Rahmenvertrag über die ambulante Abgabe von Heilmitteln durch Krankenhäuser und ihnen vergleichbare Einrichtungen im Land Bremen

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1 Rahmenvertrag über die ambulante Abgabe von Heilmitteln durch Krankenhäuser zwischen der Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen e. V. (nachfolgend HBKG genannt) und der AOK Bremen/Bremerhaven, dem BKK Landesverband Mitte, Eintrachtweg 19, Hannover zugleich für die Knappschaft der IKK gesund plus, handelnd als IKK-Landesverband für das Land Bremen, zugleich für die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Landwirtschaftliche Krankenkasse, den nachfolgend benannten Ersatzkassen Techniker Krankenkasse (TK) BARMER GEK DAK-Gesundheit Kaufmännische Krankenkasse KKH Handelskrankenkasse (hkk) HEK Hanseatische Krankenkasse gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch die Leiterin der vdek-landesvertretung Bremen (nachfolgend Krankenkassen genannt)

2 Inhaltsverzeichnis 1 Geltungsbereich Gegenstand des Vertrages Organisatorische, persönliche und räumliche Voraussetzungen Verordnung und Behandlungsdurchführung Leistungserbringung Maßnahmen zur Qualitätssicherung Maßnahmen der Fortbildung Kooperation zwischen fachlichem Leiter und verordnendem Arzt Aufbewahrungsfrist Vergütung Haftung Wahl des Heilmittelerbringers/Werbung Datenschutz Verwendung des Institutionskennzeichens Abrechnung von Leistungen Vertragsverstöße/Regressverfahren Inkrafttreten/Kündigung Schriftform Salvatorische Klausel Seite 2

3 (1) Dieser Vertrag gilt 1 Geltungsbereich - für die AOK Bremen/Bremerhaven, die Betriebskrankenkassen, die IKK gesund plus für das Bundesland Bremen, die SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK), die Knappschaft, Regionaldirektion Nord sowie die Ersatzkassen. - für Krankenhäuser und ihnen vergleichbare Einrichtungen die Mitglieder der HBKG sind, sofern sie die Voraussetzungen zur Leistungserbringung gemäß 3 dieses Vertrages erfüllen und dem Rahmenvertrag vom beigetreten waren bzw. die Anerkenntniserklärung (Anlagen 1 a-d) unterzeichnet haben. Die Rechte und Pflichten, die dieser Vertrag im Folgenden für die Krankenhäuser regelt, gelten in gleichem Umfang für die mit ihnen vergleichbaren Einrichtungen. - für die Krankenhäuser, die nicht Mitglied der HBKG sind, sofern sie die Zulassungsvoraussetzungen gemäß 124 Abs. 3 SGB V erfüllen und die Anerkenntniserklärung (Anlagen 1 a-d) unterzeichnet haben. (2) Dieser Rahmenvertrag ersetzt den Rahmenvertrag über die ambulante Abgabe von Heilmitteln durch Krankenhäuser (im Folgenden Krankenhäuser genannt) vom sowie die Ergänzungen zu dieser Vereinbarung vom und vom (1) Der Vertrag regelt 2 Gegenstand des Vertrages a) die Einzelheiten der ambulanten Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit Heilmitteln gemäß 32 Abs. 1 SGB V durch zugelassene Krankenhäuser und b) die Abrechnung und Vergütung der erbrachten Leistungen mit dem Ziel, eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmittelleistungen zu gewährleisten. (2) Die nachfolgend benannten Anlagen sind Bestandteil des Vertrages: Anlage 1 - Leistungserbringerverzeichnis (teilnehmende Krankenhäuser) Anlage 1a - Anerkenntniserklärung für den Bereich der Physiotherapie Anlage 1b - Anerkenntniserklärung für den Bereich der Ergotherapie Anlage 1c - Anerkenntniserklärung für den Bereich der Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie Anlage 1d - Anerkenntniserklärung für den Bereich der Podologie Anlage 2a - Vergütungsliste Physiotherapie Anlage 2b - Vergütungsliste Ergotherapie Anlage 2c - Vergütungsliste Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie Anlage 2d - Vergütungsliste Podologie Die HBKG übermittelt der Arbeitsgemeinschaft Krankenkassen die aktuelle Liste (Stichtag ) der teilnehmenden Krankenhäuser bis Veränderungen teilt die HBKG der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen jeweils unverzüglich mit. Die Anerkenntniserklärungen werden durch die HBKG den teilnehmenden Krankenhäusern zur Verfügung gestellt. Die Seite 3

