Inhaltsverzeichnis. Vorwort Autorenvorstellung

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1 Inhaltsverzeichnis Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. praxismanagement professionell liefert betriebswirtschaftliches Fachwissen für Unternehmer im Gesundheitswesen, also für Mitarbeiter und Inhaber von Institutionen, die Betreibswirtschaft als Hilfsmittel verstehen und anwenden, um ihre Kunden/Patienten qualitativ hochwertig und serviceorientiert zu versorgen by Buchner & Partner GmbH, Schwentinental/Kiel Lektorat: Uwe Werner Gestaltung und Satz: Cornelia Brockstedt Foto Umschlag: ISO K -photography, fotolia.com Druck und Bindung: CPI books, Leck Printed in Germany ISBN: Vorwort Autorenvorstellung Teil 1 Der Abrechnungsprozess 1.1 Gute Abläufe sichern den Zahlungseingang 1.2. Verträge sind die Grundlage Versicherungsvertrag Behandlungsvertrag Exkurs: Annahmeverzug (Patient kommt nicht) FAQ: Behandlungsvertrag Rahmenvertrag Gesetzliche Grundlagen: GKV-Regel-Hierarchie Heilmittel-Richtlinie Rahmenempfehlungen Rahmenverträge FAQ: Rahmenverträge und Heilmittel-Richtlinie 1.3. Leistungserbringung Vor Beginn der Behandlung Exkurs: Genehmigungsvorbehalt Während der Behandlung Exkurs: Empfangsbestätigung durch den Patienten Exkurs: Unterbrechungsfristen zwischen zwei Behandlungen FAQ: Leistungserbringung 1.4. Abrechnung von GKV-Behandlungen Abrechnen mit Kassenpatienten Zuzahlung abrechnen Exkurs: Zuzahlung über Jahreswechsel FAQ: Zuzahlung abrechnen Ausfallgebühr abrechnen FAQ: Ausfallgebühren abrechnen Zusatzleistungen abrechnen Exkurs: Formale Anforderungen an eine Rechnung Abrechnen mit Krankenkassen Selber abrechen oder abrechnen lassen? Erste Abrechnung Ablauf der Abrechnung Die einzelnen Tax-Felder Exkurs: Taxieren bei Abrechnungszentren FAQ: Mit Krankenkassen abrechnen Zahlungsverzug/Kürzungen Exkurs: Verzugszinsen bei säumigen Zahlern

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis FAQ: Zahlungsverzug Absetzungen durch die Krankenkasse Exkurs: Änderungen von Verordnungen, die schon zur Abrechnung an die Krankenkasse geschickt worden sind Teil 2 Verordnungs-Check (Heilmittel-GKV) 2.1. Änderungen oder Ergänzungen einer Verordnung 2.2. Details der gültigen Verordnung gem. 13 Abs. 2 HeilM-RL a) Angaben zur Verordnung nach Maßgabe des Verordnungsvordrucks b) Art der Verordnung Erst- und Folgeverordnung (Regelfall) FAQ: Heilmittelverordnung im Regelfall Verordnung außerhalb des Regelfalls c) Hausbesuch ( Ja oder Nein ) d) Therapiebericht ( Ja oder Nein ) e) Einzel- oder Gruppentherapie f) Behandlungsbeginn g) Verordnungsmenge Exkurs: Zwölf-Wochen-Frist bei VO außerhalb des Regelfalls h) Heilmittel i) Ergänzende Angaben zum Heilmittel j) Frequenzempfehlung k) Therapiedauer l) Indikationsschlüssel m) Diagnose mit Therapieziel ICD-10-Code Leitsymptomatik n) Medizinische Begründung bei VO außerhalb des Regelfalls o) Spezifische Befunde Anhang Diagramme, Checklisten, Vordrucke Quellen - Gesetze Abkürzungsverzeichnis Quellenverzeichnis Schlagwortverzeichnis Teil 3 Spezielle Abrechnungsfälle mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern 3.1. Abrechnung mit der Unfallversicherung/Berufsgenossenschaft (BG) 3.2. Abrechnung von Therapien für Bundeswehrangehörige (Freie Heilfürsorge) 3.3. Abrechnung mit Postbeamten 3.4. Abrechnung mit Bundespolizeibeamten 3.5. Abrechnung von Arbeitslosen/Sozialhilfeempfängern 3.6. Abrechnung von Flüchtlingen Erläuterung zur Anrede Die überwiegende Anzahl der Therapeuten ist weiblich und die überwiegende Anzahl unserer Autoren und Redaktionsmitglieder ist ebenfalls weiblich. Trotzdem verwenden wir das so genannte generische Maskulinum, die verallgemeinernd verwendete männliche Personenbezeichnung, um Frauen und Männer gleichermaßen anzusprechen. Warum? Die Texte sind einfacher und besser zu lesen. 2 3

3 Vorwort Vorwort Vorwort Macht Ihnen Ihre Arbeit Spaß? Vermutlich ja, denn sonst wären Sie ja nicht Therapeut geworden! Denn wer kennt es nicht, das gute Gefühl, einem Patienten wieder auf die Beine geholfen zu haben. Allerdings gibt es da auch so manchen Wermutstropfen, der Ihre Arbeit mitunter nervig macht. Dafür sorgen nicht zuletzt die reichlich aufgebauten bürokratischen Hürden und Gesetze bei der Abrechnung Ihrer Leistungen. Im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind die Honorare, die Heilmittelerbringer abrechnen können, zudem vergleichsweise niedrig. Therapeuten haben also im wahrsten Sinne des Wortes nichts zu verschenken. Und gerade deshalb kommt der