Forum. Beweglich bleiben das Schultergelenk. Editorial

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1 Forum Newsletter der KLINIK FÜR ORTHOPÄDIE, UNFALLCHIRURGIE UND SPORTMEDIZIN am JOHANNA-ETIENNE-KRANKENHAUS 01/2011 Beweglich bleiben das Schultergelenk Editorial Liebe Leserin, lieber Leser, bei der Behandlung von Schulterproblemen wurden in den letzten 10 Jahren deutliche Fortschritte erzielt. In der Vergangenheit haben sich bei Schulterbeschwerden viele Patienten ihrem Schicksal ergeben, getreu dem Motto: Da kann man sowieso nichts machen. Heute finden Patienten, deren Schultergelenk nicht mehr richtig funktioniert und die sich in Alltag, Beruf und Freizeit eingeschränkt fühlen, fachkompetente Hilfe. Das spezialisiertere Wissen über das Schultergelenk ermöglicht eine deutlich bessere Diagnostik als vor Jahren. Moderne bildgebende Verfahren wie die Kernspintomografie haben ihr Übriges getan, das Verständnis bei Schultergelenkerkrankungen zu verbessern. Die allermeisten Schultergelenkerkrankungen lassen sich minimal-invasiv (Schlüssel loch chirurgie) behandeln. Fortsetzung nächste Seite Gelenkersatz an der Schulter S 3 Welche Endoprothesen eingesetzt werden Schultergelenkinstabilitäten S 4 Was tun bei einem ausgerenkten Schultergelenk Schulterverletzungen S 7 Konservative Therapie und Rehabilitation

2 Fortsetzung vorige Seite Auch bei größeren Operationen der Schulter werden weichteilschonende Operationstechniken oder knochensparende Kunstgelenke (Endoprothesen) eingesetzt. In der vorliegenden Ausgabe des Newsletters haben wir für Sie wichtige Informationen zur konservativen, aber auch operativen Therapie und zur Rehabilitation von Schultergelenkerkrankungen zusammengestellt. Wenn Sie an den vergangenen Ausgaben des Newsletters interessiert Editorial Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt sind, dann bestellen Sie sie per unter Auf diesem Weg erhalten Sie sowohl den aktuellen Newsletter als auch die vergangenen Ausgaben. Wir beraten Sie sehr gerne persönlich in unseren Spezialsprechstunden, insbesondere in unserer Schultersprechstunde donnerstags von 12 bis 15 Uhr. Mit herzlichen Grüßen Ihr Christian Neuhäuser Leitender Oberarzt Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, spezielle Unfallchirurgie Dr. med. Oliver-Max Potrett Oberarzt Facharzt für Orthopädie, Chirotherapie, Akupunktur Erdogan Altunok Oberarzt Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. med. Alexander Schug Oberarzt Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. Michael Boos Funktionsoberarzt n der Abteilung für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Unfallchirurgische Unfallchirurgische Unfallchirurgische Unfallchirurgische Unfallchirurgische Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Privatsprechstunde Uhr Wirbelsäulensprechstunde Uhr Kindersprechstunde Uhr Endoprothesensprechstunde und Tumorsprechstunde Uhr Handsprechstunde Uhr Fußsprechstunde Uhr Privatsprechstunde Uhr Schultersprechstunde und Arthroskopiesprechstunde Uhr Knie- und Knorpelsprechstunde Uhr Golfersprechstunde Uhr Schmerzsprechstunde Für alle n ist unbedingt eine Terminabsprache über die Ambulanz unter T (02131) erforderlich. 2

3 Gelenkersatz an der Schulter Welche Endoprothesen eingesetzt werden Patienten nehmen immer noch an, dass sich die Schulterendoprothetik in der Entwicklung befindet. Doch sind Endoprothesen für die Schulter heute ausgereifte Hightechprodukte. Der betreuende Arzt muss jedoch für verschiedene Krankheitsbilder genau die richtige Schulterendoprothese auswählen. Wie bei jedem Kunstgelenk gilt auch für die Schulter, dass es ein Verschleißteil darstellt, welches bei ausreichend langer Standzeit auch einmal gewechselt werden muss. Die Standzeiten für Schulterendoprothesen sind jedoch nicht schlechter als bei Hüft- oder Knieendoprothesen. Kappenprothese Falls am Oberarmkopf nur lokalisierte Knorpeldefekte im Rahmen des Arthroseprozesses vorliegen, genügt es, nur dieses Segment des Oberarmkopfes zu ersetzen (Oberarmkopfteilersatz). zur Ausbalancierung der Weichteile eine Vollprothese, d. h., dass hierbei dann auch die Gelenkfläche mit ersetzt wird. Bei der Oberarmkopfnekrose (Absterben des Oberarmkopfes durch eine verminderte Durchblutung) ist der Knorpel der Gelenkpfanne noch intakt; dieses ist auch eine ideale Indikation für ein knochensparendes Implantat. Ein großer Teil der Patienten, die eine Schulterendoprothese benötigen, leidet an einer Schulterarthrose (Omarthrose). Während man früher hauptsächlich auf stielgeführte Schulterprothesen zurückgriff, versucht man heute, wie auch an anderen Gelenken, knochensparender zu operieren, um für spätere Wechsel noch mehr Knochensubstanz zu erhalten. Der knochensparendste Ersatz im Bereich der Schulter ist der so genannte Oberflächenersatz. Hierbei kommt es nur zu einer teilweisen oder kompletten Überkronung der defekten Gleitfläche am Oberarmkopf. Oberarmkopfteilersatz Ist es aufgrund der Asymmetrie des Oberarmkopfes bereits zu einem ungleichmäßigen Abrieb der Gelenkpfanne gekommen, so empfiehlt sich Knochensparende Vollprothese Bei einem Oberarmkopfbruch ist eine Rekonstruktion nicht immer möglich, so dass eine Prothese implantiert wird. Dies erlaubt eine akzeptable Funktion der So lange die Muskulatur noch gut ausbalanciert ist und es nicht zu einem asymmetrischen Abreiben der Gelenkpfanne gekommen ist, kann man durchaus mit einer reinen Überkronung des Oberarmkopfes, ähnlich wie bei einem defekten Zahn, sehr gute Ergebnisse erzielen (Kappenprothese). Normale Vollprothese Prothese nach Oberarmkopffraktur Schulter; die Funktion wird jedoch niemals wieder so, wie vor dem Knochenbruch. In seltenen Fällen sind auch die Sehnen derart geschädigt, dass eine inverse Prothese zu implantieren ist. 3

4 oder Jahren kommt es dann zu einer Dekompensation des Gelenks mit nachfolgender Arthrose. Für diese Situation wurde vor etwa 20 Jahren eine Inverse- Fazit In der modernen Schulterendoprothetik liegen jahrzehntelange Erfahrungen vor. Je nach zugrunde liegender Erkrankung wird der Arzt für den Patienten das knochensparendste Modell auswählen. Normale inverse Prothese Knochensparende inverse Prothese Bei einer Arthrose des Gelenks sollte man an ein Kunstgelenk denken, solange die Schultermuskulatur noch ausbalanciert ist, da man dann noch Halbprothesen einbauen kann. Bei der Defektarthropathie handelt es sich um eine Situation, bei der die Sehnen gerissen und nicht mehr rekonstruierbar sind. Im Laufe von Monaten Prothese entwickelt. Diese erlaubt, durch die noch bestehende Funktion des Schulterkappenmuskels ein gutes Bewegungsausmaß zu erhalten. Die Lebensdauer der Schulterendoprothesen ist durchaus vergleichbar mit der Lebensdauer von Hüft- und Knieendoprothesen. Therapie von Schultergelenkinstabilitäten Was tun bei einem ausgerenkten Schultergelenk Die Schultergelenkinstabilität beschreibt die Unfähigkeit, den Oberarmkopf in Bewegung in der Gelenkpfanne zu zentrieren. Die Instabilität kann dabei unterschiedliche Ausprägungen annehmen, von der Hyperlaxi zität (z. B. bei so genannten Schlangenmenschen) über Beinahe-Ausrenkungen bis hin zum vollständigen Ausrenken (Luxation) des Schulter gelenks. Ursächlich hierfür können neben angeborenen knöchernen Fehlbildungen und Gewebeschwächen unfallbedingte Verletzungen der Schultergelenkstabilisatoren sein. Deshalb wird bei einer Schul ter gelenkinstabilität zwischen unfallbedingt (traumatisch) und unfallunabhängig (atraumatisch oder willkürlich bzw. positionell) unterschieden. Die Nicht zentrierter Oberarmkopf als Zeichen einer Instabilität Diagnose wird durch eine klinische Untersuchung, ggf. unter Röntgenkontrolle, und ergänzend durch eine Computertomografie (CT), ggf. eine Kernspintomografie (MRT), gestellt. Die Behandlung der unfallunabhängigen bzw. der positionellen Schulter - gelenk instabilität ist primär konservativ d. h. nichtoperativ. Hier werden zunächst unter krankengymnastischer Anleitung die Rotatorenmanschette (schulterumgreifende Muskelsehnenplatte) und die angrenzende Schulterblattmuskulatur gezielt aufgebaut. Hier kommen isome trische bzw. isokinetische Kraftübungen (Muskel gegen Widerstand in einer bestimmten Länge halten bzw. den Wider stand mit einer gleich bleibenden Geschwindigkeit überwinden) und konzentrische bzw. exzentrische Muskelübungen (der Muskel überwindet den Widerstand und wird verkürzt bzw. der Muskel wird durch den größeren Widerstand verlängert) zum Tragen. 4

5 Nach vorne ausgerenktes Schultergelenk Erzielt die konservative Therapie keine Fortschritte (in nur 20 % der Fälle) ist ein operatives Vorgehen sinnvoll. Die operative Therapie muss individuell erfolgen, da häufig mehrere Veränderungen vorliegen. Als Therapieoption kommt z. B. die Verkleinerung der Gelenk kapsel (Raffung oder Kapselshift) in Frage. Die Behandlung der willkürlichen Schultergelenkinstabilitäten sind auf Grund ihrer Komplexität weniger erfolgreich. Domäne der unfallbedingten Schultergelenkinstabilität ist die Operation. Dies gilt vor allem für jüngere bzw. sportlich aktive Patienten. So haben junge Sportler, die einer Kontaktsportart nach gehen, nach einer Schultergelenk - luxa tion ein nahezu 100%iges Risiko, eine erneute Schultergelenkluxation zu erleiden. Für Nichtsportler beträgt das Risiko immerhin noch ca. 30 %. Bei einer Schultergelenkluxation (i.d.r. nach vorne) kommt es beim jungen Patienten in den meisten Fällen zu einer Verletzung der Gelenklippe (Labrum). Die Gelenk - lippe ist ein wichtiger Stabilisator des Schultergelenks und kann isoliert oder in Kombination mit einem knöchernen Ausriss verletzt werden (klassische bzw. knöcherne Bankart-Verletzung). Zusätzlich kann es zu Band-, Sehnen- und Oberarmkopfverletzungen (durch Einstauchung des hinteren Kopfanteils an Zustand vor und nach Kapselraffung den vorderen Pfannenrand) kommen. Je älter der Patient ist, umso größer ist das Risiko, einen Sehnenriss (Rotatorenmanschettenruptur) zu erleiden. Wiederholte Schultergelenkluxationen bergen das Risiko, die Gelenkpfanne mitzuschädigen, was das Risiko für erneute Ausrenkungen deutlich erhöht. Die operativen Verfahren richten sich nach dem Ausprägungsgrad der Verletzung. Ausrisse der Gelenklippe können mittels Arthroskopie (Schlüssellochtechnik) therapiert werden. Hier wird die Gelenklippe mittels Knochenankern wieder angeheftet und ggf. zusätzlich eine Kapselraffung durchgeführt. Begleitverletzungen der Sehnen werden mittels Naht mitversorgt (arthroskopisch in Ausnahmefällen in offener Technik). Zeigt die Gelenkpfanne einen knöchernen Substanzdefekt oder kommt es zu einem Versagen nach Kapsel-Gelenk - lippen-rekonstruktion, kommt evtl. eine Aufbauoperation zur Wie derher stellung der Gelenkkongruenz bzw. zur Vergrößerung der Aufnahmefläche des Oberarmkopfes in Frage. Hier kann der Raben schnabelfortsatz (Korakoid als Teil des vorderen Schulter blatts) oder ein Span aus dem Beckenkamm an die Gelenkpfanne trans plantiert werden. Schultergürtel und Oberarm nach Unfall Stabilität und Funktion von Schlüsselbein und Schultergelenk wiederherstellen Verletzungen des Schultergürtels sind häufig und betreffen Jung und Alt. Während bei den jüngeren Patienten Sport- und Verkehrsunfälle (v. a. Fahrradstürze) im Vordergrund stehen, findet man bei den älteren Patienten meist osteoporotisch bedingte Brüche von Schlüsselbein und Oberarmkopf, die durch einfache Stürze oder Prellungen entstehen und keiner außergewöhnlichen Gewalteinwirkung bedürfen. Die Fähigkeit, die Hand über den Kopf oder hinter den Rücken zu führen, stellt eine essentielle Voraussetzung für die Verrichtung alltäglicher Aktivitäten wie Kämmen, Haare waschen, Be- und Entkleiden oder den Toilettengang dar. Darüber hinaus erfordern spezielle berufliche oder sportliche Aktivitäten Über - kopfbewegungen, die nur bei uneinge - schränkter Schulterfunktion ausgeübt werden können. Der Wiederherstellung der Schultergürtelfunktion kommt inso- 5

6 fern, unabhängig vom Alter der Patienten, eine entscheidende Rolle zu. Schlüsselbeinbrüche im mittleren Schaft - bereich können mit modernen elastischen Titannägeln minimal-invasiv, d.h. über kleine Hautschnitte, eingebracht und sicher stabilisiert werden. Elastische Nagelosteosynthese Clavicula Häufig ist postoperativ eine rasche funktionelle Nachbehandlung möglich. Bei komplizierten Brüchen muss der Knochen freigelegt und mit einer Platte eingerichtet werden. Bei schultereckgelenknahen Brüchen oder Sprengungen des Schultereckgelenks kann mit einer winkelstabilen Spezialplatte der Knochen wiederhergestellt werden, zusätzlich können die zerrissenen Bänder des Schultereckgelenks mit modernen Fadenankersystemen repariert werden. Rekonstruktion laterale Clavicula/ Schultereckgelenk Bei veralteten Schultereckgelenksprengungen mit Verlust der stabilisierenden Bänder ist es ähnlich wie beim Kreuzbandersatz am Knie möglich, eine Sehnenverpflanzung vorzunehmen, um den Bandapparat zu ersetzen. Bei Frakturen von Oberarmkopf oder Oberarmschaft kommen je nach Bruchform und Knochenqualität unterschiedliche Verfahren zur Osteosynthese, d. h. zur Brucheinrichtung und Stabilisierung in Frage. Im Vordergrund steht der Versuch, den das Schultergelenk bildenden Oberarmkopf zu erhalten. Es kommen hierbei spezielle Platten oder Nagelsysteme zur Anwendung. Nagelosteosynthese Oberarmfraktur Ist der Oberarmkopf zu sehr beschädigt oder nicht mehr ausreichend durch blutet, muss ggf. ein künstliches Schulter gelenk eingesetzt werden. Auch bei unfallbedingtem Verschleiß des Schultergelenks kommt der künstliche Gelenkersatz von der Oberflächenersatzprothese bis zur inversen Prothese zum Einsatz. Frakturprothese nach Oberarmkopffraktur Die postoperative Nachsorge sieht eine Ruhigstellung der betroffenen Schulter in einer Bandage oder in einer speziellen Orthese für 2 bis 6 Wochen vor. Nach Abschwellen der Wunde können frühzeitig Übungsbehandlungen unter Anleitung eines erfahrenen Physiotherapeuten erfolgen. Unabdingbar ist die zuverlässige postoperative Schmerztherapie. Bei Bedarf kann die übliche medi kamentöse Schmerztherapie durch Verwendung regionaler Schmerzkatheter ergänzt werden. Hierbei setzt der Narkosearzt während oder nach der Operation unter apparativer Kontrolle einen dünnen Katheter in die Umgebung des Nervengeflechts von Schulter und Oberarm ein. Über eine Spritzenpumpe kann dann kontinuierlich ein Schmerzmittel appliziert werden. Die akute Behandlung einer Verletzung des Schultergürtels nimmt etwa 6 bis 8 Wochen in Anspruch. Bis die Funktion der Schulter vollständig wiederhergestellt ist, dauert es jedoch 12 Wochen oder länger. Bei akuten Notfällen steht unsere Notfallambulanz 24 Stunden täglich bereit. Untersuchung und Therapie werden von einem erfahrenen Team von Unfallchirurgen und Orthopäden vorgenommen. Für eine persönliche Beratung außerhalb des Notfalldienstes stehen wir in unserer Schulter- oder Endoprothesensprechstunde donnerstags von 9.30 bis 15 Uhr oder in der allgemeinen Sprech - stunde vormittags zur Verfügung. Voraussetzung ist die Überweisung durch einen Ortho päden/unfallchirurgen und eine Termin vereinbarung unter der Telefonnummer (02131) Schul- und Arbeitsunfälle werden im Rahmen des Durchgangsarztverfahrens jederzeit notfallmäßig oder in unserer Berufsgenossenschafts- montags und mittwochs behandelt. 6

7 Schulterverletzungen Konservative Therapie und Rehabilitation Die Schulter ermöglicht komplexe Bewegungen. Im Gegensatz zum wesentlich stabileren Hüftgelenk ist das Schultergelenk fast ausschließlich von Muskeln und zahlreichen Kapsel- und Bandstrukturen geführt; eine knöcherne Sicherung ist nicht vorhanden. Die Gelenkkapsel umschließt das Gelenk vollständig und ist ca. viermal so groß wie der Oberarmkopf. Darum ist ein so großes Bewegungsausmaß möglich und das Gelenk schnell instabil bzw. verletzungsanfällig. Über eine mögliche Operation nach einer Schulterverletzung entscheidet die genaue Diagnose des behandelnden Arztes. Egal, ob eine konservative oder operative Versorgung stattfindet, es ist immer eine therapeutische Unterstützung notwendig. Die Therapie richtet sich nach der Art und Schwere der Verletzung mit den Zielen: Schmerzlinderung, Verbesserung der Beweglichkeit, Koordinationsschulung und Aufbau der tragenden Muskulatur. Zur Schmerzlinderung werden physikalische Maßnahmen wie Elektrotherapie, Ultraschall, Lasertherapie oder Magnetfeldtherapie empfohlen. Auch die Manuelle Lymphdrainage nach Operationen oder Traumen wirkt wegen der Abschwellung des Arms schmerzlindernd. Die Beweglichkeitsverbesserung wird durch aktive und passive Bewegungsübungen und Spezialtechniken wie die Manuelle Therapie erreicht. Diese Kapseldehnungstechnik wirkt direkt am Gelenk und trägt zusätzlich zur Schmerzlinderung bei. Über bahnende Techniken wie das PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) werden die Muskeln wieder koordinativ auf die richtigen Bewegungen geschult und gekräftigt. Dehnungsübungen gehören ebenfalls in das Programm. Wichtig ist, dass alle angrenzenden Gelenke der Schulter und die Wirbelsäule, insbesondere die Halswirbelsäule, mitbehandelt werden. Nach dem akuten Stadium sollte der Muskelaufbau beginnen. Durch konsequentes, genau abgestimmtes Training wird die Muskulatur auf die bevorstehenden Belastungen im Alltag und Sport vorbereitet. Es gilt, ein ausgewogenes Maß an Belastung und Entlastung zu finden. Nur ausgebildete und erfahrene Therapeuten können eine adäquate Anleitung zu einem gezielten Kraftausdauertraining geben. Hierbei spielt eben nicht nur die Schultermuskulatur eine große Rolle, die Rückenmuskulatur insgesamt muss gekräftigt werden. Sensomotorisches Schultertraining mit der Vibrationsplatte Neben dem Training an speziellen Kraftgeräten hat sich das sensomotorische Training als effektivstes Mittel zum Muskelaufbau und Koordinationstraining erwiesen. Die Schwingungen des Geräts übertragen sich auf die Muskulatur, welche maximal gefordert wird. Klinik aktuell 12. Neusser UpDate Orthopädie und Unfallchirurgie Am 12./13. November 2010 fand zum 12. Mal das Neusser UpDate Orthopädie und Unfallchirurgie statt. Die Veranstaltung ist mittlerweile von deutlich überregionalem Interesse. Mehr als 500 Ärztinnen und Ärzte informierten sich über die aktuellen Trends in der Diagnostik und Therapie von Hüftgelenkerkrankungen. Die Themen reichten von minimal-invasiven Therapieverfahren, insbesondere Schlüssel - lochchirurgie, bis hin zu modernen Ver fahren der Endoprothetik. Inzwischen ist es Routine, weichteilschonende minimal-invasive und knochensparende Verfahren anzuwenden. Newsletter der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin am Johanna-Etienne-Krankenhaus Herausgeber St. Augustinus-Kliniken ggmbh Am Hasenberg Neuss V.i.S.d.P. Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin am Johanna-Etienne-Krankenhaus Layout copymed + info@copymed.de Impressum Fotovermerke Titelfoto: Pali Rao/iStockphoto.com Weitere Fotos: Johanna-Etienne-Krankenhaus Illustrationen Titel, Rückseite: Charlotte Schmitz Ausgabe 01/2011 Der Newsletter erscheint viermal jährlich Auflage Exemplare 7

8 Veranstaltungskalender Veranstaltungen für Patienten Anmeldungen sind nicht erforderlich! Wann? Was? Wo? Achtung! Dienstag, , Uhr Patientenforum zum Thema Schultergelenk Veranstaltungsort der Patientenforen: St. Elisabeth-Akademie Krankenpflegeschule am JEK (Eingang rechts neben der Apotheke) Samstag, , bis Uhr Ihr Weg zu uns Patiententag UpDate Orthopädie & Unfallchirurgie Aktuelles zur Behandlung von Knieerkrankungen Wissenschaftliche Veranstaltungen der Klinik für Ärzte Information und Anmeldung über ProSympos GmbH, Essen, Neuss, Rheinisches Landestheater Wann? Was? Wo? Donnerstag, bis Samstag, Kongress: OP-Kurs Fuß- und Sprunggelenk Vorfußkorrektur, arthroskopische Essen, Anatomie des Universitätsklinikums Techniken, Sprunggelenkprothetik Mittwoch, , Uhr Klinischer Nachmittag mit Fallvorstellung für niedergelassene Ärzte Thema: Schultergelenk Neuss, Johanna-Etienne-Krankenhaus Raum B 110 Demoraum in der Abteilung für Radiologie im 1. OG Samstag, Kongress: Neusser Schmerztag Schmerzen im Schulter- und Armbereich Neuss, St. Elisabeth-Akademie am JEK Mittwoch, , Uhr Klinischer Nachmittag mit Fallvorstellung für niedergelassene Ärzte Thema: Hüftgelenk Neuss, Johanna-Etienne-Krankenhaus Raum B 110 Demoraum in der Abteilung für Radiologie im 1. OG Johanna-Etienne-Krankenhaus Am Hasenberg Neuss Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Chefarztsekretariat Monika Stickelbruck Terminvereinbarungen Ambulanz T (02131) F (02131) m.stickelbruck@ak-neuss.de Mit dem Bus Haltestelle Johanna-Etienne-Krankenhaus: 848 Haltestelle Neusser Weyhe: 841, 843, 844, 851, 852 Mit dem Pkw A 57 Ausfahrt Neuss-Holz büt tgen/kaarst, Zufahrt über Viersener Straße, Venloer Straße