Psychotherapie Aktuell

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1 4. Jahrgang Heft Psychotherapie Aktuell Mythen und Fakten zur Psychotherapie ist Leistung der gesetzlichen Krankenkassen Direktausbildung Psychotherapie Diskussionsvorschlag der DPGs

2 Gesundheitspolitik Birgit Albs-Fichtenberg Dieter Best Sebastian Bodenburg ist Leistung der gesetzlichen Krankenkassen Einleitung Ende November 2011 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach mehrjähriger wissenschaftlicher und formaler Prüfung entschieden, die ambulante neuropsychologische Therapie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Einen entsprechenden Prüfantrag hatten der VdAK und der AEV im Jahr 2003 eingebracht. Mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am wurde diese Entscheidung rechtskräftig, ihre Umsetzung ist an die entsprechenden sozialrechtlichen Regelungen gebunden. Mit dieser Entscheidung verbessert sich die Versorgung von Menschen mit erworbenen Schädigungen des Gehirns erheblich. Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa Menschen an einer neurologischen Erkrankung oder erleiden Unfallschäden, die zu Beeinträchtigungen der Gehirnfunktionen führen. Jeder 10. und damit geschätzte bis Patienten kann von einer ambulanten neuropsychologischen Behandlung profitieren. Bisher standen für die Versorgung dieser Patienten im ambulanten Bereich die fachärztlich neurologische Behandlung sowie Heilmittel in Form von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zur Verfügung. Diese Möglichkeiten decken den für diese Erkrankungen spezifischen Behandlungsbedarf jedoch nicht ab, diese Lücke wurde durch den G-BA Beschluss nun geschlossen. Wer darf behandeln? Eine Behandlungserlaubnis kann beantragen, wer über eine Doppelqualifikation verfügt. Notwendig ist zum einen eine Approbation in einem Richtlinienverfahren gemäß der Psychotherapierichtlinie, zum anderen die Zertifizierung als Neuropsychologe gemäß der Weiterbildungsordnung einer Länderpsychotherapeutenkammer. In den Ländern, in denen es keine Weiterbildungsordnung gibt, kann die Qualifizierung als Neuropsychologe mit Bezug zu den Anforderungen gemäß der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer nachgewiesen werden. Zudem beinhaltet etwa die Weiterbildungsordnung in Rheinland-Pfalz die Möglichkeit einer Zertifizierung von Behandlern aus anderen Bundesländern. Welche Erkrankungen/ Patienten dürfen behandelt werden? Indikationen zur neuropsychologischen Therapie sind ausschließlich folgende Diagnosen (gemäß ICD-10): F04 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt, F06.6 Organische emotional labile (asthenische) Störung, F06.7 Leichte kognitive Störung, F06.8 Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit, F06.9 Nicht näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit, F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns. Diese Diagnosen müssen die Folge einer akuten Erkrankung oder Schädigung des Gehirns sein, etwa eines Schlaganfalles oder eines Schädelhirntraumas. Führen diese Erkrankungen zu Aufmerksamkeits- oder Lern- und Merkfähigkeitsdefiziten, haben sie Wahrnehmungsdefizite zur Folge oder beeinträchtigen das Denken, Planen und Handeln oder führen sie zu psychischen Störungen bei organischen Erkrankungen, so ist eine neuropsychologische Behandlung indiziert. Auch in Hinblick auf die Verarbeitung der schweren Erkrankung oder des Unfalls sind positive Behandlungseffekte gesichert. Die Durchführung einer ambulanten neuropsychologischen Behandlung ist begrenzt auf die oben genannten Diagnosen des ICD-10 Kapitels F0, sie ist explizit ausgeschlossen bei ADHS oder Intelligenzminderung sowie bei dementiellen Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium, etwa einer mittel- oder hochgradigen Alzheimerdemenz. Auch Erkrankungen des Gehirns mit neuropsychologischen Defiziten, die länger als fünf Jahre zurückliegen, sind von der Behandlung grundsätzlich ausgeschlossen; Ausnahmen können Psychotherapie Aktuell 1/12 11

