Computertomographie in Deutschland

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1 ORIGINALARBEIT Computertomographie in Deutschland Ergebnisse und Erkenntnisse aus einer Kohortenstudie und Krankenkassendaten (AOK) Roman Pokora*, Lucian Krille*, Steffen Dreger, Choonsik Lee, Christian Günster, Hajo Zeeb, Maria Blettner für die KiCT-Studiengruppe ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Bereits im Jahr wiesen Modellrechnungen, die auf Daten von Atombombenüberlebenden basierten, darauf hin, dass die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung durch Computertomographie (CT) im Kindesalter mit einem erhöhten Krebsrisiko einhergeht. Daraufhin wurden in Deutschland neue Empfehlungen zu pädiatrischen CT-Untersuchungen erstellt. Methode: Durch die kombinierte Auswertung der deutschen pädiatrischen CT- Kohortenstudie und AOK-Versicherungsdaten von Kindern wollen wir zeigen, wie sich die CT-Praxis in Deutschland entwickelt hat. Mittels Informationen aus dem Picture Archiving and Communication System (PACS) wurden individuelle Organdosen pro Untersuchung geschätzt und deren zeitliche Entwicklung aufgezeigt. Ergebnisse: Die Anzahl pädiatrischer CT-Untersuchungen hat in Deutschland von bis um 9 % abgenommen. Zeitgleich gingen die Organ - dosen bei CTs mit sinkendem Alter zurück, wobei die Organdosen bei Neuge - borenen teilweise über den Dosen bei älteren Jahrgängen lagen. Die höchsten Organ dosen werden bei CT-Untersuchungen des Kopfes für das Gehirn (7, mgy ± 9,8 mgy) und für die Augenlinsen (, mgy ±,8 mgy) jeweils bei 7,,-Jährigen erreicht. Insgesamt deutet sich für alle Altersgruppen eine Abnahme der Organdosen über die Kalenderjahre hinweg an. Bei jährlich circa CT-exponierten Kindern im Alter von Jahren (hochgerechnet aus dem Jahr 8) ist statistisch mit, [-,7;,] CT-bedingten Leukämie-Neuerkrankungen und [-,;,] neuen ZNS-Tumor pro Jahr zu rechnen. Schlussfolgerung: CT-Untersuchungen im Kindesalter sollten aufgrund der bestehenden Risiken möglichst nur in den von der Strahlenschutzkommission empfohlenen Indikationen durchgeführt werden. Es besteht Bedarf an weiteren epidemiologischen Studien, um das Risiko beim Einsatz neuer CT-Technologien abschätzen zu können. Zitierweise Pokora R, Krille L, Dreger S, Lee C, Günster C, Zeeb H, Blettner M for the KiCT Study Group: Computed tomography in Germany results and insights from a cohort study and health insurance data (AOK). Dtsch Arztebl Int ; : 78. DOI:.8/arztebl..7 *Die beiden Autoren Roman Pokora und Lucian Krille teilen sich die Erstautorschaft. Institut für Medizinische Biometrie, Informatik und Epidemiologie (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz: Dipl.-Soz. Pokora, M. Sc.; Dr. rer. physiol. Krille; Prof. Dr. rer. nat. Blettner International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, Frankreich: Dr. rer. physiol. Krille Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie BIPS GmbH, Bremen: Dreger, M. Sc.; Prof. Dr. med. Zeeb National Cancer Institute (NCI), Rockville, Maryland, USA: Lee, Ph. D. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): Dipl.-Math. Günster Universität Bremen, Research Focus Health Sciences Bremen: Prof. Dr. med. Zeeb Die Computertomographie (CT) ist ein unverzichtbares Diagnosewerkzeug der modernen Medizin. Seit ihrer Einführung in den 97er Jahren ist ihre Anwendung stetig gestiegen (). Dem erwiesenen Nutzen steht die Exposition mit ionisierender Strahlung gegenüber. Diese ist ein Risikofaktor für Krebserkrankungen, wobei das Risiko nach einer Exposition im Kindesalter am höchsten ist (). Die durchschnittliche Strahlenexposition pro Einwohner beträgt in Deutschland circa msv pro Jahr und werden zur Hälfte (,9 msv) durch medizinische Diagnostik () verursacht. CTs erzeugen wesentlich höhere Dosen pro Untersuchung (,7, msv) als konventionelle Röntgenuntersuchungen (<,, msv) (). Der durch