Pflegesatz vollstationär

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Alma Adenauer
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1 Pflegesatz vollstationär Woraus Heimpreise bestehen und wie sie verhandelt werden Hartmut Vöhringer

2 Weshalb Pflegesätze? Leistungsgerechte Vergütung soll möglich sein Kosten sollen gedeckt werden Mäßiger Gewinn soll möglich sein Anreiz zur Steigerung von: Effizienz Qualität Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 2

3 Erlöse Tagessatz mal Pflegetage ergibt den Gesamterlös Erlös wird also bestimmt durch: Leistungseinheit Menge der abrechenbaren Leistungseinheiten Preis je Leistungseinheit Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 3

4 Pflegesatz Entgelt für Unterkunft und Verpflegung Entgelt für getätigte Investitionen Entgelt für Zusatzleistungen Ausbildungsumlage (bestimmte Bundesländer) Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 4

5 Wer bezahlt was Wer bezahlt Pflegesatz nach Pflegestufe Unterkunft und Verpflegung Entgelt für Investitionen Entgelt für Zusatzleistungen Was Heimbewohner (Sozialhilfe), Pflegekasse Heimbewohner (Sozialhilfe) Länder / Heimbewohner (Sozialhilfe) Heimbewohner Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 5

6 Durchschnittliche Vergütung 51,00 Euro Pflegeklasse I 65,04 Euro in Pflegeklasse II 82,15 Euro in Pflegeklasse III. Unterkunft und Verpflegung im Schnitt bei 20,71 Euro. Beispielrechnung Pflegestufe II: 101,25 aus: (65,04 Pflegesatz + 20,71 Pauschale für Unterkunft und Verpflegung + 15,50 Investitionskostenpauschale) 101,25 Tagessatz x (365/12) Tage = 3.079,68 Pflegestatistik Statistisches Landesamt Ba Wü Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 6

7 Pflegeversicherung und Bewohner Leistung Pflegeversicherung Pflegestufe Pflegebedingte Kosten Von Bewohner I 1.551, ,00 528,42 II 1.978, ,00 699,52 III 2.499, ,00 949,00 Härtefall 1.918,00 Stand Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 7

8 Preisrahmen Leistungsgerechte Vergütung => prospektiv nach 84 SGB XI Externer Vergleich Gestehungskosten sind Preisuntergrenze Leistungen der aktivierenden und menschenwürdigen Pflege Rahmenverträge nach 75 SGB XI Versorgungsverträge LQV Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 8

9 Was ist eine Leistungseinheit? Tagesgleicher Pflegesatz 1 Tag Pflege je Pflegeklasse 0, I, II, III Vergleichbarkeit Gleiche Leistung = gleicher Preis Qualität vergleichbar Pflege bietet gleichmäßige (homogene) Qualität Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 9

10 Welcher Aufwand zählt? Meist wird nach Pflegestufen abgerechnet Möglich ist auch abweichende Pflegeklassen Relevant: Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung Nicht berücksichtigt: Soziale Betreuung Behandlungspflege Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 10

11 Entgeltverhandlungen Heim Vertrag Pflegekassen Land Nachweise Verhandlung je Träger der Sozialhilfe Leistungen definiert Heim Daten von Vergleich- Heimen Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 11

12 Elemente der Preisfindung Pflegesatz wird prospektiv verhandelt: Gewinn oder Verlust werden möglich Dadurch entstehen Anreize effizienter zu arbeiten Orientierung an den Kosten: Tarifverträge Index Externer Vergleich: Orientierung in der Region, Preiskonvergenz Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 12

13 Störfaktoren Pflegebedürftigkeitsbegriff (Pflegestufen) und Kostenursachen Behandlungspflege Selbstzahler sind bei Verhandlungen nicht beteiligt Kostennachweis => Selbstkostendeckungsprinzip Externer Vergleich wirkt preisdämpfend Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 13

14 Kundensicht Der Kunde (Bewohner und Angehörige) sieht Bruttopreise Hohe Sachkosten könn(t)en durch niedrigere Personalkosten kompensiert werden Sach-Kosten Personalkosten Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 14

Trägersicht Jedes siebte Pflegeheim in Deutschland ist einer neuen Studie zufolge von der Pleite bedroht. Bis zum Jahr 2020 würden rund 1750 der zuletzt rund 11 600 Heime vom Markt verschwinden.

