Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht

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1 Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht Von Torsten Gühlstorf Duncker & Humblot Berlin

2 Inhaltsverzeichnis Vorbemerkung 21 A. Übersicht über das Leistungssystem bei stationärer Heimpflege 23 I. Die Lage vor Einführung der Pflegeversicherung Die Auffangfunktion der Sozialhilfe Zustandekommen der Pflegesätze 25 a) Sozialhilfeempfänger 25 b) Selbstzahler Feststellung der Pflegebedürftigkeit 27 a) Sozialhilfeempfänger 27 b) Selbstzahler Zusammenfassung 29 II. Die Lage nach Einführung der Pflegeversicherung Leistungen der Pflegeversicherung 30 a) Leistungsgegenstand 31 b) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung 33 c) Umfang der Leistung 34 aa) Jahresobergrenze 35 bb) Übergangszeit bis zum cc) Private Pflegeversicherung Investitionsförderung 40 a) Pflicht zur Investitionsförderung 40 b) Leistungsgegenstand 43 c) Leistungsberechtigter 44

3 10 Inhaltsverzeichnis d) Umfang der Leistung 45 aa) Objektförderung 45 bb) Bewohnerbezogene Förderung Sozialhilfe 48 a) Leistungsgegenstand 49 aa) Pflegestufe 0 49 bb) Pflegezusatzleistungen 51 cc) Komfortzusatzleistungen 53 b) Umfang der Leistung 53 c) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung Wohngeld Struktur des Leistungssystems 59 a) Umfang der Subsidiarität 59 b) Leistungsgegenstand 60 c) Zusammenfassung Zustandekommen der Pflegesätze 62 a) Kosten für Pflege sowie Unterkunft und Verpflegung 63 aa) Verzicht auf eine Vergütungsvereinbarung 63 bb) Vertragsparteien 65 cc) Zustandekommen des Entgeltes 66 dd) Kontrollinstrumente der Sozialhilfeträger 68 b) Investitionskosten 70 aa) Zu fördernde Investitionskosten 70 bb) Gesondert berechenbare Investitionskosten 71 (1) 82 III SGB XI 71 (2) 82 IV SGB XI 72 c) Sonderleistungen 73 aa) Pflegestufe 0 74 bb) Pflegezusatzleistungen 75 cc) Komfortzusatzleistungen 75 d) Möglichkeit von Selbstzahlersätzen 77

4 Inhaltsverzeichnis Feststellung der Pflegebedürftigkeit 78 a) Organisation und Zusammensetzung 79 b) Rechtsquellen 80 c) Verfahren 81 aa) Begutachtung im häuslichen Umfeld 82 bb) Mitwirken Dritter 84 cc) Fehlerfolgen 86 d) Bindungswirkung 87 aa) Pflegeheim 88 (1) Pflegeheim mit Vergütungsvereinbarung 88 (2) Pflegeheim ohne Vergütungsvereinbarung 89 bb) Sozialhilfeträger 90 (1) Eintritt der Bindungswirkung 90 (2) Umfang der Bindungswirkung 91 cc) Landesförderung 92 e) Nicht gesetzlich Versicherte 93 aa) Notwendigkeit der Begutachtung 93 bb) Durchführung der Begutachtung Zusammenfassung 95 B. Darstellung der einzelnen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung 99 I. Die Leistung der Pflegekasse Voraussetzungen beim Pflegeheim 99 a) Pflegeeinrichtung 99 b) Versorgungsvertrag 102 c) Pflegesatzvereinbarung 105 d) Erbringen der Pflegeleistung Voraussetzungen beim Heimbewohner 107 a) Antragstellung '"7 b) Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung 109 aa) Begründung der Mitgliedschaft 109

5 12 Inhaltsverzeichnis (1) Pflichtversicherung in der gesetzlichen Pflege Versicherung 110 (a) Pflichtversicherte in der Krankenversicherung 111 (b) Freiwillig Versicherte in der Krankenversicherung 114 (c) Versicherungspflicht für sonstige Personen 115 (2) Familienversicherung 116 (a) Mitversicherung des Ehegatten 117 (b) Mitversicherung der Kinder 118 (3) Weiterversicherung 119 (4) Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung 120 (a) Versicherter Personenkreis 121 (b) Ausnahme von der Versicherungspflicht 122 (c) Durchführung der privaten Pflegeversicherung 123 (5) Freiwillige Mitgliedschaft in der Pflege Versicherung 124 bb) Erfüllung der Vorversicherungszeit 126 c) Stationäre Pflegebedürftigkeit 127 aa) Pflegebedürftigkeit 128 (1) Grund und Dauer des Hilfebedarfes 129 (2) Art des Hilfebedarfes 132 (a) Formen der Hilfe 132 (b) Gegenstand der Hilfe 135 (aa) Benachteiligung geistiger und seelischer Erkrankungen 136 (bb) Unvereinbarkeit mit dem Ziel der Pflege 138 (cc) Feststellung des Reformbedarfes 141 (3) Umfang des Hilfebedarfes 142 (a) Pflegestufe I 144 (b) Pflegestufe II 145 (c) Pflegestufe III 145 (d) Härtefall 145 bb) Notwendigkeit der stationären Unterbringung 147 (1) Kriterien der Notwendigkeit 147 (2) Fehlen der Notwendigkeit 148 II. Die Sozialhilfe 148 / 1. Voraussetzungen beim Pflegeheim 149 a) Charakter und Zulassung der Einrichtung 149 b) Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung 151 aa) Verdrängung durch die Pflegeversicherung 153 bb) Abschluß der Vereinbarungen 154

