Fragebogen für die Erstellung eines Energieausweises (Bedarf)

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1 Fragebogen für die Erstellung eines Energieausweises (Bedarf) Stand: Juli 2014 Auftraggeber. Telefax: Firma: Name: Straße: PLZ / Ort Telefon: Mobil: Telefax: Anschrift des Objekts: Straße: Ort: Angaben zum Gebäude: Baujahr des Gebäudes: Baujahr des Anbaus (sofern vorhanden): Steht das Haus unter Denkmalschutz? Welchem Gebäudetyp ist dieses Gebäude zuzuordnen? Ein- oder Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Gemischte Nutzung (gewerblich und Wohngebäude) Energieberater-Muenchen.info - Thomas Möller - Gebäude-Energieberater (HWK) Brunhamstrasse München - Tel Fax Mail: -

2 Seite 2 Gebäudetyp: Freistehendes Haus Reihenendhaus / Doppelhaushälfte Reihenmittelhaus Gebäudeform: Maß a: Maß d: Maß b: Maß e: Maß c: Maß f: Es Vor- und Rücksprünge (z.b. überdachte Terrasse) Dachform: Ausrichtung der Giebelseite: Nord Nordost Ost Südost Süd Südwest West Nordwest

3 Seite 3 Grunddaten des Gebäudes: Anzahl der Wohneinheiten: Anzahl der Vollgeschosse o. Dach: Lichte Raumhöhe: Beheizter Anteil im Dachgeschoss in %: Beheizter Anteil im Dachgeschoss in m²: Beheizter Anteil im Keller in %: Beheizter Anteil im Keller in m²: Gebäude nicht unterkellert: Lichte Kellerhöhe (m): Daten für das Dach: Höhe des Kniestocks / Drempels (m): Dachneigungswinkel : Firsthöhe (m): Beheizt bis zum First (ganze Höhe): Lichte Höhe bis zur Kehlbalkendecke (m): Daten für Gauben: Himmelsrichtung: Anzahl Gauben: Länge I der Gaube: Keine Gaube

4 Seite 4 Welchen Aufbau haben die Außenwände? Aufbau Dicke des Mauerwerks (cm) Dicke der zusätzlichen Dämmung (cm) Bemerkung Ziegelmauerwerk Bimsbetonmauerwerk Kalksandsteinmauer Bruch- oder Natursteinsteinmauer Gasbetonmauerwerk Leichtbetonmauerwerk Holständerkonstruktion Sichtfachwerk Zweischaliges Mauerwerk o. Kerndämmung Zweischaliges Mauerwerk mit Kerndämmung Bauzeittypisches Mauerwerk Sonstiges Mauerwerk Aufbau der Geschossdecken: Aufbau Dicke der Decke (cm) Dicke der Dämmung (cm) Betondecke ohne Wärmedämmung / Estrich Betondecke mit Wärmedämmung / Estrich Holzbalkendecke mit Schüttung Kappendecke aus Beton, Schüttung und Dielen Bauzeittypische Decke Nicht bekannt / sonstige Konstruktion: Zusätzliche Dämmung auf der obersten Geschossdecke

5 Seite 5 Aufbau des Dachs: Aufbau Dicke der Dämmung (cm) Dachboden ohne zusätzliche Dämmung (Kaltdach) Styropor (EPS) zwischen den Sparren Mineralwolle zwischen den Sparren und/oder auf der Verschalung PUR zwischen den Sparren und/oder auf der Verschalung Holzfaserdämmplatten Bimsstein verputzt Heraklithplatten (Holzwolleplatten) Fenster: Beschreibung Anteil an der Fenster- Gesamtfläche (%) Einfachscheiben-Verglasung Doppelfenster 2--Scheibenverglasung (Kasten- / Wagnerfenster) 2-Scheiben Isolierverglasung (vor 1978) 2- Scheiben Isolierverglasung ( ) 2-Scheiben Wärmeschutzverglasung (ab 1995) 3-Scheiben Wärmeschutzverglasung Glasbausteine Fensterrahmen: Beschreibung Anteil an der Fenster- Gesamtfläche (%) Holzrahmen Kunststoffrahmen Aluminium (gedämmt)

6 Seite 6 Heizungsanlage: Heizungstyp: Energieträger: Zentralheizung Etagenheizung Einzelöfen Daten des Heizkessels der Zentralheizung: Hersteller: Modell: Leistung des Kessels (kw): Baujahr des Kessels: Baujahr des Brenners: Heizmedium: Kapazität des Warmwasserspeichers: Separater Warmwasserboiler Wenn separater Boiler vorhanden: Baujahr des Boilers: Heizmedium des Boilers: Kapazität des Boilers (Liter): Leistung des Boilers (kw): Heizkesseltypen / Heizmedien: Gas-Konstanttemperaturkessel Holz-Pelletskessel Gas-Niedertemperaturkessel Holz-Hackschnitzelkessel Gas-Brennwertkessel Luft-Wasser-Wärmepumpe Öl-Konstanttemperaturkessel Sole-Wasser-Wärmepumpe Öl-Niedertemperaturkessel Wasser-Wasser-Wärmepumpe Öl-Brennwertkessel Fernwärme Sonstige:

7 Seite 7 Weitere Daten zu den Heizkesseln: Erneuerung des Brenners (Baujahr): Gasbrenner ohne Gebläse: Gasbrenner mit Gebläse: Zusätzlicher Kachelofen: Zusätzlicher Holz-Pelletsofen: Daten zu Etagenheizungen: Anlagentyp (z.b. Therme) Heizmedium Leistung (kw) Anteil an den Heizungen (%) Daten zu den raumweisen Einzelöfen: Anlagentyp Heizmedium Einzelöfen Kachelöfen Nachtspeicheröfen Warmwasserbereitung Wärmeübergabe in den Räumen: Radiatorenheizkörper - Vorlauf-/Rücklauf 70 C / 55 C Radiatorenheizkörper - Vorlauf-/Rücklauf 55 C / 45 C Flächenheizkörper / Fußboden- / Wandheizung- Thermostatventile an den Heizkörpern Raumthermostate Nachtabsenkung

8 Seite 8 Weitere Daten zur Warmwasserbereitung: Anlagentyp Daten: Solaranlage zur Warmwasserbereitung (Fläche - m²): Solaranlage zur Warmwasserbereitung und Heizungsunterstützung (Fläche - m²): Zirkulationspumpe für die Warmwasserversorgung Weitere Unterlagen (sind dem Antrag beigefügt): Grundrisspläne Seitenansichten Schnittzeichnung Lageplan Baubeschreibung Kaminkehrerprotokoll Bild des Immobilienobjekts Digitalbild des Immobilienobjekts Kein Bild vorhanden Auftrag zur Erstellung eines Energieausweises (Bedarf): Auftrag / Bestellung eines Bedarfsausweises Ich erteile hiermit den Auftrag zur Erstellung eines Energie- Bedarfsausweises gem. der seit dem gültigen EnEV Ich akzeptiere die AGB. Bedarfsausweis ohne Vor-Ort-Besuch" (EFH / kleines MFH) Bedarfsausweis mit "Vor-Ort-Besuch" (EFH / kleines MFH) Bedarfsausweis mit "Vor-Ort-Besuch" (großes MFH) EUR 180,00 280,00 380,00 Option: Aufnahme der Aufmaße 60,00 Alle Preise inkl. Porto und 19% MwSt. Ort, Datum Unterschrift Bestell-ausweis-4.doc

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