E. Mendoza ] Duplexsonographie der oberflåchlichen Beinvenen

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3 E. Mendoza ] Duplexsonographie der oberflåchlichen Beinvenen

4 Erika Mendoza Duplexsonographie der oberflåchlichen Beinvenen Mit einem Geleitwort von W. Hach Mit 313 çberwiegend farbigen Abbildungen in 717 Einzeldarstellungen und 17 Tabellen

5 Dr. med. Erika Mendoza Fachårztin fçr Allgemeinmedizin Speckenstraûe Wunstorf ISBN Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media Steinkopff Verlag Darmstadt 2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: Sabine Ibkendanz Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden Druck und Bindung: Universitåtsdruckerei Stçrtz, Wçrzburg SPIN / ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

6 Fçr Reinhard und Clara in Liebe und Dankbarkeit

7 Geleitwort Fçr die Beurteilung der peripheren Venen und ihrer Krankheiten ist die Ultraschalldiagnostik heute unverzichtbar. Sie erfordert nicht nur profunde Kenntnisse der Methodik, sondern auch der Anatomie des Venensystems mit allen seinen Variationen, der Physiologie und der Pathophysiologie. Dabei ist sie von vornherein auf ein definiertes Ziel ausgerichtet: Auf die therapeutische Konsequenz. Frau Dr. Mendoza befasst sich seit mehr als 10Jahren intensiv mit der Phlebologie. Sie hat sich in der praktischen Arbeit mit dem Ultraschallgeråt nicht nur eine groûe Routine erworben, sondern auch neue Erkenntnisse gefunden, die in einer Reihe von wissenschaftlichen Arbeiten veræffentlicht wurden. Vor allem aber hat sie mit ihrem ¹CHIVA-Handbuchª das Verståndnis fçr neue Wege in der Behandlung von Venenkrankheiten geweckt. Die subtile Beurteilung der extrafaszialen Venensysteme ist insbesondere fçr die Anwendung der CHIVA-Operation notwendig. Das vornehmlich in Frankreich, Spanien und in Italien ausgeçbte Verfahren wurde von Frau Dr. Mendoza in Deutschland eingefçhrt und durch ihre Vortråge und Kurse bekannt gemacht. Dabei suchte die Autorin bei jeder Gelegenheit den freundschaftlichen Gedankenaustausch mit den Vertretern der klassischen Phlebologie, niemals die Konfrontation. Diese verbindliche Konzeption zieht sich wie ein roter Faden durch das vorliegende Buch. Wer sich als Leser von der Faszination der Ultraschallbilder und ihrer Interpretation begeistern låsst, der darf mit einem groûen persænlichen Gewinn rechnen. In jeder Zeile sind die Liebe und der Eifer zu spçren, mit denen sich Frau Dr. Mendoza ihrer Arbeit gewidmet hat. Ich wçnsche dem Buch eine schnelle Verbreitung ± die Zufriedenheit des Lesers darf ihm gewiss sein. Frankfurt am Main, im August 2006 Wolfgang Hach

