(Absender) Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsformzusatz:

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1 (Absender) Industrie- und Handelskammer zu Köln Geschäftsbereich Recht und Steuern Vermittlerregister Unter Sachsenhausen Köln PLZ Ort _ Hinweise Bei Personengesellschaften (BGB-Gesellschaft, OHG, KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. Bitte verwenden Sie hierzu Formular 2.1 Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht im Rahmen der produktakzessorischen Vermittlung nach 34d Abs. 3 Gewerbeordnung (GewO) und Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO Sollte der Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nicht zusammen mit dem Erlaubnisbefreiungsantrag gestellt werden, ist der Erlaubnisbefreiungsbescheid nach 34d Abs. 3 GewO in Kopie beizufügen und es sind lediglich die Ziffern 1, 2, 3 und 7 auszufüllen. Antragsteller: Juristische Person (z.b. AG, GmbH) 1. Antragsteller: Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsformzusatz: Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung: PLZ: Ort: Telefon: Telefax: Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 1/11

2 2. Angaben zur Person der/des gesetzlichen Vertreter/s des Antragstellers: (bei mehreren gesetzlichen Vertretern Anlage 3 verwenden) Name: Vorname/n: Geburtsname: (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon: Telefax: Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren: (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung (Haupttätigkeit im Sinne von 34d Abs 3 Satz 1 GewO): Art der vermittelten Versicherung/en: VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 2/11

3 Sind Sie als geschäftsführender Gesellschafter in einer Personenhandelsgesellschaft (KG, ohg) tätig? Ja Nein Wenn ja, bitte Ziff. 3 ausfüllen 3. Angaben zur Personenhandelsgesellschaft (KG, ohg) (bei mehreren Personenhandelsgesellschaften bitte jeweils Anlage 4 ausfüllen) Im Handelsregister eingetragener Name Handelsregistergericht und -nummer: Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: 4. Produktakzessorische Versicherungsvermittlung Die Versicherungen werden unmittelbar im Auftrag eines/mehrerer Versicherungsvermittler, der/die Inhaber einer Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO ist/sind oder eines/mehrerer Versicherungsunternehmen und als Ergänzung der im Rahmen der Haupttätigkeit gelieferten Waren oder erbrachten Dienstleistungen, das heißt produktakzessorisch, vermittelt. Die Versicherungsvermittlung ist nicht die Haupttätigkeit des Antragstellers! Nicht produktakzessorisch sind Restschuldversicherungen. Jedoch besteht nach 34d Abs. 9 Nr. 3 GewO keine Erlaubnis- und Registrierungspflicht, wenn Sie als Zusatzleistung im Zusammenhang mit Darlehens- und Leasingverträgen Restschuldversicherungen vermitteln, deren Jahresprämie einen Betrag von 500 Euro nicht übersteigt. Sind die Jahresprämien höher, ist die Vermittlung von Restschuldversicherungen nach 34d Abs. 1 GewO erlaubnispflichtig. Produktakzessorischer Versicherungsmakler sind Sie, wenn Sie Handelsvertreter eines Versicherungsmaklers sind, das heißt Ihr Auftraggeber eine Erlaubnis als Versicherungsmakler hat. Produktakzessorischer Versicherungsvertreter sind Sie, wenn Sie unmittelbar im Auftrag eines Versicherungsunternehmens tätig sind oder Ihr Auftraggeber eine Erlaubnis als Versicherungsvertreter hat. VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 3/11

4 Beantragt wird: die Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 3 GewO als oder Versicherungsmakler Versicherungsvertreter (Mehrfachagent, Ausschließlichkeitsvertreter) und die Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO und die Erteilung einer Registrierungsnummer 5. Angaben zu einer Tätigkeit in weiteren Staaten der EU/des EWR Beabsichtigen Sie, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden? (Wir weisen darauf hin, dass die Registerbehörden in den jeweiligen EU-Staaten eventuell weitere Gebühren erheben könnten.) Nein Ja Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in: (Bitte einen Staat angeben, für jeden weiteren Staat bitte Anlage 2 benutzen) Soweit ausländische Niederlassung vorhanden: Straße, Hausnummer der Niederlassung: PLZ Ort Gesetzliche Vertreter der ausländischen Niederlassung: VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 4/11

