Kieferregulierung für Kinder und Jugendliche Informationen bezüglich Kostenerstattung

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1 RS Nr. 1467/2015 VP-I Juni 2015 Kieferregulierung für Kinder und Jugendliche Informationen bezüglich Kostenerstattung Sehr geehrte Frau Doktorin, sehr geehrter Herr Doktor, sehr geehrte Frau Zahnärztin, sehr geehrter Herr Zahnarzt! Wie im Rundschreiben vom März 2015 mitgeteilt, können ab kieferorthopädische Behandlungen für erhebliche Zahn- oder Kieferfehlstellungen (IOTN 4 und 5) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr als Sachleistung angeboten werden, wenn bundesweit mindestens 150 der 180 Planstellen versorgungswirksam besetzt sind. Aufgrund der bundesweiten Ausschreibungen kommt der Kieferorthopädie-Gesamtvertrag zustande. Durch die Besetzung von Vertragspartnerstellen ab 1. Juli 2015 kann in OÖ eine ausgewogene kieferorthopädische Versorgung gewährleistet werden. Zahnärzte, die nicht KFO-Vertragspartner sind, können die neuen Leistungen als Wahlzahnarzt anbieten. In diesen Fällen kann der Versicherte für die vom Wahlzahnarzt in Rechnung gestellte Leistung Kostenerstattung bei der Kasse beantragen. Im Folgenden informieren wir Sie über die Voraussetzungen und die Höhe der Kostenerstattung für die neuen kieferorthopädischen Sachleistungen. 1. Allgemeines Kostenerstattung wird für alle neuen kieferorthopädischen Sachleistungen geleistet: KFO- Beratung, IOTN-Feststellung, interzeptive kieferorthopädische Behandlung und KFO- Hauptbehandlung. Kostenerstattung ist auch für die Reparatur einer interzeptiven oder kieferorthopädischen Hauptleistung möglich, sofern die Reparaturen nicht im Leistungsumfang der Hauptleistung enthalten sind. Bei der interzeptiven Behandlung ist eine Reparatur und bei der kieferorthopädischen Hauptbehandlung sind zwei Reparaturen, deren Ursache in der Sphäre des Patienten/der Patientin gelegen ist, vom Leistungsumfang der Hauptleistung erfasst. Ergeht an alle ZahnärztInnen in OÖ

2 Die Kostenerstattung erfolgt in Höhe von 80 Prozent des Honorartarifes, den die Kasse bei Inanspruchnahme eines Vertragszahnarztes bzw. Vertragskieferorthopäden für dieselbe Leistung aufwenden hätte müssen. Die Kostenerstattung darf das tatsächlich vom Wahlzahnarzt in Rechnung gestellte Honorar nicht übersteigen. Der Nachweis erfolgt mittels bezahlter Honorarnote. Zur besseren Übersicht haben wir die derzeit gültigen Honorartarife (gültig per ) nach Leistungspositionen und Leistungserbringer in einer Tabelle dargestellt. Leistungserbringer und Honorartarife kieferorthopädische Leistungen Vertragszahnarzt Vertragskieferorthopäde KFO-Beratung (Pos. 1a) 16,90 Interzeptive Behandlung* 854,00 854,00 Reparatur im Zuge einer interzeptiven Behandlung oder kieferorthopädischen Hauptbehandlung, die nicht vom 60,00 60,00 Leistungsumfang der Hauptleistung erfasst ist IOTN-Feststellung 50,00 festsitzende KFO-Behandlung (Behandlungsbeginn vor Vollendung 18. Lebensjahr, IOTN ,00 und 5*) * Die Kostenerstattung sowohl einer interzeptiven Behandlung als auch die einer KFO-Hauptbehandlung ist an Voraussetzungen geknüpft (vgl. Punkt 2 und Punkt 3). Bitte beachten Sie: Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur unter der Voraussetzung, dass die für Kieferregulierungen zu erbringenden Honorare einschließlich deren Veränderungen vom Wahlzahnarzt auf Dauer im Internet veröffentlicht werden. Die Kostenerstattung erfolgt auf Antrag des Patienten. Der Antrag hat unter Verwendung der dafür vorgesehenen Formulare zu erfolgen, welche vom Versicherten als auch vom Wahlzahnarzt auszufüllen sind. Notwendige Formulare können ab Anfang Juli vom Versicherten als auch den Wahlzahnärzten vom Vertragspartnerportal der OÖGKK (vertragspartner.ooegkk.at) downgeloadet werden bzw. sind in den Kundenservicestellen der Kasse erhältlich und können auf Anfrage den Wahlzahnärzten übermittelt werden.

3 2. Voraussetzungen der Kostenerstattung einer interzeptiven Behandlung Die Kostenerstattung für eine interzeptive Behandlung erfolgt nach Abschluss der Behandlung. Voraussetzung für eine Kostenerstattung ist, dass die Behandlung aufgrund einer plausiblen Erfolgsannahme von der Kasse genehmigt wurde, der Abschluss der Behandlung der Kasse nachgewiesen wurde sowie nach Abschluss der Behandlung die bezahlte Honorarnote der Kasse übergeben wurde. Der Abschluss der interzeptiven Behandlung ist der Kasse nachzuweisen. Die Behandlung gilt als beendet, wenn die in der Behandlungsplanung getroffenen Erfolgsannahmen eingetreten sind, außer der Erfolg ist aus zahnmedizinischer Sicht trotz zweckmäßiger Behandlung und zumutbarer Mitwirkung des Patienten nicht möglich. 3. Nachweis der Ausbildungs- und Erfahrungsvoraussetzungen für die kieferorthopädische Hauptbehandlung und IOTN-Feststellung Grundvoraussetzung für eine Kostenerstattung einer kieferorthopädischen Hauptbehandlung und IOTN-Feststellung ist, dass die Behandlung durch Zahnärzte erfolgt, welche die für Vertragskieferorthopäden vorgesehen Ausbildungs- und Erfahrungsvoraussetzungen erfüllen. Als Ausbildungsvoraussetzungen gelten: Habilitation im Bereich der Kieferorthopädie oder Fachzahnarzt für KFO oder dreijährige klinisch-universitäre Vollzeit-Ausbildung im Bereich KFO oder Nachweis der Befähigung nach den Richtlinien des Austrian Board of Orthodontists (ABO) oder European Board of Orthodontists (EBO) oder entsprechende postgraduale Ausbildung in der KFO (zb. MSc) oder Fortbildungsnachweis (Fortbildungsdiplom KFO der ÖZÄK) oder gleichwertige Ausbildung im EU-Inland bzw Ausland Neben der Ausbildungsvoraussetzung gilt die Verpflichtung zum Nachweis der Erfahrung durch 20 Multibracket-Behandlungsfälle, die in den letzten drei Jahren abgeschlossen wurden und bei denen eine Verbesserung durch die Behandlung von durchschnittlich mindestens 70 Prozent, bezogen auf alle diese Fälle, bewirkt wurde. Diese Fälle müssen eigenverantwortlich geplant, durchgeführt und dokumentiert worden sein.

4 Die Erfahrungs- und Ausbildungsvoraussetzungen sind der Kasse unter Verwendung der dafür vorgesehenen Formulare nachzuweisen. Die Erfahrungsvoraussetzungen sind mittels Panoramaröntgen, Fernröntgen, Fotos intra- und extraoral, Anfangs- und Endmodelle möglichst unbeschädigt und auf Biss getrimmt, Formular PAR-Index über die 20 Multibracket-Behandlungsfälle, nachzuweisen und werden von der Kasse im Zuge des Begutachtungs- und Qualitätsprozesses eingescannt und archiviert. Die Ausbildungs- und Erfahrungsvoraussetzungen müssen zu Beginn der Behandlung vorliegen, auch wenn sie erst später nachgewiesen werden. Ab 1. Juli 2015 können die Voraussetzungen der Kasse nachgewiesen werden und gelten nach positiver Begutachtung durch die Kasse rückwirkend für jenen Zeitpunkt als erbracht, zu dem die Voraussetzungen vollständig erfüllt wurden. Ein Beispiel: Der Zahnarzt, der die Ausbildungsvoraussetzungen erfüllt, schließt den letzten seiner 20 Multibracket-Behandlungsfälle mit 15. Juli 2015 ab und reicht anschließend am 20. Juli 2015 seine 20 Multibracket-Behandlungsfälle bei der Kasse ein. Nach positiver Begutachtung durch die Kasse gilt der Zahnarzt ab 15. Juli 2015 als Wahlkieferorthopäde. Ihre Unterlagen für den Nachweis der Ausbildungs- und Erfahrungsvoraussetzungen können Sie ab sofort postalisch an die OÖ Gebietskrankenkasse Chefzahnärztlicher Dienst/Zahnspange Postfach Linz übersenden. Weiters besteht die Möglichkeit, die Unterlagen für den Nachweis persönlich bei der Poststelle im Erdgeschoß der OÖ Gebietskrankenkasse, Gruberstraße 77, 4020 Linz abzugeben. 4. Kostenerstattung für die kieferorthopädische Hauptbehandlung Eine Kostenerstattung für die kieferorthopädische Hauptbehandlung erfolgt, wenn der Kasse vom Zahnarzt die oben angeführten Ausbildungs- und Erfahrungsvoraussetzungen nachgewiesen wurden. Der Patient hat die Möglichkeit, zwischen zwei Auszahlungsmodalitäten zu wählen.