3 Gesundheitspolitik Dr. Birgit Albs-Fichtenberg Psychologische Psychotherapeutin (VT). Promotion in Kognitionspsychologie. Weiterbildungen in Neuropsychologie, Psychodiabetologie, Psychotraumatherapie, Supervisorin und Weiterbildungsermächtigte in Neuropsychologie. Seit 2006 Leitung der Abteilung Psychologischer Fachdienst im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier. Dieter Best Psychologischer Psychotherapeut, Bundesvorsitzender der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung, Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses Psychotherapie in der KBV und Mitglied in der Vertreterversammlung der KBV. jedoch auf Antrag genehmigt werden. Hintergrund dieser Regelung ist es, dass Effekte der neuropsychologischen Behandlung mehr als fünf Jahre nach einer Hirnschädigung in den vorliegenden Studien nicht nachweisbar waren; insbesondere mit Blick auf erkrankte Kinder und Jugendliche sollten jedoch Einzelfallentscheidungen auch nach einer längeren Erkrankungszeit möglich sein. Bei schubweise verlaufenden Erkrankungen wie MS gilt nicht die Erstdiagnose der körperlichen Erkrankung, sondern das erstmalige Auftreten neuropsychologischer Symptome als zeitliches Kriterium im oben genannten Sinn. Die Indikation zur neuropsychologischen Therapie Der Beginn einer ambulanten neuropsychologischen Behandlung setzt keine Überweisung voraus. Die G-BA-Richtlinie sieht für die neuropsychologische Therapie ein zweistufiges diagnostisches Procedere vor. In einem ersten Schritt stellt ein Facharzt eine hirnorganische Erkrankung oder Schädigung fest, welche die Ursache der organisch bedingten psychischen Störung ist. Dies sind z.b. Hirninfarkte, Schädelhirnverletzungen und entzündliche Erkrankungen des Gehirns. Zur Feststellung der hirnorganischen Erkrankung sind Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinderund Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie, Neurochirurgie und Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie berechtigt. Die Indikationsstellung für die neuropsychologische Therapie erfolgt danach in einem zweiten Schritt durch den neuropsychologisch qualifizierten Arzt oder Psychotherapeuten auf der Basis einer umfassenden neuropsychologischen Untersuchung, die neben Testbefunden auch die Erhebung klinischer und anamnestischer Daten beinhaltet. Diese Untersuchung, die Indikationsstellung und die darauf aufbauende Behandlung kann von approbierten Psychotherapeuten, Psychiatern oder Neurologen mit Fachkundenachweis erbracht werden, die über eine neuropsychologische Zusatzqualifikation gemäß oder gleichwertig der Weiterbildungsordnung der jeweiligen Länderpsychotherapeutenkammer oder der Muster-Weiterbildungsordnung der BPtK verfügen. Die Fachärzte brauchen nur die neuropsychologische Zusatzqualifikation, nicht die PT-Ausbildung. Der Weg zur neuropsychologischen Therapie Der Beginn einer ambulanten neuropsychologischen Behandlung setzt keine Überweisung voraus, ein entsprechender Befundbrief ist ausreichend. Wurde von einem Facharzt der oben genannten Gruppe eine hirnorganische Erkrankung festgestellt, so soll die neuropsychologische Diagnostik möglichst zeitnah erfolgen, um die Indikation für eine Behandlung zu prüfen. Die fachärztliche Diagnostik kann in einem Krankenhaus erfolgt sein etwa auf einer Schlaganfalleinheit, sie kann im Entlassungsbrief einer neurologischen Rehaklinik vermerkt sein oder von einem niedergelassenen Facharzt erfolgen alle Zugangswege sind möglich. Welche Leistungen dürfen erbracht werden? Die neuropsychologische Diagnostik und Therapie dient der Feststellung und Behandlung von hirnorganisch