4 Krankenhäuser senden die jeweilige Anerkenntniserklärung an die HBKG. Die Kopien der Anerkenntniserklärungen mit aktueller Liste leitet die HBKG an die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen weiter. (3) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V in der jeweils geltenden Fassung sind bei der Abgabe von Heilmitteln durch Krankenhäuser nach 124 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit 124 Abs. 2 SGB V und der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes 7 gemäß 124 Abs. 4 SGB V zu beachten und anzuwenden. (4) Die Vertragspartner stimmen überein, dass die vorliegenden Leistungsbeschreibungen mit Datum des Inkrafttretens der Rahmenempfehlungen 8 gemäß 125 Abs. 1 SGB V in der jeweils geltenden Fassung grundsätzlich durch die Neufassung der Leistungsbeschreibungen ersetzt werden. (5) Das Krankenhaus ist verpflichtet, abrechnungsfähige Leistungen nach diesem Vertrag nur durch geeignetes Fachpersonal, das die Voraussetzungen nach 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erfüllt, zu erbringen. 3 Organisatorische, persönliche und räumliche Voraussetzungen (1) Das Krankenhaus hat Räumlichkeiten für die Abgabe von Heilmitteln entsprechend der Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß 124 Abs. 4 SGB V in der jeweils zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der Anerkenntniserklärung (Anlagen 1 a-d) gültigen Fassung vorzuhalten und für die Behandlung der Versicherten der Krankenkassen ständig bereit zu stellen. (2) Die Krankenhäuser bestimmen für die Heilmittelabgabe in den einzelnen Heilmittelbereichen (Physiotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie, Podologie) jeweils einen fachlichen Leiter, ggf. einen Stellvertreter, der die Voraussetzungen nach 124 Abs. 2 SGB V persönlich erfüllt. Der fachliche Leiter, ggf. sein Stellvertreter, wird der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen schriftlich benannt. Veränderungen sind der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Das Krankenhaus ist verpflichtet, der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen innerhalb von 4 Wochen seine therapeutischen Mitarbeiter zu melden sowie deren Qualifikation nachzuweisen. (3) Besondere Maßnahmen der Physikalischen Therapie 9 dürfen nur von entsprechend weitergebildeten Therapeuten erbracht werden. Die entsprechenden Nachweise (Zertifikate) sind der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen in Kopie und auf Anforderung im Original zu übersenden. Die Gemeinsamen Empfehlungen gemäß 124 Abs. 4 SGB V in der jeweiligen Fassung gelten entsprechend. Der vom Krankenhaus bestimmte fachlich verantwortliche Leiter bzw. sein Stellvertreter stellen die ganztägig qualifizierte Durchführung der Behandlung der Versicherten der Krankenkassen in den Räumlichkeiten nach Absatz 1 sicher. Hiervon ausgenommen sind Zeiten von Krankheit, Urlaub oder beruflicher Fortbildung bis zu einer Dauer von 8 Wochen. 7 Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 124 Abs. 4 SGB V zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen nach 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer von Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherte abgegeben werden. 8 Gemeinsame Rahmenempfehlungen gemäß 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelleistungserbringer auf Bundesebene und Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln gemäß 125 Abs. 1 SGB V für den jeweiligen Heilmittelbereich. 9 Besondere Maßnahmen der Physikalischen Therapie sind: Manuelle Lymphdrainage, Manuelle Therapie, Krankengymnastik nach Bobath, Vojta, PNF, KG-Gerät oder Standardisierte Heilmittelkombination. Seite 4