CT verursachte Anteil der Gesamtexposition für Deutschland ist in den letzten Jahren gestiegen und beträgt derzeit circa % der diagnostischen Strahlenexposition (). Bereits seit 999 wurde im Rahmen der Konzertierten Aktion Dosisreduktion CT in Deutschland eine Reihe von Projekten durchgeführt (). verabschiedete die Strahlenschutzkommission neue Empfehlungen bei pädiatrischen CT-Untersuchungen (7). Den Empfehlungen zufolge soll der Einsatz der Sonographie und der Magnetresonanztomographie, außer in Ausnahmefällen, Vorrang vor der CT haben. Beim Einsatz einer CT sollte die Dosis soweit reduziert werden, wie es die Fragestellung zulässt. Zudem müssen geeignete apparative Voraussetzungen und Untersuchungsprotokolle für Kinder vorliegen (7). Bereits wiesen Modellrechnungen, die auf Daten von Atombombenüberlebenden basierten, auf erhöhte Krebsrisiken nach Exposition gegenüber ionisierender Strahlung durch CT im Kindesalter hin (8). Seit wurden Ergebnisse von Kohortenstudien aus Großbritannien (9), Australien (), Taiwan (), Frankreich () und Deutschland () publiziert (Tabelle ), die auf erhöhte Krebsrisiken nach Exposition gegenüber ionisierender CT durch CT im Kindes- oder Jugendalter hinwiesen. Dabei wurden Risikoerhöhungen für Leukämien und Hirntumoren berichtet (9). Die Methoden und Ergebnisse dieser Studien wurden kritisch diskutiert (7), unter anderem da die exponierten Kinder ein durch ihre Grunderkrankung erhöhtes Krebsrisiko haben können, und weil Latenzzeiten zwischen der Exposition durch die CT und dem Auftreten einer Krebserkrankungen sehr unterschiedlich berücksichtigt wurden (8). Die französische (), unsere deutsche () und die neueste Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober 7

2 Leukämie Gehirn-/ZNS-Tumoren Risikoschätzer [9-%-KI] Fälle Risikoschätzer [9-%-KI],8 [,;,],8 [,;,9], [,88;,] 8, [,8;,], [,;,],9 [,8;,], [,8;,] 7,7 [,;,9], [,;,78] 7,7 [,89;,], [,;,] 7, [,89;,89] Analyse aus England () bezogen Vorerkrankungen mit ein und fanden ebenfalls erhöhte, aber deutlich niedrigere Risiken als die anderen Studien. All diese Studien nutzen retrospektiv erhobene Daten, so dass aktuelle Risiken nur schwer abschätzbar sind. Folgt man den Empfehlungen der Strahlenschutzkommission, ergeben sich zwei Hypothesen für die Expositionspraxis im pädiatrischen Bereich: Einerseits sollten CT-Untersuchungshäufigkeiten mit sinkendem Alter der Patienten und über die Zeit abnehmen. Andererseits sollten die Dosen für die einzelnen CT-Untersuchungen über die Zeit abnehmen. Die in den epidemiologischen Studien berichteten erhöhten Krebsrisiken sollen deshalb in diesem Artikel vor aktuellen Wissensständen bewertet werden bezüglich der Häufigkeit und Verteilung pädiatrischer CT- Untersuchungen den mit der CT verbundenen Strahlendosen. TABELLE Vergleich der Risikoschätzer der publizierten Kohortenstudien zu Krebsrisiken nach Computertompgraphie (CT) in der Kindheit Land (Studie) Jahr Studienpopulation Risikoschätzer Vergleich Fälle 7 im Vergleich zu mgy RR 78 Großbritannien (9) CT im Vergleich zu keine CT IRR 99 8 Australien () 7 Kopf-CT im Vergleich zu keine CT HR 8 Taiwan () CT im Vergleich zu keine CT RR* 7 7 Frankreich () CT im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung SIR 8 Deutschland () 7 CT im Vergleich zu keine CT RR* 78 Großbritannien () *eigene Berechnung (8); HR, hazard ratio ; IRR, incidence rate ratio ; KI, Konfidenzintervall; RR, relative risk ; SIR, standardized incidence ratio Methoden Die folgenden Auswertungen basieren auf AOK-Daten des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) (8) und Daten unserer deutschen Kohortenstudie (KiCT, Studie zum Kinderkrebsrisiko nach Exposition durch computertomographische Untersuchungen im Kindesalter ) (). AOK-Daten Aus den Daten der Krankenkasse AOK wurden für den Zeitraum vom.. bis.. die Daten aller Versicherten extrahiert, für die im jeweiligen