Antrag auf Landesblindenhilfe (Landesblindenhilfegesetz (LBHG) Baden-Württemberg vom in der derzeitigen Fassung)

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1 Landkreis Esslingen Landratsamt Esslingen Antragseingang: Aktenzeichen: SG 332 / 597 Antrag auf Landesblindenhilfe (Landesblindenhilfegesetz (LBHG) Baden-Württemberg vom in der derzeitigen Fassung) Hinweis zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten: Die mit diesem Antrag einschließlich der ärztlichen Bescheinigungen erhobenen personenbezogenen Daten i.s. des 3 des Landesdatenschutzgesetzes (LDSG) sind zur Durchführung des Gesetzes über die Landesblindenhilfe bzw. Bearbeitung dieses Antrages erforderlich -Erhebungszweck- ( 11 LDSG). Der Antrag kann jedoch nur rasch bearbeitet werden, wenn alle Fragen sorgfältig beantwortet und die erforderlichen Bescheinigungen beigefügt sind. Werden Angaben verweigert oder unvollständig oder unrichtig angegeben, kann dies eine Ablehnung der begehrten Leistung zur Folge haben ( 11 Abs.2 LDSG). Die erhobenen Daten werden durch ein automatisches Verfahren (Datenverarbeitung, einschließlich der Weiterverarbeitung in einem Rechenzentrum) für Zwecke der Blindenhilfebearbeitung gespeichert und verarbeitet 4 und 12 LDSG 1) Herr Frau bitte Zutreffendes ankreuzen Zuname: Vorname: geb. am wohnhaft seit: PLZ: Ort: Straße: Telefon: Staatsangehörigkeit: Geburtsort/Land: 2) Wo ist der gewöhnliche Aufenthalt des Blinden (kein vorübergehender Aufenthalt - 30 Abs.3 SGB I) siehe unter Ziffer 1 genannte Adresse Bundesland: Ausland: anderer Ort: 3) Es besteht eine Vollmacht gerichtlich bestellte Betreuung Angaben zur Person, der/s Vertreter/in/s oder der/s Bevollmächtigter/n oder der/s Betreuer/in/s bzw. bei minderjährigen Blinden zusätzlich Name und Adresse der/s gesetzlichen Vertreter/s: Zuname: Vorname: Telefon: Straße: PLZ: Ort: Bitte Kopie der Vollmachtserklärung/Betreuerausweis beifügen Allgemeine Sprechzeiten: Montag - Freitag 8:00-12:00 Uhr Montag - Mittwoch 13:30-15:00 Uhr Donnerstag 13:30-18:00 Uhr (07/09) Antrag Landesblindenhilfe Kfz-Zulassung zusätzlich Montag - Mittwoch 7:30-15:00 Uhr Donnerstag 7:30-18:00 Uhr Freitag 7:30-12:00 Uhr Girokonto Kreissparkasse Esslingen-Nürtingen BLZ IBAN: DE BIC / SWIFT-Code: ESSLDE66 S-Bahn S 1 Haltestelle Esslingen Bahnhof Bus 104 und 113 Haltestelle Schillerplatz

2 4) Empfangsberechtigter der Landesblindenhilfe Auszahlungen auf das Konto Nr.: BLZ.: Name der Bank: Kontoinhaber ist: Hilfeempfänger gerichtlich bestellter Betreuer (lt. Ziff. 3) Allgemeine Sprechzeiten: Montag - Freitag 8:00-12:00 Uhr Montag - Mittwoch 13:30-15:00 Uhr Donnerstag 13:30-18:00 Uhr Kfz-Zulassung zusätzlich Montag - Mittwoch 7:30-15:00 Uhr Donnerstag 7:30-18:00 Uhr Freitag 7:30-12:00 Uhr Girokonto Kreissparkasse Esslingen-Nürtingen BLZ IBAN: DE BIC / SWIFT-Code: ESSLDE66 S-Bahn S 1 Haltestelle Esslingen Bahnhof Bus 104 und 113 Haltestelle Schillerplatz

3 5) Die Sehbehinderung/Blindheit ist zurückzuführen auf Arbeits-/Verkehrs- oder sonstigen Unfall ja nein strafbare Handlung (Opfer einer Gewalttat/Terror-/Kriegshandlung) ja nein Kriegs-/Wehr-/Zivildienstschaden, Impfschaden usw. ja nein Erkrankung ja nein Angeborene Behinderung ja nein Sonstige Gründe: ja nein 6) Ist ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt? ja nein Wenn ja, bitte Kopie des Ausweises (Vor- und Rückseite) beifügen! AZ: 7) Tätigkeit / Situation der/des Blinden Arbeitsuchend bei Argentur für Arbeit gemeldet ja nein Berufstätig/beschäftigt/in Ausbildung als: ja nein Bezug von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente (Bitte Bescheid beifügen) ja nein Versorgung des Familienhaushalts ja nein Bei Kindern: Frühförderung/Kindergarten/Schule: ja nein 8) Besteht für den Blinden Freiheitsentzug oder Sicherungsverwahrung oder ist aufgrund richterlichen Urteils die Unterbringung angeordnet? ja nein 9) Unterbringung in einem Heim oder sonstiger stationärer Einrichtung Eine Unterbringung ist geplant (ab wann? ) ja nein Eine Unterbringung besteht ja nein Name und Anschrift der Einrichtung: Heimaufnahme erfolgte am: Die Unterbringungskosten betragen monatlich: hiervon trägt : Blinde/Unterhaltspflicht./sonstige Angehörigen: Sozialleistungsträger (z.b.sozialamt): Pflegeversicherung ( gesetzlich / privat): Besteht Anspruch auf Leistungen nach den Beihilfevorschriften für den öffentlichen Dienst? ja Wichtig: Anschrift des letzten gewöhnlichen Aufenthaltes vor erster Aufnahme in die Einrichtung: PLZ: Ort: Bundesland: dieser frühere Wohnsitz besteht noch ja nein 10) Antragsteller ist krankenversichert bei Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) -auch private Pflegekasse/Pflegeversicherung- : Sind Leistungen bei der Pflegekasse beantragt bzw. bereits gewährt? ja nein Falls ja, nach Pflegestufe 1: Pflegestufe 2: Pflegestufe 3: Wurden solche Leistungen abgelehnt, ggf. wann zuletzt: ja nein Name/Anschrift der Pflegekasse: Bitte Kopie des Bewilligungs-/Ablehnungsbescheides beifügen nein

