Datenerhebung für Wohngebäude

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1 Name, Vorname: Frau Sonja Straße, Musterfrau Nr.: Musterstr. PLZ, Ort: 59 Musterstadt Tel.-Nr.: Kundennummer: Ihr Ansprechpartner: Matthias Gisel Tel.: 06/9576 Fax.: 06/ Objektdaten Straße: PLZ, Ort: Gebäudeart: freistehendes Einfamilienhaus: Doppelhaushälfte: (Objekt), (Objekt) freistehendes Zweifamilienhaus: Mehrfamilienhaus: Reihenhaus: Reihenendhaus: Reihenmittelhaus: Baujahr Gebäude: Baujahr Anlagentechnik: Anzahl Wohnungen: Wohnfläche: m² längere Wohnflächenleerstände: % Keller beheizt: ja: nein:. Anlass der Ausstellung Neubau: Modernisierung(Änderung/Erweiterung): Vermietung/Verkauf: Sonstiges (freiwillig): Seite von 5

2 . Verbrauch (Heizung / Warmwasser) Achtung: Der lückenlose Verbrauch für mindestens drei aufeinanderfolgende Jahre wird benötigt. Brennstoffart: Heizöl: Erdgas - H: Flüssiggas: Erdgas - L: Strom: Holz / Pellets: Kohle: andere: Abrechnungsperiode *Verbrauch Anteil Warmwasser Nr. von bis m³ / Liter / kwh / rm / Scbm / kg nicht enthalten in * Messwert pauschal 4 5 Art der Warmwasserbereitung: zentral (über Heizung): dezentral (z.b. über Durchlauferhitzer): Seite von 5

3 4. Gebäudehülle Wurde das Gebäude nach dem Standard der. Wärmeschutzverordnung 977 erbaut bzw. modernisiert? Ja: Jahr: nein: a.) Dachgeschoss unbeheizt: Teilbeheizt: Vollbeheizt: b.) Dach / Art der Dämmung keine Dämmung: Dämmung zwischen den Sparren: Dämmung unter den Sparren: Dämmung über den Sparren: Wurde die Dachdämmung erneuert? Baujahr: Dämmstärke in cm: c.) oberste Geschossdecke: ungedämmt: gedämmt: Dammstärke in cm: Wurde die Geschossdecke nachträglich gedämmt? Baujahr: d.) Kellerdecke: ungedämmt: gedämmt: Wurde die Kellerdecke nachträglich gedämmt? Baujahr: e.) Außenwand: ungedämmt: gedämmt: Wurde die Außenwand nachträglich gedämmt? Baujahr: f.) Außenfenster: Holzrahmen: Kunststoffr.: Alurahmen: Einfachglas: Doppelglas: Wärmeschutzglas: Wurden die Außenfenster nachträglich erneuert? Baujahr g.) Außentüren: Holzrahmen: Kunststoffr. : Alurahmen: Einfachglas: Doppelglas: Wärmeschutzglas: Wurden die Außentüren nachträglich erneuert? Baujahr Seite von 5

4 5. Anlagentechnik a.) Heizkessel Standardkessel: Niedertemperaturkessel: Brennwertkessel: Kessel-Nennleistung in kw: (gem. Typenschild) Baujahr Heizkessel: (gem. Typenschild) Abgasverlust in %: (Auszug aus letztem Schornsteinfeger-Messprotokoll) Witterungsgeführte Regelung: Raumtemperaturgeführte Regelung: (mit Außenfühler) (mit Raumfühler) b.) Art des Heizsystems: Fußbodenheizung: Heizkörperart: Wandheizung: Radiatoren: Konvektoren: Flachheizkörper: Thermostatventile: ja: nein: c.) Rohrleitungen: gedämmt: ja: nein: d.) Umwälzpumpe: geregelt: ja: nein: Andere Anlagentechnik: a.) Pellet- / Stückholzheizung: ja: nein: b.) Wärmepumpe: ja: nein: c.) Nah- / Fernwärme: ja: nein: Seite 4 von 5

5 d.) zusätzl. Solaranlage: Heizungsunterstützung und Warmwasserbereitung: ja: nein: nur Warmwasserbereitung: ja: nein: e.) Lüftungsanlage: ja: nein: dann Stromverbrauch von aufeinanderfolgenden Jahren: Nr. Von bis Verbrauch in kwh f.) Wird das Gebäude gekühlt?: ja: nein: dann Stromverbrauch von aufeinanderfolgenden Jahren: Nr. von bis Verbrauch in kwh Bitte füllen Sie den Datenbogen vollständig aus. Basierend auf Ihren Daten werden wir dann die Bewertung vornehmen. Bei Fragen steht Ihnen Ihr Energieberater gerne zur Verfügung., Datum, Ort Unterschrift Auftraggeber Seite 5 von 5