis: ICF-orientierte Reha- Steuerung Vergütungsbemessung auf der Basis des ICF-kategorisierten zielgruppenspezifischen Aufwendungen Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 24

25 Probleme: Rolle der Reha-DRG klären - Teilhabeorientierung - Bedarfs-, aber vor allem Zielorientierung - Verfestigung der gesetzlich nicht gewollten System und Trägerunterschiede - Verfestigung von Unter- und Fehlversorgung - Aufwandsorientierung der Vergütung (Mittelwertbildung losgelöst von Zielgruppen und Teilhabe) Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 25

26 Schiedsstellenregelung nur im SGB V. Das SGB V enthält für die Vergütung kein Bezugsrecht. Notwendig ist eine rechts- und trägerübergreifende Schiedsstellenregelung Regelung im SGB IX, das wie dargestellt - auch das Bezugsrecht zur Vergütung von Rehabilitations- und Teilhabeleistungen enthält. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 26

27 - Muster einer Schiedsstellenregelung im SGB IX - (1) Die Vertragsparteien bilden für die aus diesem Vertrag und den Verträgen nach 21 Abs. 1 SGB IX entstehenden Streitigkeiten freiwillig eine gemeinsame Schiedsstelle. Diese Schiedsstelle besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Die Mitglieder werden von den Vertragspartnern gemeinsam berufen, wobei sich die Vertragspartner auf einen gemeinsamen Vorsitzende verständigen, während von den weiteren unparteiischen Mitgliedern jeweils einer von den Verbänden der Rehabilitationsträger und einer von den Verbänden der Rehabilitationseinrichtungen vorgeschlagen wird. (2) Die Schiedsstelle gibt sich eine - von den Vertragsparteien zu billigende - Verfahrensordnung. An den Schiedsverfahren werden für Verfahren aus diesem Vertrag jeweils 4 Vertreter der Spitzenverbände der Rehabilitationsträger sowie der Rehabilitationseinrichtungen beteiligt. Bei Verfahren zu Verträgen nach 21 Abs. 1 SGB IX kann neben jeweils zwei Vertretern der vertragsschließenden Parteien ein weiterer Vertreter des jeweiligen Spitzenverbandes beteiligt werden. (3) Die Vertragsparteien stellen fest, dass sie und ihre Mitglieder die von der Schiedsstelle mit Mehrheit getroffenen Entscheidungen durchführen werden. Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 27

28 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf 28