8 Vorwort 1997 beschlossen mein erster Ehemann, Dr. med. Hans-Arrien Berger und ich, das beschauliche Leben auf dem Land in Spanien aufzugeben und die CHIVA-Methode in Deutschland einzufçhren. Kollegen, die zu Hospitationen kamen, machten uns schnell klar, dass zum Verståndnis der CHIVA-Methode die Sonographie der oberflåchlichen Beinvenen als Grundlage viel deutlicher vermittelt werden mçsse. Noch vor dem Tod meines Mannes im Jahr 2000 stand der Entschluss fest, dass ein Buch zur Sonographie der oberflåchlichen Beinvenen entstehen mçsse und bereits 1999 haben wir das erste Inhaltsverzeichnis gemeinsam erstellt. Als ich mich im Frçhjahr 2005 gemeinsam mit dem Steinkopff Verlag entschloss, das Buch zu publizieren, schien dies nicht der beste Zeitpunkt zu sein, denn meine Tochter Clara war gerade 5 Monate alt; eigentlich hatte ich mich zurçckgezogen, um meine Praxis zu betreiben und Mutter zu sein. Meinem Ehemann, Reinhard Zoske, gilt daher an allererster Stelle mein tiefer Dank, dass er ohne zu zægern die Last auf sich nahm, mich dabei zu unterstçtzen (ohne dabei zu wissen, worauf er sich wirklich einlieû). Das Buch soll keine theoretische Abhandlung mit Statistiken, sondern ein rein praktisch orientiertes Werk sein. Es vermittelt die Hintergrçnde, die fçr den Alltag eines in der Phlebologie tåtigen Diagnostikers nætig sind und geht im Wesentlichen auf die Befunde ein, die in der Praxis vorgefunden werden. Vorkenntnisse in Ultraschall werden vorausgesetzt. Ich konnte nur die Befunde beschreiben, die mir in den letzten 10Jahren aufgefallen sind. Ich erhebe daher keinen Anspruch auf Vollståndigkeit und bitte den Leser, wenn er Befunde vorfindet, die nicht im Buch beschrieben sind, diese zu dokumentieren und sie mir zuzuschicken. Sollten die Leser unsere Arbeit so honorieren, dass es zu einer Neuauflage kommt, wçrde ich diese neuen Befunde unter Nennung der Quelle gerne mit aufnehmen. ] Danksagung Dank gebçhrt vielen Menschen, die mir auf diesem Weg geholfen haben bzw. ohne die es dieses Buch niemals gegeben håtte: Ohne meinen ersten Ehemann, Dr. med. Hans-Arrien Berger, håtte ich mich niemals intensiver mit Krampfadern beschåftigt. Viele Stunden der Ûberlegungen, der Diskussionen, Hospitationen bei Dr. Claude Franceschi und Prof. Paolo Zamboni haben unser Wissen vertieft und gleichzeitig unsere Neugierde verstårkt. Die vielen Kritiker der CHIVA-Methode und meiner Øuûerungen zur Sonoanatomie der Beinvenen haben meinen Stolz angestachelt und meinen Eifer, zu erforschen und zu belegen, dass es z. B. eine Fascia saphena gibt, die einen Einfluss auf die Varikose hat. Kursteilnehmer haben mit Fragen und Rçckmeldungen meinen Sinn fçr die Zusammenhånge geschårft, die von vielen vorausgesetzt werden, aber nicht jedem bekannt sind bzw. unterschiedlich interpretiert werden.

9 X ] Vorwort Mein tiefer Dank gilt aber vor allem den vielen Patienten, die mir die Behandlung ihrer Erkrankung anvertrauten und dadurch meinen Erfahrensschatz unendlich gesteigert haben. Ebenso meinem Praxisteam, das sich in allen Phasen der Studien und der Bucherstellung hinter mich gestellt hat. Ich danke den Kollegen, in deren Praxen ich meinen Bildervorrat erweitern durfte, insbesondere Frau Dr. Berger, Hamburg und Herrn Dr. Raude, Berlin, ebenso den Kollegen, die mir Bilder fçr das Buch çberlieûen, ohne Mitautoren zu sein, wie Herrn Dr. Faiez Baghdadi, Herrn Dr. Horst Gerlach, Herrn Dr. Bernhard Partsch, Herrn Prof. Schellong, und Herrn Dipl. Ing. Manfred Stirnal der Firma Stirnal Medizin-Elektrotechnik GmbH, Reinfeld. Nicht selbstverståndlich ist die Begeisterung der renommierten Kollegen, die ohne zu zægern einige Kapitel des Buches verfasst haben, ihnen danke ich besonders. Sie schæpfen ihr Wissen aus einem ganz anderen Erfahrensschatz als ich und haben dadurch das Buch sehr bereichert. Herrn Prof. Wolfgang Hach danke ich fçr seinen Ansporn und sein Geleitwort. Ich sehe diese Unterstçtzung wahrlich nicht als selbstverståndlich an, hat doch die Duplexsonographie die von ihm selbst besonders etablierte Phlebographie annåhernd abgelæst. Das kurzfristige Bereitstellen eines neuen Schallgeråtes zum Speichern von Filmsequenzen war nur durch den begeisterten Einsatz von Herrn Markus Frings, ¹Ihr Spezialist fçr Ultraschallª, Hernsbçnde mæglich! Schlieûlich bin ich dem Steinkopff Verlag zu groûem Dank verpflichtet. Ohne dessen Entscheidung, sich dem Projekt zu stellen, wåre es nicht zu diesem Buch gekommen. Herrn Dr. Thiekætter, Frau Ibkendanz, Frau Dr. Gasser in der Entscheidungsphase, Herrn Dranga, Herrn Schwind und besonders Herrn Frohmeyer in der Ausfçhrungsphase, sowie auch Frau Funke fçr das gewissenhafte und respektvolle Lektorat gilt dieser Dank. Ich wçnsche nun dem Leser, dass er aus dem Buch fçr seine tågliche Arbeit Gewinn ziehen kann und dieselbe Freude an der Untersuchung der Venen findet, die sie mir bereitet. Wunstorf, im August 2006 Erika Mendoza

10 Inhaltsverzeichnis 1 Das Ultraschallgeråt Grundlagen zur Physik der Duplexsonographie (H. P. Weskott, E. Mendoza) Entstehung des Schallbildes Messung von Flussgeschwindigkeiten Verschiedene Untersuchungstechniken Aliasing-Phånomen Blooming Wahl des Schallkopfes (H. P. Weskott, E. Mendoza) Neuere technische Entwicklungen (H. P. Weskott, E. Mendoza) Tissue Harmonic Imaging Compound Scan Sendeseitige Frequenzkodierung B-Flow Panoramabild-Verfahren Dreidimensionale Bildgenerierung Ultraschall mit Kontrastmittel Wahl von Geråt und Schallsonden (E. Mendoza) Wahl des Untersuchungsmodus (E. Mendoza) Optimierung der Geråteeinstellung (E. Mendoza) Anatomie des oberflåchlichen Venensystems (E. Mendoza, A. Caggiati) Allgemeine Aspekte, Nomenklatur Faszienlogen der Stammvenen Membranschicht Loge der Venae saphenae (saphenous compartment) Verankerung der Saphenaståmme Venen am Fuû Vena saphena magna Verlauf Faszienloge der Vena saphena magna Doppelung der Vena saphena magna Hypoplasie und Aplasie der Vena saphena magna Seitenåste der Vena saphena magna Vena saphena accessoria lateralis und medialis Perforansvenen der Vena saphena magna... 29

11 XII ] Inhaltsverzeichnis Begleitstrukturen der Vena saphena magna Topographische Anatomie der Vena saphena magna Vena saphena parva Verlauf Faszienloge der Vena saphena parva Giacomini-Anastomose Seitenåste Perforansvenen der Vena saphena parva Begleitstrukturen der Vena saphena parva Topographische Anatomie der Vena saphena parva Histologie der Saphenaståmme und der epifaszialen Øste Saphenaståmme Seitenåste ¹Leeresª Saphenaauge Physiologie des oberflåchlichen Venensystems (E. Mendoza) Anatomisch-physiologische Grundlagen Stræmungsverhalten von Flçssigkeiten in Ræhren Druckverhåltnisse in den Venen Rezirkulationskreis Analyse der Flusskurve im PW-Modus Refluxdefinitionen Drainierte und nicht drainierte Systeme Insuffizienzpunkte Insuffizienzpunkte aus dem tiefen Venensystem in die Stammvenen Insuffizienzpunkt aus dem tiefen Venensystem in einen Seitenast Insuffizienzpunkte aus Stammvenen in Seitenåste Rçckfluss ohne einen vorgeschalteten Insuffizienzpunkt Insuffizienzpunkt oberhalb des Leistenbandes P-Punkt und I-Punkt nach Franceschi (C. Franceschi) Wiedereintrittspunkte Wiedereintritt aus der Stammvene in die tiefe Beinvene Wiedereintritt aus Seitenåsten in das tiefe Venensystem Wiedereintritt aus einem Seitenast in einen Saphenastamm Wiedereintritt aus einem Seitenast çber ein nicht drainierendes Venennetz Stadieneinteilung der Varikose (E. Mendoza) Stadieneinteilung der primåren Stammveneninsuffizienz nach Hach und deren Ergånzung mittels Duplexsonographie Klassische Stadieneinteilung nach Hach Ergånzungen der Hach-Stadien mittels Duplexsonographie Vena saphena magna Vena saphena parva Shunteinteilung nach Franceschi Venennetze nach Franceschi Kriterien eines ¹Shuntsª nach Franceschi Shunt-Typ I Shunt-Typ II... 74