Jahr mindestens eine CT nach einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) oder nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) abgerechnet wurde und die zum Zeitpunkt der Untersuchung noch nicht älter als Jahre alt waren. Das Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung wurde aus Datenschutzgründen aggregiert in den Gruppen <, bis, bis Jahre bereitgestellt. Anschließend wurde die Patienten- und die CT-Anzahl alters- und geschlechtsspezifisch auf die Wohnbevölkerung in Deutschland hochgerechnet und es wurden CTs je Versicherte berechnet. Diese geben die Anzahl an CTs bei Versicherten an der Gruppe aller Versicherten an (8). Zum Vergleich mit den Daten unserer Kohortenstudie stellen wir zudem die Untersuchungsdaten aller AOK-Versicherten bis zu einem Alter von Jahren dar, die 8 mindestens eine CT erhielten und die im Untersuchungsjahr nicht an einem Krebs erkrankt waren (etabelle ). KiCT-RIS-Daten Aus den Radiologischen Informationssystemen (RIS) deutscher Kliniken wurden Daten für alle Patienten im Alter unter Jahren erfasst, die im Zeitraum vom.. 98 bis zum.. mindestens eine CT erhielten und zu diesem Zeitpunkt in Deutschland lebten (). Die Kohorte wurde mit den Daten des Deutschen Kinderkrebsregisters (DKKR) abgeglichen (9). Da eine Exposition gegenüber ionisierender Strahlung nicht unmittelbar zu einer Krebserkrankung führt, legten wir eine Latenzzeit von zwei Jahren zugrunde (). Die La- 7 Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober

3 GRAFIK gesamt männlich weiblich CTs je Jahr Altersgruppe: jünger als Jahr bis Jahre bis Jahre Comptertomographien (CTs) je Versicherte bei Kindern nach Altersgruppen und Geschlecht tenzzeit bezeichnet das symptomfreie Intervall zwischen der ersten Exposition mit einer Noxe und dem Auftreten der ersten Symptome der durch die Noxe hervorgerufenen Erkrankung. Entsprechend werden Personen, bei denen die Erkrankung innerhalb der Latenzzeit auftritt oder das Ende der Latenzzeit nach Studienende liegt, von der Analyse ausgeschlossen. KiCT-PACS-Daten Aus dem Picture Archiving and Communication System (PACS) von 8 der Kliniken wurden mittels der Software PerMoS () alle verfügbaren CTs zwischen 997 der Kohortenmitglieder zum Zeitpunkt der Datenerhebung selektiert und technische Parameter aus den Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM)-Headern extrahiert (). Nach Bereinigung der extrahierten Daten (unter anderem Ausschluss von Rekonstruktionen) wurden Organdosen mit dem National Cancer Institute Dosimetry System for CT (NCICT beta version.) () berechnet, das über Konversionsfaktoren für alle gängigen CT-Modelle sowie pädiatrische Hybridphantome (Modelle des menschlichen Körpers aus Realdaten und mathematischen Modellen) verfügt (). Zur Abschätzung der Repräsentativität der KiCT-Kohorte wurde die Verteilung einiger Charakteristika mit den hochgerechneten Krankenkassendaten verglichen. Die berichteten Altersgruppen unterscheiden sich aus technischen Gründen und wurden soweit möglich angepasst. Die Altersgruppen in AOK und KiCT-RIS sind verschieden, weil die Datensätze für eigene Auswertungen zusammengestellt wurden. Die Altersgruppen bei KiCT-PACS orientieren sich an den Hybridphantomen. Die Grafiken und wurden mit R (Version..; R Development Core Team, ) erstellt, alle anderen Analysen wurden mit SAS (Vers. 9,, SAS Institute Inc.) durchgeführt. Ergebnisse CT-Expositionspraxis Aus den Daten der AOK wurden 9 Versicherte unter Jahren (Subanalyse 8: 7 Versicherte) eingeschlossen. Bei alters- und geschlechtsadjustierter Hochrechnung auf die deutsche Wohnbevölkerung ergibt das circa Untersuchungen pro Jahr. In Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober 7