15 Trägersicht Jedes siebte Pflegeheim in Deutschland ist einer neuen Studie zufolge von der Pleite bedroht. Bis zum Jahr 2020 würden rund 1750 der zuletzt rund Heime vom Markt verschwinden. Für die Studie wurden ( private, freigemeinnützige und öffentlichrechtliche Heimbetreiber befragt. Die Ergebnisse seien repräsentativ Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 15

85 Sozialgesetzbuch XI Was: Höhe und Laufzeit der Pflegesätze Standard oder Spezial (Wachkoma) Pflegekosten und Unterkunft und Verpflegung Wer:

16 85 Sozialgesetzbuch XI Was: Höhe und Laufzeit der Pflegesätze Standard oder Spezial (Wachkoma) Pflegekosten und Unterkunft und Verpflegung Wer: Träger, Pflegekassen, Träger der Sozialhilfe, Arbeitsgemeinschaften Wann: im Voraus für in der Regel 1 Jahr Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 16

17 Parteien der Pflegesatzverhandlungen Träger der zugelassenen Pflegeeinrichtung die Pflegekassen (Vertreter) die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe wenn Belegungsquote mehr als 5 % die Arbeitsgemeinschaften der Pflegekassen beziehungsweise der Träger der Sozialhilfe Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 17

18 Möglich weitere Parteien: Verbände der Heime: BPA, DPWV, Caritas, Diakonisches Werk Landesverbände der Pflegekassen: VDEK, AOK, BKK Verband der privaten Krankenversicherung Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 18

19 Ablauf bis zur Verhandlung Meist rufen die Pflegeheime zu Pflegesatzverhandlungen auf Dies wird schriftlich gegenüber den Vertragspartnern erklärt Dadurch beginnt die Sechswochenfrist zum Abschluss der Pflegesatzvereinbarung Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 19

20 Vorlage des Pflegeheimes Deutlich wird: Art und Inhalt der Leistungen Umfang und Kosten der Leistung Geschieht durch: Pflegedokumentation und andere geeignete Nachweise Stellungnahme Heimbeirat Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 20

21 Beteiligung der Bewohner Schriftliche Stellungnahme der Bewohnerinnen und Bewohner ( 85 SGB XI) Erhöhung des Entgelts bedarf der Zustimmung der Bewohnerin oder des Bewohners Vier Wochen vor Erhöhung Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 21

22 Nachweis der Kosten Auf Verlangen einer Vertragspartei hat die Pflegeeinrichtung zusätzliche Unterlagen vorzulegen und weitere Auskünfte zu erteilen: Pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten tatsächliche Stellenbesetzung und Eingruppierung Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 22

23 Einigung Zwischen Heimträger und Mehrheit der Kostenträger Bewohner sind angemessen beteiligt Verbindlichkeit unmittelbar für: das Pflegeheim die Bewohner die Pflegekassen Sozialhilfeträger Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 23

24 Nichteinigung Schiedsverfahren wenn: Keine Einigung in Sechswochenfrist Auf Antrag einer Vertragspartei Sozialhilfeträger kann bis zu zwei Wochen lang nach Vertragsschluss der Vereinbarung widersprechen Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 24

25 Schiedsverfahren Parteien tragen ihre Argumente vor Wie bei Pflegesatzverhandlung plus Argumente Vertreter Heim Vertreter Kostenträger Vertreter Heimträgerverbände Unparteiischer Vorsitzender Zwei unparteiische Beisitzer Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 25

26 Verhandlung Schiedsgericht Minimal / Maximalergebnis: Letzte Forderung Heimträger Letztes Angebot Kostenträger Darstellung: Einige Positionen (sind nicht mehr zu begünden) Strittige Positionen Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 26

27 Sozialgericht Verfahren unmittelbar möglich Klage wirkt nicht aufschiedend! Ergebnis des Verfahrens: Sozialgericht setzt Pflegesätze fest Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 27

28 Vorsicht Sechs Wochen vor Verhandlung muss schriftlich aufgefordert werden Alle Beteiligte! Verhandlungen vor dem Pflegesatzzeitraum, Rückwirkend unmöglich Strittig ist immer, wie genau der Heimträger seine Kosten darlegen muss Tatsächliche Besetzung?! Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim 28

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