5 (4) Der fachliche Leiter kann bis zur Dauer von sechs Monaten bei Verhinderung durch Krankheit, Urlaub oder Fortbildung sowie bei Schwangerschaft/Mutterschaft entsprechend der Dauer des Mutterschutzes/ der Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in den Räumlichkeiten vertreten werden. Der Vertreter muss persönlich die Voraussetzungen des 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erfüllen und nachweisen. (5) Im Übrigen bedürfen Vertretungen der fachlichen Leitung für länger als 6 Monate der Zustimmung durch die Krankenkassen und sind 4 Wochen im Voraus zu beantragen. (6) Die Einhaltung der Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG) sowie der nach dem MPG relevanten Verordnungen (z. B. Betreiberverordnung und Medizingeräteverordnung) und der Unfallverhütungsvorschriften sind vom Krankenhaus und dessen Mitarbeitern zu beachten. 4 Verordnung und Behandlungsdurchführung (1) Vertragsleistungen dürfen nur ausgeführt werden, wenn sie von dem verordnenden Arzt nach den jeweils geltenden Heilmittel-Richtlinien gemäß 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V auf den dafür vorgeschriebenen Vordrucken verordnet wurden. Zur Abgabe jeder ärztlich verordneten Leistung muss der Behandler bzw. Therapeut berechtigt sein. Mit Inkrafttreten der Rahmenvereinbarung zum Krankenhaus-Entlassmanagement gemäß 39 Abs. 1a SGB V verständigen sich die Partner der Vereinbarung zu den regelungsbedürftigen Sachverhalten. (2) Die ärztliche Verordnung muss Angaben über Ausstellungsdatum, Diagnose oder ICD 10, Indikationsschlüssel, Leitsymptomatik, ggf. Spezifizierung des Therapieziels und der Therapiezeit, Art, Anzahl und Frequenz der Leistungen enthalten. Die ärztliche Verordnung kann ausgeführt werden, wenn die für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten sind. Zur Abgabe dieser Leistung ist das Krankenhaus dann entsprechend der Leistungsbeschreibung der Gemeinsamen Rahmenempfehlungen nach 125 Abs. 1 SGB V berechtigt und verpflichtet. Bei unvollständig ausgestellten Verordnungen hinsichtlich des Indikationsschlüssels, der Frequenzangabe und Leitsymptomatik kann der Therapeut im Einvernehmen mit dem verordnenden Arzt eine Ergänzung des Inhaltes vornehmen und auf dem Verordnungsvordruck entsprechend dokumentieren. (3) a) Für den Beginn der Behandlung ist die Verordnung des Arztes maßgebend. Fehlt eine solche Angabe in der Verordnung, beginnt die Erstbehandlung bei physiotherapeutischen Leistungen, ergotherapeutischen, podologischen und sprachheiltherapeutischen Leistungen spätestens 14 Tage nach Ausstellung der ärztlichen Verordnung. Kann die Heilmittelbehandlung in dem genannten Zeitraum nicht aufgenommen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Dies ist nicht der Fall, wenn im begründeten Ausnahmefall zwischen verordnendem Arzt und Therapeut eine abweichende Regelung getroffen wurde, die das Erreichen des angestrebten Therapieziels weiterhin sichert. Die einvernehmliche Änderung ist vom Therapeuten auf dem Verordnungsblatt zu begründen, mit Datum und Handzeichen zu versehen und zu dokumentieren (Die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite der Verordnung). b) Sofern der verordnende Arzt auf dem Verordnungsvordruck keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn gemacht hat, soll die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen begonnen werden, bei Podologen innerhalb von 28 Tagen. Ist eine Genehmigung einzuholen, beginnt die Frist mit dem Genehmigungszeitpunkt. c) Für die Abstände zwischen den einzelnen Leistungen (Behandlungsintervalle) ist ebenfalls die Verordnung des Arztes maßgebend. Bei physiotherapeutischen, ergotherapeutischen, podologischen und sprachheiltherapeutischen Leistungen darf bei der Behandlungsserie das Behandlungsintervall zwischen den einzelnen Behandlungstagen 14 Tage nicht überschrei- Seite 5

6 ten, es sei denn, der voraussichtliche Therapieerfolg veranlasst, andere Behandlungszeiten zu wählen. Wird die Behandlung länger als 14 Tage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch verbleibenden Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit. Dies gilt nicht in den begründeten Ausnahmefällen: therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (T), Krankheit des Patienten/Therapeuten (K) und Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten (F) bis zu einer Dauer von 8 Wochen. Das Krankenhaus begründet der Krankenkasse die Überschreitung der Zeitintervalle mit den vorgenannten Buchstaben (T, F und K) unter Hinzufügung des Datums und des Handzeichens auf dem Verordnungsblatt durch einen Therapeuten. d) Ergibt sich aus der Befunderhebung durch den fachlichen Leiter bzw. behandelnden Therapeuten, dass die Erreichung des vom verordnenden Arzt benannten Therapieziels durch ein anderes Heilmittel besser erreicht werden kann, hat der Therapeut darüber unverzüglich den verordnenden Arzt, der die Verordnung ausgestellt hat, zu informieren, um eine Änderung oder Ergänzung des Therapieplans abzustimmen und ggf. eine neue Verordnung zu erhalten. e) Hat der verordnende Arzt Gruppentherapie verordnet und kann die Maßnahme aus Gründen, die der fachliche Leiter bzw. behandelnde Therapeut nicht zu verantworten hat, nur als Einzeltherapie durchgeführt werden, hat dieser den Arzt zu informieren und die Änderungen auf dem Verordnungsblatt zu begründen und mit Datum und Handzeichen zu versehen (die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite des Verordnungsvordruckes). f) Eine Abweichung von der vom verordnenden Arzt angegebenen Frequenz bzw. deren Ergänzung durch den fachlichen Leiter bzw. behandelnden Therapeuten ist nur zulässig, wenn zuvor zwischen verordnenden Arzt und dem fachlichen Leiter bzw. behandelnden Therapeuten ein abweichendes Vorgehen bzw. die zu ergänzende Frequenz verabredet wurde. Die einvernehmliche Änderung bzw. Ergänzung ist vom fachlichen Leiter bzw. behandelnden Therapeuten auf dem Verordnungsvordruck mit Datum und Handzeichen zu versehen und zu dokumentieren (die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite des Verordnungsvordruckes). g) Ergibt sich bei der Durchführung der Behandlung, dass mit dem verordneten Heilmittel voraussichtlich das Therapieziel nicht erreicht werden kann oder dass der Patient in vorab nicht einschätzbarer Weise auf die Behandlung reagiert, hat der fachliche Leiter bzw. behandelnde Therapeut darüber unverzüglich den verordnenden Arzt, der die Verordnung ausgestellt hat, zu informieren und die Behandlung zu unterbrechen. Die einvernehmliche Änderung des Therapieziels ist vom fachlichen Leiter bzw. behandelnden Therapeuten auf dem Verordnungsblatt mit Datum und Handzeichen zu versehen und zu dokumentieren (die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite des Verordnungsvordruckes). Soll die Behandlung mit einer anderen Maßnahme fortgesetzt werden, ist eine Änderung der Verordnung durch den verordnenden Arzt erforderlich. h) Wird im Verlauf der Heilmittelbehandlung das angestrebte Therapieziel vor dem Ende der verordneten Therapiedauer erreicht, ist die Behandlung zu beenden. i) Für Leistungen auf der Basis einer ungültig gewordenen Verordnung im Sinne des Abs. 3 a) bis c) besteht kein Vergütungsanspruch. j) Die ärztliche Verordnung ist nicht übertragbar. Sie gilt nur für den Versicherten, für den sie ausgestellt ist. k) Im Rahmen der ärztlichen Versorgung ist es unzulässig, andere als die verordneten Leistungen abzugeben. Dies gilt nicht im Falle des 4 Abs. 3e) dieses Vertrages. Seite 6