4 GRAFIK 7 mittlere Organdosis (mgy) Jahr Altersgruppe: <, Jahre, bis, Jahre, bis 7, Jahre 7, bis, Jahre Entwicklung der mittleren Organdosis des Gehirns bei einer Computertomographie des Kopfs 997 nach Altersgruppen mit Regressionsgeraden (KiCT-PACS, n = 8); KiCT, Studie zum Kinderkrebsrisiko nach Exposition durch computertomographische Untersuchungen im Kindesalter ; PACS, Picture Archiving and Communication System hochgerechneten Zahlen lässt sich von bis eine Abnahme um 9 % der CT-Leistungen von 77 Leistungen auf 8 9 Leistungen beobachten. In Grafik wird die Anzahl an CTs je Versicherte in der jeweiligen Altersgruppe von bis dargestellt. In allen Altersgruppen und auch nach Geschlechtern getrennt zeigt sich eine Abnahme der CTs. In die KiCT-Studie wurden aus KiCT-RIS 8 Kinder mit 7 7 CTs und aus KiCT-PACS 8 Kinder mit CTs eingeschlossen (Tabelle ). In KiCT-RIS wurden von den ursprünglich erfassten Kindern % wegen einer bereits bestehenden Krebserkrankung ausgeschlossen (). 8 wurden hochgerechnet 7 Patienten mit CTs abgerechnet.,7 % aller Patienten ( 89 Patienten, 7 CTs) erhielten ihre CT-Untersuchung im Rahmen einer Krebsdiagnostik und wurden deshalb ausgeschlossen. Die Geschlechts- und die Altersverteilung in der Hochrechnung ähneln denen in KiCT-RIS. Die KiCT-PACS weichen in der Altersverteilung von den anderen Datensätzen ab. Allen Datenquellen war gemein, dass CT-Untersuchungen häufiger bei Jungen durchgeführt und zumeist der Kopf untersucht wurde. CT des Kopfes und des Halses machen zwischen und 9 % aller CT-Untersuchungen aus. Brust- und Abdomen-CTs wurden bei % der Untersuchungen durchgeführt (etabelle ). Die Anteile der Kopf-CTs an allen Untersuchungen nahmen mit steigendem Alter jedoch ab. Organdosis In 8 Kliniken der Kohortenstudie konnte für den Zeitraum von 997 für Untersuchungen die absorbierte Strahlendosis rekonstruiert werden. Die höchsten Organdosen werden bei Kopf-Untersuchungen für das Gehirn und für die Augenlinsen erreicht (Tabelle ). Die mittleren Organdosen pro CT sind für Neugeborene höher als für Kinder ab,, Jahren und steigen dann mit dem Alter an. Die Organdosis für die Schilddrüse ist für Neugeborene mit 7, mgy pro Untersuchung am höchsten. Für CTs der Brust steigen die mittleren Organdosen für Knochenmark, Schilddrü- 7 Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober

5 TABELLE Eingeschlossene Personen und Untersuchungen nach Geschlecht, Alter und Untersuchungshäufigkeit für AOK und KICT AOK*, KiCT-RIS KiCT-PACS Personen CTs Personen CTs Personen CTs Studien - population Zeitraum Altersrange (Jahre) 8 () 8 99 () 8 8 () 7 7 () () () 997, Jungen 9 (8) 899 (8) (9) 89 (9) 7 97 () 8 () Geschlecht Mädchen 8 8 () 9 () 8 87 () 9 () 7 () 9 () unbekannt () 77 () Alter bei Computertomographie (CT)* Alterskategorie < : 7 (9) : 7 8 (7) : 8 () < : 7 8 () : 8 8 () 9: 9 (9) <,: 7 (),,: (), 7,: 9 9 () : 9 () 7,,: 9 () * Hochrechnung auf deutsche Wohnbevölkerung, alters- und geschlechtsadjustiert auf Basis Versichertendaten der AOK des Jahres 8 nach Ausschluss von Personen mit krebsassoziierten Leistungen im Abrechnungsjahr * Die Summe der Altersgruppen kann bei den AOK-Daten unter der insgesamt berichteten Anzahl liegen, da wir hier hochgerechnete Zahlen darlegen. * unterschiedliche Alterskategorien () bei AOK, KiCT-RIS, KiCT-PACS KiCT, Studie zum Kinderkrebsrisiko nach Exposition durch computertomographische Untersuchungen im Kindesalter ; RIS, radiologische Informationssysteme; PACS, Picture Archiving and Communication System se, Lunge, Brust und Herzwand mit dem Alter an: Zum Beispiel liegt für das Knochenmark bei Neugeborenen die mittlere Organdosis bei, mgy gegenüber, mgy bei der ältesten Altersgruppe. Die mittlere Organdosis für den Dickdarm schwankt bei CTs des Abdomens zwischen und mgy. Für alle Organdosen zeigt sich eine Abnahme mit steigendem Kalenderjahr. In Grafik wird die mittlere Gehirndosis bei einer CT des Kopfes abgebildet. Risikobewertung In der KiCT-Kohorte wurden 9 Krebsfälle registriert, die mindestens zwei Jahre nach der ersten bekannten