Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom:

Transkript

1 Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: Fragebogen Berufsflugrisiko Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom: Versicherte Person: Geburtsdatum: Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben, welche auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages werden. Wir bitten Sie daher, uns den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen 1. Für welchen Fluggerätetyp haben Sie einen Luftfahrerschein? Ihre Antworten Flugzeuge Freiballon Hängegleiter Segelflugzeug Paraglider Sprungfallschirm, welche? Motorsegler Hubschrauber Luftschiffe Ultraleichtflieger Drachenflieger Stand: Juli 2014 FB Berufsflugrisiko Standard Life 1/6

2 2. Welchen Luftfahrerschein besitzen Sie? ATPL-A ATPL-H CPL-A CPL-H PPL-A PPL-N PPL-H SPL mit Eintrag Ultraleichtflug Hängegleitflug Gleitsegelflug Fallschirmsprung Freiballonfahrer gewerblich privat Luftschiffführer Segelflugzeugführer Flugtechniker/Bordwart auf Hubschraubern (Polizei/Bundespolizei) Welche? 3. Welche beruflichen flugbezogenen Berechtigungen haben Sie? Instrumentenflug Schleppflug Streu-/Sprühflug Nachtflug Kunstflug Langstreckenflug Testflug Ausbildungs-/Lehrberechtigung Einweisungsberechtigung Welche? Stand: Juli 2014 FB Berufsflugrisiko Standard Life 2/6

3 4. Bei den für Ihre berufliche Tätigkeit als Pilot erforderlichen Lizenzen, Berechtigungen, Anerkennungen oder Genehmigungen handelt es sich um nationale Lizenz, Berechtigung etc. JAR-FCL Lizenz, Berechtigung etc. ICAO-Lizenz, Berechtigung ect. Welche: 5. Enthalten die für Ihre berufliche Tätigkeit als Pilot erforderlichen Lizenzen, Berechtigungen, Anerkennungen oder Genehmigungen oder Zeugnisse Einschränkungen wie z.b. eine Einschränkung der Musterberechtigung/Operational Multicrew Limitation/OML oder Anerkennungen/Berechtigungen für besondere Zwecke (z.b. JAR-FCL 1.017)? nein, keinerlei Einschränkung ja Welche: 6. Die für die Erhaltung der Lizenz erforderlichen flugmedizinischen Untersuchungen werden durchgeführt in Deutschland einem JAA-Mitgliedstaat, welchem? n Staaten Welchen: 7. Beabsichtigen Sie, zusätzliche Erlaubnisse und Berechtigungen zu erwerben? ja falls ja, welche? nein 8. Sind Sie als Fluglehrer/Fluglehrerin tätig? nein ja, hauptberuflich ja, nebenberuflich Stand: Juli 2014 FB Berufsflugrisiko Standard Life 3/6

4 9. Üben Sie eine der folgenden fliegerischen Betätigungen aus (auch Mehrfachnennungen)? Personenbeförderung Linienflug Frachtflug/Cargoflug Geschäftsreiseverkehr Notfalleinsätze/Rettungsflug Reklameflug/Bannerflug Charterflug Ambulanzflug Expressflug Firmenflug Inspektionsflug (Luftbildflug/Kartographie/Pipelineüberwachung) Welche: Die angegebenen Flüge werden durchgeführt: nach Bedarf nach festem, veröffentlichtem Flugplan 10. Befördern Sie gefährliche Güter (Waffen, Munition, Sprengstoffe)? ja falls ja, welche? nein 11. Fliegen Sie außerhalb Europas? ja nein falls ja, wohin? Stand: Juli 2014 FB Berufsflugrisiko Standard Life 4/6

5 12. Sind Sie selbständig? ja, seit: Name und Anschrift Ihres Luftfahrtunternehmens/ Luftfahrtbetriebs angestellt? ja, seit: Name und Anschrift Ihres Arbeitgebers Vollzeit Teilzeit Umfang: % Unbefristetes Arbeitsverhältnis Befristetes Arbeitsverhältnis bis: (Monat/Jahr) Welche Altersgrenze ist tariflich/arbeitsvertraglich vorgesehen? Anzahl der tariflich vereinbarten Jahresflugstunden: Std. Anzahl Freimonate pro Jahr: Monate 13. Hatten Sie jemals einen Flugunfall oder waren Sie jemals verwickelt in die Verletzung bestehender Flugvorschriften? Bitte machen Sie genaue Angaben: Stand: Juli 2014 FB Berufsflugrisiko Standard Life 5/6

6 14. Falls für das beschriebene Risiko ein Zuschlag erforderlich ist, soll der Versicherungsschein erstellt und der Zuschlag nach 5 des Versicherungsvertragsgesetzes kenntlich gemacht werden. Es besteht dann ein Widerspruchsrecht von einem Monat. ein Änderungsangebot unterbreitet werden Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 FB Berufsflugrisiko Standard Life 6/6