Erstellt von: Daniel Dindo, Markus Fliegner, Felix Huber, Uwe Beise am: 01/2015

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1 GUIDELINE Proktologie Erstellt von: Daniel Dindo, Markus Fliegner, Felix Huber, Uwe Beise am: 01/2015 Inhaltsverzeichnis 1. Hämorrhoidalleiden Marisken Perianalthrombose Analfissur Perianaler Abszess Analekzem Proctalgia fugax Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) Bösartige Veränderungen Literatur...6 Vorbemerkungen: Die Mehrzahl analer Beschwerden in der Praxis des Allgemeinmediziners ist nicht durch die meist als erstes angeschuldigten Hämorrhoiden bedingt, sondern durch eine andere Entität (z.b. Analthrombose, Pruritus ani, Ekzem, Analfissur). Eine genaue Anamnese zu Stuhlgewohnheiten, Stuhlritualen und der Hygiene nach Defäkation ist wichtig, um eine Vorstellung von aggravierenden oder verursachenden Faktoren zu erhalten. Eine Broschüre zur Analhygiene kann z.b. von der Magen-Darm-Liga angefordert werden ( 1

2 1. Hämorrhoidalleiden (1-6) Definition: Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektummukosa, findet sich das Corpus cavernosum recti, das eine wichtige Funktion bei der Feinkontinenz hat. Erst bei einer Hyperplasie des arteriovenösen Gefässkonglomerats spricht man von Hämorrhoiden. Hämorrhoiden können als solitäre, als multiple Knoten oder als zirkulärer Prolaps auftreten. Ätiologie: ungeklärt; beeinflussende Faktoren: genetisch, ungünstige Defäkationsrituale (lange Sitzungen, starkes Pressen), Schwangerschaft, chronische Diarrhö, Übergewicht, extremer Alkohol- und Kaffeegenuss. Die möglichen Beschwerden sind unspezifisch. Im Zusammenhang mit Hämorrhoidalleiden können (hellrote) Blutung, analer Gewebeprolaps, Nässen, Stuhlschmieren und Juckreiz auftreten. Merke: o Hämorrhoiden bluten, jedoch selten! o Defäkationsschmerz weist eher auf eine Fissur hin. o Eine schmerzhafte Schwellung am Anus ist meist eine Perianalvenenthrombose (s.u.). Einteilung: Grad Eigenschaften Typische Symptome I leichtgradig vergrössert, prolabieren nicht in Analkanal, nur im Proktoskop sichtbar Blutungen II prolabieren bei Pressen in Analkanal, Spontanreposition zusätzlich Ausfluss, Pruritus III prolabieren in Analkanal, keine Spontanreposition zusätzlich schleimige Sekretion und ausgeprägter Prolaps IV irreponible Hämorrhoidalknoten zusätzlich Schmerz Verlauf: Oft wechselnde Beschwerdeintensität und symptomarme Episoden. Besserung z.b. nach Entbindung, Optimierung der Stuhlgewohnheiten (Behandlung von Diarrhö oder Obstipation) Abklärung und Differentialdiagnose: Anamnese: o Akuität (plötzliche Schwellung!DD Analthrombose) o Schmerz bei Defäkation!DD Analfissur) o Aggravationsfaktoren (Diarrhö, Obstipation, lange Sitzungsdauer, Schwangerschaft, Reise), o Ausfluss (rezeptiver Analverkehr: DD Gonokokken-, Chlamydienproktitis; Anhalt für chronisch entzündliche Darmerkrankung) Proktologische Untersuchung (Inspektion, digitale Untersuchung, ggf. Proktoskopie): o Marisken? o Ekzem? o Perianalthrombose? o Hämorrhoidalprolaps? o dorsal gelegene Analfissur? o Sphinktertonus, Kontinenz? Koloskopie: red flags in der Anamnese (Lebensalter, suspekte persönliche oder Familienanamnese für Malignom oder chronisch entzündliche Darmerkrankung). richtet sich nach dem Grad der Hämorrhoidalleidens Grad I Wichtigste Massnahme = Stuhlregulation: Bei zu hartem Stuhl kommt es zu verlängerten Sitzungen mit längerer Belastung des Beckenbodens und ungünstigem Pressen. Bei zu weichem/flüssigem Stuhl wird 2

3 die Analregion durch dauernde Stuhlpassage, Reinigungen, Feuchtigkeit irritiert. Deshalb Modulation der Stuhlkonsistenz und -frequenz in die jeweilige Richtung: o Obstipation: Ballaststoffe, Trockenobst, Mucofalk, Movicol o Diarrhö: Laktoseintoleranz?, Fruktoseüberkonsum (Früchte, Smothies, Zuckerersatzstoffe)?, Banane, Mucofalk Kurzfristig können Suppositorien entzündliche Symptome lindern: o Scheriproct, Faktu ; (können auch in der Schwangerschaft angewendet werden) Perorale Venentonika wie Diosmin (Daflon ) werden von einzelnen Autoren (1,4) als Option angegeben, sind aber wegen unzureichendem Wirksamkeitsnachweis nicht unumstritten. Grad II Gummibandligatur: Therapie der Wahl, falls konservative Massnahmen nicht ausreichen und keine zirkulären Hämorrhoiden; ist chirurgischen Verfahren unterlegen! o um im Falle von Komplikationen nicht die Übersicht zu verlieren nur 1-2 Ligaturen pro Sitzung o Ligatursitzungen alle 3-4 Wochen o Erfolgsrate nach 3-5 Jahren: 70-80%, Rezidivrate:<25% o UEW: gelegentlich Schmerzen, Blutungen in den ersten Tagen nach der Behandlung o Kontraindikationen: M. Crohn, HIV, OAK Sklerosierung zuführender Hämorrhoidalarterien (z.b. mit Phenol-Erdnuss-Lösung 5%) o Erfolgsrate: ca. 80%, aber hohe Rezidivrate: 75% (innert 4 Jahren)! Grad III bei segmentären Hämorrhoidalvorfällen Hämorrhoidektomie (z.b. nach Milligan-Morgan und Ferguson) Bei zirkulären Hämorrhoiden Stapler-Hämorrhoidopexie. Vorteil: hinterlässt keine Wunde im Anoderm, weniger Schmerzen. Komplikationsraten mit 5-10% gering. Langzeitergebnisse: Rezidive bei 1-3% (7). Grad IV Bei akuter Thrombosierung oder Inkarzeration (beides sehr selten!) reicht meist lokale konservative Therapie mit Antiphlogistika und Analgetika (komplette Restitutio i.d.r. innert wenigen Wochen). Ist die inkarzerierte Hämorrhoide sehr schmerzhaft, kann unverzüglich in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose reponiert werden. Die operative Entfernung des Hämorrhoidalgewebes sollte im akuten Zustand möglichst vermieden werden. Cave: DD ödematöse Mariske, partieller Schleimhautprolaps, Perianalvenenthrombose: Hier darf keine Reposition versucht werden! 2. Marisken perianale Hautfalten unterschiedlicher Grössenausprägung entstehen z.b. idiopathisch, peripartal oder als Überbleibsel einer Analvenenthrombose keine krankhafte Bedeutung, können aber im Falle grösserer Ausprägung bei der Analhygiene störend sein bei normalem Stuhlverhalten meist asymptomatisch, gelegentlich irritiert (mechanisch/pharmazeutisch) durch häufige Reinigung oder Kontaktallergie durch Hygienetücher bei entsprechender Grösse und Beschwerden: Therapie (häufig in Lokalanästhesie möglich). 3. Perianalthrombose Begriff: Der frühere Begriff äussere Hämorrhoiden ist nicht mehr gebräuchlich! Ätiologie: entsteht durch einen Thrombus in den äusseren perianalen Gefässen (Pl. haemorhoidales ext.); neben dem spontanen Auftreten können Stressoren wie langes Sitzen, Alkoholkonsum, Pressen, aber auch eine Enteritis- Episode mit Diarrhö die Ursache sein (in Minuten bis Stunden) auftretendes starkes Druck- und Spannungsgefühl und Bildung eines schmerzhaften bläulich-lividen Knotens am Analrand; eine frische Thrombose blutet nicht, ausser im Falle einer (meist nur in den ersten Tagen auftretenden) spontanen Perforation 3

4 Verlauf: Rückbildung ohne Therapie innert Tagen bis Wochen Bei livider, prallelastischer Schwellung in den ersten ein bis zwei Tagen Exzision. In den allermeisten Fällen, bei schon rückläufigen Schmerzen bzw. nicht livider, prallelastischer Schwellung konservativ: Stuhlregulation, NSAR (z.b. Ibuprofen 3x400mg), Xylocain Gel 2%, ev. Sulgan, Bepanthen Salbe und Stuhlmodulation. 4. Analfissur (8-11) Ätiologie: weitgehend unklar; Obstipation oder auch Diarrhö mit explosionsartiger Öffnung des Analkanals können zu einem Einreissen der Haut im Analkanal führen die Läsion liegt fast immer bei 6 Uhr SSL bei chronischer Fissur entsteht dorsal eine charakteristische Wächter -Mariske heftiger, schneidender Schmerz bei Defäkation und darüber hinaus anhaltend; Blutung Diagnose: Inspektion, vorsichtiges beidhändiges Spreizen der Nates; keine Proktoskopie!; praktisch immer bei 6 gelegen, hochdolent Schmerztherapie (z.b. NSAR in der Akutphase) Stuhlregulation (Ziel: nicht zu oft und nicht zu selten ) Topische Therapie mit Rectogesic 3x/d auf Fissur und Sphinkter; UEW sind Nitro-bedingte Kopfschmerzen kurz nach Anwendung Diltiazem-Lidocain Excipial Crème 30g (Magistralrezeptur, deshalb oft erst nach 1-2 Tagen in der Apotheke zu erhalten); macht weniger Kopfschmerzen; Behandlungsdauer oft einige Wochen. Alternative: Nifedipin 0.2%-Lidocain in Excipial Crème, 30ml Bei Therapieversagen (fehlende Besserung nach 3-4 Wochen) Vorstellung beim Proktochirurgen zur Fissurexzision erwägen Prognose: Salbenbehandlung: etwa jeder zweite erleidet Rezidive Chirurgische Exzision: Erfolgsrate 80-90% nach Fissurexzision Differentialdiagnose: Perianaler Abszess 5. Perianaler Abszess (12) Ätiologie: Der Abszess ist die Akutform und die Fistel die chronische Verlaufsform einer meist von den Proktodealdrüsen ausgehenden Entzündung. Weniger häufig, aber klinisch oft nicht auszuschliessen, ist ein M. Crohn die Ursache. innert Tagen auftretende perianale Schmerzen, oft auch perianale Rötung und Überwärmung Abklärung: Anamnese: schon früher gehabt, M. Crohn? Untersuchung: oft Blickdiagnose, aber bei frühen Stadien teilweise noch unauffälliger Inspektionsbefund; dann dran denken, kurzfristige Reevaluation, perianale und endoanale Sonographie, Vorstellung beim Chirurgen Bildgebung: perianale Sonographie, Endosonographie, Becken-MRI Differentialdagnosen: Acne inversa, perianale Haarfollikelentzündungen (ohne Verbindung zum Analkanal), chronisch entzündliche Darmerkrankung Typ M. Crohn 4

5 Analabszesse bedürfen immer einer chirurgischen Entlastung ( ubi pus, ibi evacua ). 6. Analekzem (1,8) je nach Akuität Erythem, Papeln, Seropapeln, Bläschen, Erosionen, Lichenifikation Ursachen: Irritativ-toxisch: durch Störung der Feinkontinenz (z.b. bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung, proktologischer Erkrankungen (Hämorrhoiden, Fisteln, Feigwarzen, Marisken) Allergisch: bis zur Sensibilisierung können Jahre vergehen, dann kann ein Kontaktekzem auf Inhaltsstoffe von Hautpflegemitteln, Intimsprays, Proktologika sowie feuchtem oder trockenem Toilettenpapier auftreten Andere dermatologische Erkrankungen: o Psoriasis in der Rima ani o Neurodermitis, Condylomata accuminata, M.Paget, M.Bowen, Infektionen (anale Candidose, Erythrasma, perianale Streptokokkendermatitis, Chlamydien-, Gonokokken) o Neoplasien des Anoderms, insb. Analkarzinom (z.b. bei MSM mit HPV-Infekt, HIV) o DD Vitiligo Diagnostik: Anamnese (Externa, Diarrhö, Inkontinenz?), Untersuchung Mikrobiologie o Abstrich bei V.a. Streptokokken, Candida, STD o Bei V.a. Oxyuren (Kontakt mit Kleinkindern) Abklatschpräparat auf Objektträger Evtl. auch histologische Abklärung (Neoplasie?) Beachten der Grundregeln zur Analhygiene: o Normalisierung der Stuhlfrequenz und -konsistenz o Reinigung mit weichem WC-Papier ohne Zusatzstoffe o danach ggf. mit Wasser (Dusche oder Closomat) o Externa meiden (wie z.b. in Feuchttüchern, Seifen) Behandlung der Grundkrankheit (s.o.) Bei starkem Juckreiz (ohne Infektion) ggf. für wenige Tage topische Steroide (Alfacorton ), dann Excipial und im Bedarfsfall Cold Cream, Bepanthen Salbe zur Linderung Zum Oberflächenschutz bei Diarrhö: Bepanthen Salbe, Zinkpaste (Oxyplastin Wundpaste) Sitzbäder mit Kaliumpermanganat, Tannosynt, Schwarzteeumschläge. 7. Proctalgia fugax plötzlich auftretende, heftige, ziehende oder stechend-schneidende Schmerzen im Bereich des Anus (evtl. Ausstrahlung in Unterbauch), am Tag oder nachts. Die Schmerzattacke dauert oft nur wenige Momente und zwischen den einzelnen und seltenen Episoden sind die Patienten völlig beschwerdefrei. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Proctalgia fugax kehrt in unregelmässigen Intervallen von Wochen oder Monaten wieder. Ätiopathogenese: unklar; als Auslöser werden Spasmen der Sphinkteren, der Beckenbodenmuskulatur oder im Bereich rektosigmoidalen Übergangs diskutiert Diagnose: ergibt sich aus der Symptomatik im Zweifelsfalls Ausschluss anderer proktologischer Erkrankungen (CED, Abszess, Kokzygodynie) Information und reassurance der Patienten medix medix Guideline Proktologie 5

6 aufgrund der Kürze und der geringen Frequenz der Episoden kommen medikamentöse Therapieversuche (Nifedipin-Salbe, Ventolin ) meist jeweils zu spät. 8. Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) Analer Juckreiz, diffuses anales Unwohlsein, rektaler Ausfluss, Diarrhö, Warzen können Symptome von STD mit Manifestation im Rektum, endoanal oder perianal sein. Rezeptiver Analverkehr, ungeschützter GV, Anzahl der Sexualpartner, sexuelle Präferenzen können Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine STD sein. Diagnostik: Dran denken und explizite Anamnese Inspektion: Condylomata accuminata? Abstrich für PCR: auf Chlamydien und Gonokokken, bei Nachweis eines Ulkus auch auf Lues, bei Bläschen z.b. auf Herpes Falls eine STD nachgewiesen wird, müssen auch die anderen STD gesucht, ausgeschlossen oder behandelt werden; ausserdem Partnerbehandlung Therapie (!medix GL STD); Merke: Behandlung der Chlamydienproktitis Chlamydienurethritis 9. Bösartige Veränderungen Ätiopathogenese man unterscheidet anale/perianale intraepitheliale Neoplasie (AIN; früher auch M. Bowen, bowenoide Papulose) und Analkarzinom Hohes Risiko bei Immunsuppression nach Transplantation oder Infektion mit HPV/HIV Unspezifisch, deshalb werden initial 50% der Analkarzinome als gutartige Haut- oder Schleimhautveränderungen fehldiagnostiziert Diagnostik Dran denken, insbesondere bei Patienten aus den Risikokollektiven mittels Färbung, bioptisch, anales Mapping, bildgebend. 10.Literatur 1. Aigner F. Haunold I, Salat A. Stadiengerechte Therapie des Hämorrhoidalleidens. Coloproctology 2013; 35(4): Joos AK, Herold A. Hämorrhoidalleiden. Neue konservative und operative Therapien für ein weit verbreitetes Leiden. Coloproctology 2011; 33(2): Acheson Austin G., Scholefield J.H.: Management of haemorrhoids, Brit med J 2008; 336: Chautemsa R, et al.: Pathologie hémorroïdaire: approche diagnostique et thérapeutique à l usage du praticien. Schweiz Med Forum 2005;5: Strittmatter B. Proktologie für Frauenärzte. Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2013; 9(3): Herold A, et al.: Operationen beim Hämorrhoidalleiden Indikation und Technik. Chirurg : Ommer A, et al.: Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6-year follow-up. Dis Colon Rectum 2011; 54(5): Geyer M, Bimmler D: Wenn es beim Stuhlgang schmerzt: Analfissur praktisch. Schweiz Med Forum 2013;13(38): Satish SC. Dyssynergic defecation & Biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3): Nelson RL, et al.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Chochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev. 2002;1:CD Ommer A, et al.: S3-Leitlinie: Analabszess Coloproctology 2011; 33: Für Patienten: Informationen der Magen-Darm-Liga: 6

7 Diese Guideline wurde im Januar 2015 erstellt. Verein medix Herausgeber: Dr. med. Felix Huber Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise Autoren: PD Dr. med. Daniel Dindo Dr. med. Markus Fliegner Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. medix Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. medix Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann der Verein medix für die Richtigkeit insbesondere von Dosierungsangaben keine Gewähr übernehmen. Alle medix Guidelines im Internet unter Der Verein medix ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz Verein medix, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: 7