DEMANDE DE REDUCTION OU D'EXONERATION

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1 SERVICE PUBLIC Fédéral MINISTERE DES FINANCES DE finances BELGIQUE belgique Administration Administration s s contributions contributions directes ferale overheidsdienst MINISTERIE VAN FINANCIEN VAN financien BELGIE van belgie Administratie Administratie r r directe directe belastingen föraler öffentlicher dienst MINISTERIUM DER FINANZEN VON finanzien BELGIEN von belgien Verwaltung Verwaltung r r direkten direkten Steuern Steuern Feral public service MINISTRY OF FINANCE OF finance BELGIUM belgium Direct-tax Direct-tax administration administration Il est conseillé au requérant consulter la notice explicative 276 R. (Not.) et conserver une photocopie sa man. De aanvrager wordt aangeran verklaren nota 276 R. (Not.) te raadplegen en een afschrift van zijn aanvraag te bewaren. Dem Antragsteller wird empfohlen n Erläuterungsvordruck 276 R. (Not.) zu Rate zu ziehen und eine Abschrift seines Antrags zu behalten. The claimant is advised to refer to explanatory note 276 R. (Not.) and to keep a duplicate his claim. 1 EXEMPLAIRE DESTINE A L'ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FÜR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES DEMANDE DE REDUCTION OU D'EXONERATION (1) du précompte mobilier ou pressionnel sur les revances d'origine belge en application la convention double imposition conclue entre la Belgique et... AANVRAAG OM VERMINDERING OF VRIJSTELLING (1) van roeren voorheffing bedrijfsvoorheffing op royalty's van Belgische oorsprong ingevolge het dubbelbelastingverdrag tussen België en... ANTRAG AUF ERMÄSSIGUNG ODER BEFREIUNG (1) s Mobiliensteuervorabzugs or s Berufssteuervorabzugs auf Lizenzgebühren belgischen Ursprungs gemäß m Doppelbesteuerungsabkommen zwischen Belgien und... CLAIM FOR REDUCTION OR EXEMPTION (1) tax prepayment on personal property income or occupational income on royalties from Belgian sources unr double taxation convention between Belgium and... I. DENOMINATION OU RAISON SOCIALE DU DEBITEUR BELGE DES REDEVANCES BENAMING OF FIRMA VAN DE BELGISCHE SCHULDENAAR VAN DE ROYALTY'S BEZEICHNUNG ODER FIRMENNAME DES BELGISCHEN SCHULDNERS DER LIZENZGEBÜHREN NAME OR FIRM OF THE BELGIAN DEBTOR OF THE ROYALTIES N TVA (si connu) BTW Nr. (indien gekend) MWSt. Nr. (falls bekannt) VAT Nr. (if known) Adresse ou siège social - Adres maatschappelijke zetel Anschrift or Gesellschaftssitz - Address or registered fice II. DECLARATION DU REQUERANT - VERKLARING VAN DE AANVRAGER ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS - DECLARATION BY THE CLAIMANT 1. Nom et prénoms ou dénomination complète du bénéficiaire effectif s revances Naam en voornamen volledige benaming van uiteinlijk gerechtig tot royalty's Name und Vornamen or vollständige Bezeichnung s Nutzungsberechtigten r Lizenzgebühren Full name beneficial owner royalties 2. Forme juridique (2) - Rechtsvorm (2) - Rechtsform (2) - Legal Form (2) 3. Adresse (rue, n ) - Adres (straat, nr.) - Anschrift (Straße, Nr.) - Address (street, nr.) Co postal - Postco - Postleitzahl - Postal co Commune, pays - Gemeente, land - Gemein, Staat - City, country 4. Le soussigné certifie que le bénéficiaire effectif désigné ci-ssus réunit les conditions suivantes De onrgeteken bevestigt dat hierboven vermel uiteinlijk gerechtig volgen voorwaarn vervult Der Unterzeichnete erklärt, dass r hieroben bezeichnete Nutzungsberechtigte die folgenn Bedingungen erfüllt The unrsigned certifies beneficial owner mentioned above fulfils following conditions a) Conditions habituelles - Gewone voorwaarn Gewöhnliche Bedingungen - Usual conditions 1 il est un résint... au sens la Convention en cause ; hij is een inwoner van... in zin van sbetreffen Overeenkomst ; er ist im Sinne s betreffenn Abkommens in... ansässig ; he is a resint... within meaning Convention concerned ; 2 il n'avait pas en Belgique, à la date d'échéance s revances au cadre III, ci-après et s'élevant à (en toutes lettres) hij bezat in België op vervaldag van in vak III hierna vermel royalty's ten bedrage van (voluit) er hatte am Fälligkeitstag r in Abschnitt III hiernach angegebenen Lizenzgebühren in Höhe von (in Buchstaben) he did not have in Belgium, at date maturity royalties specified in part III herafter and amounting to (write out in full)... EUR, d'établissement stable ou base fixe auxquels se rattachaient effectivement le droit ou le bien générateur ces revances. geen vaste inrichting vaste basis waarmee het recht het goed uit ho waarvan royalty's zijn verschuldigd, wezenlijk waren verbonn. keine Betriebstätte bzw. keine ständige Einrichtung in Belgien, zu r das Recht or das Gut für das die Lizenzgebühren gezahlt wern, tatsächlich gehörten. a permanent establishment or a fixed base with which right or asset by virtue which royalties were paid, were effectively connected. b) Conditions spécifiques éventuelles (cf. 276 R. (Not.), n 4) - Eventuele bijzonre voorwaarn (cf. 276 R. (Not.), nr. 4) Eventuelle Sonrbedingungen (cf. 276 R. (Not.), Nr. 4) - Possible particular conditions (cf. 276 R. (Not.), nr. 4) 1 il est imposable dans l'etat sa résince sur le montant total ces revances ou à concurrence (en toutes lettres) hij is in Staat waarvan hij inwoner is belastbaar ter zake van het totaal bedrag van die royalty's ter zake van een bedrag van (voluit) er ist im Staat seines Wohnsitzes in Höhe s Gesamtbetrages r Lizenzgebühren or in Höhe von (in Buchstaben) he is liable to tax in State his resince on full amount such royalties or to extent (write out in full)... EUR, à savoir le montant s revances transférées ou perçues dans cet Etat ; zijn het bedrag van royalty's dat naar die Staat werd overgemaakt aldaar werd ontvangen ; d.h. in Höhe s Betrages r Lizenzgebühren die in diesen Staat überwiesen or dort empfangen wurn, steuerpflichtig ; i.e. on amount royalties remitted to or received in State ; 2 il réunit les autres conditions spécifiques éventuellement prévues par la Convention en cause, notamment quant à sa personne. hij vervult eventuele anre bijzonre bij sbetreffen Overeenkomst gestel voorwaarn, onr meer met betrekking tot zijn persoonlijke status. er erfüllt die anren Sonrbedingungen die ggf. im besagten Abkommen vorgesehen sind, besonrs jene die seine Person betreffen. he fulfils or particular conditions possibly provid by concerned Convention, especially as regards his status. Renvois voir notice explicative 276 R. (Not.) - Verwijzingen zie verklaren nota 276 R. (Not.) Hinweise siehe Erläuterungsvordruck 276 R. (Not.) - References see explanatory note 276 R. (Not.) N /Nr R. R (EURO ) AOS 75/2001

2 1 (3.2) (3.3) EXEMPLAIRE DESTINE A L'ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FÜR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES 5. Modalités remboursement (3) - Wijze van terugbetaling (3) Rückzahlungsweise (3) - Procedure refund (3) a) L'excént précompte doit être versé en Belgique (*) / à l'étranger (*) De teveel geheven roeren voorheffing is terug te betalen in België (*) / in het buitenland (*) Der Erstattungsbetrag s Mobiliensteuervorabzugs ist in Belgien (*) / ins Ausland (*) zu überweisen The excess tax prepayment on personal property income should be repaid in Belgium (*) / abroad (*) b) Au compte n - Op rekening nr. (3.1) Auf das Konto-Nr. - On account Nr. c) Auprès - Bij IBAN Bei - With b) Au compte n - Op rekening nr. BIC Auf das Konto-Nr. - On account Nr. c) d) Auprès Ouvert au nom - Bij - Geopend op naam van Bei Geöffnet - With auf n Namen von - Opened in name VERSO P d) Nom, Ouvert qualité au et nom adresse - du Geopend représentant op naam dûment van mandaté qui signe éventuellement man Naam, Geöffnet hoedanigheid auf n en Namen adres von van - Opened gevolmachtig in name vertegenwoordiger ingeval hij ze aanvraag onrtekent Name, Eigenschaft und Anschrift s ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreters, r diesen Antrag ggf. unterzeichnet Name, capacity and address duly authorised representative eventually signing this claim 6. Nom, qualité et adresse du représentant dûment mandaté qui signe éventuellement man Naam, hoedanigheid en adres van gevolmachtig vertegenwoordiger ingeval hij ze aanvraag onrtekent Name, Eigenschaft und Anschrift s ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreters, r diesen Antrag ggf. unterzeichnet Date et signature du bénéficiaire effectif (*) ou son représentant (*) Name, capacity and address duly authorised representative eventually signing this claim Datum en handtekening van uiteinlijk gerechtig (*) van zijn vertegenwoordiger (*) Datum und Unterschrift s Nutzungsberechtigten (*) or ssen Vertreters (*) Date and signature beneficial owner (*) or his representative (*) Date et signature du bénéficiaire effectif (*) ou son représentant (*) III. Désignation Datum en handtekening s revenus van - Omschrijving uiteinlijk van gerechtig inkomsten (*) van zijn vertegenwoordiger (*) Bezeichnung Datum und Unterschrift r Einkünfte s Nutzungsberechtigten - Description income (*) or ssen Vertreters (*) 1. Date and conclusion signature et durée beneficial du contrat owner - Datum (*) or van his sluiting representative en duur (*) van het contract... Datum s Vertragsabschlusses und Dauer s Vertrages - Date conclusion and duration contract... III. Désignation s revenus - Omschrijving van inkomsten 2. Nature s droits ou biens concédés - Aard van verleen rechten goeren Bezeichnung r Einkünfte - Description income Art r erteilten Rechte or Güter - Nature rights or assets assigned 1. Date conclusion et durée du contrat - Datum van sluiting en duur van het contract... Datum s Vertragsabschlusses und Dauer s Vertrages - Date conclusion and duration contract Nature s droits ou biens concédés - Aard van verleen rechten goeren 3. Métho détermination s revances - Wijze van berekening van royalty's... Art r erteilten Rechte or Güter - Nature rights or assets assigned Berechnungsweise r Lizenzgebühren - Method computation royalties Date d'échéance s revances - Vervaldag van royalty's... Fälligkeitstag r Lizenzgebühren - Date maturity royalties Métho détermination s revances - Wijze van berekening van royalty's Montant brut s revances par échéance (*) / pour la première échéance visée à la man si ce montant est variable (*) Berechnungsweise r Lizenzgebühren - Method computation royalties... Brutobedrag van royalty's per vervaldag (*) / voor eerste vervaldag bedoeld in aanvraag indien het bedrag veranrlijk is (*) 4. Date d'échéance s revances - Vervaldag van royalty's... Bruttobetrag r Lizenzgebühren pro Fälligkeitstag (*) / für n ersten im Antrag angegebenen Fälligkeitstag falls r Betrag veränrlich ist (*) Fälligkeitstag r Lizenzgebühren - Date maturity royalties... Gross amount royalties per date maturity (*) / for first date maturity referred to in claim if this amount is variable (*) 5. Montant brut s revances par échéance (*) / pour la première échéance visée à la man si ce montant est variable (*)...