7 (4) Die Durchführung der Behandlung ist unter Angabe der Maßnahme vom behandelnden Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren und am Tag der Leistungsabgabe vom Versicherten oder in begründeten Ausnahmefällen von dessen legitimierten Vertreter durch Unterschriftsleistung auf dem Verordnungsblatt zu bestätigen. Bestätigungen im Voraus oder Globalbestätigungen sind nicht zulässig. Liegt die Verordnung im Original bei der Krankenkasse zur Genehmigung vor, erfolgt die Empfangsbestätigung über den Erhalt der Leistung auf einem gesonderten Beiblatt bzw. Kopie der Verordnung. Dieses Beiblatt bzw. die Kopie der Verordnung ist mit der Originalverordnung im Rahmen der Abrechnung zu übermitteln. 5 Leistungserbringung (1) Die Durchführung einer Behandlung darf nur von hierfür nach 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V qualifizierten Behandlern bzw. Therapeuten in nach 124 Abs. 3 SGB V genannten Krankenhäusern (Anlage 1) erfolgen es sei denn, es liegt ein ärztlich verordneter Hausbesuch vor und sofern sie die Voraussetzungen zur Leistungserbringung nach 3 dieses Vertrages erfüllen und die Anerkenntniserklärung (Anlage 1 a-d) unterzeichnet haben. Das Krankenhaus soll den ärztlich verordneten Hausbesuch durchführen, sofern es der nächstgelegene Leistungserbringer ist. (2) Das Krankenhaus erbringt Leistungen durch den fachlichen Leiter oder lässt Leistungen nach diesem Vertrag durch seine nach 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V berufsrechtlich qualifizierten Mitarbeiter durchführen. Unter deren persönlicher Anleitung darf das Krankenhaus Schüler/Studenten im Sinne des Berufsgesetzes (in der jeweils gültigen Fassung) nur während der Zeit der therapeutisch praktischen Ausbildung beschäftigen. (3) Das Krankenhaus ist nicht berechtigt, bei derselben Diagnose und Leitsymptomatik die gleichen Leistungen aus Verordnungen auch bei Ausstellung von verschiedenen Ärzten zeitgleich abzugeben. (4) Die Leistungen sind ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen nach den Regelungen dieses Vertrages sowie gemäß der 12 Abs.1 und 70 Abs. 1 SGB V. Es ist darauf zu achten, dass die Leistungen nur im therapeutisch erforderlichen Umfang in Anspruch genommen werden. Kriterien einer wirtschaftlichen Versorgung sind insbesondere: (I) Abstimmung der Ergebnisse der therapeutischen Befunderhebung mit der ärztlichen Therapiezieldefinition unter Berücksichtigung des verordneten Heilmittels (II) Anwendung des verordneten Heilmittels gemäß der Leistungsbeschreibung (III) fristgerechter Behandlungsbeginn (IV) Regelbehandlungszeit je Therapieeinheit (V) Behandlungsfrequenz (VI) Behandlungsdauer bis zur Erreichung des Therapieziels 6 Maßnahmen zur Qualitätssicherung (1) Das Krankenhaus hat eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten in der fachlich gebotenen Qualität zu gewährleisten und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. (2) Das Krankenhaus ist verpflichtet, sich an Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen. Seite 7

8 (3) Die Krankenkassen sind jederzeit berechtigt, im Rahmen der Qualitätssicherung die Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Pflichten zu prüfen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. In derartigen Fällen teilen sie dem Krankenhaus die Durchführung, den Gegenstand und den Umfang der Prüfung vorher schriftlich im Rahmen einer angemessenen Frist (14 Tage) mit. Das Krankenhaus hat die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Die Einbindung des MDK gemäß 275 SGB V bleibt den Krankenkassen unbenommen. Strukturqualität (4) Die Strukturqualität beschreibt die Möglichkeit des Behandlers bzw. Therapeuten auf Grund seiner individuellen Qualifikation, im Rahmen seines Arbeitsfeldes und unter Berücksichtigung der vorhandenen Infrastruktur qualitativ hochwertige Therapieleistungen zu erbringen. Die Strukturqualität umfasst insbesondere die organisatorischen, personellen, räumlichen und sächlichen Voraussetzungen für das Therapiegeschehen. Prozessqualität (5) Die Prozessqualität beschreibt die Güte der ablaufenden Therapieprozesse. (6) Zur Sicherung der Prozessqualität hat das Krankenhaus insbesondere Folgendes zu gewährleisten: (I) Kooperation zwischen fachlichem Leiter und verordnendem Arzt (II) Orientierung der Behandlung an der Indikation (bestehend aus Diagnose und Leitsymptomatik), am Therapieziel und der Belastbarkeit des Versicherten (III) Anwendung des verordneten Heilmittels (IV) Behandlung gemäß der Leistungsbeschreibung der Rahmenempfehlungen 2 nach 125 Abs. 1 SGB V in der jeweils geltenden Fassung (V) Dokumentation des Behandlungsverlaufs gemäß der Rahmenempfehlungen 2 nach 125 Abs. 1 SGB V in der jeweils geltenden Fassung (7) Das Krankenhaus sollte darüber hinaus bereit sein, (I) (II) (III) eine Abstimmung des Therapieplans mit anderen an der Behandlung Beteiligten herbeizuführen, Patienten und deren Angehörige im Einzelfall zu beraten und sich bei Bedarf z. B. an Case-Managements und an Qualitätszirkeln (insbesondere auch mit Ärzten) zu beteiligen. (8) Das Krankenhaus hat für jeden behandelten Versicherten im Interesse einer effektiven und effizienten Behandlung mit Heilmitteln eine Verlaufsdokumentation zu führen und kontinuierlich je Behandlungseinheit fortzuschreiben. Sie erfolgt je Behandlungseinheit und umfasst die im Einzelnen erbrachten therapeutischen Leistungen, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten (z. B. Abweichen von der Regelbehandlungszeit) bei der Behandlungsdurchführung. Ergebnisqualität (9) Ergebnisqualität ist als Zielerreichungsgrad durch Maßnahmen der Heilmittelbehandlung zu verstehen. Im Behandlungsverlauf ist das Ergebnis der Heilmittelbehandlung anhand der Therapieziele in Abgleich zu den verordneten und durchgeführten Heilmittelleistungen regelmäßig zu überprüfen. Zu vergleichen ist die Leitsymptomatik bei Beginn der Behandlungsserie mit dem tatsächlich erreichten Zustand am Ende der Behandlungsserie unter Berücksichtigung des Thera- Seite 8

9 pieziels gemäß der ärztlichen Verordnung sowie des Befindens und der Zufriedenheit des Versicherten. 7 Maßnahmen der Fortbildung (1) Das Krankenhaus gewährleistet, dass der jeweilige fachliche Leiter sich im Interesse einer stets aktuellen fachlichen Qualifikation gemäß der Anlage 4 der Rahmenempfehlungen nach 125 Abs. 1 SGB V für den jeweiligen Heilmittelbereich fortbildet. Die therapeutisch tätigen Mitarbeiter haben sich beruflich mindestens alle 2 Jahre fachspezifisch fortzubilden. Die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung ist durch das Krankenhaus gegenüber der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen nachzuweisen. Auf besondere Anforderung ist der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen die Teilnahmebescheinigung in Kopie und auf Anforderung im Original vorzulegen. Ein Nachweis der gesammelten Fortbildungspunkte erfolgt auf Anforderung der zulassenden Stelle innerhalb eines Monats. (2) Erfüllt der fachliche Leiter die vereinbarte Fortbildungsverpflichtung nicht fristgerecht innerhalb des Betrachtungszeitraumes von 4 Jahren, so hat er diese unverzüglich nachzuholen. Ergibt sich bei der Überprüfung durch die Krankenkasse, dass der Fortbildungsverpflichtete die Fortbildungspunkte für jeden abgeschlossenen Betrachtungszeitraum ab dem dennoch ganz oder teilweise nicht nachweisen kann, setzt ihm die Krankenkasse eine Nachfrist von 12 Monaten. Die nachgeholten Fortbildungen werden nicht auf die laufende Fortbildungsverpflichtung angerechnet. (3) Vom Beginn der Nachfrist an, kann die Krankenkasse die Vergütung bis zum Monatsende der Vorlage des Nachweises über die erforderliche Fortbildung um pauschal 7,5 % des Rechnungsbetrages kürzen, nach einem halben Jahr verdoppelt sich dieser v. H.-Satz. Dieser gilt bei Wiederholungsfällen von Beginn an. 8 Kooperation zwischen fachlichem Leiter und verordnendem Arzt (1) Der fachliche Leiter kooperiert im Interesse einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln mit dem verordnenden Arzt. Dies gilt für den Beginn, die Durchführung und den Abschluss der Heilmittelbehandlung. (2) Der fachliche Leiter bzw. behandelnde Therapeut unterrichtet auf Anforderung den verordnenden Arzt gegen Ende einer Behandlungsserie schriftlich über den Stand der Therapie. (3) Das Krankenhaus darf den verordnenden Arzt nicht aus eigenwirtschaftlichen Überlegungen in seiner Verordnungsweise beeinflussen. 9 Aufbewahrungsfrist Die Verlaufsdokumentation über durchgeführte Behandlungen ist für 3 Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie abgeschlossen wurde, aufzubewahren. Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Aufbewahrung gemäß 13 dieses Vertrages. Ferner sind die gesetzlichen Regelungen zur Führung einer Patientenakte nach 630f Bürgerliches Gesetzbuch zu beachten. Seite 9

10 10 Vergütung (1) Die Vergütung der vertraglichen Leistungen beträgt 95 v. H. der zwischen den Berufsverbänden der niedergelassenen Leistungserbringer und den Verbänden der Primärkassen in Bremen (AOK, BKK, IKK, Knappschaft und SVLFG) vereinbarten Vergütungen. Die von den Krankenhäusern abrechnungsfähigen Preise ergeben sich aus den Anlagen 2a bis 2d. (2) Mit einer Frist von 14 Tagen nach Abschluss des Unterschriftsverfahrens im niedergelassenen Bereich werden die angepassten Preislisten von den Krankenkassen der HBKG übermittelt. Die neuen Vergütungen gelten jeweils ab 1. des Folgemonats. Ausschlaggebend ist der Tag der Leistungserbringung. (3) Im Rahmen der vertraglichen Leistungen dürfen nur Zuzahlungen für erbrachte Leistungen gemäß 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V i. V. mit 61 Satz 3 SGB V vom Versicherten gefordert werden. Die Zuzahlung ist entsprechend 61 Satz 4 SGB V gegenüber dem Versicherten zu quittieren. 11 Haftung (1) Die Haftung des Krankenhauses richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. Das Krankenhaus haftet im gesetzlichen Rahmen für die von seinem angestellten fachlichen Leiter bzw. behandelnden Therapeuten erbrachten Leistungen in gleichem Umfang. Es hat diesbezüglich regelmäßig die Praxisabläufe zu überprüfen. (2) Das Krankenhaus haftet gegenüber der Krankenkasse für alle Schäden, die durch Verstöße gegen die gesetzlichen Vorschriften des BGB und des Datenschutzes entstehen. (3) Das Krankenhaus hat für die Heilmittelabgabe eine Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögenswerte in ausreichender Höhe abzuschließen und zu unterhalten. 12 Wahl des Heilmittelerbringers/Werbung (1) Den Versicherten steht die Wahl unter den Heilmittelerbringern frei. Sie dürfen in dieser Wahl nicht beeinflusst werden. (2) Die Krankenkassen geben ihren Versicherten auf Anfrage die Anschriften der Krankenhäuser bekannt, die an der Versorgung auf der Basis dieses Vertrages mitwirken (Anlage 1). (3) Werbung für die im Rahmen dieses Vertrages zu erbringenden Leistungen, die insbesondere gegen das Wettbewerbsrecht oder das Heilmittelwerbegesetz verstößt, ist nicht zulässig. 13 Datenschutz (1) Das Krankenhaus verpflichtet sich, die Bestimmungen zum Datenschutz (SGB, Landesdatenschutzgesetz, BDSG) zu beachten. Die ihm im Rahmen dieses Vertrages bekannt werdenden Versicherten- und Leistungsdaten und persönlichen Verhältnisse Betroffener sind geheim zu halten und dürfen nicht unbefugt an Dritte weitergegeben werden. Ausgenommen sind Angaben gegenüber dem behandelnden Arzt oder der leistungstragenden Krankenkasse, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Seite 10

11 (2) Das Krankenhaus ist verpflichtet, bei der Abwicklung des Vertrages die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu treffen. Es hat die zur Durchführung dieses Vertrages von ihm beauftragten Mitarbeiter über die gesetzliche Pflicht zur Verschwiegenheit und die für sie maßgebenden Datenschutzbestimmungen schriftlich (z.b. in Form eines Merkblatts) zu belehren und deren Einhaltung in geeigneter Weise sicherzustellen. (3) Das Krankenhaus darf die ihm überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck erheben, verarbeiten oder nutzen, zu dem sie an das Krankenhaus übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Krankenhaus nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden, als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. (4) Das Krankenhaus und seine für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter sowie ein von ihm mit der Abrechnung beauftragter Dritter unterliegen hinsichtlich der im Rahmen dieses Vertrages bekanntgewordenen Daten und Vertraulichkeiten über das Vertragsende hinaus der Geheimhaltungspflicht. (5) Sofern gemäß 15 Abs. 6 die Abrechnung einer Abrechnungsstelle übertragen werden soll, ist diese durch das Krankenhaus unter besonderer Berücksichtigung der von ihm getroffenen technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Sicherstellung der geltenden Datenschutzbestimmungen entsprechend dieses Vertrages auszuwählen. Der Auftrag ist schriftlich zu erteilen, insbesondere sind Regelungen zu Gewährleistung von Datenschutz und Datensicherheit zu treffen. 14 Verwendung des Institutionskennzeichens (1) Das Krankenhaus verfügt gemäß 293 SGB V über ein eigenes Institutionskennzeichen (IK), das es bei der Abrechnung mit den Krankenkassen verwendet. (2) Das IK ist bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (ARGE IK), Alte Heerstr. 111, St. Augustin, zu beantragen. (3) Änderungen der unter dem IK gespeicherten Daten wie z. B. Name, aktuelle Anschrift und Bankverbindung sind ausschließlich der ARGE IK unverzüglich mitzuteilen. Mitteilungen an die Krankenkassen oder ihre mit der Abrechnungsprüfung beauftragten Dienstleister werden nicht berücksichtigt. (4) Das gegenüber den Krankenkassen eingesetzte IK ist den Krankenkassen bei der Vertragsunterzeichnung mitzuteilen. Abrechnungen mit den Krankenkassen erfolgen ausschließlich unter diesem IK, das in jeder Abrechnung und im Schriftwechsel mit den Krankenkassen anzugeben ist. Abrechnungen ohne IK oder mit fehlerhaftem IK werden von den Krankenkassen abgewiesen. Gleiches gilt für Abrechnungen mit einem den Krankenkassen unbekannten IK. Die unter dem gegenüber den Krankenkassen verwandten IK bei der ARGE IK gespeicherten Angaben, einschließlich der Bank- und Kontoverbindung, sind verbindlich für die Abrechnungsbegleichung durch die Krankenkassen. Andere Bank- und Kontoverbindungen werden von den Krankenkassen bei der Abrechnung nicht berücksichtigt, mit Ausnahme von Zahlungen an andere Kontoverbindungen, z. B. wegen Pfändungen, Insolvenz. Seite 11

12 15 Abrechnung von Leistungen (1) Die Einzelheiten des Abrechnungsverfahrens sind in den Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 302 SGB V und durch 303 SGB V in der jeweils geltenden Fassung geregelt und entsprechend umzusetzen. (2) Die Abrechnung erfolgt gemäß der mit der jeweiligen Krankenkasse vereinbarten Liste der zu zahlenden Vergütungen (Anlagen 2a - 2d) grundsätzlich einmal monatlich je Krankenhaus für alle im Vormonat abgeschlossenen Behandlungen und ist in der Regel im auf die letzte Behandlung folgenden Monat bei der Krankenkasse einzureichen. Dies gilt auch, wenn die Abrechnung über ein Abrechnungszentrum erfolgt. (3) Für die Abrechnung von Leistungen nach diesem Vertrag hat das Krankenhaus den von der Krankenkasse auf der jeweiligen Vergütungsliste separat angegebenen Leistungserbringerschlüssel dieses Vertrages, bestehend aus Abrechnungscode und Tarifkennzeichen, zu verwenden. (4) Die Bezahlung der Rechnungen durch die Krankenkasse erfolgt grundsätzlich innerhalb von 28 Tagen nach Eingang der kompletten Abrechnungen bei der Krankenkasse. Alle Zahlungen erfolgen unter Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Die Frist gilt als gewahrt, wenn dem Geldinstitut der Überweisungsauftrag innerhalb dieser Frist erteilt wird. (5) Die Zahlung an zentrale Abrechnungsstellen hat befreiende Wirkung gegenüber dem Krankenhaus und erfolgt ebenfalls unter Vorbehalt einer sachlichen und rechnerischen Prüfung. (6) Überträgt ein Krankenhaus die Abrechnung an eine Abrechnungsstelle, so hat es die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenunverzüglich schriftlich zu informieren. Beginn und Ende der Abrechnung und der Name und das IK der beauftragten Abrechnungsstelle sind mitzuteilen. Eine Erklärung, dass die Zahlungen der Krankenkasse an die beauftragte Abrechnungsstelle mit schuldbefreiender Wirkung erfolgt, ist beizufügen. Das Krankenhaus ist verpflichtet selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der Krankenkasse mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen Zeitpunkt überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung zugunsten der Krankenkasse gemeldeten Abrechnungsstelle mehr besteht. Die Abrechnungsstelle ist Erfüllungsgehilfe des Krankenhauses ( 278 BGB). (7) Die erbrachten Leistungen werden nach der jeweils gültigen vereinbarten Vergütungsliste der einzelnen Krankenkassen vergütet. Die genannten Preise sind Höchstpreise. Mit den Vergütungen sind sämtliche Kosten für verordnete Leistungen gemäß der jeweils gültigen Leistungsbeschreibung abgegolten. (8) Die gesetzliche Zuzahlung ist in 32 SGB V i. V. m. 61 SGB V geregelt. Der gesetzliche Zuzahlungsbetrag wird aus der mit der Krankenkasse jeweils vereinbarten Vergütung des einzelnen Heilmittels ermittelt. Er ist höchstens auf die Kosten der Heilmitteltherapie begrenzt und vom Krankenhaus gemäß 43 c SGB V auch nur in dieser Höhe zu erheben und einzuziehen. Erstattet das Krankenhaus zuviel gezahlte Zuzahlungen, ändert es die Patientenquittung entsprechend. (9) Bei Differenzen bzw. begründeten Beanstandungen informiert die Krankenkasse das Krankenhaus bzw. das entsprechende Abrechnungszentrum. Beanstandungen müssen innerhalb von 6 Monaten nach Rechnungseingang erhoben werden, es sei denn, es liegt eine unerlaubte Handlung des Krankenhauses vor. (10) Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses verjährt jeweils nach einem Jahr, gerechnet ab Datum des Abschlusses der Leistungserbringung bezogen auf eine Verordnung. Seite 12