CT auftraten, darunter Leukämien, 7 ZNS-Tumoren, 9 solide Tumoren und Lymphome (). Die laut Daten aus der altersgleichen Wohnbevölkerung zu erwartenden Fälle in der KiCT-Kohorte waren 7 Leukämien und, ZNS-Tumoren. In der Kohorte traten Leukämien,7-mal häufiger (beobachtet: ) und ZNS-Tumoren,-mal häufiger (beobachtet: 7) auf als erwartet (). Daraus ergibt sich im Umkehrschluss, dass in der Kohorte Leukämieneuerkrankungen und,8 neue ZNS-Tumoren CT-bedingt sein könnten. Unter der Annahme von circa im Alter von mit CT exponierten Kinder in Deutschland pro Jahr (basierend auf den hochgerechneten AOK-Daten aus dem Jahr 8) ist somit statistisch mit, zusätzlichen Leukämiefällen (9-%-Konfidenzintervall [KI]: [,7;,] und ZNS-Tumor (9-%-KI: [,;,]) jährlich zu rechnen. Laut DKKR lebten in Deutschland, Millionen Kinder unter Jahren, unter denen insgesamt 7 gemeldete Krebsfälle auftraten, davon circa 8 Leukämien ( 8 in Jahren) und ZNS-Tumoren ( 7 in Jahren)., % der Leukämien und, % der ZNS-Tumoren könnten nach unseren Schätzungen mit CT-Untersuchungen assoziiert sein. Diskussion Die hier vorgestellten Versorgungsdaten zeigen für die unter -Jährigen zwischen und insgesamt eine Abnahme der CT-Untersuchungen, die jedoch je nach Geschlecht und Alter unterschiedlich ausgeprägt ist. Bei den CTs je versicherte Kinder und Jugendliche lässt sich eine Abnahme in allen Altersgruppen beobachten. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern bleibt dabei annähernd konstant. Die berichtete Altersverteilung der Patienten gleicht den Verteilungen der KICT-Studie und auch einer früheren Erhebung zur pädiatrischen CT-Praxis (). Während die Kohorte ausschließlich aus Kliniken rekrutiert wurde, decken die Daten der Krankenkassen das gesamte Versorgungsspektrum einschließlich des ambulanten Bereichs ab. Die gute Übereinstimmung könnte darauf zurückzuführen sein, dass nahezu alle CT-Untersuchungen bei Kindern unter Jahren stationär durchgeführt wurden (8). Mit ansteigendem Alter nimmt der Anteil ambulanter Untersuchungen zu. Der Kopf ist die am häufigsten exponierte Körperregion, vermutlich zurückführbar auf die Indikation Trauma. So zeigte sich in den AOK-Daten, dass bei unter -Jährigen in % der CT-Abrechnungsfälle das ICD--Diagnosekapitel S-S9 (Verletzung des Kopfes) genannt wurde. Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober 7

6 TABELLE Organdosen für ausgewählte Körperregionen nach Alter und exponierter Körperregion (KiCT-PACS) Körperregion Kopf (n = 8) Brust (n = ) Abdomen (n = 7) Organ Knochenmark Gehirn Augenlinse Schilddrüse Knochenmark Schilddrüse Lunge Brust* Herzwand Knochenmark Brust* Dickdarm Eierstöcke* Hoden* Mittlere Organdosis in mgy (Standardabweichung) Altersgruppen in Jahren <,,8 (7,),7 (,8) (,) 7, (,), (,),77 (7,), (9,),9 (7,8),7 (9,9),7 (,),8 (,), (,9), (,8), (,),, (7,7) 8, (9,), (8,8),7 (,),7 (,),9 (,7),8 (7,9),8 (7,), (7,),87 (,9),8 (,), (7,7), (,8), (,8), 7,, (,9),78 (9,8),78 (,),8 (,9), (,9) 7,9 (9,) 7, (,),8 (,) 7, (,88), (,) 8, (8,),9 (,) 8,8 (9,9),8 (,9) 7,, 7, (,98) 7, (9,8), (,8), (,), (,9), (7,) 8, (,98) 7, (8,) 8,7 (,), (,),8 (,), (,7) 7, (7,), (,) *Berechnung nur für das jeweilige Geschlecht; KiCT, Studie zum Kinderkrebsrisiko nach Exposition durch computertomographische Untersuchungen im Kindesalter ; PACS, Picture Archiving and Communication System Unsere Schätzungen zeigen, dass die höchsten Organdosen bei Kopf-CTs auftreten. Sie betrugen bis zu mgy für die Augenlinsen von Kindern im Alter von 7, bis, Jahren. Insgesamt beobachteten wir eine Abhängigkeit der Dosen vom Alter und der Zeit. Die Organdosis der Schilddrüse ist bei Neugeborenen im Vergleich mit allen anderen Altersgruppen mehr als doppelt so hoch. Dies ist möglicherweise auf den Overranging-Effekt (= zusätzliche Rotationen am Anfang und am Ende einer Spiral-CT) zurückzuführen. Beispielsweise wird bei einem Neugeborenen bei einer