6 Inhaltsverzeichnis 13 cc) Inhalt der Vereinbarungen 155 (1) Leistungsvereinbarung 156 (2) Vergütungsvereinbarung 157 (3) Prüfungsvereinbarung 159 dd) Einzelfallvereinbarung 160 c) Erbringen der Pflegeleistung Voraussetzungen beim Heimbewohner 162 a) Eintreten des Sozialhilfeträgers 162 aa) Rückwirkende Leistung bei einem Nothelfer 163 bb) Rückwirkungsverbot im Verhältnis zur Pflegeversicherung 165 cc) Ablehnung wegen mangelnder Mitwirkung 167 b) Stationäre Pflegebedürftigkeit 168 aa) Pflegebedürftigkeit 168 (1) Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI 168 (2) Weitergehende Pflegebedürftigkeit 170 (a) Pflegebedürftigkeit der Stufe (b) Pflegezusatzleistungen 173 (aa) Körperbezogener Bereich 174 (bb) Sozialer Bereich 175 bb) Erforderlichkeit der stationären Unterbringung 176 c) Nachrang der Sozialhilfe 178 aa) Einsatz des Einkommens 179 (1) Einkommenseinsatz des Alleinstehenden 181 (2) Einkommenseinsatz bei einem Ehegatten außerhalb des Heimes. 183 bb) Einsatz des Vermögens 185 (1) Darlehen für nicht kurzfristig verwertbares Vermögen 189 (2) Erweiterte Hilfe nach 29 BSHG 190 cc) Sozialleistungen und sonstige Leistungen Dritter 192 (1) Kostenerstattung nach dem SGB X 194 (2) Übergang eines Unterhaltsanspruches 196 (3) Überleitung sonstiger Ansprüche gegen Dritte 200 III. Die Investitionsförderung der Länder 202 >, 1. Objektförderung 206

7 14 Inhaltsverzeichnis a) Materielle Förderungsvoraussetzungen 206 aa) Einrichtungscharakter 206 (1) Versorgungsvertrag 207 (2) Vergütungsvereinbarung 208 bb) Bedarfsplanung 209 (1) Auslegung nach dem Wortsinn 210 (2) Auslegung nach Sinn und Zweck 214 cc) Förderungsfähige Investitionskosten 218 b) Verfahrensrechtliche Regelungen 220 aa) Antragstellung 221 bb) Zuständigkeit 222 c) Förderungsbewilligung Bewohnerbezogene Förderung 225 a) Materielle Förderungsvoraussetzungen 226 aa) Einrichtungsbezogene Voraussetzungen 226 (1) Förderfähigkeit im Rahmen der Objektförderung 226 (2) Gesondert berechenbare Investitionskosten 227 bb) Bewohnerbezogene Voraussetzungen 229 (1) Pflegebedürftigkeit 229 (2) Wirtschaftliche Voraussetzungen 230 (a) Einkommenseinsatz 231 (b) Vermögenseinsatz 234 (c) Vorläufige Förderung 235 (aa) Widerrufsvorbehalt 236 (bb) Vorläufiger Verwaltungsakt 238 (cc) Eintreten der Sozialhilfe 239 (3) Wohnsitz vor Heimaufnahme 240 b) Formelle Förderungsvoraussetzungen 241 aa) Antragstellung 241 (1) Antragsteller 242 (2) Zeitpunkt des Leistungseintrittes 242

8 Inhaltsverzeichnis 15 bb) Auskunftserteilung durch den Pflegebedürftigen 243 cc) Zuständigkeit 245 c) Förderungsbewilligung 245 d) Folgen der Förderung 246 aa) Weitgehende Anbindung an das BSHG 247 bb) Geringere Anbindung an das BSHG 248 e) Zusammenfassung 250 aa) Beibehalten der kombinierten Förderungsmodelle 250 bb) Reform der Förderungskriterien 252 IV. Die Leistungen nach dem WoGG Grundsätzliche Ermittlung des Anspruchs auf Wohngeld Ermittlung des Einkommens 255 a) Definition des Einkommens 256 b) Bereinigung des Einkommens Ermittlung der Miethöhe Bewilligungsverfahren 258 a) Antragserfordernis 258 b) Auskunftserteilung 259 c) Wohngeldbewilligung 259 C. Zusammenfassung und Ausblick 262 I. Umfang der Pflegekassenleistungen Staffelung der Leistungen Anpassung der Leistungen 266 II. Begriff der Pflegebedürftigkeit Auswirkung auf die Finanzierung der Einrichtungen Auswirkungen für die Pflegebedürftigen Alternativen 270

9 16 Inhaltsverzeichnis III. Gesamtsystematik Investitionsförderung Sozialhilfe 274 a) Ausweitung der Pflegeversicherung 274 b) Restverantwortung der Sozialhilfe 275 c) Finanzierbarkeit Wohngeld 277 IV. Ausblick 279 Anlage Anlage Anlage Literaturverzeichnis 296 Sachwortverzeichnis 305