5 6. Erforderliche Unterlagen Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen erforderlich (die Nachweise dürfen nicht älter als drei Monate sein): 6.1 Nachweis der Auftragserteilung durch den/das/die oben genannte/n Versicherungsvermittler/ Versicherungsunternehmen sowie die Erklärung der/des Auftraggeber/s nach 34d Abs. 3 Nr. 3 GewO Hinweis: Bitte verwenden Sie für die Nachweise nach Ziff. 6.1 ausschließlich den als Anlage beigefügten Vordruck! 6.2 Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für die juristische Person nach 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO, 8 ff. VersVermV Hinweis: Bitte verwenden Sie für den Versicherungsnachweis Formular 5.1 oder eine gleichlautende Erklärung des Versicherungsunternehmens. Der Nachweis ist mit einer vom Versicherungsunternehmen erteilten Versicherungsbestätigung zu führen, nicht mit Versicherungsvertrag, Versicherungsschein, Versicherungspolice. Die Versicherungsbestätigung darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein. Sind Sie als geschäftsführender Gesellschafter in einer oder mehreren Personenhandelsgesellschaften tätig, muss nach 9 Abs. 3 VersVermV für die jeweilige Personenhandelsgesellschaft jeweils ein Versicherungsvertrag abgeschlossen werden; der Versicherungsvertrag kann auch die Tätigkeiten des Gewerbetreibenden nach Satz 1 abdecken. Der Nachweis des erforderlichen Versicherungsschutzes für den Antragsteller und die Personenhandelsgesellschaft kann geführt werden: durch zwei Versicherungsbestätigungen über den jeweiligen Versicherungsvertrag des Antragstellers und der Personenhandelsgesellschaft oder durch eine Versicherungsbestätigung über den Versicherungsvertrag der Personenhandels gesellschaft, aus der hervorgeht, dass der Antragsteller nach 34d Abs. 2 Nr. 3 i.v.m. 8 bis 10 VersVermV mitversichert ist 6.3 Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister (aktuelle Kopie) VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 5/11

6 Beachten Sie bitte: - Die Gebühr für das Erlaubnisverfahren beträgt 150 Euro, die Gebühr für das Registrierungsverfahren beträgt 45 Euro. Für die Mitteilung über eine beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine Gebühr von 20 Euro. Die Gebührenschuld entsteht bei der Antragstellung. Auch bei Rücknahme und Versagung des Antrags werden die Gebühren fällig. - Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. - Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. - Die Ausübung der Tätigkeit nach 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. - Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. - Keiner Erlaubnis bedarf ein Versicherungsvermittler, der in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34d GewO. Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ort, Datum Unterschrift VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 6/11

7 Anlage 1: Hinweis: Bei mehreren Auftraggebern ist die Erklärung von jedem Auftraggeber einzeln zu erbringen. Nachweis der Auftragserteilung und Erklärung gemäß 34d Abs. 3 GewO: Name des Versicherungsvermittlers/Versicherungsunternehmens*: Straße, Hausnummer des Unternehmens: PLZ Ort Telefon: Telefax: Registrierungsnummer*: Kennziffer Versicherungsunternehmen*: (für Versicherungsvermittler) (für Versicherungsunternehmen) Hinweis: Soweit der auftraggebende Vermittler nicht über eine Registrierungsnummer verfügt, ist sein Erlaubnisbescheid (in Kopie) vorzulegen! Hiermit erklären wir, dass von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt, zuverlässig, angemessen qualifiziert ist, nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt. Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend 48 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu beachten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreibenden/Antragstellers sicherzustellen und uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer mitzuteilen, wenn die Voraussetzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden/Antragstellers nach 34d Abs. 3 Nr. 1 und 3 GewO nicht mehr erfüllt sind. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsvermittler/ Unterschrift Versicherungsunternehmer* *Unzutreffendes streichen VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 7/11

8 Anlage 2: Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU oder Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum (Wir weisen darauf hin, dass die Registerbehörden in den jeweiligen EU-Staaten eventuell weitere Gebühren erheben könnten.) Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in: (Bitte Staat angeben) Soweit ausländische Niederlassung vorhanden: Straße, Hausnummer der Niederlassung: PLZ Ort Gesetzliche Vertreter der ausländischen Niederlassung: Bitte beachten Sie: Für die Mitteilung über eine beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine Gebühr von 20 Euro. VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 8/11

9 Anlage 3 Beiblatt juristische Person Angaben zur Person des gesetzlichen Vertreters: Name: Geburtsname: (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname/n: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon: Telefax: Hauptwohnsitze in den fünf Jahren (von - bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 9/11

10 Anlage 4: Angaben zur Personenhandelsgesellschaft (KG, ohg) Im Handelsregister eingetragener Name Handelsregistergericht und -nummer: Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon: Telefax: Anschrift der Hauptniederlassung in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Berufshaftpflicht: Versicherungsunternehmen Versicherungsschein-Nr. VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 10/11

11 Anlage 5: Checkliste zum Antrag auf Erteilung einer Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 3 Gewerbeordnung Bitte geben Sie an, welche der aufgeführten Unterlagen beantragt bzw. dem Erlaubnisantrag beigefügt sind (die Nachweise dürfen nicht älter als drei Monate sein): 1. Nachweis der Auftragserteilung durch Versicherungsvermittler/Versicherungsunternehmen sowie die Erklärung der/des auftraggebenden Versicherungsvermittler/Versicherungsunternehmen nach 34d Abs. 3 Nr. 3 GewO Erklärung gemäß 34d Abs. 3 Gewerbeordnung (Anlage des Antragsformulars) liegt bei 2. Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung nach 34d Abs. 2 Nr. 3 GewO, 8 ff. VersVermV (Formular 5.1) für den Antragsteller; ggf. zusätzliche Bescheinigung für die Personenhandelsgesellschaft(en) liegt bei ggf. zusätzliche Bescheinigung für die Personenhandelsgesellschaft(en) liegt bei 3. Auszug aus dem Handels- Genossenschafts- oder Vereinsregister (aktuelle Kopie) liegt bei VVR-Formulare Industrie- und Handelskammer zu Köln 11/11

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