12 Inhaltsverzeichnis ] XIII Shunt-Typ III Shunt-Typ IV Shunt-Typ V Shunt-Typ VI Differenzierung Shunt-Typ I und III CEAP-Einteilung Systematik der Duplexsonographie der oberflåchlichen Beinvenen (E. Mendoza) Arbeitsplatz Organisatorische Aspekte Ergonomische Aspekte Untersuchungsmodalitåten Untersuchung im Stehen, Sitzen und Liegen Untersuchung in besonderen Situationen Untersuchungsablauf Patientengespråch Untersuchungsdurchgang Schallkopffçhrung Indikationen zur Untersuchung Klinische Relevanz der erhobenen Befunde Dokumentation Dokumentation in den eigenen Unterlagen Befundmitteilung an den Hausarzt Befundmitteilung an den Operateur Befundmitgabe an den Patienten Erlernen des phlebologischen Ultraschalls Provokationsmanæver fçr die duplexsonographische Diagnostik der Varikose (E. Mendoza) Einleitung Anforderungen an ein Provokationsmanæver Spontaner Blutfluss in den Venen Liegender Patient Stehender Patient Valsalva-Manæver Manuelle Kompression der Wade Paran -Manæver Wunstorfer Manæver Manuelle Kompression und Wunstorfer Manæver im Vergleich Orthostase-Manæver Tipp-Manæver Praktisches Vorgehen

13 XIV ] Inhaltsverzeichnis 7 Untersuchung der Vena saphena magna (E. Mendoza) Untersuchungsablauf Ziele der Untersuchung Krossenregion Normalbefund Normvarianten im Bereich der Krosse Reflux aus der V. femoralis communis Reflux aus der V. pudenda Reflux aus den Vv. epigastricae und circumflexae ileum superficiales Unterscheidung zwischen physiologischen und pathologischen Flussverhåltnissen in den Venensternseitenåsten Reflux aus dem saphenofemoralen Ûbergang in die V. saphena accessoria lateralis Reflux aus dem kleinen Becken çber I- und P-Punkt (C. Franceschi) Dokumentation des Befundes am Venenstern B-Bild-Untersuchung entlang des Verlaufs der Vena saphena magna Saphenaauge Aplasie der Vena saphena magna Doppelung der Vena saphena magna Identifikation der Vena saphena magna im Verlauf Flussmessung entlang des Verlaufs der Vena saphena magna Normalbefund Refluxive Vena saphena magna Untersuchung der Vena saphena parva (E. Mendoza) Untersuchungsablauf Ziele der Untersuchung Mçndung der Vena saphena parva Normalbefund Refluxive Mçndung der Vena saphena parva in der Fossa poplitea Unterschiedliche Einmçndungshæhe der Vena saphena parva Reflux in die Vena saphena parva aus der Vena femoropoplitea Vena saphena parva im Verlauf Normalbefund Refluxive V. saphena parva Muskelvenen und Vena saphena parva Perforansvenen (E. Mendoza) Untersuchungsablauf Ziele der Untersuchung Blutfluss in einer Perforansvene Perforansvenen als Rezirkulationsursprung Perforansvenen als Wiedereintrittspunkt fçr eine Rezirkulation Perforansvenen am Oberschenkel im Verlauf der Vena saphena magna Dodd-Perforansvenen Hunter-Perforansvene

