ANTRAG. Antrag auf private Krankenzusatzversicherung (K-Tarife) im Rahmen von Gruppenversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte

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1 ANTRAG Antrag auf private Krankensatzversicherung (K-Tarife) im Rahmen von Gruppenversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte R+V Krankenversicherung AG Taunusstraße, 659 Wiesbaden Bundesrepublik Deutschland Stand

2 Interne statistische Daten externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter sätzl. MA sätzl. MA Fremdagentur AKT-KZ: Prod BVB Werb Telefon Bemerkungen X X X X X X Stellen-Nr. Stellen-Nr. Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmer) FD-Nr. Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. BG Nationalität Lnd.-KZ Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon* Name des Gruppenvertragspartners GVV-Nr. Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletng der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die versichernde Person. Versicherungsnehmer und versichernde Person sind für die korrekte Beantwortung verantwortlich. Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des Versicherungsvertrages. Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können, den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt abschließen. Angeben sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur geringe Bedeutung haben. Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Da sind Sie verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht). Eine Verletng der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag rücktreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletng dennoch von Ihnen vertreten, können wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch anderen Bedingungen. Wir können verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Bestandteil des Vertrages werden. Treten wir nach dem Eintritt des Versicherungsfalles rück, sind wir r Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletng der Anzeigepflicht weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Wurde die Anzeigepflicht arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht. Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten. Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige kannten. Die Beiträge stehen uns bis r Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung. Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat. Angaben den versichernden Personen /Versicherungsumfang 0 Ich beantrage mit Versicherungsbeginn: den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages für die nachstehend aufgeführten Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-jahr: Siehe Rückseite II. Wesentliche Hinweise Nr.. Eine Rückdatierung des Vertrages ist nicht möglich. Vorname (Name, nur wenn m/w ausgeübter Beruf bzw. Tätigkeit abweichend vom Antragsteller) Arbeitn.* Status Selbst. Sonstige wahlweise ZE 0K ZE 40K ZE 50K SG K EG 4K AG K entfallendetarife bei bestehenden Verträgen TA 6K* Tagessatz Besteht ein PKV-Krankentagegeld-Anspruch? ja Höhe EUR PKV-Unternehmen Monatlicher Gesamtbeitrag in EUR * Tarif TA 6K nur für gesetzl. krankenvers. Arbeitnehmer abschließbar; für GKV-Pflichtversicherte max. 5 EUR Tagessatz, freiwillig GKV-Versicherte nach Bedarf (s. Rückseite I.) *Diese Angaben sind freiwillig

3 Gesundheitsangaben Falls der Antragsteller Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so kann er dies gegenüber dem Vorstand der Gesellschaft unmittelbar durch eingeschriebenen Brief nachholen. Diese Mitteilung muss innerhalb einer Frist von einer Woche seit Antragstellung erfolgen. Person Person Person Bitte geben Sie Ihre aktuelle Körpergröße und Gewicht an: cm kg cm kg cm kg. Haben in den letzten 0 Jahren stationäre Aufenthalte in einem Krankenhaus, Sanatorium oder einer Heilstätte/Kuranstalt stattgefunden oder sind solche beabsichtigt oder angeraten? ja ja ja. Wurden in den letzten 0 Jahren Operationen (auch ambulante) durchgeführt oder sind solche beabsichtigt oder angeraten?. Haben in den letzten 0 Jahren ambulante psychiatrische, psychosomatische oder psychotherapeutische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen stattgefunden? 4. Haben in den letzten 0 Jahren Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen wegen Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch bzw. -abhängigkeit stattgefunden? 5. Sind Sie in den letzten Jahren beraten, untersucht oder behandelt worden, und/oder bestanden bzw. bestehen Beschwerden, Krankheiten, Allergien, Unfallfolgen, Fehlbildungen? 6. Waren Sie in den letzten Jahren länger als Wochen sammenhängend arbeitsunfähig bzw. besteht rzeit eine Arbeitsunfähigkeit? 7. Besteht eine Fruchtbarkeitsstörung oder Sterilität? 8. Sind ambulante Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen beabsichtigt oder angeraten? (Zahn- oder kieferorthopädische Behandlungen ggf. bitte unter Frage beantworten) ja ja ja 9. Werden von Ihnen wiederholt oder regelmäßig Medikamente eingenommen oder angewendet? 0. Liegt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine Wehrdienstbeschädigung, ein Versorgungsleiden oder eine sonstige Beeinträchtigung der körperlichen bzw. geistigen Leistungsfähigkeit vor? (Wenn ja, bitte entsprechenden Nachweis - Anerkennungs- oder Versorgungsbescheid - beifügen). Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test) oder steht noch ein Testergebnis aus?. Besteht eine Schwangerschaft? (Bei Beantragung einer Krankheitskostenvollversicherung bitte Kopie des Mutterpasses beifügen) Sofern Tarife beantragt werden, die Zahnleistungen enthalten:. Befinden Sie sich in zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine solche beabsichtigt oder angeraten? Sofern vorhanden, bitte Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan beifügen. 4. Für Personen ab 6 Jahren: Wie viele Zähne außer Weisheitszähne fehlen und sind noch nicht ersetzt? Anzahl Anzahl Anzahl Besondere Vereinbarung für Zahnleistungen für die Tarife ZE 0K, ZE 40K bzw. ZE 50K: Für die bei Antragsannahme fehlenden und nicht ersetzten Zähne gilt: Alle damit in Zusammenhang stehenden Zahnersatzmaßnahmen sind ausgeschlossen. Ergänzende Angaben den mit ja beantworteten Gesundheitsfragen Frage Einzelheiten: z. B. Diagnosen, Beschwerden, Medikamente, zahnärztliche Maßnahmen etc. Ambulante Behandlungen von bis Stationäre Behandlungen von bis Behandlung abgeschlossen? ja, seit Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw. Reicht dieser Platz nicht aus, so sind weitere Angaben auf einem Beiblatt machen. Beiblatt: ja Welcher Arzt kann über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten Auskunft geben? (Bitte Name und Anschrift angeben) : :