richtigen Abrechnung mit der GKV in der Therapie-Praxis eine besondere Bedeutung zu. Doch getreu dem Motto Schluss mit Jammern! haben Sie bereits mit dem Kauf dieses Buches den ersten Schritt getan. Denn das, was Sie tagtäglich anbieten, ist qualitativ hochwertige Arbeit, die Ihren Patienten Lebensqualität schenkt. Und das soll entsprechend auch bezahlt werden! Wir wollen Ihnen helfen, ohne unnötigen Aufwand möglichst einfach und vollständig mit der GKV abrechnen zu können. Dieses Buch wendet sich zum einen an all jene, die bislang noch nie oder nur ganz selten (und oft mit Bauchschmerzen?) abgerechnet haben und in das Thema einsteigen möchten. Sie starten am besten mit dem ersten Kapitel Der Abrechnungsprozess, denn darin werden anschaulich die Grundlagen und Hintergründe der Abrechnung mit der GKV erklärt. Wertvolle Praxistipps sollen Ihnen helfen, das Gelesene umzusetzen. Dazu gibt es auch Verweise auf Ablaufdiagramme, Checklisten und andere Hilfsmittel. Für jene Therapeuten, die bereits Erfahrungen mit der Abrechnung haben, sich aber schlau machen möchten zu konkreten Vorgehensweisen und Problemen, könnte das Kapitel Verordnungs-Check der richtige Startpunkt sein. Dort finden Sie alle Details, die die eigentlichen Heilmittel-Verordnungsformulare betreffen sowie zum Beispiel Tipps, was Sie tun können, wenn eine Krankenkasse Ihnen Ihre Abrechnung kürzt. Nach der Lektüre der ersten beiden Kapitel sollte Ihnen die Abrechnung vertraut sein. Sie wissen nun, wie Sie sich sicher durch den Regel-Dschungel der GKV hindurch bewegen. Im Abschnitt Abrechnen: Machen oder machen lassen können Sie abschließend prüfen, welche Zuständigkeiten sich bei der Abrechnung für Ihre Praxis besser rechnen. Kapitel III gibt Ihnen einen Überblick über besondere Abrechnungsfälle mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern. Dieses Kapitel ist so aufgebaut, dass Sie hier auch einfach nur kurz einen bestimmten Fall nachschlagen können, wenn Sie ihn gerade in Ihrer Praxis haben. Das Schlagwortverzeichnis leitet Sie schnell zu den Themen, die Ihnen besonders am Herzen liegen. Und im Anhang haben wir alle wichtigen Quellen und Vorschriften für Sie dokumentiert. Damit sollten Sie alles Wissen an der Hand haben, das Sie für eine gelungene Abrechnung benötigen. Da sich Gesetzestexte, Verträge und somit deren Anforderungen ändern können, haben wir für Sie einen Aktualisierungsservice eingerichtet. Hinweise dazu finden Sie ganz vorne in diesem Buch. In diesem Sinne: Viel Erfolg beim Abrechnen! Ralf Buchner Juli 2016 Wer einfach in diesem Ratgeber blättern möchte oder eine Information zu einem bestimmten Aspekt sucht, dem seien die FAQs (frequently asked questions) empfohlen, die oft gestellten Fragen zu einem bestimmten Thema. In diesen Abschnitten werden ganz konkrete, typische Fragen einfach und schnell beantwortet. 4 5

4 Teil 1 - Versicherungsvertrag Teil 1 - Behandlungsvertrag Umsetzungstipp Lassen Sie sich unter keinen Umständen auf solche Leerquittungen ein. Krankenkassen überprüfen regelmäßig, ob die Leistungen, die gemäß Verordnung abgerechnet werden, auch wirklich erbracht wurden. Ist das nicht der Fall, kann die Krankenkasse das fälschlicherweise gezahlte Geld zurückverlangen. Kommt das öfter vor, sieht der Rahmenvertrag eine Strafzahlung vor. Passiert es systematisch und regelmäßig, wird die Krankenkasse Anzeige wegen Betrugs stellen und die Staatsanwaltschaft auf den Plan rufen. Umsetzungstipp Eine GKV-Heilmittel-Verordnung ist die Voraussetzung dafür, dass Sie eine Leistung direkt mit der Kasse abrechnen können. Extras auf Privat- oder grünem Rezept werden Patienten als Satzungsleistungen direkt in Rechnung gestellt und auch sofort von ihnen bezahlt Behandlungsvertrag: Klare Regeln für Patienten Versicherungsvertrag: Versicherungspflicht Der Versicherungsvertrag zwischen Patient und Krankenkasse ist vor allem durch das Sozialgesetzbuch V geregelt. Darin wird unter anderem das Recht auf Heilmittel-Therapie festgeschrieben: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach 34 ausgeschlossen sind ( 32 Abs. 1 SGB V). Dieses Recht auf Heilmittel wird an anderer Stelle relativiert beziehungsweise beschränkt. Zum Beispiel legt das Wirtschaftlichkeitsgebot in 12 SGB V fest, dass Patienten lediglich ein Anrecht auf eine wirtschaftlich angemessene und medizinisch notwendige Versorgung haben. Das wird in der Regel von Gerichten so interpretiert, dass wenn Geringeres bereits ausreicht, mehr nicht zulässig ist. Die Versorgung von GKV-Versicherten ist also eine Minimalversorgung, wenn auch auf ziemlich hohem Niveau. Aufgrund des engen gesetzlichen Rahmens sind die eigentlichen Heilmittel-Leistungen der Krankenkassen identisch. Dennoch wollen Kassen sich voneinander unterscheiden. Dafür hat der Gesetzgeber die sogenannten Satzungsleistungen geschaffen, die es den einzelnen Krankenkassen erlauben, über den Rahmen der im SGB V garantierten Versorgung hinaus Leistungen zu vergüten. Diese gelten nicht als Sachleistungen ein GKV-Versicherter muss zum Beispiel seine Osteopathie-Behandlung selbst in der Praxis bezahlen und kann die Rechnung daraufhin bei seiner Kasse zur Kostenerstattung einreichen. Als Heilmittelerbringer können Sie den Preis für solche zusätzlichen Leistungen frei bestimmen. Ist Ihr Preis höher als die Summe, die die Kasse erstattet, muss der Patient die Differenz selbst bezahlen. Ein Behandlungsvertrag mit dem Patienten kommt immer dann zustande, wenn Sie sich als Praxis/Therapeut mit einem Patienten über die Durchführung einer Behandlung einig geworden sind. Dabei spielt es rechtlich keine Rolle, wie genau diese Einigung erfolgt. Ein Behandlungsvertrag mit einem Patienten kann zustande kommen durch: Konkludentes Handeln damit ist gemeint, dass sich Patient und Therapeut beide entsprechend verhalten haben: Ein Patient begibt sich in die Praxis und der Therapeut behandelt ihn dort. Ausfüllen einer schriftlichen Anmeldung: Sie legen dem Patienten ein Anmeldeformular vor, das dieser ausfüllt. Ausfüllen eines elektronischen Anmeldeformulars im Internet: Ein Patient meldet sich auf Ihrer Praxishomepage an und fordert eine Leistung an. Online-Buchung: Ein Patient kauft sich online einen Termin und bezahlt ihn, zum Beispiel mit Kreditkarte. Terminvergabe: Ein Patient hat sich einen Termin geben lassen. Das gilt unabhängig davon, ob der Termin im persönlichen Gespräch in der Praxis oder telefonisch vergeben wurde. Zusage eines Hausbesuchs: Sie haben als Therapeut einem von einem Patienten gewünschten Hausbesuch zugesagt. Telefonische Beratung: Sie haben einen Patienten am Telefon fachlich längere Zeit beraten. Dem Behandlungsvertrag kommt organisatorisch eine gewisse Bedeutung zu. Einerseits besteht schon hier die Möglichkeit, die Rahmenbedingungen der Behandlung in Ihrer Praxis festzulegen. Dazu gehört beispielsweise der Hinweis auf Ausfallgebühren, gegebenenfalls verbunden mit Informationen zu Fristenregelungen der GKV. Außerdem können Sie in diesem Rahmen auf das Patientenrechtegesetz hinweisen. Es legt Jeder Behandlung liegt ein Behandlungsvertrag zugrunde, egal ob er schriftlich vereinbart worden ist oder nicht 16 17

5 Teil 1 - Behandlungsvertrag Teil 1 - Behandlungsvertrag fest, dass Patienten die vereinbarte Vergütung zahlen müssen, wenn niemand anderes sie vergüten muss ( 630 a BGB). Andererseits kommt ein Behandlungsvertrag ohnehin zustande unabhängig davon, ob Sie ihn als Therapeut nun aktiv gestalten oder nicht. Die im Gesetz festgeschriebenen Regeln gelten für Sie als Behandelnder auf jeden Fall. Insofern ist es empfehlenswert, den Behandlungsvertrag bewusst so zu gestalten, dass daraus auch Vorteile für Ihre Praxis entstehen und nicht nur gesetzlich festgelegte Pflichten. Umsetzungstipp Zwar spielt die Art und Weise, wie der Behandlungsvertrag zustande kommt, rechtlich keine Rolle. Dennoch wird es im Streitfall hilfreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass der Patient beispielsweise über die Absagepflicht informiert worden ist. Dazu muss man mit GKV-Versicherten nicht jedes Mal einen individuellen schriftlichen Vertrag abschließen. Es reicht, den Patienten ein Anmeldeformular ausfüllen zu lassen, auf dem die Spielregeln der Praxis beschrieben sind. Gesetzliche Grundlage: BGB Seit 2013 ist das Thema Behandlungsvertrag ausdrücklich im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) mit einem entsprechenden Abschnitt verankert. Die 630 a bis f BGB sowie ergänzend die 611 ff. BGB regeln die Details des Behandlungsvertrags. Die Vertragspartner Der Behandlungsvertrag kommt zwischen dem Behandelnden (das sind Sie beziehungsweise Ihre Praxis) und demjenigen, der behandelt werden will (also Ihr Patient) zustande. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Patient selbst für die Behandlung zahlt oder ein Dritter die Kosten übernimmt, zum Beispiel eine Krankenkasse. Der Unterschied im Behandlungsvertrag zwischen privatversicherten Selbstzahlern und Versicherten der GKV besteht lediglich hinsichtlich der Vergütungsregeln. Ein GKV-Versicherter legt seine Heilmittel-Verordnung quasi als Gutschein vor. Dadurch wird er aber nur davon befreit, das Behandlungshonorar selbst bezahlen zu müssen. Alle anderen Rechte und Pflichten bleiben identisch. Die vertraglichen Pflichten Aus dem Behandlungsvertrag heraus resultieren Pflichten für die jeweiligen Vertragspartner. So ist der Behandler verpflichtet, eine ordnungsgemäße Behandlung unter Beachtung der jeweils geltenden allgemein anerkannten fachlichen Standards sicherzustellen, die Behandlung entweder selbst durchzuführen oder durch einen entsprechend fachlich qualifizierten Mitarbeiter durchführen zu lassen, den Patienten therapeutisch/fachlich über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und spezifische Risiken der Therapie aufzuklären, soweit das noch nicht vom verordnenden Arzt gemacht worden ist, den Patienten über bestehende Alternativen zur Therapie aufzuklären, den Patienten über mögliche finanzielle Folgen des Vertrags aufzuklären, die Therapie in einer Patientenakte zu dokumentieren. Der Patient wird durch den Behandlungsvertrag insbesondere dazu verpflichtet, die vereinbarte Vergütung zu zahlen, wenn nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist, zum Beispiel die Krankenkasse, die Vergütung für Leistungen zu zahlen, die über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse hinausgehen, vom Patienten aber zusätzlich zu den Kassenleistungen gewünscht werden, alle für die Behandlung bedeutsamen Informationen dem Behandelnden mitzuteilen, in die Behandlung einzuwilligen, den Anweisungen des Therapeuten im Sinne der Therapietreue zu folgen und soweit erforderlich an der Behandlung mitzuwirken. Besonderheiten des Vertrags Für die Abrechnung ist es besonders wichtig, dass der Patient über die finanziellen Folgen der Behandlung aufgeklärt worden ist. Dazu heißt es im 630 c Abs. 3 BGB: Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Außerdem ist es für spätere Diskussionen um Haftungsfragen außerordentlich wichtig, zu verstehen, dass der Gesetzgeber mit dem Behandlungsvertrag eine Beweislast-Umkehr zugunsten des Patienten festgelegt Auch Patienten haben Pflichten 18 19

6 Teil 1 - Behandlungsvertrag Teil 1 - FAQ: Behandlungsvertrag Zwischen Praxis und Patient besteht ein Behandlungsvertrag, der beide verpflichtet. Nimmt der Patient einen Termin nicht wahr, muss er trotzdem zahlen. Für diese Zahlung erhält er aber keine Gegenleistung. Es fällt in diesem Fall keine Umsatzsteuer an. Hinweis: Keine Umsatzsteuer für Ausfallgebühr! Bei der Berechnung von Ausfallgebühren wird also entweder die vereinbarte Vergütung oder eine andere pauschale Ausfallgebühr 1 zugrunde gelegt und zwar in voller Höhe und ohne eine Umsatzsteuer auszuweisen. Von der vereinbarten Vergütung muss jedoch das abgezogen werden, was der Therapeut aufgrund der tatsächlich nicht durchgeführten Therapie erspart hat. Das ist z. B. der Materialeinsatz für Fangopackungen oder Tapematerial. Umsetzungstipp Überlegen Sie sich genau, ob Sie wegen einer Ausfallgebühr vor Gericht ziehen. Gerade Amtsgerichte haben sehr unterschiedliche Rechtsauffassungen zu diesem Thema. Deswegen besteht ein gewisses Risiko, den Anspruch auf die Ausfallgebühren rechtlich durchsetzen zu können. Trotzdem hilft es auch Ihren Mitarbeitern, die oben beschriebene Rechtslage zu kennen und den Patienten entsprechend zu kommunizieren, um die Dringlichkeit des Erscheinens zu einem vereinbarten Termin zu unterstreichen. FAQ: Behandlungsvertrag F: Muss ein Behandlungsvertrag immer schriftlich zwischen der Praxis und dem Patienten geschlossen werden? A: Nein, es gibt keine vorgeschriebene Form, die erfüllt werden muss, damit ein Behandlungsvertrag zustande kommt. Gerade mit GKV- Versicherten wird meistens kein schriftlicher Vertrag abgeschlossen, weil relativ viele Details schon zwischen Krankenkasse und Praxis über den Rahmenvertrag geregelt sind. Meist kennen die gesetzlich Versicherten diese Verträge aber nicht. Auch deshalb macht es Sinn, GKV-Versicherten bestimmte Regelungen (zum Beispiel zur Ausfallgebühr) schriftlich zukommen zu lassen, damit Sie im Streitfall belegen können, dass der Patient informiert war. F: Zwischen wem kommt der Behandlungsvertrag zustande? A: Der Vertrag kommt grundsätzlich zwischen demjenigen, der die Behandlung zusagt (Behandelnder) und demjenigen, der die Behandlung in Anspruch nimmt (Patient) zustande. F: Entsteht auch ein Behandlungsvertrag mit dem Patienten, wenn die Krankenkasse bezahlt? A: Unabhängig davon, wer für die Leistung letztendlich bezahlt, entsteht zwischen Ihnen als Leistungserbringer und dem Patienten als Leistungsempfänger immer ein Behandlungsvertrag. F: Was ist bei der Behandlung von Minderjährigen zu beachten? A: Ist ein Patient jünger als sieben Jahre, muss der Vertrag mit den Erziehungsberechtigten (Eltern) abgeschlossen werden. Zwischen sieben und 15 Jahren kann der Vertrag mit Zustimmung der Eltern auch direkt mit dem Minderjährigen zustande kommen. Ein minderjähriger Kassenpatient zwischen 15 und 18 Jahren kann gemäß Gesetzgebung den Vertrag allein abschließen (vgl. 36 SGB I). Diese Regel gilt nicht bei Selbstzahlern und Privatpatienten. F: Welche Pflichten resultieren aus dem Behandlungsvertrag? A: Die wesentlichen, sogenannten Hauptleistungspflichten findet man im 630a BGB. Dort wird festgelegt: Sie als Therapeut müssen die vereinbarte Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards leisten. Auf der anderen Seite muss der Patient die vereinbarte Vergütung gewähren, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. 1 Hinweis: Solch eine pauschale Ausfallgebühr darf den Wert der tatsächlichen Leistung 22 nicht übersteigen. 23

7 Teil 2 - Details der gültigen Verordnung Teil 2 - Details der gültigen Verordnung 2.2. Details der gültigen Verordnung Alle Details einer gültigen Verordnung sind in der Heilmittel-Richtlinie im 13 Abs. 2 geregelt. Die Reihenfolge, in der die einzelnen Bestandteile der Verordnung in der HeilM-RL genannt werden, ist auch die Reihenfolge, in der diese nachfolgend in einer einheitlichen Struktur erörtert werden. Damit können Sie dieses Kapitel einfacher als Nachschlagewerk nutzen. Allgem. Angaben S. 98 a) Angaben zur Verordnung nach Maßgabe des Verordnungsvordrucks Dieses Feld dient der Identifikation des Patienten. Es enthält alle Abrechnungsrelevanten Daten zum Patienten, zu dessen Krankenkasse und zum verordnenden Arzt: Krankenkasse bzw. Kostenträger Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Versichertennummer und -status) Kassennummer Betriebsstätten- und Arztnummer Ausstellungsdatum der Verordnung Prüfen Sie hier bei den Angaben vor allem auch, ob diese lesbar sind. Fehlen hier Angaben, darf die Behandlung nicht begonnen werden. Die Verordnung muss entsprechend vom Arzt angepasst werden. Zudem wird in diesem Feld angegeben, ob der Patient zuzahlungsbefreit ist oder nicht (Kreuz bei Gebühr Pflicht oder Gebühr frei ). Wurde kein Kreuz gemacht, ist davon auszugehen, dass der Patient nicht zuzahlungsbefreit ist. Es kann behandelt werden, die gesetzliche Zuzahlung muss aber berechnet werden oder der Patient kann einen entsprechenden Befreiungsbescheid vorlegen. Diesen sollten Sie sich dann kopieren, in die Patientenakte aufnehmen und bei der Abrechnung eine Kopie davon mit an die Verordnung heften. Hausbesuch S. 109 VOmenge S. 117 ICD-10-Code S. 140 Art der VO S. 98 Indikat.schlüssel S. 133 Therapiebericht S. 111 Heilmittel S. 122 Therapiedauer Frequenz Ergänzendes HM S. 132 S. 128 S. 126 Med. Begründ. S. 144 Einzel/Gruppe S. 112 Behandl.beginn S. 113 Diagnose/Ziel S. 136 b) Art der Verordnung Bei der Art der Verordnung wird grundsätzlich unterschieden zwischen Verordnungen im Regelfall (Erst- und Folgeverordnungen) und Verordnungen außerhalb des Regelfalls 98 99

8 Teil 2 - Art der Verordnung Teil 2 - Art der Verordnung Korrektur durch Therapie-Praxis Nach einer EV ist jede weitere VO im Regelfall eine FV Erst- und Folgeverordnung (Regelfall) Die Verordnung im Regelfall erfolgt nach Maßgabe des Heilmittel- Katalogs, also nach dessen konkreten Vorgaben. Im Praxisalltag fehlt jedoch häufig ein Kreuz oder es wurde an einer falschen Stelle gesetzt. Erfahren Sie nun, wie Sie sich in diesen Fällen korrekt verhalten und was zu beachten ist, damit Ihre Verordnung nicht von den Krankenkassen abgesetzt oder gekürzt wird. Grundregeln Formal korrekt ausgefüllte Heilmittel-Verordnungen benötigen die Angabe der Art der Verordnung, also ein Kreuz bei Erst-, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls ( 13 Abs. 2 Satz 3 lit. b) HeilM-RL). Eine Erstverordnung (EV) liegt dann vor, wenn es sich um die erste Heilmittel-Verordnung für einen Patienten zu einer bestimmten Diagnose handelt ( 7 Abs. 8 HeilM-RL). Nach der Erstverordnung gilt jede weitere Verordnung zur Behandlung derselben Diagnose des Patienten im Regelfall als Folgeverordnung ( 7 Abs. 8 Satz 1 HeilM-RL). Voraussetzung für eine neue Erstverordnung bei gleicher Diagnose ist, dass der neuen Erstverordnung ein zwölfwöchiges, therapiefreies Intervall vorangegangen ist. Maßgeblich sind hier die Behandlungsdaten, nicht das Ausstellungdatum der Verordnung. Eine Folgeverordnung liegt auch dann vor, wenn sich bei derselben Diagnose die Leitsymptomatik oder die Art des Heilmittels ändert ( 7 Abs. 8 Satz 2 HeilM-RL). Folgeverordnungen sind immer Verordnungen im Regelfall. Ist der Regelfall ausgeschöpft, das heißt, ist die Gesamtverordnungsmenge laut Heilmittel-Katalog erreicht, so ist jede weitere Verordnung eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ( 8 Abs. 1 Satz 1 HeilM-RL). Logopädie: Der Heilmittelerbringer kann die Art der Verordnung korrigieren, wenn er den Arzt darüber informiert und die Korrektur auf der VO dokumentiert. Das gilt für alle Kassenarten (vgl. dazu Anlage 3, Seite 3 der Rahmenempfehlung nach 125 Abs. 1 SGB V Stimm-, Sprechund Sprachtherapie i. d. F ). Physiotherapie: Fehlt bei der Verordnung von Ersatzkassen-Patienten die Angabe der Art der Verordnung, können Heilmittelerbringer das Kreuz nach Rücksprache mit dem Arzt selbst ergänzen, wenn sie sich an folgende Regeln halten: Der Therapeut dokumentiert nach Rücksprache mit dem Arzt die Korrektur auf dem Verordnungsblatt. Die Änderung muss spätestens bis zum Einreichen der Abrechnung erfolgt sein. Das gilt nur für Ersatzkassen (siehe Anlage 5: Checkliste PNr. 5 des vdek-rahmenvertrags Physiotherapie i. d. F. vom ). Bei anderen Kassenarten müssen Sie diesen Punkt im jeweiligen Rahmenvertrag nachlesen. Ergotherapie: Die neuen Rahmenempfehlungen für Ergotherapeuten vom sehen eine Änderung durch den Therapeuten auf der Vorderseite der Verordnung vor. Er muss darüber den Arzt informieren und die Änderung mit Handzeichen kenntlich machen (Anlage 3 zur Rahmenempfehlung nach 125 Abs. 1 SGB V Ergotherapie i. d. F. vom ). Prüfen Sie diese Umsetzung der Rahmenempfehlungen in Ihren jeweiligen Rahmenverträgen. Finden Sie hier keine konkrete Aussage dazu, können Sie sich nach der Vorgabe der Rahmenempfehlung richten. Korrektur durch den Arzt Die Angaben zur Art der Verordnung kann der Arzt jederzeit korrigieren. Allerdings muss eine Korrektur immer vor der Abrechnung der Verordnung stattfinden. Fast alle Kassen akzeptieren Änderungen durch den Arzt auch per Fax. Therapeuten sollten dies jedoch vorher im eigenen Rahmenvertrag überprüfen. Im Rahmenvertrag prüfen Zusätzlich zu den oben genannten Möglichkeiten erlauben manche Rahmenverträge weitere Korrekturvarianten. Prüfen Sie dies für den konkreten Fall. Die meisten Krankenkassen akzeptieren eine Korrektur der Verordnung durch den Arzt per Fax

9 Teil 2 - Art der Verordnung Abrechnungsstrategie Eine formal korrekt ausgestellte Heilmittel-Verordnung benötigt die Angabe der Art der Verordnung. Fehlt diese Angabe oder ist das Kreuz falsch gesetzt, droht die Absetzung der Verordnung durch die Krankenkassen. Für ein gutes Arzt-Therapeutenverhältnis ist es ratsam, dem Arzt möglichst wenige Änderungen zurückzuschicken. Was selbst korrigiert werden darf, sollten Sie auch selbst ändern. Änderungen per Fax sparen Ihnen Zeit und zusätzliche Wege. FAQ: Heilmittelverordnung im Regelfall Teil 2 - FAQ: Heilmittelverordnung im Regelfall F: Die Leitsymptomatik ändert sich während der Behandlung. Ist die nächste VO wieder eine EV? A: Nein, die Änderung der Leitsymptomatik bei gleicher Diagnose löst keinen neuen Regelfall aus ( 7 Abs. 8 Satz 2 HeilM-RL). Dies gilt auch dann, wenn sich aufgrund der veränderten Leitsymptomatik die Diagnosengruppe ändert (siehe dazu Frage 6 im Fragen-/Antworten-Katalog der GKV). F: Patient benötigt nach einem Schlaganfall sowohl physiotherapeutisches Motoriktraining des paretischen Arms als auch Sprachtherapie. Sind in diesem Fall zwei gleichzeitige Heilmittel-Verordnungen möglich? A: Ja, da in diesem Fall eine entsprechende Indikation vorliegt und Heilmittel aus verschiedenen Abschnitten des Heilmittel-Katalogs notwendig sind ( 12 Abs. 8 Satz 1 HeilM-RL). Voraussetzung: Die verschiedenen Heilmittel müssen jeweils auf einem separaten Verordnungsvordruck verordnet werden. Sie dürfen nicht auf derselben Verordnung stehen ( 12 Abs. 8 Satz 2 HeilM-RL). F: Ein Patient ist mit Z. n. Operation eines Karpaltunnelsyndroms bereits in physiotherapeutischer Behandlung. Nach einem Sturz bricht er sich zusätzlich den Fuß und benötigt nun weitere Therapie dieser Fraktur. Können hier parallel zwei Heilmittel-Verordnungen ausgestellt werden? A: Ja, laut Heilmittel-Richtlinie ist das zulässig. Treten mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen auf, kann dies weitere Regelfälle auslösen ( 7 Abs. 4 Satz 2 HeilM-RL). F: Der Regelfall ist abgeschlossen, der Patient benötigt aber weiterhin Therapie. Eine zwölfwöchige Therapiepause wäre kontraproduktiv. Kann der Arzt hier weiter Heilmitteltherapie verordnen? A: Für diese Behandlungsfälle lässt 7 Abs. 5 Satz 3 der Heilmittel- Richtlinie die sogenannte Verordnung außerhalb des Regelfalls zu. Diese Ausnahmeregelung und ihre Indikationen sind in 8 HeilM-RL definiert. F: Ein Patient kommt mit zwei EV bei gleicher Diagnose, aber von unterschiedlichen Ärzten in die Praxis. Können beide Verordnungen so ausgeführt werden oder muss bei einer VO das Kreuz in Folgeverordnung korrigiert werden? A: Nein, zwei EV können nicht gleichzeitig behandelt werden! Wählen Sie die VO aus, die Ihnen medizinisch sinnvoll erscheint, bzw. die, die

10 Teil 3 - Abrechnung mit der Unfallversicherung/Berufsgenossenschaft Teil 3 - Abrechnung von Therapien für Bundeswehrangehörige und ggfs. der Patient anzuhalten, sich beim Arzt vorzustellen. ( 3 Abs. 3 Vereinbarungen zwischen DGUV und Physiotherapieverbänden bzw. 7 Abs. 3 DGUV und Ergotherapieverbänden) Es müssen keine Zuzahlungen von Patienten der Berufsgenossenschaften eingezogen werden. Auch wenn für die Logopädie keine Rahmenverträge zwischen ihren Verbänden und der DGUV existieren, kann diese dennoch zu Lasten der GKV verordnet und abgerechnet werden. Die DGUV empfiehlt hier nach vdek-sätzen abzurechnen. Allerdings gibt es für Logopäden keine rechtliche Bindung an diese Sätze. Umsetzungstipp Wenn Sie zu höheren Sätzen als zu vdek-sätzen abrechnen möchten, sollten Sie sich zur Sicherheit im Vorfeld mit dem jeweiligen Unfallversicherungsträger in Verbindung setzen und Ihre Vergütungshöhe vereinbaren, damit es später nicht zu Rechnungskürzungen kommt. So kann unnötiger Ärger und Papierkram vermieden werden. Die einzelnen Träger können in Sonderfällen und bei entsprechendem medizinischem Bedarf auch Sondervereinbarungen zur Vergütung direkt mit Ihnen treffen (DGUV 2016; telefonische Auskunft vom ). Abrechnungsstrategie Eine gute Terminplanung ist bei BG-Rezepten das A und O: Die Angaben zu den einzelnen Behandlungszeiten können Sie auf den Verordnungsformularen ablesen. Stellen Sie sich darauf ein, dass Patienten diese auch lesen und eventuell bei der Behandlung die Uhr ziemlich genau im Blick behalten. Um unnötigen Diskussionen vorzubeugen, planen Sie bereits bei der Terminvergabe Behandlungszeiten ein, die unter Umständen von Ihren in der Praxis üblichen Zeittakten abweichen. So kommt es später nicht zu Terminüberschneidungen oder Planungsengpässen. Berechnen Sie also im Vorfeld den Zeitaufwand und planen ihn dementsprechend ein. Gestalten Sie bereits die Terminvergabe so, dass nur Therapeuten den Patienten behandeln, die die Zulassungsvoraussetzungen erfüllen. Prüfen Sie deshalb die Verordnung auf folgende Formalien, bevor Sie sie entgegennehmen: Erfüllen wir die Zulassungsvoraussetzungen? Hat ein entsprechend zugelassener Arzt die Verordnung ausgestellt und unterschrieben? Kann die Behandlung unverzüglich also innerhalb einer Woche begonnen werden? Bei Logopädie-Verordnungen: Ist das Feld Unfall/Unfallfolgen angekreuzt? Ist außerdem der richtige Kostenträger eingetragen, also die entsprechende Berufsgenossenschaft, nicht die Krankenversicherung? Dürfen Verordnungen bei Fristüberschreitung geändert werden? Mit Annahme der Verordnung erklärt sich der Therapeut ebenfalls bereit, die vereinbarten Fristen einzuhalten. In diesem Fall ist es ratsam, Patienten eine schriftliche Anmeldung ausfüllen zu lassen, in der Sie dokumentieren, dass ein Patient die Praxis erst nach Ablauf der Ein- Wochen-Frist aufgesucht hat. Behalten Sie diese Anmeldung dann als schriftlichen Nachweis in Ihrer Patientendokumentation und dokumentieren Sie die Rücksprache mit dem verordnenden Arzt. So können Sie Ihr Vorgehen bei Nachfragen belegen Abrechnung von Therapien für Bundeswehrangehörige (Freie Heilfürsorge) Bundeswehrangehörige werden im Rahmen der freien Heilfürsorge medizinisch versorgt. Die Behandlung dieser Patientengruppe gehört nicht zum normalen Tagesgeschäft einer Therapiepraxis. Entsprechend hoch ist häufig die Unsicherheit bei der Abrechnung solcher Leistungen. Dieses Kapitel soll Ihnen helfen, Licht ins Dunkel zu bringen. Freie Heilfürsorge Was ist das? Die freie Heilfürsorge ist weder im Bereich der privaten noch der gesetzlichen Krankenversicherung anzusiedeln. Die korrekte Bezeichnung dieser Versorgung ist Unentgeltliche Truppenärztliche (und truppenzahnärztliche) Versorgung (UTZ) (Vgl. 69 a Bundesbesoldungsgesetz (BbesG). Da diese Berufsgruppe ein erhöhtes Berufsrisiko hat und private Versicherungen entsprechend teuer wären, übernimmt hier der Dienstherr also die Bundesrepublik Deutschland die Versicherung ihrer Angestellten. Grundsätzlich werden inländische Behandlungen vollständig durch den Dienstherren übernommen. Im Sinne dieser