14 Inhaltsverzeichnis ] XV 9.5 Boyd-Perforansvene Paratibiale Perforansvenen Perforansvenen auf der hinteren Bogenvene Perforansvenen der Vena saphena parva Perforansvenen an der Beinrçckseite Reflux aus dem Periost nach Låsionen der Tibia Seitenåste (E. Mendoza) Definition des Seitenasts Ziele der Untersuchung eines Seitenasts Untersuchungssystematik der Seitenåste Gesunde Seitenåste Refluxive Seitenåste Vena saphena accessoria lateralis Refluxquellen fçr die Vena saphena accessoria lateralis Drainagepunkte der Vena saphena accessoria lateralis Vena saphena accessoria medialis Weitere Seitenåste Vordere Bogenvene Hintere Bogenvene Seitenåste der Vena saphena parva Verbindungen zwischen den Venae saphenae magna und parva Phlebitis (E. Mendoza) Akute Phlebitis und Periphlebitis Zustand nach Phlebitis Sonographie bei der Therapie der Varikose Sonographie zur Varizen-Exhairese (E. Mendoza) Sonographie zur CHIVA-Methode (E. Mendoza) Ultraschall bei endovasaler Therapie der Varikose mit thermischen Verfahren ± Laser und Radiofrequenzobliteration (T. M. Proebstle) Voraussetzungen Interventionen bei Stammveneninsuffizienz Therapie insuffizienter Perforansvenen Sonographisch gesteuerte Schaumsklerotherapie (F. X. Breu) Sonographisches Bild des Sklerosierungsschaums im Venensystem Sonographische Punktionskontrolle bei der Sklerotherapie Sonographische Kontrolle der Aus- breitung des Sklerosierungsschaums Sonographische Beurteilung der Sklerosierungsreaktion Sonographische Diagnostik von Sklerotherapiekomplikationen Sonographie vor der Entnahme von Venen als Bypassmaterial (E. Mendoza) Sonographische Kontrolle der Kompressionstherapie (E. Mendoza)

15 XVI ] Inhaltsverzeichnis 13 Sonographie nach dem chirurgischen Eingriff (E. Mendoza) Sonographie bei Komplikationen Postoperatives Narbengewebe Postinterventionelle Verlaufskontrolle Sonographie nach Stripping Sonographie nach CHIVA Rezidiv Rezidiv nach Operation der Mçndung der Vena saphena magna Rezidiv an der Mçndung der Vena saphena parva Rezidiv an einer Perforansvene Rezidiv im Verlauf der entfernten Stammvene Rezidiv ohne Verbindung zum tiefen Venensystem Rezidiv nach Verædung Tiefe Beinvenen Anatomie des tiefen Venensystems (H.-J. Kruse) Diameter-Normwerte wichtiger Venen mit Korrelationen zu anthropometrischen Daten (M. Marshall, F. X. Breu) Tiefe Beinvenen- und Muskelvenenthrombose (H.-J. Kruse) Definition der tiefen Beinvenenthrombose Apparative Diagnostik Sonographische Kriterien der Thrombose Standarduntersuchung, Schallkopfwahl und Kærperposition Fehlermæglichkeiten Muskelvenenthrombose Duplexsonographie bei Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose (H.-J. Kruse) Sekundåre Leitveneninsuffizienz (H.-J. Kruse) Dokumentation und Befundbeschreibung (H.-J. Kruse) Untersuchung der oberflåchlichen Beinvenen bei Pathologie des tiefen Venensystems (E. Mendoza) Oberflåchliche Beinvenen bei Verschluss des tiefen Venensystems Oberflåchliche Beinvenen bei refluxivem tiefen Venensystem Duplexsonographie als Instrument der Therapiewahl Differenzialdiagnostische Abklårung von Beinædemen aus phlebologisch-lymphologischer Sicht (M. Marshall) Definitionen Sonographisches Bild bei Lymphædem Primåres Lymphædem Sekundåres Lymphædem Lipohyperplasie und Lipædem