Tel.: O gemischt genutztes Gebäude (für die Wohneinheiten, wenn Anteil mehr als 10%, bitte das

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1 Dipl.-Ing.(FH) Guido Westwall Menden Datenerhebung für den verbrauchsbasierten Energieausweis für Nichtwohngebäude Tel.: Fax: Home: Eigentümer: Anschrift Eigentümer: Tel.: Anschrift des Objektes: Anlass der Erstellung: O Vermietung / Verkauf / Verpachtung O Sonstiges (Freiwillig) Informationen zum Gebäude: Gebäudetyp: O gemischt genutztes Gebäude (für die Wohneinheiten, wenn Anteil mehr als 10%, bitte das Datenblatt für Wohngebäude benutzen) O Nichtwohngebäude (Keine Wohnnutzung) Das Gebäude ist ein: O freistehendes Geb. O Reihen-Endhaus / Doppelhaushälfte O Reihen-Mittelhaus Art der Nutzung: O Büro / Verwaltung O Produktion O Einzelhandel O Beherbergung O Lager O Anzahl der Gewerbeeinheiten: Baujahr des Gebäudes: Nettogrundfläche: oder Bruttogrundfläche: oder Nutzfläche: Seite 1 von 5

2 Informationen zur Gebäudetechnik: Art der Heizung: O Zentralheizung O Einzelheizungen O Dunkelstrahlplatten O als: O Standardkessel O Niedertemperatur-Kessel O Brennwertkessel O Wärmepumpe O Nachtspeicher O Feststoffkessel mit Heizkreis (Vorlauf / Rücklauf): O 35 / 28 C O 55 / 45 C O 70 / 55 C O 90 / 70 C Baujahr(e) der Heizung(en): Leistung der Heizung: kw Baujahr(e) Brenner: (falls abweichend von BJ Heizung) Warmwassererzeugung über: O Heizung(en) O Durchlauferhitzer (Elektr.) O Durchlauferhitzer (Gas) O Speicher (Elektr.) O Speicher (Gas) O Wärmepumpe Energieträger: O Erdgas L O Erdgas H O Flüssiggas O Öl O Pellets / Stückholz O Strom (Tag / Nacht) Ein Warmwasserspeicher ist vorhanden mit einem Volumen von: Litern Der Speicher wird: O direkt beheizt O indirekt beheizt Rohrleitungen (Heizung/Warmwasser) gedämmt: O ja O nein Thermostatventile an den Heizkörpern vorhanden: O ja O nein Hydraulischer Abgleich der Heizung wurde durchgeführt: O ja O nein Die Heizung verfügt bereits über eine Solarkollektoranlage: O Nein O Ja, für Warmwasserbereitung O Ja, für Heizungsunterstützung O Ja, für Warmwasserbereitung und Heizungsunterstützung Eine Lüftungsanlage ist vorhanden: O nein, es wird über Fensterlüftung gelüftet O ja, aber ohne Wärmerückgewinnung O ja, mit Wärmerückgewinnung Das Gebäude wird gekühlt (Klimaanlage): O ja O nein Seite 2 von 5

3 Energieverbrauch der Heizungsanlage in m³ / Liter / kwh der letzten drei Jahre mit Angabe des Abrechnungszeitraumes (immer 12 Monate): z.b. Jan 2007 bis Jan 2008 : kwh Der Energieverbrauchverbrauch der Heizung beinhaltet: O Heizung O Warmwasser O Kühlung Stromenergieverbrauch in kwh der letzten drei Jahre mit Angabe des Abrechnungszeitraumes: Der Stromverbrauch beinhaltet: O Heizung O Warmwasser O Lüftung O Beleuchtung O Kühlung O Sonstiges Leerstände während der letzen drei Jahre (Nutzflächen und Zeiträume): In 200 von bis : In 200 von bis : In 200 von bis : O keine Leerstände Seite 3 von 5

4 Informationen zum Dämmstandard der Bauteile: (Ohne Angaben werden baujahrestypische Aufbauten/Konstruktionen angenommen.) Die Bodenplatte der beheizten Kellerräume ist: Die Kellerdecke der unbeheizten Kellerräume ist: Die Außenwände sind: Die Fenster sind ausgestattet mit: O Einfachverglasung O Isolierverglasung O Wärmeschutzverglasungsverglasung O O folgendem U-Wert W/m²K Die Zwischendecke zum unbeheizten Dachraum / Spitzboden ist: Das nicht ausgebaute Dach ist: Die Dachflächen des ausgebauten Dachgeschosses sind: Foto: Ein Foto des Gebäudes (Hauptansicht) kann, wenn gewünscht und vorhanden (Digital), in den Ausweis eingefügt werden. (Auf Wunsch machen wir das Foto für Sie): O Foto einfügen (freiwillig) O Foto vom Objekt machen (gegen Aufpreis) O Kein Foto einfügen Seite 4 von 5

5 Die Datenerhebung erfolgte: O durch den Aussteller O durch den Eigentümer O und ist prüffähig (die u.a. Unterlagen werden vorgelegt) O und ist nicht prüffähig (die u.a. Unterlagen können nicht vorgelegt werden) Bei Datenerhebung durch den Eigentümer, müssen die erhobenen Daten für den Aussteller durch Zeichnungen, Flächenberechnungen, Rechnungen des Energielieferanten, etc. prüffähig sein. Sollten die erhobenen Daten nicht prüffähig vorliegen, wird jegliche Haftung für den erstellten Energieausweis abgelehnt. Für die Richtigkeit der Angaben, akzeptieren des Haftungsausschlusses bei nicht prüffähiger Datenerhebung und die Auftragserteilung zur Erstellung des Energieausweises (incl. 1 Druckexemplar) für 89,00 zzgl. MwSt. (19%): Datum / Unterschrift Eigentümer Seite 5 von 5

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