11 Teil 3 - Abrechnung von Therapien für Bundeswehrangehörige Teil 3 - Abrechnung von Therapien für Bundeswehrangehörige Versorgungsform müssen Soldaten bei Bedarf zunächst einen Truppenarzt aufsuchen. Dieser entscheidet dann über das weitere Prozedere (Versicherungen-bundeswehr.de/2016). Die unentgeltliche truppenärztliche Versorgung umfasst grundsätzlich nur medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen ( 69 a Abs. 3 BBesG). Anmerkung Heilfürsorge wird nicht nur Bundeswehrangehörigen gewährt, sondern auch anderen Berufsgruppen, die ein erhöhtes Berufsrisiko tragen und die für die BRD arbeiten. Dazu gehören z. B. Polizeivollzugsbeamte, Polizeianwärter und Beamte der Berufsfeuerwehr. Abhängig davon, ob diese beim Bund oder beim Land angestellt sind, unterscheiden sich hier aber die Regelungen. Auch zwischen den einzelnen Ländern gibt es noch Unterschiede. Aus diesem Grund müssen diese Regelungen separat betrachtet werden. Grundregeln Die Leistungen werden in Form von Sachleistungen erbracht ( 18 Abs. 1 BVG Bundesversorgungsgesetz). Es gibt also keine Kostenerstattungen in diesem Bereich. Verordnungen physikalisch-medizinischer Leistungen, ergo- sowie sprachtherapeutischer Behandlungen müssen durch einen Truppenarzt ausgestellt worden sein und erfolgen auf dem Bundeswehrrezept ( 5 Abs. 4 Vertrag zwischen BRD und KBV) Bw/3464 (San/ Bw/ Vgl. Anlage 5 zum Vertrag vom Nr. 6 des Vertrages zwischen BRD und KBV vom ). Die Verordnung für physikalisch-medizinische Anwendungen ist nur gültig bei Behandlungsbeginn innerhalb von drei Wochen ab Verordnungsdatum (siehe Rückseite der Verordnung Ziffer 3). Ist aus dienstlichen oder sonstigen Gründen die Aufnahme der Behandlung innerhalb dieses Zeitraums nicht möglich, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Die Soldatinnen/Soldaten haben sich in diesen Fällen zur Ausstellung einer neuen Verordnung an die zuständige Truppenärztin bzw. den zuständigen Truppenarzt zu wenden. (BAPersBw Referat PA 1.4/2016) Laut Auskunft des Bundesamts für Personalmanagement der Bundeswehr (Referat PA 1.4) gilt die o.a. Drei-Wochen-Frist sowohl bei der Verordnung von ergo- als auch sprachtherapeutischen Behandlungen nicht. Jede erbrachte Behandlung muss auf der Verordnungsrückseite am Tag der Leistungserbringung per Unterschrift quittiert werden (BAPersBw Referat PA 1.4/2016), Behandlungsunterbrechungen sind für die Abrechnung der erbrachten Leistungen irrrelevant. (BAPersBw Referat PA 1.4/2016) Die Abrechnung/Vergütung der erbrachten Leistungen erfolgt in Anlehnung an die Festlegungen des 75 Abs. 3 SGB V nach den jeweils zwischen den Berufsverbänden und dem vdek vereinbarten Vergütungssätzen. Der Hinweis auf diese Vergütungskonditionen ist auf der Rückseite des Rezeptvordruckes abgedruckt. (BAPersBw Referat PA 1.4/2016) Die inzwischen zuständige Verwaltungsbehörde ist das Bundesamt für das Personalmanagement der Bundeswehr (BAPersBw) Referat PA 1.4. Alle Abrechnungen werden zusammen mit der gültigen Kostenzusage der Bundeswehr, also dem Bw-Rezept, direkt an das Bundesamt für das Personalmanagement der Bundeswehr Referat PA 1.4 Prötzeler Chaussee Strausberg versendet. Besonderheiten Mit Annahme der Verordnung und Behandlung des Bundeswehrangehörigen gehen Sie auch die Vertragsbedingungen mit der abrechnenden Stelle ein. Eigene Rahmenverträge bestehen hier nicht. Es verhält sich hier also ähnlich wie bei der Annahme von BG-Rezepten. Zuzahlungen müssen nicht eingezogen werden. Auch die Heilmittel- Richtlinie findet keine Anwendung. Bei freiwilligen Wehrdienstleistern werden nur Leistungen erstattet, die während ihres Dienstzeitraums erbracht wurden. Auch bei Berufssoldaten endet die Versorgung über die freie Heilfürsorge mit Dienstzeitende (Versicherungen-bundeswehr.de/2016). Die Heilfürsorge wird jeweils nur für den jeweiligen Beamten gewährt, nicht aber für dessen Familienangehörige. Für Praxen, die mit Software arbeiten: Da die Bundeswehr nicht elektronisch abrechnet, gibt es auch keine IK-Nummer. Eine Lösung wäre beispielsweise, dass Sie die Bundeswehr als eine neue Kasse anlegen