(a) Brutobedrag van royalty's per vervaldag (*) / voor eerste vervaldag bedoeld in aanvraag indien het bedrag veranrlijk is (*) 6. Montant brut total s revances perçues en vertu du même contrat au cours l'année précénte Bruttobetrag r Lizenzgebühren pro Fälligkeitstag (*) / für n ersten im Antrag angegebenen Fälligkeitstag falls r Betrag veränrlich ist (*) Totaal brutobedrag van royalty's ontvangen tijns het vorige jaar ter zake van hetzelf contract Gross amount royalties per date maturity (*) / for first date maturity referred to in claim if this amount is variable (*) Gesamtbruttobetrag r Lizenzgebühren die während s vergangenen Jahres gemäß mselben Vertrag erhalten wurn...(a) Gross amount royalties received unr same contract during preceding year 6. Montant brut total s revances perçues en vertu du même contrat au cours l'année précénte Totaal brutobedrag van royalty's ontvangen tijns het vorige jaar ter zake van hetzelf contract Documents Gesamtbruttobetrag annexés (nombre r Lizenzgebühren et nature) - Bijgevoeg die während stukken s vergangenen (aantal en Jahres aard) gemäß mselben Vertrag erhalten wurn Beigefügte Gross amount Unterlagen (Anzahl royalties und received Art) - unr Documents same attached contract (number during and nature) preceding year Documents annexés (nombre et nature) - Bijgevoeg stukken (aantal en aard) Beigefügte Unterlagen (Anzahl und Art) - Documents attached (number and nature) BEVESTIGING VAN DE BELASTINGAUTORITEITEN VAN DE WOONSTAAT VAN DE GENIETER BESCHEINIGUNG DER STEUERBEHÖRDEN DES WOHNSITZSTAATES DES EMPFÄNGERS CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE OF THE BENEFICIAL OWNER BEVESTIGING ATTESTATION VAN DES AUTORITES BELASTINGAUTORITEITEN FISCALES DE L'ETAT VAN DE WOONSTAAT RESIDENCE DU VAN BENEFICIAIRE DE GENIETER BEVESTIGING BESCHEINIGUNG VAN DER BELASTINGAUTORITEITEN STEUERBEHÖRDEN DES WOHNSITZSTAATES VAN DE WOONSTAAT DES VAN EMPFÄNGERS DE GENIETER Le soussigné - De onrgeteken CERTIFICATION BESCHEINIGUNG BY THE TAX DER AUTHORITIES STEUERBEHÖRDEN OF THE DES STATE WOHNSITZSTAATES OF RESIDENCE OF DES THE EMPFÄNGERS BENEFICIAL OWNER certifie que - bevestigt dat Der Unterzeichnete - The unrsigned... CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE OF THE BENEFICIAL OWNER erklärt dass - certifies Le 1 soussigné les mentions - De portées onrgeteken par le requérant dans man sont, à sa connaissance, exactes ; certifie que - bevestigt dat Der Le soussigné Unterzeichnete in ze - aanvraag De onrgeteken - The voorkomen unrsigned verklaringen... van aanvrager, naar zijn weten, juist zijn ; certifie erklärt que - dass bevestigt - certifies dat 1 Der les die Unterzeichnete mentions Angaben s portées - Antragstellers The par unrsigned le requérant in diesem... dans Antrag, soweit man ihm bekannt sont, ist, à zutreffen sa connaissance, ; exactes ; erklärt dass - certifies 1 particulars given by claimant in this claim are correct to best his knowledge ; les in mentions ze aanvraag portées voorkomen par le requérant verklaringen dans la van présente aanvrager, man naar sont, zijn à sa weten, connaissance, juist zijn ; exactes ; 2 die le bénéficiaire in Angaben ze aanvraag s effectif Antragstellers voorkomen s revances in diesem verklaringen Antrag, van soweit dans aanvrager, ihm la bekannt présente naar ist, man zijn zutreffen weten, juist ; zijn ; die uiteinlijk Angaben particulars s gerechtig Antragstellers given by tot claimant in in diesem ze in aanvraag Antrag, this claim soweit vermel are correct ihm royalty's bekannt to best ist, zutreffen his knowledge ; ; 2 le r bénéficiaire Nutzungsberechtigte particulars effectif given s by r revances in claimant diesem Antrag in this claim aufgeführten are dans correct la Lizenzgebühren présente to best man his knowledge ; 2 le bénéficiaire beneficial effectif owner s revances royalties mentioned in dans this claim uiteinlijk gerechtig tot in ze aanvraag vermel royalty's man r - uiteinlijk est Nutzungsberechtigte un résint gerechtig... r tot in diesem in ze Antrag aanvraag aufgeführten vermel Lizenzgebühren royalty's au sens l'article... la convention conclue par la Belgique avec cet Etat ; r Nutzungsberechtigte beneficial owner... r in royalties diesem Antrag mentioned aufgeführten in this claim Lizenzgebühren beneficial owner royalties mentioned in this claim - est un résint... au sens l'article... la convention conclue par la Belgique avec cet Etat ; - een est un inwoner résint is van... au in sens zin van l'article artikel... van la convention overeenkomst conclue die par België la Belgique met die avec Staat cet heeft Etat gesloten ; ; in... Numéro een inwoner d'intification is van... fiscale dans l'état résince ansässig ist, gemäß Artikel in... zin van artikel... s Abkommens, van dass overeenkomst zwischen Belgien die België und diesem met Staat heeft abgeschlossen gesloten ; wur ; is in... a resint ansässig ist, gemäß within Artikel meaning... Article... s Abkommens, dass convention zwischen Belgien conclud und between diesem Belgium Staat abgeschlossen and State wur ; ; Numéro is a resint d'intification... fiscale dans l'état résince within meaning Article... convention conclud between Belgium and State ; Fiscaal Numéro intificatienummer d'intification fiscale in dans woonstaat l'état résince Steuerliche Fiscaal intificatienummer Intifikationsnummer in in woonstaat n Wohnsitzstaat Fiscal Steuerliche intification Intifikationsnummer number in in state n Wohnsitzstaat resince - a Fiscal souscrit intification pour l'année number imposable in se state terminant resince le... une déclaration d'impôt sur les revenus... (*) ou a présenté la carte d'intification - d'immigrant a souscrit pour n... l'année imposable se (*). terminant le... une déclaration d'impôt sur les revenus... (*) ou a présenté la carte d'intification een d'immigrant aangifte n voor... inkomstenbelastingen (*). van... voor het belastingjaar eindigend op... heeft overgelegd (*) een legitimatiekaart van immigrant een aangifte nr.... voor inkomstenbelastingen heeft overgelegd van (*).... voor het belastingjaar eindigend op... heeft overgelegd (*) een legitimatiekaart van immi- für grant das nr. am... heeft abgeschlossene overgelegd Veranlagungsjahr (*). eine Erklärung zur Einkommensteuer in... eingereicht hat (*) or n Immigrantausweis Nr.... für das am... eingereicht hat abgeschlossene (*). Veranlagungsjahr eine Erklärung zur Einkommensteuer in... eingereicht hat (*) or n Immigrantausweis Nr. has... filed a... eingereicht hat (*). income tax return for taxable year ending... (*) or produced an immigrant intification card nr....(*). Date, signature et sceau du service Date, signature has filed a et... sceau du service - Datum, handtekening income tax en return stempel for van taxable dienst year ending - Datum,... Unterschrift und Dienststempel (*)- or Date, produced signature an immigrant and ficial intification stamp. card nr....(*). Date, signature et sceau du service - Datum, handtekening en stempel van dienst - Datum, Unterschrift und Dienststempel - Date, signature and ficial stamp. (*) Biffer les mentions inutiles - Het niet passen doorhalen - Nichtzutreffens streichen - Delete where not applicable. (*) Biffer les mentions inutiles - Het niet passen doorhalen - Nichtzutreffens streichen - Delete where not applicable.

3 1 V. EXEMPLAIRE DESTINE A L'ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FÜR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES ATTESTATION DU DIRIGEANT DU BUREAU CENTRAL DE TAXATION BRUXELLES - ETRANGER BEVESTIGING VAN DE LEIDER VAN HET CENTRAAL TAXATIEKANTOOR BRUSSEL - BUITENLAND BESTÄTIGUNG DES LEITERS DES "BUREAU CENTRAL DE TAXATION BRUXELLES - ETRANGER" CERTIFICATION OF THE HEAD OF THE BUREAU CENTRAL DE TAXATION BRUXELLES - ETRANGER VERSO P. 3 Le bénéficiaire effectif s revances mentionné ci-ssus - De hierboven vermel uiteinlijk gerechtig tot royalty's Der obengenannte Nutzungsberechtigte r Lizenzgebühren - The above-mentioned beneficial owner royalties - n'a pas en Belgique d'établissement stable ou base fixe (*) heeft in België geen vaste inrichting geen vaste basis (*) hat keine Betriebstätte bzw. keine ständige Einrichtung in Belgien (*) has not a permanent establishment or a fixed base in Belgium (*) - a en Belgique l'établissement stable ou la base fixe ci-après (dénomination et adresse complète) (*) heeft in België volgen vaste inrichting vaste basis (volledige benaming en adres) (*) hat die folgen Betriebstätte bzw. ständige Einrichtung in Belgien (vollständiger Name und Anschrift) (*) has following permanent establishment or fixed base in Belgium (full name and address) (*) Attestation du Chef service l'établissement stable ou la base fixe. Bevestiging van Dienstchef van vaste inrichting vaste basis. Bestätigung s Dienstleiters von r Betriebstätte or r ständigen Einrichtung. Confirmation Head-controller taxation fice permanent establishment or fixed base. Les droits ou biens mentionnés au cadre III se rattachent (*) / ne se rattachent pas (*) effectivement à l'établissement stable ou à la base fixe mentionné(e) ci-ssus. De in vak III vermel rechten goeren zijn (*) / zijn niet (*) wezenlijk verbonn met hierboven vermel vaste inrichting vaste basis. Die in Abschnitt III aufgeführten Rechte or Güter gehören (*) / gehören nicht (*) tatsächlich zu r obengenannten Betriebstätte or ständigen Einrichtung. The rights or assets mentioned in part III are (*) / are not (*) effectively connected with above-mentioned permanent establishment or fixed base. Le Chef service à De Dienstchef te... Der Dienstleiter von (date et signature - datum en handtekening - Datum und Unterschrift - date and signature) Date, signature et sceau du service. Datum, handtekening en stempel van dienst. Datum, Unterschrift und Dienststempel. Date, signature and ficial stamp. VI. CADRE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION FISCALE BELGE OU PAR LE DEBITEUR BELGE DES REDEVANCES IN TE VULLEN DOOR DE BELGISCHE BELASTINGADMINISTRATIE OF DOOR DE BELGISCHE SCHULDENAAR VAN DE ROYALTY'S ABSCHNITT DEN DIE BELGISCHE STEUERVERWALTUNG ODER DER BELGISCHE SCHULDNER DER LIZENZGEBÜHREN AUSZUFÜLLEN HAT PART TO BE FILLED IN BY THE BELGIAN TAX ADMINISTRATION OR BY THE BELGIAN DEBTOR OF THE ROYALTIES 1. Montant brut s revances (voir cadre III, n 5) Brutobedrag van royalty's (zie vak III, nr. 5) Bruttobetrag r Lizenzgebühren (siehe Abschnitt III, Nr. 5) Gross amount royalties (see part III, nr. 5) 2. Charges réelles ou forfaitaires Werkelijke forfaitaire kosten Wirkliche Kosten or Pauschalabzug Real costs or lump sum duction for costs 3. Montant net s revances Nettobedrag van royalty's Nettobetrag r Lizenzgebühren Net amount royalties 4. Impôt belge dû suivant le droit interne Volgens het interne recht verschuldig Belgische belasting Nach m innerstaatlichen Recht geschulte belgische Steuer Belgian tax due according to internal law 5. Montant maximal du prélèvement autorisé Bedrag van maximum toegelaten voorheffing Höchstbetrag s zugelassenen Steuervorabzugs Amount maximum allowed withholding tax 6. Montant à rembourser ou réduction résultant la convention Terug te betalen bedrag verminring ingevolge overeenkomst Zurückzuzahlenher Betrag or Ermäßigung nach m Abkommen Refund or reduction unr convention (a)... X... % =...(4) (d) - (e) = (a)... (b)... (c)... (d)... (e)... (f)... Date et signature - Datum en handtekening Datum und Unterschrift - Date and signature Le débiteur, - De schulnaar, Der Schuldner, - The btor, Le fonctionnaire compétent, - De bevoeg ambtenaar, Der zuständige Beamte, (*) Biffer les mentions inutiles - Het niet passen doorhalen - Nichtzutreffens streichen - Delete where not applicable.

4 1 EXEMPLAIRE DESTINE A L'ADMINISTRATION BELGE - EXEMPLAAR VOOR DE BELGISCHE ADMINISTRATIE - AUSFERTIGUNG FÜR DIE BELGISCHE VERWALTUNG - COPY FOR THE BELGIAN AUTHORITIES P. 4

5 MINISTERE SERVICE DES PUBLIC FINANCES Fédéral DE finances BELGIQUE belgique Administration s contributions directes ferale MINISTERIE overheidsdienst VAN FINANCIEN VAN financien BELGIE van belgie Administratie r directe belastingen föraler MINISTERIUM öffentlicher DER FINANZEN dienst VON finanzien BELGIEN von belgien Verwaltung r direkten Steuern P. 5 Feral MINISTRY public OF FINANCE service OF finance BELGIUM belgium Direct-tax administration Il est conseillé au requérant consulter la notice explicative 276 R. (Not.) et conserver une photocopie sa man. De aanvrager wordt aangeran verklaren nota 276 R. (Not.) te raadplegen en een afschrift van zijn aanvraag te bewaren. Dem Antragsteller wird empfohlen n Erläuterungsvordruck 276 R. (Not.) zu Rate zu ziehen und eine Abschrift seines Antrags zu behalten. The claimant is advised to refer to explanatory note 276 R. (Not.) and to keep a duplicate his claim. 2 EXEMPLAIRE DESTINE A L'ADMINISTRATION DE L'ETAT DE RESIDENCE - EXEMPLAAR VOOR DE ADMINISTRATIE VAN DE WOONSTAAT - AUSFERTIGUNG FÜR DIE VERWALTUNG DES WOHNSITZSTAATES - COPY FOR THE AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE DEMANDE DE REDUCTION OU D'EXONERATION (1) du précompte mobilier ou pressionnel sur les revances d'origine belge en application la convention double imposition conclue entre la Belgique et... AANVRAAG OM VERMINDERING OF VRIJSTELLING (1) van roeren voorheffing bedrijfsvoorheffing op royalty's van Belgische oorsprong ingevolge het dubbelbelastingverdrag tussen België en... ANTRAG AUF ERMÄSSIGUNG ODER BEFREIUNG (1) s Mobiliensteuervorabzugs or s Berufssteuervorabzugs auf Lizenzgebühren belgischen Ursprungs gemäß m Doppelbesteuerungsabkommen zwischen Belgien und... CLAIM FOR REDUCTION OR EXEMPTION (1) tax prepayment on personal property income or occupational income on royalties from Belgian sources unr double taxation convention between Belgium and... I. DENOMINATION OU RAISON SOCIALE DU DEBITEUR BELGE DES REDEVANCES BENAMING OF FIRMA VAN DE BELGISCHE SCHULDENAAR VAN DE ROYALTY'S BEZEICHNUNG ODER FIRMENNAME DES BELGISCHEN SCHULDNERS DER LIZENZGEBÜHREN NAME OR FIRM OF THE BELGIAN DEBTOR OF THE ROYALTIES N TVA (si connu) BTW Nr. (indien gekend) MWSt. Nr. (falls bekannt) VAT Nr. (if known) Adresse ou siège social - Adres maatschappelijke zetel Anschrift or Gesellschaftssitz - Address or registered fice II. DECLARATION DU REQUERANT - VERKLARING VAN DE AANVRAGER ERKLÄRUNG DES ANTRAGSTELLERS - DECLARATION BY THE CLAIMANT 1. Nom et prénoms ou dénomination complète du bénéficiaire effectif s revances Naam en voornamen volledige benaming van uiteinlijk gerechtig tot royalty's Name und Vornamen or vollständige Bezeichnung s Nutzungsberechtigten r Lizenzgebühren Full name beneficial owner royalties 2. Forme juridique (2) - Rechtsvorm (2) - Rechtsform (2) - Legal Form (2) 3. Adresse (rue, n ) - Adres (straat, nr.) - Anschrift (Straße, Nr.) - Address (street, nr.) Co postal - Postco - Postleitzahl - Postal co Commune, pays - Gemeente, land - Gemein, Staat - City, country 4. Le soussigné certifie que le bénéficiaire effectif désigné ci-ssus réunit les conditions suivantes De onrgeteken bevestigt dat hierboven vermel uiteinlijk gerechtig volgen voorwaarn vervult Der Unterzeichnete erklärt, dass r hieroben bezeichnete Nutzungsberechtigte die folgenn Bedingungen erfüllt The unrsigned certifies beneficial owner mentioned above fulfils following conditions a) Conditions habituelles - Gewone voorwaarn Gewöhnliche Bedingungen - Usual conditions 1 il est un résint... au sens la Convention en cause ; hij is een inwoner van... in zin van sbetreffen Overeenkomst ; er ist im Sinne s betreffenn Abkommens in... ansässig ; he is a resint... within meaning Convention concerned ; 2 il n'avait pas en Belgique, à la date d'échéance s revances au cadre III, ci-après et s'élevant à (en toutes lettres) hij bezat in België op vervaldag van in vak III hierna vermel royalty's ten bedrage van (voluit) er hatte am Fälligkeitstag r in Abschnitt III hiernach angegebenen Lizenzgebühren in Höhe von (in Buchstaben) he did not have in Belgium, at date maturity royalties specified in part III herafter and amounting to (write out in full)... EUR, d'établissement stable ou base fixe auxquels se rattachaient effectivement le droit ou le bien générateur ces revances. geen vaste inrichting vaste basis waarmee het recht het goed uit ho waarvan royalty's zijn verschuldigd, wezenlijk waren verbonn. keine Betriebstätte bzw. keine ständige Einrichtung in Belgien, zu r das Recht or das Gut für das die Lizenzgebühren gezahlt wern, tatsächlich gehörten. a permanent establishment or a fixed base with which right or asset by virtue which royalties were paid, were effectively connected. b) Conditions spécifiques éventuelles (cf. 276 R. (Not.), n 4) - Eventuele bijzonre voorwaarn (cf. 276 R. (Not.), nr. 4) Eventuelle Sonrbedingungen (cf. 276 R. (Not.), Nr. 4) - Possible particular conditions (cf. 276 R. (Not.), nr. 4) 1 il est imposable dans l'etat sa résince sur le montant total ces revances ou à concurrence (en toutes lettres) hij is in Staat waarvan hij inwoner is belastbaar ter zake van het totaal bedrag van die royalty's ter zake van een bedrag van (voluit) er ist im Staat seines Wohnsitzes in Höhe s Gesamtbetrages r Lizenzgebühren or in Höhe von (in Buchstaben) he is liable to tax in State his resince on full amount such royalties or to extent (write out in full)... EUR, à savoir le montant s revances transférées ou perçues dans cet Etat ; zijn het bedrag van royalty's dat naar die Staat werd overgemaakt aldaar werd ontvangen ; d.h. in Höhe s Betrages r Lizenzgebühren die in diesen Staat überwiesen or dort empfangen wurn, steuerpflichtig ; i.e. on amount royalties remitted to or received in State ; 2 il réunit les autres conditions spécifiques éventuellement prévues par la Convention en cause, notamment quant à sa personne. hij vervult eventuele anre bijzonre bij sbetreffen Overeenkomst gestel voorwaarn, onr meer met betrekking tot zijn persoonlijke status. er erfüllt die anren Sonrbedingungen die ggf. im besagten Abkommen vorgesehen sind, besonrs jene die seine Person betreffen. he fulfils or particular conditions possibly provid by concerned Convention, especially as regards his status. Renvois voir notice explicative 276 R. (Not.) - Verwijzingen zie verklaren nota 276 R. (Not.) Hinweise siehe Erläuterungsvordruck 276 R. (Not.) - References see explanatory note 276 R. (Not.) N /Nr. 276 R. R (EURO ) AOS 75/2001

6 21 EXEMPLAIRE DESTINE DESTINE A A L'ADMINISTRATION DE L'ETAT BELGE DE RESIDENCE - EXEMPLAAR - EXEMPLAAR VOOR DE VOOR BELGISCHE DE ADMINISTRATIE ADMINISTRATIE VAN DE WOONSTAAT - AUSFERTIGUNG - AUSFERTIGUNG FÜR DIE FÜR BELGISCHE DIE VERWALTUNG VERWALTUNG DES WOHNSITZSTAATES - COPY FOR THE - COPY BELGIAN FOR THE AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE 5. Modalités remboursement (3) - Wijze van terugbetaling (3) Rückzahlungsweise (3) - Procedure refund (3) a) L'excént précompte doit être versé en Belgique (*) / à l'étranger (*) De teveel geheven roeren voorheffing is terug te betalen in België (*) / in het buitenland (*) Der Erstattungsbetrag s Mobiliensteuervorabzugs ist in Belgien (*) / ins Ausland (*) zu überweisen The excess tax prepayment on personal property income should be repaid in Belgium (*) / abroad (*) b) Au compte n - Op rekening nr. (3.1) Auf das Konto-Nr. - On account Nr. c) Auprès - Bij (3.2) IBAN Bei - With b) Au compte n - Op rekening nr. (3.3) BIC Auf das Konto-Nr. - On account Nr. c) d) Auprès Ouvert au nom - Bij - Geopend op naam van Bei Geöffnet - With auf n Namen von - Opened in name VERSO P. 6 VERSO P d) Nom, Ouvert qualité au et nom adresse - du Geopend représentant op naam dûment van mandaté qui signe éventuellement man Naam, Geöffnet hoedanigheid auf n en Namen adres von van - Opened gevolmachtig in name vertegenwoordiger ingeval hij ze aanvraag onrtekent Name, Eigenschaft und Anschrift s ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreters, r diesen Antrag ggf. unterzeichnet Name, capacity and address duly authorised representative eventually signing this claim 6. Nom, qualité et adresse du représentant dûment mandaté qui signe éventuellement man Naam, hoedanigheid en adres van gevolmachtig vertegenwoordiger ingeval hij ze aanvraag onrtekent Name, Eigenschaft und Anschrift s ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreters, r diesen Antrag ggf. unterzeichnet Date et signature du bénéficiaire effectif (*) ou son représentant (*) Name, capacity and address duly authorised representative eventually signing this claim Datum en handtekening van uiteinlijk gerechtig (*) van zijn vertegenwoordiger (*) Datum und Unterschrift s Nutzungsberechtigten (*) or ssen Vertreters (*) Date and signature beneficial owner (*) or his representative (*) Date et signature du bénéficiaire effectif (*) ou son représentant (*) III. Désignation Datum en handtekening s revenus van - Omschrijving uiteinlijk van gerechtig inkomsten (*) van zijn vertegenwoordiger (*) Bezeichnung Datum und Unterschrift r Einkünfte s Nutzungsberechtigten - Description income (*) or ssen Vertreters (*) 1. Date and conclusion signature et durée beneficial du contrat owner - Datum (*) or van his sluiting representative en duur (*) van het contract... Datum s Vertragsabschlusses und Dauer s Vertrages - Date conclusion and duration contract... III. Désignation s revenus - Omschrijving van inkomsten 2. Nature s droits ou biens concédés - Aard van verleen rechten goeren Bezeichnung r Einkünfte - Description income Art r erteilten Rechte or Güter - Nature rights or assets assigned 1. Date conclusion et durée du contrat - Datum van sluiting en duur van het contract... Datum s Vertragsabschlusses und Dauer s Vertrages - Date conclusion and duration contract Nature s droits ou biens concédés - Aard van verleen rechten goeren 3. Métho détermination s revances - Wijze van berekening van royalty's... Art r erteilten Rechte or Güter - Nature rights or assets assigned Berechnungsweise r Lizenzgebühren - Method computation royalties Date d'échéance s revances - Vervaldag van royalty's... Fälligkeitstag r Lizenzgebühren - Date maturity royalties Métho détermination s revances - Wijze van berekening van royalty's Montant brut s revances par échéance (*) / pour la première échéance visée à la man si ce montant est variable (*) Berechnungsweise r Lizenzgebühren - Method computation royalties... Brutobedrag van royalty's per vervaldag (*) / voor eerste vervaldag bedoeld in aanvraag indien het bedrag veranrlijk is (*) 4. Date d'échéance s revances - Vervaldag van royalty's... Bruttobetrag r Lizenzgebühren pro Fälligkeitstag (*) / für n ersten im Antrag angegebenen Fälligkeitstag falls r Betrag veränrlich ist (*) Fälligkeitstag r Lizenzgebühren - Date maturity royalties... Gross amount royalties per date maturity (*) / for first date maturity referred to in claim if this amount is variable (*) 5. Montant brut s revances par échéance (*) / pour la première échéance visée à la man si ce montant est variable (*)...(a) Brutobedrag van royalty's per vervaldag (*) / voor eerste vervaldag bedoeld in aanvraag indien het bedrag veranrlijk is (*) 6. Montant brut total s revances perçues en vertu du même contrat au cours l'année précénte Bruttobetrag r Lizenzgebühren pro Fälligkeitstag (*) / für n ersten im Antrag angegebenen Fälligkeitstag falls r Betrag veränrlich ist (*) Totaal brutobedrag van royalty's ontvangen tijns het vorige jaar ter zake van hetzelf contract Gross amount royalties per date maturity (*) / for first date maturity referred to in claim if this amount is variable (*) Gesamtbruttobetrag r Lizenzgebühren die während s vergangenen Jahres gemäß mselben Vertrag erhalten wurn...(a) Gross amount royalties received unr same contract during preceding year 6. Montant brut total s revances perçues en vertu du même contrat au cours l'année précénte Totaal brutobedrag van royalty's ontvangen tijns het vorige jaar ter zake van hetzelf contract Documents Gesamtbruttobetrag annexés (nombre r Lizenzgebühren et nature) - Bijgevoeg die während stukken s vergangenen (aantal en Jahres aard) gemäß mselben Vertrag erhalten wurn Beigefügte Gross amount Unterlagen (Anzahl royalties und received Art) - unr Documents same attached contract (number during and nature) preceding year Documents annexés (nombre et nature) - Bijgevoeg stukken (aantal en aard) Beigefügte Unterlagen (Anzahl und Art) - Documents attached (number and nature) BEVESTIGING VAN DE BELASTINGAUTORITEITEN VAN DE WOONSTAAT VAN DE GENIETER BESCHEINIGUNG DER STEUERBEHÖRDEN DES WOHNSITZSTAATES DES EMPFÄNGERS CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE OF THE BENEFICIAL OWNER BEVESTIGING ATTESTATION VAN DES AUTORITES BELASTINGAUTORITEITEN FISCALES DE L'ETAT VAN DE WOONSTAAT RESIDENCE DU VAN BENEFICIAIRE DE GENIETER BEVESTIGING BESCHEINIGUNG VAN DER BELASTINGAUTORITEITEN STEUERBEHÖRDEN DES WOHNSITZSTAATES VAN DE WOONSTAAT DES VAN EMPFÄNGERS DE GENIETER Le soussigné - De onrgeteken CERTIFICATION BESCHEINIGUNG BY THE TAX DER AUTHORITIES STEUERBEHÖRDEN OF THE DES STATE WOHNSITZSTAATES OF RESIDENCE OF DES THE EMPFÄNGERS BENEFICIAL OWNER certifie que - bevestigt dat Der Unterzeichnete - The unrsigned... CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITIES OF THE STATE OF RESIDENCE OF THE BENEFICIAL OWNER erklärt dass - certifies Le 1 soussigné les mentions - De portées onrgeteken par le requérant dans man sont, à sa connaissance, exactes ; certifie que - bevestigt dat Der Le soussigné Unterzeichnete in ze - aanvraag De onrgeteken - The voorkomen unrsigned verklaringen... van aanvrager, naar zijn weten, juist zijn ; certifie erklärt que - dass bevestigt - certifies dat 1 Der les die Unterzeichnete mentions Angaben s portées - Antragstellers The par unrsigned le requérant in diesem... dans Antrag, soweit man ihm bekannt sont, ist, à zutreffen sa connaissance, ; exactes ; erklärt dass - certifies 1 les mentions particulars portées given par by le requérant claimant dans in this la claim présente are correct man to sont, best à sa connaissance, his knowledge ; in ze aanvraag voorkomen verklaringen van aanvrager, naar zijn weten, juist zijn ; exactes ; 2 die le bénéficiaire in Angaben ze aanvraag s effectif Antragstellers voorkomen s revances in diesem verklaringen Antrag, van soweit dans aanvrager, ihm la bekannt présente naar ist, man zijn zutreffen weten, juist ; zijn ; die uiteinlijk Angaben particulars s gerechtig Antragstellers given by tot claimant in in diesem ze in aanvraag Antrag, this claim soweit vermel are correct ihm royalty's bekannt to best ist, zutreffen his knowledge ; ; 2 le r bénéficiaire Nutzungsberechtigte particulars effectif given s by r revances in claimant diesem Antrag in this claim aufgeführten are dans correct la Lizenzgebühren présente to best man his knowledge ; 2 le bénéficiaire beneficial effectif owner s revances royalties mentioned in dans this claim uiteinlijk gerechtig tot in ze aanvraag vermel royalty's man r - uiteinlijk est Nutzungsberechtigte un résint gerechtig... r tot in diesem in ze Antrag aanvraag aufgeführten vermel Lizenzgebühren royalty's au sens l'article... la convention conclue par la Belgique avec cet Etat ; r Nutzungsberechtigte beneficial owner... r in royalties diesem Antrag mentioned aufgeführten in this claim Lizenzgebühren beneficial owner royalties mentioned in this claim - est un résint... au sens l'article... la convention conclue par la Belgique avec cet Etat ; - een est un inwoner résint is van... au in sens zin van l'article artikel... van la convention overeenkomst conclue die par België la Belgique met die avec Staat cet heeft Etat gesloten ; ; in... Numéro een inwoner d'intification is van... fiscale dans l'état résince ansässig ist, gemäß Artikel in... zin van artikel... s Abkommens, van dass overeenkomst zwischen Belgien die België und diesem met Staat heeft abgeschlossen gesloten ; wur ; is in... a resint ansässig ist, gemäß within Artikel meaning... Article... s Abkommens, dass convention zwischen Belgien conclud und between diesem Belgium Staat abgeschlossen and State wur ; ; Numéro is a resint d'intification... fiscale dans l'état résince within meaning Article... convention conclud between Belgium and State ; Fiscaal Numéro intificatienummer d'intification fiscale in dans woonstaat l'état résince Steuerliche Fiscaal intificatienummer Intifikationsnummer in in woonstaat n Wohnsitzstaat Fiscal Steuerliche intification Intifikationsnummer number in in state n Wohnsitzstaat resince - a Fiscal souscrit intification pour l'année number imposable in se state terminant resince le... une déclaration d'impôt sur les revenus... (*) ou a présenté la carte d'intification - d'immigrant a souscrit pour n... l'année imposable se (*). terminant le... une déclaration d'impôt sur les revenus... (*) ou a présenté la carte d'intification een d'immigrant aangifte n voor... inkomstenbelastingen (*). van... voor het belastingjaar eindigend op... heeft overgelegd (*) een legitimatiekaart van immigrant een aangifte nr.... voor inkomstenbelastingen heeft overgelegd van (*).... voor het belastingjaar eindigend op... heeft overgelegd (*) een legitimatiekaart van immi- für grant das nr. am... heeft abgeschlossene overgelegd Veranlagungsjahr (*). eine Erklärung zur Einkommensteuer in... eingereicht hat (*) or n Immigrantausweis Nr.... für das am... eingereicht hat abgeschlossene (*). Veranlagungsjahr eine Erklärung zur Einkommensteuer in... eingereicht hat (*) or n Immigrantausweis Nr. has... filed a... eingereicht hat (*). income tax return for taxable year ending... (*) or produced an immigrant intification card nr....(*). Date, signature et sceau du service Date, signature has filed a et... sceau du service - Datum, handtekening income tax en return stempel for van taxable dienst year ending - Datum,... Unterschrift und Dienststempel (*)- or Date, produced signature an immigrant and ficial intification stamp. card nr....(*). Date, signature et sceau du service - Datum, handtekening en stempel van dienst - Datum, Unterschrift und Dienststempel - Date, signature and ficial stamp. (*) Biffer les mentions inutiles - Het niet passen doorhalen - Nichtzutreffens streichen - Delete where not applicable.