MOSAIKPLASTIK LEITFADEN ZUR OSTEOCHONDRALEN TRANSPLANTATION

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1 MOSAIKPLASTIK LEITFADEN ZUR OSTEOCHONDRALEN TRANSPLANTATION

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3 MosaikPlastik Leitfaden zur osteochondralen Transplantation László Hangody, M.D., Ph.D., Anthony Miniaci, M.D., FRCS und Gary Kish, M.D. Einleitung Lokalisierte Gelenkknorpelverletzungen in belasteten Gelenken kommen häufig vor, sind aber schwierig zu behandeln. Die Mosaikplastik ist eine Methode zur autologen osteochondralen Transplantation für die Behandlung von lokalen Knorpelverletzungen infolge von biomechanischen Chondropathien, traumatischen chondralen Läsionen und Osteochondrosis dissecans des Knies oder Knöchels. Aufgrund biochemischer Veränderungen in der Gelenkflüssigkeit nach dem 45. Lebensjahr sind für jüngere Patienten größere Erfolgsraten zu verzeichnen. Die Operation kann meistens arthroskopisch durchgeführt werden, wenn die Verletzung dicht an der interkondylären Notch liegt, einen Durchmesser von weniger als 2 cm hat und weniger als 6 Transplantate benötigt werden. Sobald genügend Erfahrungen mit dieser Methode gesammelt worden sind, können wahrscheinlich auch größere Läsionen behandelt werden. Operationsablauf im Überblick Bei der Mosaikplastik werden kleine, zylinderförmige Transplantate aus der Peripherie des nicht belasteten patellar-femoralen Gelenks des Femurs entnommen und an der entsprechend vorbereiteten, verletzten Stelle eingesetzt. Die Läsion wird zu 60 bis 80 % mit transplantiertem hyalinem Knorpel gefüllt, und zwar mit einer Kombination aus Transplantaten mit den Durchmessern 2,7 mm, 3,5 mm und 4,5 mm. Faserknorpel, der vom spongiösen Bett aus nach oben nachwächst, vervollständigt die Knorpeloberfläche. Mit den optionalen Instrumenten können auch Transplantate mit Durchmessern von 6,5 mm und 8,5 mm entnommen werden. Beachten Sie aber bitte, daß alle bisher veröffentlichten Studien zu dieser Methode sich auf Transplantate mit Durchmessern von 2,7 mm, 3,5 mm und 4,5 mm beziehen; es ist nicht sicher, ob sich die in diesen Studien beschriebenen Erfahrungen und Schlußfolgerungen ohne Einschränkungen auf größere Transplantate übertragen lassen. MosaikPlastik ist ein eingetragenes Warenzeichen von Smith & Nephew Inc. 1

4 Postoperativ sollte der Patient das Gelenk für 4 bis 8 Wochen nicht belasten, aber den vollen Bewegungsumfang wiedererlangen. Diese Zeit mit eingeschränkter Belastung ist wichtig, damit die Transplantate mit dem umgebenden Knochen- und Knorpelgewebe zusammenwachsen können; die Oberfläche der Operationsstelle intakt bleibt und die genau eingepaßten osteochondralen Transplantate nicht absinken. i HINWEIS: Meißel, Bohrhülsen und Trephane müssen scharf sein. Tauschen Sie die Instrumente aus, wenn sie stumpf oder beschädigt sind. Die Schnittfläche kann nicht nachgeschärft werden, weil dabei die selbstzentrierende Geometrie der Originalspitze verlorengeht. WICHTIG: Für den Erfolg der Operation ist es von größter Wichtigkeit, daß die Transplantate genau senkrecht zur Oberfläche und genau auf die Höhe der umgebenden Gelenkoberfläche eingesetzt werden. Aufklärung des Patienten Die meisten Knorpelverletzungen können nur unter Arthroskopie festgestellt werden. Wenn bei der präoperativen Diagnose eine Läsion festgestellt wird, sollte der Patient auf die Möglichkeit einer Mosaikplastik hingewiesen werden. Der Patient sollte so gelagert werden, daß eine offene Operation durchgeführt werden kann, falls die Operationsstelle aufgrund ihrer Lage unzugänglich ist oder das Knie nicht genügend gebeugt werden kann. Bei einer Operation ist eventuell ein eintägiger Krankenhausaufenthalt notwendig, gefolgt von einer eingeschränkten Kniebelastung für mehrere Wochen. Kontraindikationen 1. Knorpeldefekte aufgrund von Infektionen oder Tumoren 2. Allgemeine Arthritis, rheumatisch und/oder degenerativ 3. Patienten unter 45 Jahren mit einer frühen, abgekapselten Arthritis, bei denen der Knorpel an der Entnahmestelle dünn ist und der Knorpel, der die Läsion umgibt, von schlechter Qualität ist 2

5 4. Bei instabilen Gelenken oder Fehlstellungen (valgus, varus oder Patella-Subluxation) muß die Wiederherstellung der Gelenkmechanik bei einem separaten Eingriff oder auch während der Mosaikplastik vorgenommen werden. Reparieren der Kniescheibe, Osteotomien, ACL-, PCL- und Meniskusoperation können gleichzeitig vorgenommen werden. Operationsvorbereitungen 1. Antibiotika der Gruppe IV bereithalten 2. Anästhesie: allgemeine oder örtliche Betäubung unter Blutdruckkontrolle 3. Position des Patienten: Rückenlage, das zu operierende Knie 120 gebeugt; das andere Bein wird in einem Beinhalter gelagert 4. Arthroskopische Standarduntersuchung Operationstechnik bestimmen Sie sollten eine offene Operation wählen, wenn Sie diese Methode erstmalig anwenden oder wenn ein arthroskopischer Zugang aufgrund der Größe oder der Lage der Läsion nicht möglich ist. Mit Ausnahme der Portalauswahl gilt die hier beschriebene Technik sowohl für offene als auch für arthroskopische Eingriffe. Portale auswählen Der direkte, senkrechte Zugang zur Läsion ist von entscheidender Bedeutung für die korrekte Einbringung der Transplantate. Sicht- und Arbeitsportal müssen mit größter Sorgfalt hergestellt werden. Bei den meisten Läsionen am femoralen Kondylus bieten ein anteromediales Portal und ein antero-laterales Portal einen günstigsten Zugang. Mit einem 1,2 mm K-Draht oder einer Spinalkanüle können Sie die genaue Lage der Portale bestimmen (Abb. 1). Abb. 1: Bereich des medialen und lateralen Portals 3

6 Beachten Sie bitte, daß aufgrund der Innenkrümmung der Kondylen die Lage dieser Portale meistens zentraler als die von Standardportalen ausfällt (Abb. 2). Bei Osteochondrosis dissecans am medialen Kondylus müßte der Zugang von der lateralen Seite aus erfolgen. Das laterale Standardportal ist manchmal zu schräg. Benutzen Sie in diesem Falle das zentrale Patellarsehnenportal, das einen guten Zugang sowohl zum medialen als auch zum lateralen Kondylus gewährt. Abb. 2: Radius der Instrumente im Arbeitsportal Wenn ein arthroskopischer Zugang nicht praktikabel ist, kann es notwendig sein, eine mediale oder laterale, vordere Sagittalinzision oder eine schräge Inzision vorzunehmen. Transplantatstelle vorbereiten 1. Mit Hilfe eines Full-Radius-Resektors, einer Kürette oder einer Messerklinge werden die Kanten der Läsion bis zum intakten hyalinen Knorpel zurückgeschnitten und rechtwinklig ausgebildet (Abb. 3). Abb. 3 4

7 2. Das Bett der Läsion wird mit einem Abrader oder einer halbrunden Raspel bis auf den gesunden, subchondralen Knochen abgefräst (Abb. 4). Abb Mit der Bohrhülse stellen Sie fest, wie viele Transplantate benötigt werden (Abb. 5). Abb Mit dem Dilatator können Sie die Tiefe des Knorpeldefektes bestimmen. 5

8 Gewinnung der osteochondralen Transplantate Die Transplantate können arthroskopisch oder durch eine Mini-Arthrotomie (1,5 bis 2,0 cm) entnommen werden. Wenn die Transplantate arthroskopisch entnommen werden sollen, müssen bestimmte Dinge beachtet werden. Die bevorzugten Stellen für die Entnahme sind die Peripherie des medialen Kondylus am patellar-femoralen Gelenk oder die Peripherie des lateralen Kondylus über dem Sulcus terminalis oberhalb der Notch. Es können bis zu drei Transplantate durch die Standardportale entnommen werden; wenn mehr als drei weitere Transplantate benötigt werden oder wenn die Transplantate superior entnommen werden sollen, müssen ggf. ein supramediales oder ein supralaterales Portal angelegt werden. Zusätzliche Transplantate können durch Beugen oder Strecken des Knies erreicht werden. Den besten Blick für die Entnahme der Transplantate durch superiore Portale erhalten Sie, wenn Sie das Arthroskop durch das inferiore, ipsilaterale Portal einführen. Sie können die Transplantate an der Peripherie des lateralen Kondylus auch durch eine Mini-Arthrotomie (15 bis 20 mm) erreichen. 1. Mit einer Spinalkanüle oder einem K-Draht können Sie die Transplantat-Entnahmestelle lokalisieren und das entsprechende Portal herstellen. 2. Führen Sie einen Rundmeißel mit innenliegendem Stößel - zum Gewebeschutz - in der gewünschten Größe ein. 3. Nachdem die Entnahmestelle sicher iden-tifiziert wurde, setzen Sie den Meißel genau senkrecht auf die Gelenkoberfläche auf (Abb. 6). Schlagen Sie den Meißel mit dem Hammer bis auf die gewünschte Tiefe ein (meistens 15 mm). In der Regel sollte die Länge des Transplantats mindestens doppelt so groß sein wie sein Durchmesser. Abb. 6: Durch eine Beugung des Knies können auch tiefere Stellen erreicht werden. Die untere Grenze ist die Höhe der interkondylären Notch. 6

9 WICHTIG: Es ist sehr wichtig, daß Sie den Meißel die ganze Zeit fest an der gleichen Position halten, damit er sich nicht an der Knorpel-Knochen-Verbindung verschieben kann und somit ein krummes oder schlechtes Transplantat hervorbringt. Der 4,5 mm Stößel wird durch die Bohrung im Rundmeißel durchgesteckt und als Griff benutzt. 4. Um den Knochenblock an der Meißelspitze abzubrechen, wird der Meißel vertikal und horizontal hin- und herbewegt, nicht gedreht. 5. Schieben Sie eine Schutzhülse der passenden Größe über den scharfen Teil des Meißels, um den Stößel einführen und das Transplantat entnehmen zu können (Abb. 7a). 6. Mit Hilfe des Stößels wird das Transplantat nun herausgeschoben (Abb. 7b) und auf in Kochsalzlösung getränktem Mull deponiert. Abb. 7 a und b: Einsatz des Meißelschutzes und des Stößels 7. Messen Sie die Länge der entnommenen Transplantate aus, um die notwendigen Bohrtiefe für die Löcher an der Einsetzstelle zu ermitteln. 7

10 Lassen Sie etwa 3 mm Abstand zwischen den Entnahmestellen der Transplantate, um ein Zusammenlaufen der Löcher im Knocheninneren zu vermeiden, was zu einer Schwächung des Kondylus führen könnte. Die Löcher an den Entnahmestellen füllen sich wieder mit spongiösem Knochen und werden mit Faserknorpel überzogen. Wenn Sie große Transplantate mit Durchmessern von 6,5 mm und 8,5 mm entnehmen, achten Sie darauf, daß dadurch keine Probleme in der Kniescheibenführung entstehen oder der Kondylus nicht zu sehr geschwächt wird. Implantation der osteochondralen Transplantate Bohren 1. Bei gebeugtem Knie und guter Spannung wird die Bohrhülse mit Dilatator wieder eingeführt, wobei der Dilatator als Obturator benutzt wird. Setzen Sie ihn genau senkrecht auf die Oberfläche des vorbereiteten Defekts auf. Durch Drehung des Arthroskops können Sie die Bohrhülse und das senkrechte Auftreffen der Lasermarkierung aus verschiedenen Blickwinkeln überprüfen und so die gewünschte senkrechte Position sicherstellen. Drücken Sie die Bohrhülse dann in den subchondralen Knochen ein. 2. Führen Sie einen Bohrer in der passenden Größe ein und bohren Sie ein Loch in der gewünschten Länge (Abb. 8). In der Regel macht man das Loch für das Transplantat einige Millimeter länger als das Transplantat selber ist, um den hohen intraossalen Druck zu minimieren. Abb. 8: Bohrhülse mit Bohrer wird an der Bohrstelle fixiert 3. Nehmen Sie den Bohrer wieder heraus. 8

11 Dilatieren 1. Führen Sie den Dilatator in die Bohrhülse ein und schlagen Sie ihn bis auf die gewünschte Tiefe ein. 2. Halten Sie die Bohrhülse gut fest und führen Sie den 2,7 mm Stößel in den Dilatator ein; benutzen Sie den Stößel als Griff, um den Dilatator wieder aus dem Bohrloch zu entfernen (Abb. 9). Abb. 9: Dilatator wird mit dem 2,7 mm Stößel entfernt Einsetzen 1. Stellen Sie den Eindrückstempel durch Drehen am Handgriff so ein, daß das Transplantat etwas höher sitzt als der Defekt tief ist. Dadurch vermindern Sie das Risiko, daß das Transplantat zu tief eingebracht wird. 2. Stellen Sie die Spülung ab, da das Transplantat sonst weggeschwemmt werden könnte. 3. Führen Sie das Transplantat mit dem Eindrückstempel unter direkter Sicht durch die Bohrhülse in das Bohrloch ein (Abb. 10). Abb. 10: Transplantat wird mit Eindrückstempel eingeführt 9

12 4. Wenn Sie den Handgriff des Eindrückstempels gegen den Uhrzeigersinn drehen, wird das Transplantat tiefer in das Bohrloch geschoben. Das Transplantat sollte exakt mit der eigentlichen Gelenkoberfläche abschließen. Nehmen Sie die Bohrhülse heraus, um den Sitz des Transplantats zu überprüfen. Wenn das Transplantat noch zu weit herausragt, stecken Sie die Bohrhülse wieder hinein und drücken Sie das Transplantat vorsichtig mit dem Eindrückstempel der entsprechenden Größe weiter hinein. 5. Bringen Sie die weiteren Transplantate auf die gleiche Weise ein. Nehmen Sie dafür immer ein direkt benachbartes Bohrloch. WICHTIG: Achten Sie darauf, daß die Bohrhülse auf keinen Fall auf bereits eingesetzte Transplantate aufgesetzt wird oder teilweise darauf drückt, um ein versehentliches Hineindrücken der Transplantate zu vermeiden. Abb. 11: Bohrhülse Wunde verschließen und postoperative Behandlung Wenn alle Bohrlöcher gefüllt und alle Transplantate eingesetzt sind, wird das Knie in seinem vollen Bewegungsumfang durchbewegt und auch unter Varus- und Valgus-Streß gesetzt (Abb. 12). Abb

13 Schließen Sie die Portale und legen Sie durch das obere Portal eine Drainage aus dem Gelenk. 24 Stunden nach der Operation kann die Drainage wieder entfernt werden. Der Patient wird entlassen, nachdem er darauf hingewiesen wurde, daß er das Knie für 4 bis 8 Wochen nicht voll belasten darf bzw. bei Osteochondrosis dissecans gar nicht belasten darf. Übungen zum Bewegungstraining, isometrische Übungen für die Quadrizeps sowie Schwimmen wird während dieser Zeit dringendst empfohlen. Wenn keine Komplikationen auftreten, kann eine vollständige Genesung innerhalb von 3 bis 6 Monaten erreicht werden. 11

14 Bestellinformationen Die MosaikPlastik ist als Komplettsystem, als Basissystem oder in einzelnen Komponenten erhältlich. Das Komplettsystem besteht aus den notwendigen Instrumenten für die Entnahme und die Plazierung von Transplantaten mit Durchmessern von 2,7 mm, 3,5 mm, 4,5 mm, 6,5 mm und 8,5 mm. Das Basissystem besteht aus den notwendigen Instrumenten für die Entnahme und die Plazierung von Transplantaten mit Durchmessern von 2,7 mm, 3,5 mm und 4,5 mm. Die Instrumente für 6,5 mm und 8,5 mm werden als Option für die Chirurgen angeboten, die größere Transplantate bevorzugen. Beide Systeme sind für offene und arthroskopische chirurgische Eingriffe geeignet. Optional erhältlich sind die Einmalbohrer und die Trephane sowie die Trephanadapter. Systeme Bestell-Nr. Beschreibung MosaikPlastik Komplettsystem, enthält alle nachstehend aufgeführten Komponenten und MosaikPlastik Steri-Behälter für Komplettsystem MosaikPlastik Basissystem, enthält die nachstehend aufgeführten Komponenten nur in den Größen 2,7 mm, 3,5 mm sowie 4,5 mm und MosaikPlastik Steri-Behälter für Basissystem Komponenten Entnahme der Transplantate Plazierung der Transplantate Rundmeißel (für 5-10 Einsätze) Bohrhülsen (für 5-10 Einsätze) Rundmeißel 2,7 mm Bohrhülsen 2,7 mm Rundmeißel 3,5 mm Bohrhülsen 3,5 mm Rundmeißel 4,5 mm Bohrhülsen 4,5 mm Rundmeißel 6,5 mm Bohrhülsen 6,5 mm Rundmeißel 8,5 mm Bohrhülsen 8,5 mm Meißelschutz Dilatatoren Schutzhülse 2,7 mm Dilatatoren 2,7 mm Schutzhülse 3,5 mm Dilatatoren 3,5 mm Schutzhülse 4,5 mm Dilatatoren 4,5 mm Schutzhülse 6,5 mm Dilatatoren 6,5 mm Schutzhülse 8,5 mm Dilatatoren 8,5 mm Entnahmeinstrument Einbringungsinstrumente Stößel 2,7 mm Eindrückstempel 2,7 mm Stößel 3,5 mm Eindrückstempel 3,5 mm Stößel 4,5 mm Eindrückstempel 4,5 mm Stößel 6,5 mm Eindrückstempel 6,5 mm Stößel 8,5 mm Eindrückstempel 8,5 mm Optionale Instrumente (nicht Bestandteil der Systeme) Trephane Bohrer (Einmalinstrumente) Trephan 2,7 mm Bohrer 2,7 mm Trephan 3,5 mm Bohrer 3,5 mm Trephan 4,5 mm Bohrer 4,5 mm Trephan 6,5 mm Bohrer 6,5 mm Trephan 8,5 mm Bohrer 8,5 mm Trephanadapter 2,7/3,5/4,5 mm Trephanadapter 6,5/8,5 mm 12

15 Garantie Smith & Nephew GmbH gewährt ausschließlich dem Erstkäufer ab Datum der Rechnungsstellung eine Garantie von einem Jahr auf Material und fehlerfreie Ausführung der gelieferten Artikel. Die Garantie beinhaltet Austausch oder kostenlose Reparatur des defekten Teils, wobei Smith & Nephew GmbH die Entscheidung vorbehalten bleibt, ob ausgetauscht oder repariert wird. Die Garantie erlischt, wenn Veränderungen oder Reparaturen von nicht durch die Smith & Nephew GmbH autorisierte Personen durchgeführt werden, oder wenn der Artikel artfremd, d. h. nicht entsprechend seines bestimmungsgemäßen, in der Bedienungsanleitung und katalogmäßig beschriebenen Gebrauchs bzw. der entsprechenden Eignung und Handhabung eingesetzt wird, oder wenn er falsch bzw. nicht fachgerecht gehandhabt wird. Das gleiche gilt bei nicht fachgerechter Installation und mangelhafter Wartung bzw. Lagerung. Weitere Ansprüche des Käufers sind ausgeschlossen, insbesondere der Anspruch auf Wandlung, Schadensersatz und Ersatz von Mangelfolgeschäden. Ebenso werden entgangene Gewinne und Zeitverluste nicht ersetzt. Mängel sind unverzüglich nach Entdeckung unter sofortiger Einstellung der Nutzung schriftlich zu rügen. Der Käufer hat auf Verlangen die gerügte Ware unverzüglich der Smith & Nephew GmbH kostenfrei zur Verfügung zu stellen. Verletzt der Käufer diese Verpflichtung, so entfallen alle Mängelansprüche. 13

16 OP-Technik von: László Hangody, M.D., Ph.D., Budapest Uzsoki Hospital, Hungary Anthony Miniaci, M.D., FRCS, Toronto, Canada Gary Kish, M.D., Porthsmouth, New Hampshire Übersetzung aus dem Englischen, Stand August 1997 Smith & Nephew GmbH, Surgical Division, Deutschland; sämtliche Rechte vorbehalten Verkaufsbüro: Smith & Nephew GmbH Osterbrooksweg Schenefeld Tel: (040) Fax: (040) Auftragsannahme/Warenversand: Smith & Nephew GmbH Max-Planck-Str Lohfelden Tel: (05 61) bis -255 Fax: (05 61)