13 (11) Im Falle von Rechnungsbeanstandungen durch die Krankenkasse hat das Krankenhaus die Wiedereinreichung der Rechnung innerhalb von sechs Monaten vorzunehmen. Abweichende Forderungen können nach Ablauf dieser Frist nicht mehr geltend gemacht werden. Dies gilt auch bei Einschaltung eines Abrechnungszentrums. (12) Der vom verordnenden Arzt auf der Verordnung angegebene Indikationsschlüssel und der angegebene therapierelevante ICD 10 sind in der Abrechnung (Abrechnungsdatensatz) der Krankenkasse zu übermitteln. 16 Vertragsverstöße/Regressverfahren (1) Erfüllt das Krankenhaus die ihm obliegenden Pflichten nicht vertragsgemäß, so kann die Krankenkasse es schriftlich verwarnen; die Krankenkasse setzt eine angemessene Frist für die Beseitigung des Vertragsverstoßes durch das Krankenhaus fest. (2) Bei schwerwiegenden oder wiederholten Vertragsverstößen kann die Krankenkasse nach erfolgter Anhörung eine angemessene Vertragsstrafe bis zu ,- EURO festsetzen. Im Anhörungsverfahren kann das Krankenhaus die HBKG hinzuziehen. Abgesehen davon informiert die Krankenkasse zeitgleich die HBKG über den Sachverhalt, sofern ein Mitgliedskrankenhaus der HBKG betroffen ist. Schwerwiegende Vertragsverstöße rechtfertigen auch den Widerruf der Abgabeberechtigung. Unabhängig davon ist der Schaden zu ersetzen. Zu den schwerwiegenden Vertragsverstößen zählen insbesondere: Nichterfüllung der organisatorischen und/oder sächlichen und/oder fachlichen und/oder personellen Voraussetzungen, Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz (vgl. 13), nicht fristgerechte Beseitigung von Beanstandungen, Änderung der Verordnung ohne Abstimmung mit dem verordnenden Arzt. Unzulässige Zusammenarbeit zwischen dem Krankenhaus und den verordnenden Ärzten gemäß 128 Abs. 5 b SGB V Das einmalige Nichteinhalten von Meldefristen sowie vergleichbare formale Pflichtverletzungen zählen nicht zu den schwerwiegenden Vertragsverstößen. (3) Die Einleitung möglicher strafrechtlicher Schritte bleibt hiervon unberührt. 17 Inkrafttreten/Kündigung (1) Der Vertrag tritt am in Kraft. Er wird auf unbestimmte Zeit geschlossen und kann unter Einhaltung einer Frist von 3 Monaten zum Schluss eines Quartals, frühestens jedoch zum schriftlich gekündigt werden. Es gilt das Datum des Posteingangs. Bis zum Inkrafttreten eines neuen Vertrages gelten die Regelungen des Rahmenvertrages weiter. (2) Der Vertrag kann gegenüber jeder Krankenkasse sowie von jeder Krankenkasse einzeln gekündigt werden. Seite 13

14 18 Schriftform Sämtliche Vertragsanpassungen bzw. Vertragsänderungen bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für Änderungen oder Aufhebungen des Schrifterfordernisses selbst. 19 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages nichtig sein oder durch gesetzliche Neuregelungen ganz oder teilweise unwirksam werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit dieses Vertrages im Übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen. *** Seite 14

15 Datum: Datum: Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen e. V. AOK Bremen/Bremerhaven Datum: BKK Landesverband Mitte Regionalvertretung Niedersachsen, Bremen, Sachsen-Anhalt zugleich für die Knappschaft, Fachbereich See-Krankenversicherung Hamburg Datum: IKK gesund plus, handelnd als IKK-Landesverband für das Land Bremen, zugleich für die SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse Datum: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Die Leiterin der vdek-landesvertretung Bremen Seite 15