DATENERFASSUNGSBOGEN - Verbrauchsausweis Gewerbegebäude

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1 Ihr Partner für Energiemanagement ITManagement DATENERFASSUNGSBOGEN Verbrauchsausweis Gewerbegebäude Kundendaten Rechnungsanschrift: (Diese werden für die Rechnung sowie für eine Bestellung per Postversand benötigt) Anrede: Frau Herr Firma Firma: Vorname: Straße: Titel: Nachmane: Nr.: AdressZusatz: PLZ: Ort: Geburtsdatum: Wie können wir Sie bei Rückfragen erreichen? Telefon: Fax: Mobil: Adresse: Ich möchte den kostenlosen Newsletter erhalten *An diese Adresse wird der Energieausweis und Rechnung gesendet! Lieferanschrift (optional) Wie Rechnungsadresse oben An nachfolgende Adresse liefern: Anrede: Frau Herr Firma Firma: Vorname: Straße: Titel: Nachmane: Nr.: AdressZusatz: PLZ: Ort: Erfassungsbogen Verbrauchsausweis Wohngebäude EMIT Management

2 Anschrift Wohngebäude (Für das Gebäude, für das der Energieausweis erstellt werden soll) Straße: Nr.: PLZ: Ort: Gebäudedaten Gebäudeteil Baujahr des Gebäudes: Gesamtes Gebäude Nichtwohnteil gemischt genutztes Gebäude Baujahr Heizkessel: Anbau Bundesland: Nutzfläche der Gerwerbefläche Gesamte Nutzfläche: Hauptnutzung/Flächenanteil: weitere Nutzung: weitere Nutzung: qm % qm Art der Lüftung (Mehrfachauswahl möglich) Fensterlüftung Anlage zur Kühlung Schachtlüftung Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung Anlass der Ausstellung Sonstiges (freiwillig) Vermietung/Verkauf Modernisierung (Änderung/Erweiterung) Erneuerbare Energien Art Solarenergie Erneuerbare Energien Verwendung Heizung Wärmepumpe Warmwasser Einspeisung ins öffentliche Netz 2

3 Verbrauchserfassung (Geben Sie hier die Verbrauchsdaten der letzten 3 zusammenhängenden Heizjahre (3 x 12 Monate) an.) Brennstoff und Einheiten Heizöl Liter Brennwert Heizwert Erdgas E m 3 Brennwert Heizwert Erdgas LL m 3 Brennwert Heizwert Stadtgas m 3 Brennwert Heizwert Flüssiggas kg / m 3 Brennwert Heizwert Steinkohle kg Brennwert Heizwert Koks kg Brennwert Heizwert Braunkohle kg Brennwert Heizwert Stückholz rm Brennwert Heizwert Holzhackschnitzel Scbm Brennwert Heizwert Holzpellets kg Brennwert Heizwert Heizwerk, fossil KWK, fossil Heizwerk, regenerativ KWK, regenerativ Strom Datum von: Datum bis: Energieverbrauch: Energieanteil für Warmwasserzubereitung (Bitte wählen Sie hier aus auf welche Weise das Warmwasser erzeugt wird.) pauschal, 20 /qm Nutzfläche im Verbrauchswert nicht enthalten Dies bedeutet, dass das Warmwasser über die Heizungsanlage erzeugt wird wenn kein anderer Wert bekannt ist, dann diese Wahl treffen. Bei der dezentralen Warmwasserversorgung wird das Wasser im Bad oder der Küche z.b. durch Durchlauferhitzer erwärmt. Messwert oder Rechenwert in / / Messwert oder Rechenwert in % / / benutzerdefinierter % 3

4 Stromverbrauch Im Strom enthalten: Zusatzheizung Warmwasser Lüftung Eingebaute Beleuchtung Kühlung sonstiges Datum von: Datum bis: Stromverbrauch: Energieanteil für Warmwasserzubereitung (Bitte wählen Sie hier aus auf welche Weise das Warmwasser erzeugt wird.) pauschal, 20 /qm Nutzfläche im Verbrauchswert nicht enthalten Dies bedeutet, dass das Warmwasser über die Heizungsanlage erzeugt wird wenn kein anderer Wert bekannt ist, dann diese Wahl treffen. Bei der dezentralen Warmwasserversorgung wird das Wasser im Bad oder der Küche z.b. durch Durchlauferhitzer erwärmt. Messwert oder Rechenwert in / / Messwert oder Rechenwert in % / / benutzerdefinierter % 4

5 Zusätzliche Heizquelle Brennstoff und Einheiten Heizöl Liter Brennwert Heizwert Erdgas E m 3 Brennwert Heizwert Erdgas LL m 3 Brennwert Heizwert Stadtgas m 3 Brennwert Heizwert Flüssiggas kg / m 3 Brennwert Heizwert Steinkohle kg Brennwert Heizwert Koks kg Brennwert Heizwert Braunkohle kg Brennwert Heizwert Stückholz rm Brennwert Heizwert Holzhackschnitzel Scbm Brennwert Heizwert Holzpellets kg Brennwert Heizwert Heizwerk, fossil KWK, fossil Heizwerk, regenerativ KWK, regenerativ Strom Datum von: Datum bis: Energieverbrauch: Sind Leerstände vorhanden für die oben erfassten Heizjahre? Datum von: Datum bis: % qm 5

6 Gebäudeckeck Wurde das Dach gedämmt? Dämmung in cm: Wurde die oberste Geschossdecke gedämmt? Dämmung in cm: Wurde die Außenwand gedämmt? Dämmung in cm: Wurde die Kellerdecke/Bodenplatte? Fensterverglasung? Wie ist der Stand der Heizungstechnik? Einfachverglasung Dämmung in cm: Isolierund Doppelverglasung Wärmeschutzverglasung Standardkessel BrennwertKessel NTKessel Wärmepumpe Holzpellets nicht bekannt Wurden die Wasser und Wärmeleitungen gedämmt? Wurde ein Hydraulischer Abgleich durchgeführt? Wurden elektronisch geregelte Pumpen eingebaut? Wie ist der Stand der Wärmeübergabe? Erklärung des Erfassers Hiermit bestätige ich, dass ich die AGB's gelesen habe und diese akzeptiere und ich alle Angaben in diesem Erfassungsbogen nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. Ort, Datum: Unterschrift: 6