Untersuchung des Thorax mit cm Scanbereich, einem cm breiten Detektor und einem Pitchfaktor von eine Erhöhung der Strahlenexposition um mindestens % angenommen (). Die Abnahme der Organdosen über die Zeit ist auf die Verwendung von neueren Geräten und für Kinder optimierten Einstellungen zurückzuführen. Unklar ist, ob diese positive Entwicklung in den 8 Krankenhäusern verallgemeinert werden kann. Speziell die Entwicklung bei den ambulanten CTs ist durch unsere Kohortenstudie nicht abgedeckt. In Arztpraxen könnte der Anteil älterer CT-Geräte größer sein. Die Ergebnisse für alle Organe sind vergleichbar mit anderen Schätzungen von Organdosen für dieselbe Zeitperiode (ab ). Berichtete durchschnittliche Dosen für das Gehirn liegen bei Kopf-CTs ungefähr bei mgy und beim Knochenmark bei ungefähr mgy und variieren zwischen den Altersgruppen (9). Unsere geschätzten Dosiswerte liegen etwas höher, die Dosen der anderen Studien basieren allerdings auf weniger CT-Untersuchungen. Wir nutzten Daten aus der deutschen CT-Kohortenstudie und Daten der AOK, um die zeitliche Entwicklung der CT- Anwendung in Deutschland zu untersuchen. Bemerkenswert ist, dass die Ergebnisse trotz der Unterschiedlichkeit der Datenquellen ähnlich sind. Die unterschiedlichen Altersgruppierungen erschweren die Vergleichbarkeit der einzelnen Ergebnisse, diese gehen allerdings in eine Richtung. Die Daten der AOK sind nicht repräsentativ für alle Versicherten. AOK-Versicherte haben im Vergleich zu Versicherten anderer gesetzlicher und privater Krankenkassen einen niedrigeren sozioökonomischen Status, zudem findet sich ein höherer Anteil an Personen mit Migrationshintergrund (). Die Hochrechnung der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen kann als hinreichend gute Approximation für Deutschland angesehen werden (). Über ganz Deutschland betrachtet zeigte sich jedoch, dass Analysen einzelner Kassen sich nur schwer auf die Gesamtbevölkerung übertragen lassen (). In einer Verknüpfung unserer Kohortenstudie mit einem bundesweiten sozioökonomischen Index (Index Multipler Deprivation, der beispielsweise den Anteil Arbeitsloser und den Anteil ohne Berufsausbildung enthält) konnten wir zeigen, dass speziell bei Kindern aus sozioökonomisch benachteiligten Regionen mehr CTs durchgeführt werden (), so dass eine Überschätzung der CT-Versorgung bei alleiniger Nutzung von AOK-Daten möglich ist. Ein kassenübergreifender Datensatz stand jedoch nicht zur Verfügung. Für den Zeitraum von 997 bis konnten wir für 9 CTs der KiCT-Studie die individuelle Dosis be- 7 Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober

7 rechnen, für mehr als % der Untersuchungen war dies aufgrund fehlender PACS-Parameter jedoch nicht möglich. Momentan evaluieren wir verschiedene Ansätze, um die Dosen für diese Untersuchungen zu rekonstruieren und Informationen aus PACS und RIS zusammenzuführen (). Hierdurch ist es möglich, dosisbezogene Auswertungen mit den KiCT-Daten vorzunehmen. Eine detaillierte Risikobewertung ist im Anschluss geplant und wird dann auch Teil der gepoolten Europäischen Kohortenstudie EpiCT werden (). Bei Kindern, die vor dem. Lebensjahr eine CT erhielten, werden den Ergebnissen der KiCT- Studie zufolge fast zweimal so häufig eine Leukämie und % mehr ZNS-Tumoren als in der altersgleichen Wohnbevölkerung beobachtet. Unter Annahme einer Kausalbeziehung bedeutet das circa drei zusätzliche Kinderkrebsfälle jährlich (=, % aller Tumoren bei Kindern). Zu berücksichtigen ist hier, das es immer noch unklar ist, wie lange ein Risiko durch eine einmalige Exposition besteht und inwieweit das mögliche Risiko durch neu hinzukommende CTs oder andere Expositionen abzugrenzen ist. Für andere strahlenbedingte Krankheiten liegen keine Risikoschätzer vor. Die CT-assoziierten Organdosen für die Augenlinse sollten jedoch aufgrund der Häufigkeit von Kopf-CTs künftig genauer ermittelt und gegebenenfalls beobachtet werden. Wissenschaftliche Ergebnisse zu der Anzahl, wie viele Leben durch eine verbesserte Diagnose mit Hilfe der CT gerettet werden, liegen nicht vor. Solange CTs allerdings nur in den von der Strahlenschutzkommission vorgeschlagenen Indikationen () durchgeführt werden, ist davon auszugehen, dass bei sachgerechter Anwendung der Nutzen die Risiken der CT-Untersuchung klar überwiegt und die Anzahl der prognostizierten Neuerkrankungen, sofern sie strahlenbedingt sind, abnehmen werden. Dies zeigt auch die Notwendigkeit von weiteren epidemiologischen Studien, wodurch bessere Risikoabschätzungen bei neuen Technologien durchgeführt werden können. KERNAUSSAGEN Im Zeitraum von bis hat die Häufigkeit pädiatrischer Computertomographie(CT)-Untersuchungen in Deutschland abgenommen. Der Großteil der pädiatrischen CT-Untersuchungen sind Kopf-CTs, der Anteil nimmt jedoch mit steigendem Alter ab. Die höchsten Organdosen werden bei Kopf-CTs für das Gehirn und für die Augenlinsen erreicht. Im Zeitraum von 997 bis gab es eine Abnahme der Organdosen bei Kopf-CTs. In Deutschland lebten circa, Millionen Kinder unter Jahren, unter denen circa 8 Leukämien und ZNS-Tumoren auftraten., % der Leukämien und, % der ZNS-Tumoren könnten unter Anwendung der Risikoschätzer der deutschen Kohortenstudie mit CT-Untersuchungen assoziiert sein. Danksagung Die Autoren bedanken sich bei der KiCT-Studiengruppe für die große Unterstützung. Die KiCT-Studiengruppe besteht aus Thomas Albrecht (Institut für Radiologie und Interventionelle Therapie, Vivantes, Klinikum Neuköln), Maren Asmussen (Zentralinstitut für Bildgebende Diagnostik, Städtisches Klinikum Karlsruhe), Jörg Barkhausen (Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Lübeck), Lars Daniel Berthold (Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Medizinische Hochschule Hannover), Ajay Chavan (Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Oldenburg GmbH), Michael Forsting (Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsklinikum Essen), Bettina Gerste (Wissenschaftliches Institut der AOK [WIdO]), Karsten Jablonka (Klinik für Radiologische Diagnostik und Nuklearmedizin, Klinikum Bremen-Mitte), Andreas Jahnen (Luxembourg Institute of Science and Technology), Mathias Langer (Klinik für Radiologie, Universitätsklinikum Freiburg), Michael Laniado (Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden), Joachim Lotz (Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin Göttingen), Hans-Joachim Mentzel (Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena), Oliver Rompel (Radiologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen), Jürgen F. Schäfer (Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Tübingen), Joachim Schlick (Institut für Radiologie und Neuroradiologie, Klinikum Nürnberg Süd), Karl Schneider und Michael Seidenbusch (Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München, Dr. von Haunersches Kinderspital), Claudia Spix (Deutsches Kinderkrebsregister am Institut für Medizinische Biometrie, Informatik und Epidemiologie (IMBEI) der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz), Birgit Spors (Kinderradiologie, Charité Universitätsmedizin Berlin), Gundula Staatz und Peter Mildenberger (Klinik und Poliklinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin Mainz), Thomas Vogl (Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe- Universität Frankfurt/Main), Joachim Wagner (Institut für Radiologie und Interventionelle Therapie, Vivantes, Klinikum im Friedrichshain) und Gerald Weisser (Institut für Klinische Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Mannheim). Diese Originalarbeit enthält Teile der Doktorarbeit von Roman Pokora. Interessenkonflikt Dipl.-Soz. Pokora bekam Honorare für eine Autoren- bzw. Koautorenschaft im Rahmen einer Publikation, bei der ein Bezug zum Thema besteht, vom Schattauer-Verlag. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht:.., revidierte Fassung angenommen:. 7. LITERATUR. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR): Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR 8 Report to the General Assembly, with scientific annexes. Vol. Annex A Medical radiation exposures. Sources. New York: United Nations ;.. Muhogora WE, Ahmed NA, AlSuwaidi JS, et al.: Paediatric CT examinations in 9 developing countries: frequency and radiation dose. Radiat Prot Dosimetry ; : 98.. Brenner DJ, Hall EJ: Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. 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Dreger S, Krille L, Maier W, et al.: Regional deprivation and non-cancer related computed tomography use in pediatric patients in Germany: cross-sectional analysis of cohort data. PLoS One ; : e.. Thierry-Chef I, Dabin J, Friberg EG, et al.: Assessing organ doses from paediatric CT scans-a novel approach for an epidemiology study (the EPI-CT study). Int J Environ Res Public Health ; : Basea M, Pearce MS, Kesminiene A, et al.: EPI-CT: design, challenges and epidemiological methods of an international study on cancer risk after paediatric and young adult CT. J Radiol Prot ; : 8.. Strahlenschutzkommission (SSK): Orientierungshilfe für bildge - bende Untersuchungen.. Beratungsergebnisse_PDF/8/Orientierungshilfe.pdf? blob= publicationfile (last accessed on August ). Anschrift für die Verfasser Dipl.-Soz. Roman Pokora, M. Sc. Institut für Medizinische Biometrie, Informatik und Epidemiologie (IMBEI) Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz Obere Zahlbacher Straße 9 Mainz pokora@uni-mainz.de Zitierweise Pokora R, Krille L, Dreger S, Lee C, Günster C, Zeeb H, Blettner M for the KiCT Study Group: Computed tomography in Germany results and insights from a cohort study and health insurance data (AOK). Dtsch Arztebl Int ; : 78. The English version of this article is available online: Zusatzmaterial etabellen: oder über QR-Code 78 Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober

9 Zusatzmaterial zu: Computertomographie in Deutschland Ergebnisse und Erkenntnisse aus einer Kohortenstudie und Krankenkassendaten (AOK) Roman Pokora, Lucian Krille, Steffen Dreger, Choonsik Lee, Christian Günster, Hajo Zeeb, Maria Blettner für die KiCT-Studiengruppe Dtsch Arztebl Int ; : 78. DOI:.8/arztebl..7 etabelle EBM-Ziffern, OPS-Schlüssel und Diagnosen EBM-Ziffern und OPS-Schlüssel, die der Auswertung zugrunde liegen Katalog EBM OPS EBM-Ziffern, OPS-Schlüssel und Diagnosen, die zum Ausschluss bei der Subanalyse geführt haben Katalog ICD- EBM OPS Abrechnungsziffern (EBM), Schlüssel (OPS) und ICD--Codes bis,,,,, 7, 7, 7 Abrechnungsziffern (EBM), Schlüssel (OPS) und ICD--Codes C-D8.9,,,,, 9, 9, 78., 79., 7c., 7,.,.,.,.,.,.,.,., 7.,.,.,.,., , 99.b-99.d, 9.,, 7, 9.,.9**, 8.**, 8., 8.9, 8., 8., 8., 8., 8., 8.e, 8.f, 8.9**, 89.8, 8.8**, 8.9**,., 8, 8, 8, 8, 8, 8, 8, 898,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,., 8, 8, 8., 8., , , , 88., 88., 88., 88., 88., 88., 88., 88., 88., 88. EBM, Einheitlicher Bewertungsmaßstab; OPS,Operationen- und Prozedurenschlüssel ; ICD-, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober Zusatzmaterial I

10 etabelle Verteilung der exponierten Körperregionen nach Alter Untersuchte Körperregion < AOK nach Alter (Jahre) < KiCT-RIS nach Alter (Jahre) Kopf (%) Hals (%) Brustkorb (%) Abdomen (%) Becken (%) Gliedmaßen (%) 8 Ganzkörper* (%) unbekannt (%) *Unter Ganzkörper sind alle Untersuchungen zusammengefasst, die mehr als nur eine Körperregion exponierten. KiCT, Studie zum Kinderkrebsrisiko nach Exposition durch computertomographische Untersuchungen im Kindesalter ; RIS, radiologische Informationssysteme; PACS, Picture Archiving and Communication System <, 7 9 KiCT-PACS nach Alter (Jahre),,, 7, 7,, II Deutsches Ärzteblatt Jg. Heft 8. Oktober Zusatzmaterial