4 Empfangsbestätigung/Zustimmungserklärung Der Versicherungsnehmer bestätigt, sammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags folgende Unterlagen erhalten haben: Produktinfomationsblatt Bedingungen der R+V Krankenversicherung AG, Informationen nach der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen, Informationsblatt der Aufsichtsbehörde (BaFin) Bedingungsheft-Version PKX CD-Rom-Version CRV Bedingungsheft-PDF-Version mit Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund) Der Versicherungsnehmer hat eine Zustimmungserklärung abgegeben und eine Durchschrift des Versicherungsantrags erhalten. Eingsermächtigung/Unterschriften Die Beiträge für die KV sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: Konto-Nr. Bankleitzahl Name des Kontoinhabers (falls nicht Antragsteller) Zahlungsweise: jährlich; 4 % Skonto bei Eingsermächtigung Bank, Filiale, Ort Unterschrift, falls Kontoinhaber nicht Versicherungsnehmer halbjährlich; % Skonto bei Eingsermächtigung monatlich Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält wesentliche Informationen sowie die Ermächtigung des Antragstellers r Datenübermittlung. Die Ermächtigung ist wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie können die Vertragserklärung innerhalb von 4 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines und der Widerrufsbelehrung, die über das Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen. Ort, Datum Unterschrift (Vor- u. Zuname) des Antragstellers (Versicherungsnehmer), der versichernden Personen ab 6 Jahre und/oder gesetzliche Vertreter Unterschrift des Vermittlers Entbindung von der Schweigepflicht Bitte ggf. ankreuzen. versicherte Person. versicherte Person. versicherte Person Mir ist bekannt, dass der Versicherer r Beurteilung seiner Leistungspflicht soweit hier ein Anlass besteht die Angaben prüft, die ich r Begründung von Ansprüchen mache oder die sich aus Unterlagen (z. B. Bescheinigungen, Atteste) oder Mitteilungen von z.b. Ärzten oder Krankenanstalten ergeben. Um dies ermöglichen bin ich damit einverstanden, dass Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten und Pflegeheimen, die mich untersucht, beraten, behandelt oder gepflegt haben, sowie Bedienstete von anderen Personenversicherern, gesetzliche Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden für den Versicherungsfall befragt werden können, soweit die Kenntnis der Daten für die Beurteilung der Leistungspflicht erforderlich ist. Ich befreie sie von ihrer Schweigepflicht und ermächtige sie, dem Versicherer die erforderlichen Auskünfte erteilen. Ferner ermächtige ich den Versicherer, die bei diesen Personen und Einrichtungen erhobenen Gesundheitsdaten r Prüfung meiner Ansprüche im erforderlichen Umfang an externe Fachgutachter übermitteln. Diese Erklärung gebe ich mit Wirkung für die Zukunft und über meinen Tod hinaus ab. Sie ist jederzeit widerrufbar. oder: Bitte ggf. ankreuzen. versicherte Person. versicherte Person. versicherte Person Die oben genannte Erklärung gebe ich nicht ab. Falls der Versicherer r Beurteilung seiner Leistungspflicht Auskünfte benötigt, teilt er mir mit, bei welchen Personen oder Behörden dies der Fall ist. Ich erkläre dann jeweils schriftlich, ob ich die genannten Personen oder Behörden von ihrer Schweigepflicht entbinde (Schweigepflichtentbindung im Einzelfall) oder teile dem Versicherer mit, dass ich die benötigten Informationen selbst besorge. Mir ist bekannt, dass es r Leistungskürng oder r Leistungsfreiheit des Versicherers führen kann, wenn die erforderlichen Auskünfte nicht oder nur teilweise erteilt werden. Erklärung für mitversicherte Personen: Die angekreuzte Erklärung gebe ich auch für meine mitversicherten Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitversicherten Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), der versichernden Personen ab 6 Jahre und/oder des gesetzlichen Vertreters bei Minderjährigen

5 I. Vertragsgrundlagen. Versicherungsbedingungen: Für die von Ihnen beantragten Tarife gelten folgende Versicherungsbedingungen: Tarife SG K, EG 4K, ZE...K, AG K: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung ohne Alterungsrückstellung nach Tarifen, die mit der Bezeichnung K enden im Rahmen von Gruppenversicherungsverträgen (AVB/K). Tarif TA 6K: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung ohne Alterungsrückstellung nach Tarifen, die mit der Bezeichnung K enden im Rahmen von Gruppenversicherungsverträgen (AVB/KTK).. Versicherungsschutz nach Tarif TA 6K Nach Tarif TA 6K können sich ausschließlich gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis versichern, die nicht nur geringfügig beschäftigt sind. Darüber hinaus darf die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber nicht länger als 6 Wochen sein. II. Wesentliche Hinweise. Versicherungsdauer/-jahr Der Vertrag wird pro Person und Tarif für die Dauer von einem Versicherungsjahr geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Das. Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn und endet am. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die Versicherung in den Tarifen, die mit der Bezeichnung K enden, endet - soweit keine abweichende Vereinbarung getroffen wurde - spätestens mit dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag, z.b. mit Beendigung der Mitgliedschaft/ des Arbeitsverhältnisses bei dem oben genannten Gruppenvertragspartner. Der Versicherungsnehmer hat sein Ausscheiden dem Versicherer unverzüglich melden. Entsprechendes gilt für das Ausscheiden mitversicherter Personen. Die Versicherung endet auch mit der Beendigung des betreffenden Gruppenversicherungsvertrages. Die Versicherung der betroffenen versicherten Person wird in allen aufgeführten Beendigungsfällen - ohne dass es eines gesonderten Antrags bedarf - im unmittelbaren Anschluss nach den entsprechenden Tarifen mit Altersrückstellungen fortgeführt. Als Eintrittsalter gilt das dann erreichte Alter.. Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst stande, wenn die schriftliche Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein gegangen ist und der Antragsteller von seinem Widerrufsrecht keinen Gebrauch gemacht hat.. Wichtige Hinweise für Tarife ohne Alterungsrückstellungen, die mit der Bezeichnung K (Kassenergänngstarife) enden Für die Tarife, die mit der Bezeichnung K enden, werden im Gegensatz anderen Krankensatzversicherungen keine Alterungsrückstellungen gebildet. Zu Ihrer Information: Mit dem Alter steigt auch die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Üblicherweise werden deshalb in der privaten Krankenversicherung Alterungsrückstellungen gebildet, um eine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der versicherten Person ausschließen. Um dies erreichen, enthält der zahlende Beitrag einen Sparanteil, der r Bildung dieser Alterungsrückstellung verwendet wird. Wenn mit nehmendem Alter die Beitragsanteile r Deckung der Versicherungsleistungen nicht mehr ausreichen, werden die fehlenden Beträge der für diesen Zweck gebildeten Alterungsrückstellung entnommen. Für die Kassenergänngstarife gilt: Die Beiträge sind nach Altersgruppen gestaffelt. Beim Erreichen der nächsten Altersgruppe erhöht sich der zahlende Beitrag. Darüber hinaus kann es aufgrund von Kostensteigerungen im Gesundheitswesen Beitragsanpassungen kommen. Die besondere Treue unserer Kunden belohnen wir nach 5-jähriger Versicherung mit einem Treuebonus von 0 % auf die dann gültigen Beiträge. Bei Abschluss von Tarifen ohne Alterungsrückstellung sollten Sie bedenken: Die äußerst günstigen Beiträge ermöglichen sätzlich den Abschluss einer privaten Altersvorsorge. Weiterer Hinweis: Es ist in der Regel nicht empfehlenswert, eine bereits bestehende Krankensatzversicherung kündigen, um eine neue Versicherung ohne Alterungsrückstellungen abschließen. Bereits erworbene Rechte des Versicherten hinsichtlich gebildeter Alterungsrückstellungen gehen verloren. Die Nachteile werden umso größer, je länger die Versicherung bestand. 4. Wartezeiten Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten, soweit mit dem Gruppenvertragspartner keine andere Vereinbarung getroffen wurde. III. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer r Beurteilung des Risikos und r Abwicklung der Rückversicherung sowie r Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. r Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen der Verträge sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich ständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es r Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts r Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Rainer Sauerwein, Vorsitzender, Jörg Bork Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden