Depressive Erkrankungen was bringt die stationäre Behandlung? , ASIM Basel

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1 Depressive Erkrankungen was bringt die stationäre Behandlung? , ASIM Basel Dr. med. E. Hindermann, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik Barmelweid

2 Das Konzept der depressiven Episode nach ICD-10 (Laux 2002) Hauptsymptome Zusatzsymptome Somatisches Syndrom depressive Verstimmung Verlust von Interesse / Freude Verminderung des Antriebs Konzentrationsstörung Mangelndes Selbstwertgefühl,- vertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Pessimistische Zukunftsperspektiven Suizid Schlafstörungen Appetitverminderung deutlicher Interessensverlust / Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten mangelnde Fähigkeit emotional zu reagieren Früherwachen Morgentief objektivierte psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit deutlicher Appetitverlust / mehr als 5% Gewichtsverlust deutlicher Libidoverlust 2 2 leicht Depressive Episode monophasisch F mittel rezidivierend F 33 3 > 4 schwer biphasisch F 31 Dauer der Symptome (> 2 Wochen) Schweregrad Verlauf ICD 10

3 Weitere Formen von depressiven Störungen Dysthymie ICD-10 F34.1 Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion ICD-10 F43 Angst und Depression gemischt ICD-10 F41.2 Organische bedingte Depressionen ICD-10 F06.32 Schizodepressive Störung ICD-10 F25.1 Postpartale Depression Atypische Depression Altersdepression Saisonale Depression

4 Depressionen Häufigkeit: 6,9% 1-Jahresprävalenz bei jährigen Lebenswahrscheinlichkeit: Männer 12% Frauen 17%

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6 Verlauf Auftreten: Dauer: 50% der Erstmanifestationen < 40 Jahren Unbehandelt - mehrere Monate ~ 6 Monate Behandelt - individuell sehr unterschiedlich Remission: in 50% - 66% - 80% Rezidive: AUF: Invaliditätsrisiko: Versorgung: Mortalität: einzelne Symptome (Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) können persistieren häufig (in 5 Jahren bei 75% der Patienten Rezidive) rezidivierende depressive Störungen meist als Folge von Traumatisierungen im Kindes- und Jugendalter depressive Störung: vermehrt AUF-Tage, USA: 5x BRD: 40% der Berufsunfähigkeitsrenten für psychische Störungen, davon hauptsächlich bei Grundversorgern (11% der hausärztlichen Patienten) ~ 50% werden nicht erkannt / behandelt 3-4% versterben an Suizid erhöhte kardiovaskuläre Mortalität

7 2004

8 Versorgungsgeschehen ICD-10 F32/

9 Stoppe et al. 2006

10 Komorbidität Stoppe et al. 2006

11 Somatische Komorbidität Diabetes CHK Chronisches Schmerzsyndrom, Fibromyalgie COPD Cerebrovaskuläre Erkrankungen MS, M. Pakinson Endokrine Störungen

12 Volkswirtschaftliche Konsequenzen Stoppe et al. 2006

13 Swiss Med Forum 2010

14 Schweiz. Med Forum 2010

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16 Leitlinie Schweiz. Med Forum 2010

17 Leitlinie Behandlung in speziellen Situationen In speziellen Situationen muss die Therapie einer depressiven Episode angepasst werden. Zu diesen Situationen zählen Depressionen, die komorbid mit anderen psychiatrischen Erkrankungen auftreten (z.b. Angststörungen, Substanzmissbrauch), Depressionen bei älteren Menschen, somatische Erkrankungen als Ursache oder bei schwangeren oder stillenden Frauen. In diesen Fällen wird empfohlen, einen Psychiater oder Spezialisten auf dem Gebiet hinzuzuziehen. Schweiz Med Forum 2010

18 Leitlinie Therapieresistente Depressionen Es gibt keine allgemein akzeptierte Definition der Therapieresistenz. Sie ist wahrscheinlich, wenn der Patient auf mindestens zwei Behandlungszyklen mit unterschiedlichen Antidepressivaklassen nicht anspricht. Bei Therapieresistenz wird die Überweisung an einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie empfohlen. Schweiz Med Forum 2010

19 Zusätzliche Therapien Lichttherapie Antipsychotika Tranquilizer Schlafentzug Körperliches Training Transcranielle Magnet-Stimulation Vagusnerv-Stimulation

20 Swiss Med Forum 2012

21 Psychotherapie der Depression Spezielle Psychotherapieverfahren: Kognitive Verhaltenstherapie CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy) ITP Interpersonelle Psychotherapie Psychoanalytische Therapie Gesprächspsychotherapie

22 Leitlinie Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen, Dysthymie und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden Schweiz Med Forum 2010

23 Auf der anderen Seite dürfen Leitlinien nicht überschätzt werden. Da sie sich so eng an einen Forschungskatalog anlehnen, der Einseitigkeiten enthält, ergeben sich Diskrepanzen zwischen klinischer Erfahrung und den Forschungsbefunden. Diese Diskrepanz ist dann gut, wenn sie eine Initiative zur besseren Erforschung auch psychotherapeutischer Verfahren darstellt. Sie wird nur lähmen, wenn systematisch bestimmte Behandlungsformen unterbewertet werden. Schweiz Med Forum 2010

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25 Akutmedizin (Akutpsychiatr. Hospitalisation) Rehabilitationsmedizin Schutz vor Selbstschädigung - Milieutherapie (Suizidalität) - intensivierte Diagnostik und Intensivierte Diagnostik und Behandlung zur Klärung von Behandlung Chronifizierungsbedingungen Milieutherapie - Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung - Einleitung von Massnahmen zur Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben

26 Stationäre Rehabilitation bei depressiven Störungen (BRD) Köllner et al Deutsche Renten Reha-Massnahmen versicherung (teil-) oder stationär 18% psychische / psychosomatische Erkrankungen 52% affektive Störungen Langzeit-AUF Stellenverlust verschlechtert Prognose AUF > 6 Wochen berufliche Reintegration anstreben wenn ᴓ möglich Indikation zur stationären Rehabilitation prüfen

27 Indikationen für rehabilitative Hospitalisation AUF > 6 Wochen Erfolgter sozialer Rückzug Keine geordnete Tagesstruktur Wesentliche Komorbidität (somatisch / psychisch) Voraussetzungen für Rehabilitation Keine akute Suizidalität Genügend Antrieb, um am Rehabilitationsprogramm teilzunehmen Gruppenfähigkeit Prognose bezüglich beruflicher Wiedereingliederung günstig

28 Das bio-psycho-soziale-modell der ICF

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30 Aufgabe der medizinischen Rehabilitation Verband deutscher Rentenversicherungsträger 1991, 1992 Fähigkeit zum angemessenen Umgang mit der somatopsychischen bzw. psychosomatischen Erkrankung und deren psychosozialen Folgen (Wieder-)Erlangung von Autonomie und sozialkommunikativer Kompetenz als Voraussetzung für Leistungsfähigkeit im Berufs- und Alltagsleben Wiederherstellung oder Erhalt von Erwerbsfähigkeit bzw. Rückkehr ins Berufsleben bzw. Rückkehr ins Berufsleben Verminderung sozialer Abhängigkeit im Alter Vermeidung zukünftiger Pflegebedürftigkeit

31 Fachbereiche Rehabilitation BRD

32 Psychosomatische Rehabilitation in der BRD Am : 175 Fachabteilungen, Betten, Bettenbelegung 83% Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 38,2 Tage 2002: Patienten stationäre Rehabilitation ( Patienten mit Suchterkrankung)

33 Warum finanziert die deutsche Rentenversicherung die psychosomatische Rehabilitation? Steigende Arbeitsanforderungen Physische / physikalische Stressoren psychomentale Stressoren Generell: Qualifikationsdruck Verdichtung von Anforderungen Neue Informationstechnologien Flexibilisierung von Arbeitsstrukturen Bedrohung durch Arbeitslosigkeit Individuell: Fehlende Autonomie Keine angemessene Honorierung Angst um den Arbeitsplatz Kränkungserleben

34 Kosten Kostenverhältnis 1: 3,78

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37 Psychosomatische Rehabilitation / stationäre Psychotherapie Definition: Spezifisches Angebot der medizinischen Rehabilitation, bei dem im Rahmen eines ganzheitlichen Rehabilitationskonzeptes psychotherapeutischen Interventionen ein besonderer Stellenwert zukommt Multimodale Therapieprogramme / Interdisziplinarität

38 Behandlungsmethoden der psychosomatischen Rehabilitation / stationären Psychotherapie interdisziplinär und methodenpluralistisch Medizinische Versorgung und medikamentöse Therapie Psychotherapie ärztlich und psychologisch (Einzel- und Gruppe) Pflege / Milieutherapie Kreativtherapien / Ergotherapie Musikpsychotherapie Physiotherapie Sport- und Bewegungstherapie Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training) Achtsamkeit, Biofeedback Ernährungsberatung- und Therapie Sozialberatung und Hilfestellung zur Reintegration in Alltag und Beruf, Finanzen, Versicherungsfragen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

39 Indikationen für eine (teil-) stationäre Therapie (Rehabilitation) von Patienten mit depressiven Störungen Längere AUF (> 6 Wochen) Distanzierung vom häuslichen Umfeld erforderlich Verschlechterung unter ambulante Therapie Fehlende Tagesstruktur Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, sozialer Rückzug Wesentliche somatische Komorbidität / somatische Symptome stehen im Vordergrund Rezidivierende und chronifizierte depressive Störung Erhebliche psychiatrische Komorbidität (Angstsymptomatik, somatoforme Störung, schwere Schlafstörung, ADHD) Stark verminderte psychophysische Belastbarkeit Bedarf an durchgängiger Stützung / Strukturierung / engmaschiger Betreuung und kontinuierliche verfügbare Kriseninterventionsmöglichkeiten und Fremdkontrolle von schädlichen Verhaltensweisen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BAR 2003)

40 Charakteristik von Personen, die eine IV-Rente in Basel Stadt wegen einer psychischen Störung beantragten Psychiatrische Diagnose, die Arbeitsfähigkeit reduziert 83% 73% Irgendwelche Behandlung 64% 74% Adäquate medikamentöse Behandlung (Serum- Spiegel) 20% 37% Irgendeine Psychotherapie -- 30% Swiss med Weekly 2008 JU 14, 138 (23-24) Apfel und Riecher-Rössler

41 Umsetzung von Therapieempfehlungen Empfehlung Inanspruchnahme von psychiatrisch psychotherapeutischer Behandlung Empfehlung hinsichtlich medikamentöser Behandlung Empfehlung einer psychotherapeutischen Behandlung Umsetzung Vor Gutachten 32% Nach Gutachten 58% Umsetzung in 43% Umsetzung in 9% Empfohlener Klinikaufenthalt Umsetzung in 14% Fortschritte Neurol. Psych March 76 (3) Nussbaum, Riecher-Rössler et al.

42 Take Home Message Depressive Erkrankung was bringt die stationäre Behandlung? 1. Psychiat. Akuthospitalisationen bei Suizidalität / psychotischen Anteilen / Selbstvernachlässigung Schutz vor Selbstschädigung Struktur und Verbesserung der Stabilität Intensivere Diagnostik und Therapie 2. Rehabilitative multimodale Therapie bei längerer AUF / sozialem Rückzug / fehlender Besserung im ambulanten Setting / Notwendigkeit der Distanzierung vom häuslichen Milieu Intensivere Diagnostik und Therapie Tagesstruktur Soziale Reintegration Berufliche Reintegration Hinweise für Kosteneffektivität vorhanden.

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!