verursachten Störungen geistiger (kognitiver) Funktionen, des emotionalen Erlebens, des Verhaltens und der Krankheitsverarbeitung sowie der damit verbundenen Störungen psychosozialer Beziehungen. Ihr Ziel ist es, organisch bedingte psychische Gesundheitsstörungen und die aus den Störungen folgenden psychosozialen Beeinträchtigungen und Aktivitätseinschränkungen zu erkennen und zu heilen oder zu lindern. Sie bedient sich unterschiedlicher Interventionsformen mit den Zielen neuronale Reorganisation, Anpassung an kognitive Störungen, Erlernen von Ersatz- und Bewältigungsstrategien, Veränderung von Erwartungen und Zielen sowie der Krankheitsverarbeitung, der Anpassung und Reintegration in das soziale, schulische und berufliche Umfeld. 12 Psychotherapie Aktuell 1/12

4 Gesundheitspolitik Dr. Sebastian Bodenburg Neuropsychologe, niedergelassen in Hamburg. Im Jahr 2003 verlieh ihm die Universität Hamburg die Venia legendi für Klinische Psychologie und Neuropsychologie. Er ist Vorstandsbeauftragter für ambulante Neuropsychologie der Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP e. V.). Zu Beginn der Behandlung sind bis zu fünf probatorische, diagnostische Sitzungen möglich, aber nach der Richtlinie nicht zwingend. Danach soll die zuständige Krankenkasse über den Therapiebeginn informiert werden. Die neuropsychologische Therapie kann in Einzel- und Gruppensitzungen erfolgen. Die Behandlung ist auf maximal 60 Sitzungen begrenzt, deren Dauer von 50 Minuten bei Bedarf halbiert werden kann, in diesem Fall verdoppelt sich die Sitzungszahl auf 120 Einheiten. Innerhalb dieser Höchstgrenze dürfen bis zu 40 Sitzungen als Gruppenbehandlung mit einer Behandlungsdauer von je 100 Minuten durchgeführt werden, wobei auch diese Therapieeinheiten in der Dauer halbiert werden dürfen. Reichen diese Behandlungseinheiten nicht, so kann eine Erweiterung der Behandlungseinheiten um weitere 20 Sitzungen erfolgen; dies ist gesondert zu begründen und zu dokumentieren. Dabei ist darzulegen, inwiefern das Behandlungsziel mit den beantragten Behandlungseinheiten erreicht werden kann. Die neue Neuropsychologie- Richtlinie erlaubt somit auch langfristige Therapien, wie sie bei schwergradig Hirngeschädigten erforderlich sein können. Eine Abstimmung und kooperative Kommunikation zwischen dem neuropsychologischen Therapeuten und den behandelnden Ärzten und anderen therapeutisch Beteiligten ist ausdrücklich möglich, Angehörige und relevante Bezugspersonen können einbezogen werden. Gibt es ein Antrags- oder Gutachterverfahren? Auf ein Antrags- und Gutachtenverfahren wurde verzichtet. Zum einen wurde die zweistufige Diagnostik als eine wichtige Maßnahme zur Qualitätssicherung angesehen, zum anderen wurde eine stichprobenartige Prüfung im Einzelfall gemäß der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung beschlossen. Hierfür wurden hohe Anforderungen an die Dokumentation des Behandlungsverlaufes gelegt. Die Behandlungsanzeige gegenüber der zuständigen Krankenkasse vor Beginn der Behandlung dient der Information der zuständigen Kasse über die Aufnahme der neuropsychologischen Behandlung, sie beinhaltet weder einen inhaltlichen Befund noch einen automatischen Prüfvorgang. Die Neuropsychologin oder der Neuropsychologe sind jedoch verpflichtet, einen inhaltlichen Behandlungsplan zu erstellen und diesen zu dokumentieren: im Fall einer Überprüfung im Rahmen der Qualitätssicherungs-Richtlinie, muss dieser vorliegen. Psychotherapie und andere Behandlungen sind erlaubt Eine ambulante neuropsychologische Behandlung führt auch zu einer Verbesserung der Krankheitsverarbeitung, sodass die Behandlung eines Menschen mit hirnorganischen Erkrankungen möglichst in einer Hand liegen sollte. Die Indikation für eine ambulante Neuropsychologie ist jedoch kein Ausschlussgrund für eine Behandlung mit