Selbstdeklaration gemäss Vereinbarung über die Qualitätssicherung SVOT UV/MV/IV

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1 Selbstdeklaration gemäss Vereinbarung über die Qualitätssicherung SVOT UV/MV/IV Anhang 2 PVK-Sekretariat SVOT-UV/MV/IV, Moosstrasse 2, 3073 Gümligen. Firmenname: Adresse (Strasse / Nr.): Postleitzahl / Ort: Telefon: Fax: Homepage: -Adresse: A Betriebs- und Bewilligungsangaben Kantonale Betriebsbewilligung (soweit kantonal ausgestellt) Konzession Typ A oder B vorhanden A B Fachliche Leitung (Name / Vorname): (Inhaber HFP-Diplom / Meisterdiplom) Bei ausländischem Diplom: Seit wann arbeitet der Diplominhaber in der Schweiz: Weitere Fachpersonen Öffnungszeiten: von bis Anzahl Sunden Montag : Dienstag : Mittwoch : Donnerstag : Freitag : Samstag : Total Stunden: Version 10/2016 Vereinbarung über die Qualitätssicherung Seite 1 von 5

2 B Deklaration Ausstattung / Infrastruktur: (Die fett markierten Zeilen stellen zwingende Erfordernisse dar) Aussenbereich / Eingangsbereich o Ist das Geschäft von aussen klar angeschrieben o Ist das Geschäft rollstuhlgängig o Sind die Öffnungszeiten an der Eingangstüre angeschrieben Kundenbereich + Administration o Empfangsraum mit Theke für Patientenaufnahme o Wartebereich mit Sitzgelegenheit o Ladenbereich mit Ausstellungsfläche o Verkaufsartikel mit Preisschilder versehen o Behindertengerechte Kunden-Toilette (rollstuhlgängig) o Sep. Büro inkl. Ablage für Patientendossiers (Datenschutz!) o Administration über EDV (elektr. Tarif, Agenda, Buchhaltung) Anprobebereich o Separate Kundenkabine mit zusätzlicher Sitzmöglichkeit o Ist mindestens 1 Behandlungsliege vorhanden o Separater Raum für Gipsabnahme o Laufgang mit Spiegel (oder mobiler Spiegel) Werkstattbereich o Zum Bedienungsbereich abgetrennter Werkstattraum o Ist ein getrennter Maschinenraum vorhanden o Ist ein Kunststoffverarbeitungsraum mit Entlüftung vorhanden o Separater Raum oder Schrank für chemische und brennbare Stoffe o Dem Personalbestand entsprechende eingerichtete Arbeitsplätze o Werkzeuggrundausstattung an den Arbeitsplätzen o Ist eine Druckluftanlage vorhanden o Ist ein Wärmeofen / Heizplatte vorhanden o Ist eine Drehbank vorhanden o Ist ein fest montierter Schraubstock vorhanden Version 10/2016 Vereinbarung über die Qualitätssicherung Seite 2 von 5

3 o Ist ein Amboss vorhanden o Ist eine Ständer/Handbohrmaschine vorhanden o Ist eine Industrienähmaschine vorhanden o Ist eine Sattlernähmaschine vorhanden o Ist ein Acetylen- oder Schutzgas-Schweissgerät vorhanden o Ist Unterdruckanlage (Giessarbeiten) vorhanden o Ist eine Spritzkabine mit Entlüftung vorh. (z.b. im Kunststoffraum) Maschinenraum o Maschinenpark gemäss Betriebsgrösse und Tätigkeitsbereich o Ist eine Trichterfräse vorhanden o Ist eine Bandsäge/Stichsäge vorhanden o Ist eine Kombi- oder Schuhmacherschleifmaschine vorhanden o Ist eine Druckluftanlage vorhanden o Ist eine Staubabsauganlage vorhanden Personalbereich o abgetrennter Sozialraum (Pausenraum, Küche, o.ä.) o Ist eine separate Mitarbeitertoilette vorhanden Version 10/2016 Vereinbarung über die Qualitätssicherung Seite 3 von 5

4 C Dokumentation Fortbildungsbelege Jahr Datum Anbieter Name des Mitarbeiters Anzahl Credits Bemerkungen: Arbeitssicherheitskonzept (EKAS) vorhanden? Versorgungsangebot : Orthetik Prothetik Sitzorthetik Rehatechnik Schuhtechnik / Einlagen Kompressionsversorgung Version 10/2016 Vereinbarung über die Qualitätssicherung Seite 4 von 5

5 Datenschutzerfordernisse (sind die Daten geschützt aufbewahrt?) Die obigen Angaben werden als korrekt bestätigt: Ort / Datum: Name/Vorname: Unterschrift: (Mitglied der Geschäftsleitung) Der Selbstdeklaration beizulegen sind folgende Unterlagen: Kopie Meisterdiplom des fachlichen Leiters Kopien der Fortbildungsbelege Unterlagen an: PVK Sekretariat SVOT UVG/MV/IV, Moosstrasse 2, 3073 Gümligen Version 10/2016 Vereinbarung über die Qualitätssicherung Seite 5 von 5