5 A) Kostenerstattung an den Versicherten erfolgt in drei Teilbeträgen Die Auszahlung der Kostenerstattung kann aliquot in drei Teilbeträgen erfolgen. 45 Prozent werden zum Behandlungsbeginn, 25 Prozent nach Ablauf des ersten Behandlungsjahres und die restlichen 30 Prozent werden nach Abschluss der Behandlung ausbezahlt. Voraussetzung für eine Auszahlung in Teilbeträgen ist, dass eine Vorabgenehmigung durch die Kasse vorliegt. Liegt eine Vorabgenehmigung vor und werden die bezahlten Honorarnoten der Kasse nachgewiesen, werden die ersten beiden Teilraten von der Kasse erstattet. Der dritte Teilbetrag wird bei Nachweis des Behandlungsabschlusses und Vorlage einer bezahlten Honorarnote ausbezahlt. Der Abschluss der Behandlung liegt vor, wenn eine Verbesserung des Ausgangszustandes von zumindest 70 Prozent nach dem PAR-Index erreicht wird, außer der Erfolg ist aus zahnmedizinischer Sicht trotz zweckmäßiger Behandlung und zumutbarer Mitwirkung des Patienten nicht möglich. Für den Abschluss der Behandlung muss zudem eine geeignete Retentionsmaßnahme gesetzt sein. B) Kostenerstattung an den Versicherten erfolgt nach Abschluss der Behandlung Ohne eine Vorabgenehmigung gebührt die Kostenerstattung erst nach Abschluss der Behandlung. Der Abschluss der kieferorthopädischen Hauptbehandlung (vgl Pkt 4. A.) ist der Kasse nachzuweisen. 5. Wechsel in die neue Leistung ab 1. Juli 2015 Für bereits begonnene kieferorthopädische Leistungen ist ein Wechsel in die neue Leistung möglich, wenn der Patient die Anspruchsvoraussetzungen für die Sachleistung (Alter, IOTN- Grad) ab 1. Juli 2015 erfüllt und ein entsprechender Antrag bei der Kasse gestellt wurde. Der Nachweis der Anspruchsvoraussetzungen ist durch den Zahnarzt zu bestätigen. 6. Keine Kostenerstattung für Apparaturen mit kosmetischen Aspekten Wird auf Wunsch des Patienten ein kieferorthopädischer Apparat unter ausschließlich kosmetischen Aspekten erstellt (zb Keramikbrackets, zahnfarbene Bögen), erhält der Versicherte von der Kasse keine Kostenerstattung für eine kieferorthopädische Hauptbehandlung. Es besteht jedoch die Möglichkeit, wie bisher einen Kostenzuschuss für Leistungen gemäß 153 ASVG in Höhe von 80 % des Kassenanteils für die abnehmbare KFO zu beantragen. 7. Information zu Vertragskieferorthopädiestellen und KFO-Bewerberliste Im Zuge des ersten Auswahlverfahrens kann der überwiegende Teil der Vertragskieferorthopädiestellen besetzt werden. Noch unbesetzte Vertragskieferorthopädiestellen werden auf der Homepage der Landeszahnärztekammer für

6 OÖ veröffentlicht. Bei Interesse setzen Sie sich bitte mit der Kasse bzw. Landeszahnärztekammer für OÖ in Verbindung. Ab dem gibt es eine KFO-Bewerberliste, die von der Landeszahnärztekammer für OÖ geführt wird. Alle Fachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Zahnärzte, die sich nach dem um einen KFO-Kassenvertrag bewerben, können mit Wirkung ab einen Antrag auf Eintragung in die KFO-Bewerberliste der Landeszahnärztekammer für OÖ stellen. Die Eintragung erfolgt mit dem Datum des Einlangens des Antrags auf Eintragung in die KFO-Bewerberliste der LZÄK für OÖ, wobei ein wirksamer Antrag auf Eintragung frühestens mit dem Datum der Eintragung in die Zahnärzteliste erfolgen kann. Es ist das von der Landeszahnärztekammer für OÖ und der Kasse aufgelegte Antragsformular zu verwenden. 8. Laufende Information Um die Beantwortung von Fragestellungen im Zusammenhang mit den neuen kieferorthopädischen Leistungen einem möglichst breiten Adressatenkreis zur Verfügung zu stellen, bitten wir Sie, Ihre Fragen per Mail an die unten angeführten Personen zu richten. Ab 25. Juni 2015 finden Sie relevante Informationen, laufend aktualisiert, im Vertragspartnerportal der OÖGKK (vertragspartner.ooegkk.at) - Weiteres können sich auch Ihre Patienten auf der Homepage der OÖGKK ( informieren. Für weiterführende Informationen wenden Sie sich bitte an die folgenden Personen: Ansprechpartner in der Landeszahnärztekammer f. OÖ Mag. Petra Eigruber, eigruber@ooe.zahnaerztekammer.at, Tel Ansprechpartner in der OÖGKK MMag. Dr. Susanne Leitner-Hanetseder, susanne.leitner-hanetseder@ooegkk.at, Tel

7 Freundliche Grüße OÖ Gebietskrankenkasse Mag. Franz Kiesl, MPM Ressortdirektor der OÖGKK Prim. Katrin Pertold Leitende Chefzahnärztin Landeszahnärztekammer für Oberösterreich OMR Dr. Wolfgang Doneus Präsident P.S.: Dieses Rundschreiben wird jenen Zahnärzten, deren adresse der Landeszahnärztekammer für OÖ bekannt ist, auch per Mail übermittelt.