ambulanter Psychotherapie gemäß Psychotherapie-Richtlinie, auch alle Behandlungsoptionen gemäß der Heilmittel-Richtlinie stehen den Betroffenen offen. Umgekehrt stellen auch diese Behandlungsformen keine Kontraindikation für eine neuropsychologische Therapie dar. Eine möglichst enge Abstimmung und gegenseitige Information und Absprache der Leistungserbringer ist gewünscht, um im Eine möglichst enge Abstimmung und gegenseitige Information und Absprache der Leistungserbringer ist erwünscht. Sinne des Patienten einen optimalen Behandlungsverlauf zu gestalten. Der Weg zur Abrechnung ambulanter neuropsychologischer Leistungen Kurz vor Redaktionsschluss zu diesem Beitrag teilte das Bundesministerium für Gesundheit mit Schreiben vom 30. Januar 2012 dem Gemeinsamen Bundesauschuss mit, dass die Richtlinie zur Neuropsychologischen Therapie nicht beanstandet wird. Das BMG erteilt dem G-BA jedoch die Auflage, dass der G-BA prüfen muss, ob das in 7 festgelegte Maximalkontingent von 60 Sitzungen in Einzelfällen ausreichend sein kann oder ob eine Öffnungsklausel notwendig ist, die eine Überschreitung dieses Kontingentes ermöglicht. Allerdings enthält die Richtlinie eine solche Öffnungsklausel bereits jetzt schon. In Ausnahmefällen können bis zu 80 Sitzungen angewandt werden. Außerdem bat das BMG um Prüfung und Stellungnahme, ob die Versorgung mit den in Frage kommenden Ärzten und Psychotherapeuten gewährleistet werden kann. Außerdem sollen die Gründe dargelegt werden, warum sich der G-BA auf diesen Leistungserbringerkreis beschränkt hat. Sofern die Versorgung nicht zeitnah gewährleistet werden kann, soll geprüft werden, ob auch weitere qualifizierte Personen mit neuropsychologischer Ausbildung in die Leistungserbringung einbezogen werden können, und zwar unbürokratisch im Wege der Kostenerstattung nach 13 Abs. 3 SGB V. Diese Vorschrift besagt, dass Versicherte Psychotherapie Aktuell 1/12 13

5 Gesundheitspolitik sich eine Leistung selbst beschaffen können, wenn sie unaufschiebbar ist und wenn sie von der Krankenkasse nicht oder nicht rechtzeitig beschafft werden kann. Die Krankenkasse hat die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Sofern im Schreiben des BMG mit den weiteren Personen z.b. Diplom-Psychologen ohne Approbation gemeint sein könnten, ist eine selbstständige Leistungserbringung gemäß SGB V nicht möglich, da sie berufsrechtlich (als Nicht- Approbierte) keine Befugnis haben, Heilkunde selbstständig auszuüben. Zweimalig wird im BMG-Schreiben darauf hingewiesen, dass für die Durchführung von neuropsychologischen Leistungen insbesondere die berufsrechtlichen Vorgaben erfüllt sein müssen. Das BMG erwähnt in diesem Zusammenhang die Möglichkeit, eine Art Delegationsverfahren einzuführen, d.h. Ausübung der neuropsychologischen Therapie durch nicht-approbierte Personen unter Aufsicht approbierter Neuropsychologen. In der konkreten Ausgestaltung sollte ein möglichst wenig belastendes und wenig bürokratisches Verfahren gewählt werden. Unbeschadet dieser Auflagen haben die Versicherten einen Rechtsanspruch auf neuropsychologische Leistungen, seit die Richtlinie am 24. Februar 2012 in Kraft getreten ist. Seitdem haben Versicherte auch einen Rechtsanspruch auf Erstattung der Leistungen. Für Neuropsychologen gibt es grundsätzlich drei Möglichkeiten, zur Abrechnung neuropsychologischer Leistungen befugt zu sein: Wer bereits als Vertragspsychotherapeut tätig ist, kann neuropsychologische Leistungen abrechnen, wenn er von der KV die Abrechnungsgenehmigung erhalten hat. Diese Leistungen ergänzen dann das Leistungsspektrum des Psychotherapeuten. Wer bisher nicht als Vertragspsychotherapeut zugelassen ist, hat die Möglichkeit, im Wege einer Sonderbedarfszulassung jedoch beschränkt auf die Neuropsychologie tätig zu sein. Dazu bedarf es einer Bedarfsfeststellung des Zulassungsausschusses. Wie dies geschieht, ist derzeit noch uneinheitlich geregelt. Im Zuge der Novellierung der Bedarfsplanung nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz werden auch die Bestimmungen zur Sonderbedarfszulassung geändert werden. So müssen die Vorgaben zur Sonderbedarfszulassung künftig konkreter als bisher gefasst sein. Die Sonderbedarfszulassung sei als Instrument zur Feinsteuerung der Versorgungssituation aufzufassen. Auch soll die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen erleichtert werden. Insgesamt bieten sich künftig gute Chancen auf eine Niederlassung für Psychotherapeuten, die sich ausschließlich neuropsychologisch betätigen wollen. Eine weitere Möglichkeit, neuropsychologische Leistungen ambulant zu erbringen, ist die Ermächtigung von Neuropsychologen, die an Krankenhäusern oder (neuerdings nach dem GKV- VStG) auch in Reha-Einrichtungen tätig sind. Ermächtigungen können ausgesprochen werden, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden. Ermächtigungen sind zeitlich befristet und sie setzen die Erlaubnis des Arbeitgebers voraus. Abgerechnet werden können GKV- Leistungen nur dann, wenn sie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gemäß 87 SGB V aufgeführt sind: Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Neue Leistungen oder Leistungsänderungen werden in den Gremien des Bewertungsausschusses, der ein gemeinsames Gremium der Selbstverwaltung von KBV und Spitzenverband der Krankenkassen ist, beschlossen. Dazu bedarf es üblicherweise einer Mit der Veröffentlichung der Richtlinie im Bundesanzeiger haben Versicherte einen Anspruch auf neuropsychologische Leistungen. längeren Beratungsphase im Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses unter Einschaltung des Institutes des Bewertungsausschusses. Zu regeln ist z.b. wer die Leistung abrechnen darf, wo im EBM die Neuropsychologie zu verorten ist (z.b. in einem Abschnitt des Kapitels 35), welche Abrechnungsausschlüsse zu gelten haben und schließlich, wie die Leistung zu bewerten ist. Das Honorar ergibt sich dann aus dem Produkt der Bewertung der Leistung in Punkten und dem Punktwert. Ist z.b. eine Leistung von mindestens 50 Minuten Dauer mit einer Punktzahl von versehen und beträgt der Punktwert 3,5048 Cent, ergibt sich daraus ein Honorar von 81,14. Versicherte haben einen Anspruch auf Erstattung neuropsychologischer Leistungen auch dann, wenn sie im EBM noch nicht abgebildet sind. Seit die Richtlinie im Bundesanzeiger veröffentlicht ist, haben Versicherte einen Anspruch auf Erstattung der Leistungen, auch wenn bis dahin der Bewertungsausschuss noch keinen Beschluss zum EBM gefasst haben sollte. Es bietet sich in diesem Fall an, die Leistungen analog zu den bereits im EBM-Kapitel 35 aufgeführten Leistungen der Psychotherapie abzurechnen. Alternativ wäre auch eine Orientierung an der GOÄ/GOP möglich. Da die Privatgebührenordnung jedoch keine neuropsychologischen Leistungen enthält, käme nur eine sogenannte Analogabrechnung in Frage, d.h. eine Orientierung an den dort aufgeführten psychotherapeutischen Leistungen, z.b. der Nr. 870 (Verhaltenstherapie). In einer novellierten GOÄ werden aller Voraussicht nach auch die neuropsychologischen Leistungen enthalten sein. Die Arbeiten zur Novellierung der GOÄ im BKG beginnen demnächst. Der Vorschlag der Bundesärztekammer sieht unter anderem die neuropsychologische Therapie als Einzel- und Gruppenbehandlung vor. Bis zur Novellierung der GOÄ bleibt nur, neuropsychologische Leistungen als Analogleistungen abzurechnen. Man sollte sich dabei an den Gebührenordnungspositionen für die psychotherapeutischen Leistungen orientieren. Die GNP und die DPtV werden in ihren Mitgliederinformationen laufend über die Umsetzung der Neuropsychologie- Richtlinie berichten. 14 Psychotherapie Aktuell 1/12