KRANKENVERSICHERUNG. Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung

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1 R+V Bahn 1 oben verlängert Schwarz Cyan Magenta Gelb Informationen erhalten Sie in den Volksbanken, Raiffeisenbanken, R+V-Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe, Taunusstraße 1, Wiesbaden Telefon: KRANKENVERSICHERUNG Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung Exklusiv für Genossenschaftsmitglieder: Die VR-Mitglieder-Krankenzusatzversicherungen VR 20 / VR 40

2 Ergänzen Sie die gesetzlichen Leistungen Unsere Zusatzpakete VR 20 / VR 40 exklusiv und besonders preiswert für Genossenschaftsmitglieder Leistungen: Zahnersatz (Prothesen, Kronen, Inlays, Implantate, etc.) Sehhilfe Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente Impfungen Auslandsreise-Krankenversicherung Erstattungshöhe: Für eine Sehhilfe, Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente und Impfungen erstatten wir Ihnen jeweils bis zu 200, alle 2 Jahre. Bei Zahnersatz erstatten wir Ihnen nach Vorlage eines Heil- und Kostenplanes je nach gewähltem Tarif bis zu 20 % (Tarif VR 20) bzw. 40 % (Tarif VR 40) vom Rechnungsbetrag, zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse max. 90%. Beispiel für einen Zahnersatz: Ihr neuer Zahnersatz mit Brücke und Kronen kostet , GKV Festzuschuss (50 % der Regelversorgung) , Bonusheftregelung (max. 30 % auf den Festzuschuss) , Maximaler GKV-Zuschuss inkl. Bonus , Ihr Eigenanteil , R+V bezahlt bspw. 40 % vom Rechnungsbetrag , Ihr neuer Zahnersatz kostet Sie statt 2.820, nur noch 1.220, Monatsbeiträge in Eintrittsalter* Tarif VR 20 Tarif VR 40 Kinder Frau / Mann 3,83 12,43 12,68 12,95 13,23 13,51 13,78 14,06 14,33 14,61 14,88 15,15 15,43 15,71 15,98 16,26 16,55 16,84 17,14 17,44 17,75 18,07 18,39 18,72 19,06 19,41 19,76 20,13 20,50 20,88 21,23 21,55 21,83 22,07 22,28 22,48 22,68 22,88 23,07 23,25 23,43 23,60 23,77 23,92 24,07 24,23 24,39 24,56 24,75 24,94 25,13 25,32 25,51 25,71 25,84 25,84 3,83 10,08 10,30 10,54 10,78 11,03 11,28 11,53 11,78 12,03 12,28 12,53 12,79 13,04 13,30 13,56 13,83 14,11 14,39 14,68 14,98 15,29 15,60 15,93 16,26 16,60 16,95 17,30 17,66 18,04 18,38 18,70 18,99 19,25 19,48 19,71 19,93 20,15 20,37 20,58 20,79 20,99 21,19 21,37 21,54 21,72 21,90 22,08 22,27 22,46 22,65 22,83 23,01 23,18 23,35 23,52 * Eintrittsalter: Kalenderhr Geburtshr Frau / Mann 4,39 17,17 17,62 18,08 18,57 19,06 19,54 20,01 20,48 20,94 21,39 21,84 22,28 22,71 23,13 23,55 23,97 24,39 24,81 25,22 25,64 26,07 26,49 26,92 27,35 27,79 28,23 28,68 29,13 29,59 30,02 30,40 30,75 31,06 31,32 31,57 31,83 32,07 32,31 32,55 32,77 32,98 33,18 33,36 33,53 33,70 33,88 34,06 34,25 34,45 34,65 34,85 Stand 01/2007 4,39 14,17 14,55 14,95 15,38 15,80 16,22 16,63 17,05 17,47 17,88 18,28 18,68 19,07 19,45 19,85 20,24 20,65 21,06 21,48 21,90 22,34 22,79 23,25 23,73 24,21 24,69 25,17 25,66 26,15 26,61 27,03 27,41 27,76 28,05 28,35 28,63 28,91 29,19 29,46 29,71 29,95 30,16 30,36 30,53 30,70 30,88 31,07 31,26 31,46 31,66 31,85 32,04 32,22 32,40 32,41

3 Antrag auf VR-Mitglieder-Krankenzusatzversicherung R+V Krankenversicherung AG. Taunusstraße Wiesbaden. Bundesrepublik Deutschland Antragsteller (Versicherungsnehmer) FD-Nr. Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. BG Nationalität Lnd.-KZ Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon* Ich bin Mitglied einer Genossenschaft: *Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz Angaben zu den zu versichernden Personen / Versicherungsumfang / Gesundheitsangaben 0 1 Ich beantrage mit Versicherungsbeginn: den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages für die nachstehend aufgeführten Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-hr: Siehe Rückseite III. Allgemeines Nr. 4. Pers. Vorname (Name, nur wenn m/w Geburtsdatum ausgeübte Tätigkeit Name der gesetzlichen Kasse VR 20 VR 40 Beitrag EUR abweichend vom Antragsteller) Monatlicher Gesamtbeitrag: Werden zurzeit Zahnersatzmaßnahmen (z. B. Kronen, Inlays, Implantate) durchgeführt oder sind solche angeraten/beabsichtigt? Wenn, bitte Heil- und Kostenplan beifügen. Person 1: Person 2: Person 3: Für Personen ab 16 Jahre: Wieviel Zähne außer Weisheitszähne fehlen und sind noch nicht ersetzt? Person 1: Person 2: Person 3: Leistungsausschluss: Für die bei Antragsaufnahme fehlenden und nicht ersetzten Zähne gilt: Alle damit in Zusammenhang stehenden Zahnersatzmaßnahmen sind ausgeschlossen. Ergänzende Angaben zu der mit beantworteten Gesundheitsfrage Zu Pers. Einzelheiten: z. B. zahnärztliche Maßnahmen, Zahnersatz etc. Behandlungen von bis Behandlung abgeschlossen?, seit Name und Anschrift der behandelnden Zahnärzte Einzugsermächtigung / Unterschriften Die Beiträge sollen bis auf Widerruf abgebucht werden: Konto-Nr. Bankleitzahl Name des Kontoinhabers (falls nicht Antragsteller) Zahlungsweise: jährlich; 4% Skonto bei Einzugsermächtigung Bank, Filiale, Ort Unterschrift, falls Kontoinhaber nicht Versicherungsnehmer halbjährlich; 2% Skonto bei Einzugsermächtigung monatlich Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält die Verbraucherinformation, die Vertragsgrundlagen, Allgemeines sowie die Ermächtigungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Die Ermächtigungen sind wichtiger Bestandteil dieses Antrages und des Vertrages. Vertragsbestandteil werden die auf der Rückseite aufgeführten Allgemeinen Versicherungsbedingungen, soweit sie auf den von Ihnen beantragten Versicherungsschutz zutreffen und Ihr Antrag unverändert angenommen wird. Sie können dem Versicherungsvertrag bis zum Ablauf von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines widersprechen. Datum Unterschrift des Antragstellers, der zu versichernden Personen ab 16 Jahre und/oder der gesetzlichen Vertreter Vermittler Interne statistische Daten externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter zusätzl. MA zusätzl. MA Fremdagentur BG AKT-KZ: Prod BVB Werb Telefon X X X X X X Stellen-Nr. Stellen-Nr.

4 Gesprächsteilnehmer (vom Vermittler ausfüllen) Ihr Versicherungswunsch / Grund der Beratung Krankenzusatzversicherung Sonstiges Absicherung Krankenzusatzversicherung GKV-Mitgliedschaft Person 1 Person 2 Person 3 Besteht bereits eine private Krankenzusatzversicherung? zu Person: Name der Gesellschaft Art der Versicherung Beratungsinhalte Versorgungslücken KV Leistungen GKV/PKV Empfehlung des Vermittlers für die im Antrag aufgeführten Personen VR 20 VR 40 Gründe für den erteilten Rat: Zahnersatzleistungen in Höhe von % Leistungen für Sehhilfe Impfungen Sonstiges Abweichender Kundenwunsch Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag. Empfangsbestätigung Ich habe / Wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten. Datum Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler

5 I. Verbraucherinformation Bei Beschwerden können Sie sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht wenden. Die Anschrift lautet: Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Sie können auch das kostenlose außergerichtliche Schlichtungsverfahren des Ombudsmanns in Anspruch nehmen. Die Anschrift lautet: PKV-Ombudsmann, Kronenstraße 13, Berlin. Alle weiteren Angaben zur Verbraucherinformation nach 10 a des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) können Sie diesem Antrag, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den zusätzlichen Erläuterungen entnehmen, die Sie spätestens mit dem Versicherungsschein erhalten werden. II. Vertragsgrundlagen Versicherungsbedingungen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Sie werden spätestens zusammen mit dem Versicherungsschein übersandt, auf Wunsch auch bei Antragstellung ausgehändigt oder unverzüglich danach zugeschickt. III. Allgemeines 1. Verantwortung für den Antrag Gemäß 16 des Versicherungsvertragsgesetzes sind die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und schriftlich zu beantworten und dabei auch von Ihnen oder vom Vermittler für unwesentlich gehaltene Erkrankungen oder Beschwerden anzugeben. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Personen stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Falls der Antragsteller gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so kann er diese gegenüber dem Vorstand der Gesellschaft unmittelbar durch eingeschriebenen Brief nachholen. Diese Mitteilung muss innerhalb einer Frist von einer Woche seit Antragstellung erfolgen. 2. Verpflichtungen bis zur Annahme des Antrages Ich verpflichte mich, bis zur Annahme dieses Antrages, fehlende und noch nicht ersetzte Zähne (außer Weisheitszähne), bzw. Zahnersatzmaßnahmen, die noch nicht angegeben werden konnten, dem Versicherer unverzüglich schriftlich nachzumelden. 3. Antragsdurchschrift Eine Durchschrift des Versicherungsantrages wird mir sofort nach Unterzeichnung ausgehändigt. 4. Versicherungsdauer/-hr Der Vertrag wird pro Person und Tarif in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung für die Dauer von 3 Versicherungshren geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um 1 Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungshr gilt das Kalenderhr. Das 1. Versicherungshr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderhres. 5. Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn die schriftliche Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein zugegangen ist und der Antragsteller von seinem Widerspruchsrecht keinen Gebrauch gemacht hat. 6. Wartezeiten Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten. IV. Erklärungen 1. Schweigepflichtentbindungserklärung Mir ist bekannt, dass der Versicherer vor Vertragsschluss Angaben über meinen Gesundheitszustand überprüft, soweit dies bei dem von mir beantragten Vertragsschluss zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlass bieten. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie die Beschäftigten in Krankenhäusern und Gesundheitsämtern von ihrer Schweigepflicht, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten und behandelt worden bin. Diese Erklärung gilt über meinen Tod hinaus. Bei Angaben über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge ermächtige ich - soweit Anlass besteht - Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich in Vertragsbeziehungen stehe oder stand, für die Risikoprüfung erforderliche Auskünfte zu erteilen und entbinde sie insofern von der Schweigepflicht. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend - und zwar bis zu 5 Jahren nach Antragstellung. Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherer im Fall der Geltendmachung eines Leistungsanspruchs zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen) sowie von mir veranlassten Meldungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit hierzu aufgrund des Antrags und/oder der eingereichten Unterlagen ein Anlass besteht (z.b. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der erstellten Liquidation). Zu diesem Zweck befreie ich bereits jetzt, jederzeit widerrufbar, die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgenannten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, auch hinsichtlich der Gesundheitsdaten. Diese Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich ebenso auf die Angehörigen von anderen Kranken-, Lebens- und Unfallversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen einschließlich der dazu gespeicherten Gesundheitsdaten befragt werden dürfen. Diese Erklärung gilt auch im Falle meines Todes. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mit zu versichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mit zu versichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. 2. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Rainer Sauerwein, Vorsitzender, Jörg Bork Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden