Das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähig gestalten

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1 Das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähig gestalten

2 Charles B. Blankart Erik R. Fasten Hans-Peter Schwintowski Das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähig gestalten Patientenseite stärken Reformunfähigkeit überwinden 123

3 Professor Dr. Charles B. Blankart Erik R. Fasten, M.Sc. Humboldt-Universität zu Berlin Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Institut für Öffentliche Finanzen Spandauer Straße Berlin blankart@wiwi.hu-berlin.de fasten@wiwi.hu-berlin.de Professor Dr. Hans-Peter Schwintowski Humboldt-Universität zu Berlin Juristische Fakultät Unter den Linden Berlin hps@rewi.hu-berlin.de ISBN e-isbn DOI / Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. c 2009 Springer-Verlag Berlin Heidelberg Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Herstellung: le-tex publishing services ohg, Leipzig Einbandgestaltung: WMXDesign GmbH, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier springer.de

4 I. Der Drehbuchautor und seine Rechte V Vorwort Mit dem vorliegenden Buch Das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähig gestalten: Patientenseite stärken Reformunfähigkeit überwinden soll ein Beitrag geleistet werden, die festgefahrene Diskussion zur nachhaltigen Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens anzustoßen, indem verschiedene Felder der ökonomischen und rechtswissenschaftlichen Literatur zusammengeführt werden. Ziel ist es ein tragfähiges und vor allem durchsetzbares Zukunftskonzept zu entwickeln, das einen Ausweg aus der derzeitigen Misere des Gesundheitswesens in Deutschland aufzeigt. Die vielschichtigen Missstände im derzeitig etablierten System der Gesund heitsversorgung in Deutschland gilt es dabei abzubauen. Der Markt für Gesund heitsgüter wird in den nächsten Jahren, getrieben vom demographischen Wandel und technischen Fortschritt, stetig wachsen, wodurch sich maßgeblich die Ausga ben erhöhen. Die erste Frage, die sich somit stellt ist, inwieweit bei gegebenen Inputs die Ausbringung maximiert werden kann, um den Versicherten und Patienten ein Höchstmaß an qualitativ hochwertiger medizinischer Versorgung zu garantieren. Ein internationaler Vergleich der Gesundheitssysteme, der auf Rohdaten der OECD und wissenschaftlichen Analysen beruht, gibt einen Einblick in die Dringlichkeit der Debatte und zeigt die erheblichen Effizienzpotentiale, die im deutschen Ge sundheitswesen realisiert werden können, die jedoch mit den bisherigen Reformen nicht gehoben wurden. Folgend wird eine effiziente zukünftige Ausgestaltung des Gesundheitswesens beschrieben. Hierbei werden sowohl die Versicherungsmärkte als auch die Versorgungsmärkte hinsichtlich ihrer wettbewerblichen Komponenten untersucht und der Wettbewerb als Allokationsmechanismus in die Systeme strin gent eingeführt. Auf der Versicherungsseite werden innovative Vertragsformen vor geschlagen, die einen Wettbewerb um Versicherungsverträge, anderen bekannten Versicherungsmärkten entsprechend, erlauben. Diese führen zu effizienten Versi cherungsstrukturen und erlauben zeitgleich innovative Versicherungsverträge. Auf dem Versorgungsmarkt werden sich als Folge eines wettbewerblich organisierten Versicherungsmarktes Innovationen wie Integrierte Versorgung und Managed Care durchsetzten, die es den Versicherungen erlauben eine effiziente Bereitstellung von Gesundheitsleistungen zu ermöglichen, die schließlich dem Wohl des Patienten zu gute kommen. In den letzten Dekaden hat sich die Reformunfähigkeit in Deutschland jedoch als eines der Haupthindernisse einer Umgestaltung des deutschen Gesundheitswesens erwiesen, die in der gesundheitspolitischen Diskussion selten thematisiert wird. Aus diesem Grund beschäftigt sich ein Großteil dieses Beitrags mit der Überwindung

5 VI Vorwort der Reformhindernisse aus politökonomischer Sicht. Die am Reformprozess Beteiligten und ihre Interessen werden zuerst kurz analysiert, sowie das zeitinkonsistente Regierungsverhalten beschrieben. Auswege zur Überwindung des Blockadeverhaltens werden im Folgenden in langfristigen politischen Verträgen identifiziert, die es den Versicherten und Patienten erlauben, über die kurzfriste Stimmenmaximierung der politischen Entscheidungsträger hinaus, nachhaltige Entscheidungen durchzusetzen. Die römischen Verträge stellen hierfür ein Beispiel dar, deren Auswirkungen im anschließenden juristischen Teil im Hinblick auf den Wettbewerb im deutschen Gesundheitswesen näher untersucht werden. Hierin werden die derzeitige Anwend barkeit des GWB und UWG, sowie des europäischen Wettbewerbsrechts untersucht. Dabei ist zu beachten, dass die Ausgestaltung des Systems der sozialen Sicherheit den Mitgliedstaaten obliegt, die allerdings die Grundwertungen des Europäischen Vertrags beachten müssen. Grundsätzlich sind die Systeme der sozialen Sicherheit nur insoweit der Anwendung der Regeln des Europäischen Vertrages entzogen, als sie nicht wirtschaftlich arbeiten. Sind sie demgegenüber wirtschaftlich also im Wettbewerb tätig, unterfallen sie den Wettbewerbsregeln. Bei der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sind die Regeln der Dienstleistungs- und der Warenverkehrsfreiheit vollumfänglich anzuwenden. Es stellt sich somit die Frage, ob die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland nicht bereits wirtschaftlich funktioniert und die Grenze zwischen Wettbewerb und Solidarität als Ordnungsprinzip im deutschen Krankenversicherungswesen längst überschritten ist. Ein weiterer elementarer Punkt ist die Stärkung der Patientensouveränität, die auf der Grundlage des bestehenden rechtlichen Systems in Deutschland weiter ausgebaut werden kann. Hierbei sind vor allem die transparente individuelle Streitschlichtung aber auch die strukturelle Stärkung der Patientensouveränität z.b. durch die Gründung von Vereinen vielversprechende Wege, die es in Zukunft auszu bauen gilt. Des Weiteren werden Lücken und Unzulänglichkeiten in der derzeitigen Rechtspre chung aufgezeigt, die zu einer wettbewerblichen Ordnung führen können. Berlin, im Januar 2009 Charles B. Blankart / Erik R. Fasten / Hans-Peter Schwintowski

6 Inhaltsverzeichnis VII Inhaltsverzeichnis Vorwort V Abbildungsverzeichnis XIII Tabellenverzeichnis XV Abkürzungsverzeichnis XVII I. Ökonomische Analyse Historische Entwicklung und Status quo des deutschen Gesundheitswesens Das Deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich Demographische Entwicklung und Finanzierungsschwierigkeiten Historischer Abriss der Gesetzgebung und aktuelle Situation des Deutschen Gesundheitswesens Wettbewerbsstärkungsgesetz und Gesundheitsfonds Zukunft und Reformierbarkeit des deutschen Gesundheitswesens Ausgestaltung von Versicherungsverträgen Individuelle Ebene Kollektive Ebene Risikoorientierte Prämien Wie funktioniert eine Krankenversicherung ohne staatliche Regulierung? Wettbewerbliche Rahmenbedingungen risikogerechter Prämien Soziale Rahmenbedingungen Kursorischer Überblick weiterer Reformvorschläge Wettbewerb und Versorgung mit Gesundheitsleistungen Effiziente Versorgung durch Wettbewerb Marktversagen und Ineffizienz durch Monopolbildung Qualität und Mindestanforderungen Vergleich der öffentlichen und wettbewerblichen Bereitstellung

7 VIII Inhaltsverzeichnis Managed Care und Integrierte Versorgung Politökonomische Aspekte und Staatsversagen Rationale Konsumentenentscheidungen und Interessengruppen Unwägbarkeiten einer politischen Lösung myopische Entscheidungsträger Überwindung von myopischen Politikentscheidungen und Veto-Stillstand Zwischenfazit II. Juristische Analyse Grundannahmen Die GKV auf dem Prüfstand des Art. 86 EG Höfner und Elser Das Urteil Konsequenzen für die GKV Poucet et Pistre Das Urteil Konsequenzen für die GKV Fédération Française des Sociétés d` Assurance Das Urteil Konsequenzen für die GKV Kohll/Decker Das Urteil Konsequenzen für die GKV Brentjen` Maatschappij Albany Die Urteile Konsequenzen für die GKV Pavel Pavlov Das Urteil Konsequenzen für die GKV Van der Woude Das Urteil Konsequenzen für die GKV Van Braekel Das Urteil Konsequenzen für die GKV Smits/Peerbooms Die Urteile Konsequenzen für die GKV Müller-Fauré/Van Riet Das Urteil

8 Inhaltsverzeichnis IX Konsequenzen für die GKV Cisal INAIL Das Urteil Konsequenzen für die GKV FENIN Das Urteil Konsequenzen für die GKV AOK Das Urteil Konsequenzen für die GKV Watts Herrera und OAEE Die Urteile Konsequenzen für die GKV Zusammenfassung der Grundsätze der europäischen Rechtsprechung Die Stärkung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung Der Richtlinienvorschlag vom Konsequenzen für die deutsche GKV Wettbewerb als Teil des Systems der GKV Grundfragen Die Leistungen des SGB V Das Sachleistungsprinzip Kostenerstattung Abs. 1 SGB V Abs. 2 SGB V Abs. 3 SGB V Grenzüberschreitende Leistungen ( 13 Abs. 4 SGB V) Solidarische Finanzierung Wirtschaftlichkeitsgebot Die Krankenkasse als Nachfrager von Sach- und Dienstleistungen für ihre Versicherten Grundsätze Ansätze für Wettbewerb zwischen den Krankenkassen Wettbewerb durch den Abschluss von Einzelverträgen Besonders qualifizierte hausarztzentrierte Versorgung Besondere Versorgungsaufträge Ambulante ärztliche Versorgung durch Krankenhäuser bei besonderen Leistungen Integrierte Versorgung Medizinische Versorgungszentren Sicherung der Qualität der Leistungserbringung ( SGB V)

9 X Inhaltsverzeichnis 3.9 Versorgung mit Hilfsmitteln Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Apotheken Sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen Rehabilitation Krankenhausbehandlung Die freie Arztwahl Ergänzende Leistungen Einheitlicher Beitragssatz in der GKV ab Wahltarife Zusatzversicherungen Die GKV als Anbieter von Krankenvollversicherungen Die wettbewerblichen Wirkungen des zivilrechtlichen Krankenhausvertrages Zusammenfassende Erwägungen Die Rolle des Kartellrechts in der GKV Rechtsgrundlagen Das Verhältnis zwischen sozialrechtlich induziertem Wettbewerb und Marktwettbewerb Probleme der Marktabgrenzung Zusammenfassende Erwägungen Beihilferechtliche Grenzen im System der GKV Stärkung der Patientensouveränität Gruppenklagen für Mitglieder der GKV Ausgangspunkt Verbandsklagen UWG GWB Unterlassungsklagegesetz (UklaG) Prozessführung durch Versicherer Zusammenfassung Gruppenklagen Art. 1 3 Nr. 8 Rechtsberatungsgesetz (RBerG) Die Streitgenossenschaft Das Kapitalanleger-Musterverfahrensgesetz Verbandslösungen Gesellschaftsrechtliche Lösungen Vereinslösungen Industriegewerkschaft Metall Allgemeiner Deutscher Automobil-Club (ADAC) Deutscher Caritasverband Bundesverband PRO BAHN e.v Verband Wohneigentum

10 Inhaltsverzeichnis XI Verkehrsclub Deutschland e.v Bund der Versicherten (BdV) BUND Bund für Umwelt- und Naturschutz Deutschland e.v Schutzgemeinschaft der Kapitalanleger Ärztliche Streitschlichtungsstellen Resumée Wege zur Stärkung der Patientensouveränität in Deutschland Individuelle Streitschlichtung Strukturelle Stärkung der Patientensouveränität III. Zusammenfassung Ökonomische Erwägungen Juristische Erwägungen Stärkung der Patientensouveränität Gruppenklagen für Mitglieder der GKV Individuelle Streitschlichtung Strukturelle Stärkung der Patientensouveränität Summary Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis

11 Inhaltsverzeichnis XIII Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Schematische Übersicht der Kernprobleme im Gesundheitswesen Abbildung 2: Lebenserwartung eines Neugeborenen in OECD-Ländern in Abbildung 3: Änderung der Lebenserwartung von 1970 bis 2005 in OECD Ländern in Prozentpunkten Abbildung 4: Jährliche durchschnittliche preisbereinigte Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen von in OECD Ländern in Prozentpunkten Abbildung 5: Anteil von Gesundheitsausgaben in Prozent am BIP in Prozentpunkten Abbildung 6: Ausgewählte Indikatoren für die Krankenhausversorgung in OECD Staaten in 2005 (teilweise 2004) Abbildung 7: Bevölkerungspyramide für Deutschland für die Jahre 2006 und Abbildung 8: Theorien der Kostenentwicklung einer alternden Gesellschaft Abbildung 9: Entwicklung der Beitragssätze zur GKV und Gesundheitsausgaben am BIP von 1970 bis 2007 in Prozentpunkten Abbildung 10: Verteilung der Gesundheitsausgaben nach Kostenträgern Abbildung 11: Funktionsweise des Gesundheitsfonds Abbildung 12: Leistungsstruktur im Gesundheitswesen Abbildung 13: Der Verlauf der Krankenbehandlungskosten nach Alter und Geschlecht Abbildung 14: Entwicklung integrierter Versorgung in Deutschland Abbildung 15: Gesetzgebungsverfahren im Bund

12 Inhaltsverzeichnis XV Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Effizienzranking von OECD Ländern nach der DEA Analyse Tabelle 2: Qualitätsranking ausgewählter Krankheitsbilder im OECD Vergleich Tabelle 3: Auswahl an Gesundheitsreformgesetzten von Tabelle 4: Ärztedichte in Deutschland Tabelle 5: Beispiel der Bilanzveränderungen eines Versichertenwechsels für die Versicherungs unternehmen Tabelle 6: Übersicht weiterer Vorschläge zur Finanzierung des Gesundheitswesens Tabelle 7: Institutionen des Gesundheitswesens im Überblick Tabelle 8: Vergleich von öffentlicher und privater Bereitstellung im Gesundheitswesen Tabelle 9: Verhandlungsebenen im deutschen Gesundheitswesen

13 I. Der Drehbuchautor und seine Rechte XVII Abkürzungsverzeichnis ABl. AFG BAnz BB BGBl. BGH BGHZ BIP BKartA BMG BSGE BT-Drucks. BVerfG BVerfGE c.p. DB Destatis DRG DStR EG EGV EuZW EWS GesR GKV GKV-WSG GRUR GWB HG HMO JZ KV LG NJW Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaft Arbeitsförderungsgesetz Bundesanzeiger Zeitschrift Betriebs-Berater Bundesgesetzblatt Bundesgerichtshof Amtliche Sammlung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes Bruttoinlandsprodukt Bundeskartellamt Bundesministerium für Gesundheit Rechtsprechungssammlung des Bundessozialgerichtes Bundestags-Drucksache Bundesverfassungsgericht Rechtsprechungssammlung des Bundesverfassungsgerichtes ceteris paribus Zeitschrift Der Betrieb Statistisches Bundesamt Deutschland Diagnosis Related Groups Zeitschrift für deutsches Steuerrecht Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft in der Fassung vom 25. April 2005 Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft in der Fassung von Maastricht (1993) Zeitschrift für Europäisches Wirtschaftsrecht Zeitschrift für Europäisches Wirtschafts- und Steuerrecht Zeitschrift für Gesellschaftsrecht Gesetzliche Krankenversicherung Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung Zeitschrift für gewerblichen Rechtsschutz und Urheberrecht Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen Hauptgutachten der Monopolkommission Health Maintenance Organization Juristenzeitung Krankenversicherung Landgericht Neue Juristische Wochenschrift

14 XVIII NJW-RR NZS OECD OLG p.a. PKV Rn. SGB V Slg. UklaG UWG VersR VersWissStud VuR WHO WRP WuW WuW/E ZVglRWiss ZZP Abkürzungsverzeichnis Neue Juristische Wochenschrift Rechtsprechungsreport Zivilrecht Neue Zeitschrift für Sozialrecht Organisation for Economic Co-operation and Development Oberlandesgericht per annum Private Krankenversicherung Randnummer Sozialgesetzbuch V (Krankenversicherung) Amtliche Sammlung der Rechtsprechung der Europäischen Gerichts höfe Unterlassungsklagegesetz Gesetz gegen den unlateren Wettbewerb Zeitschrift für Versicherungsrecht Versicherungswissenschaftliche Studien Zeitschrift Verbraucher und Recht World Health Organization Zeitschrift für Wettbewerbsrecht und Praxis Zeitschrift Wirtschaft und Wettbewerb Entscheidungssammlung der Zeitschrift Wirtschaft und Wettbewerb Zeitschrift für vergleichende Rechtswissenschaft Zeitschrift für Zivilprozess