4 11) Leistungen wegen Blindheit nach anderen Rechtsvorschriften wurden beantragt, werden gewährt oder es besteht Anspruch auf: - Pflegeleistungen/Pflegegeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung ja nein - Unterhaltshilfe oder Pflegezulage nach dem Lastenausgleichgesetz ja nein - Hilflosenzuschuss einer österreichischen Pensionsversicherung ja nein 12) Leistungen einer privaten (auch ausländischen) Unfallversicherung ja nein Haftpflichtversicherung ja nein Art des schädigenden Vorfalls: Zeitpunkt: 13) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) vom Landratsamt/Versorgungsamt oder der Kriegsopferfürsorge a) als Kriegsbeschädigte/r oder Angehörige/r/Hinterbliebene/r ja nein b) als Berechtigte/r oder Familienangehöriger/Hinterbliebene/r ja nein nach dem Infektionsschutzgesetzes (IfSG), Opferentschädigungsgesetz (OEG), Soldatenversorgungsgesetz (SVG), Zivildienstgesetz (ZDG) oder sonstigen anderen Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht (SER in Anwendung von BVG). 14) Sonstige Leistungen wegen Blindheit (auch ausländische Leistungen) ja nein Erklärung zu den Antragsangaben und zur Mitteilungspflicht Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für den Anspruch auf Blindenhilfe maßgeblich sind - insbesondere Augenoperationen, Änderungen der Sehfähigkeit, Änderungen des Aufenthaltsortes bzw. längerer Aufenthalt (länger als 3 Monate) außerhalb von Baden-Würtemberg, Heimaufnahme oder den Erhalt von Pflegeleistungen - unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Es ist mir bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen wegen unrichtiger oder unvollständiger Angaben von mir zurückzuzahlen sind. Rückzahlungsregelung und Bankauftrag bei Überzahlung Ich beauftrage das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch gegenüber den Erben und sonstigen Verfügungsberechtigten im Falle meines Ablebens bzgl. der Blindenhilfezahlungen die Regelungen des 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) entsprechend anzuwenden. Insbesondere gelten Blindenhilfezahlungen als unter Vorbehalt erbracht, die für die Zeit nach dem Ableben überwiesen werden. Überzahlte Beträge der Blindenhilfe sind an das Landratsamt Esslingen zurück zu überweisen, wenn dieses sie als zu Unrecht erbracht zurückfordert. Ich stelle das kontoführende Geldinstitut nach meinem Ableben gegenüber dem Landratsamt Esslingen ausdrücklich von der Wahrung des Bankgeheimnisses frei. Dieser Auftrag kann nur von mir, nicht aber von den Erben widerrufen werden. Erklärung zur medizinischen Schweigepflicht und zum Datenschutz Soweit zur Klärung des Blindenhilfeanspruches (auch nach 72 SGB XII) und der Pflegebedürftigkeit das Landratsamt Esslingen die Vorlage bzw. Einsichtnahme in die ärztlichen und sonstigen Unterlagen von Ärzten, Krankenhäusern, Reha-Einrichtungen, Kranken- und Pflegekassen einschl. med. Dienst (MDK), Versorgungsämtern, Landratsämtern, Beihilfestellen und Versicherungen, Gutachtern und sonstigen öffentlichen Stellen/Behörden benötigt, stimme ich der Übermittlung von Daten zu und entbinde insoweit die beteiligten Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift des Blinden Ehegatte Vertreter Wichtig: Dieser Antrag ist ausgefüllt und unterschrieben dem Bürgermeisteramt bzw. der Meldebehörde des Wohnortes zur Bestätigung (siehe Rückseite) einzureichen. Diese Behörde wird den Antrag an das Landratsamt Esslingen, Esslingen weiterleiten. Bei Ausländern ist zusätzlich die Bescheinigung der Ausländerbehörde (siehe Rückseite) erforderlich. Bei EG-Bürgern genügt die Kopie des Personalausweises bzw. des Reisepasses.

5 Bestätigung des Bürgermeisteramtes oder der Meldebehörde 1. Die Personen- und Wohnsitzangaben des Antragstellers unter Ziffer 1 und 2 des Antrages werden bestätigt. Der/die Antragsteller/in ist hier gemeldet mit: Hauptwohnsitz Nebenwohnsitz seit: 2. Antrag hier abgegeben/gestellt am: durch persönliche Vorsprache der/s Blinden und/oder Vertreters/Bevollmächtigten durch Einreichen des Antragsformulars Die Unterlagen werden urschriftlich an das Landratsamt Esslingen weitergeleitet. Anlagen: augenfachärztliche Bescheinigung Kopie des Schwerbehindertenausweises Kopie der Vollmachtserklärung/Betreuerausweis Ort/Datum Unterschrift/Stempel der Behörde Bescheinigung der Ausländerbehörde für Antragsteller ohne deutsche Staatsbürgerschaft (Bei EG-Bürgern genügt die Kopie des Personalausweises bzw. des Reisepasses) Die/der Antragsteller/in (s. Ziff. 1 des Antrages) hat in Baden-Württemberg einen rechtmäßigen gewöhnlichen Aufenthalt im Sinne des 1 des Gesetzes über die Landesblindenhilfe (BW). ja, weil eine Aufenthaltserlaubnis nach 7 AufenthG ab befristet bis Niederlassungserlaubnis nach 9 AufenthG ab Aufenthaltsgestattung ( 55 AsylVfG) ab am erteilt wurde. nein, es liegt kein gewöhnlicher Aufenthalt vor. Bemerkungen: Ort/Datum Unterschrift/Stempel der Behörde