Einsatz von Medikamenten bei alten Menschen

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1 Einsatz von Medikamenten bei alten Menschen Zercur, K. Hager Zentrum für Medizin im Alter Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung

2 Ausgaben für Arzneimittel in Deutschland im Jahr 2007 insgesamt und nach Ausgabenträgern in Mrd. Euro in % Gesetzliche Krankenversicherung 30,185 72,4 Private Haushalte / Private Organisationen ohne Erwerbszweck 6,734 16,1 Private Krankenversicherung 2,728 6,5 Arbeitgeber 1,547 3,7 Öffentliche Haushalte 0,264 0,6 Gesetzliche Unfallversicherung 0,179 0,4 Gesetzliche Rentenversicherung 0,063 0,2 Ausgabenträger insgesamt 41, ,0 Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Gesundheitsausgaben in Deutschland, 2009, online:

3 Medikamente im Alter (Berliner Altersstudie, 1996) 96% aller 70-jährigen und Älteren nehmen regelmäßig ein Medikament ein. 87% aller 70jährigen und Älteren nehmen ein ärztlich verordnetes Medikament ein. 56% aller 70jährigen und Älteren nehmen fünf oder mehr Medikamente ein. 23% Aller 70jährigen und Älteren nehmen fünf oder mehr Medikamente ärztlich verordnet ein. Hannover 3

4 Arzneiverbrauch/Versicherter GKV 2008 (DDD: definierte Tagesdosen) Hager, 2004 Hannover 4

5 The Magnitude of the Problem If ranked as a disease, medication related problems would be the 5 th Leading Cause of Death in the US! Lazarou, JAMA 98

6 einige Probleme mit Medikamenten im Alter

7 Compliance Alter schränkt die Compliance nicht generell ein Aber: Einschränkungen durch schlechteres Sehen funktionelle Einschränkungen (z.b. Öffnen von Verpackungen usw.) kognitive Einbussen Multimorbidität Multimedikation mehr als fünf Medikamente werden selten verlässlich eingenommen Compliance regelmäßig überprüfen z.b. bei klinischer Verschlechterung, nach Neuverordnung Hannover 7

8 Pharmakokinetik, -dynamik Pharmakokinetik Aufnahme (Resorption) Verteilung (Distribution) Verstoffwechslung (Metabolismus) Ausscheidung (Exkretion) Pharmakodynamik Hager, 2004 Hannover 8

9 Aufnahme (Resorption) Trockenheit der Schleimhäute im Mund und Ösophagus Tabletten rutschen nicht gut, nachtrinken Verzögerte Magen-Darm-Passage Geringere Durchblutung des Dünndarms (vor allem bei Herzinsuffizienz) geringere Resorptionsfläche etwas langsamere Resorption möglich, Resorption im Alter aber ein geringes Problem Hager, 2004 Hannover 9

10 Verteilung (Distribution) Hannover 10

11 Veränderung der Verteilungsvolumina im Alter - 1 Intravasale, extrazelluläre und intrazelluläre Flüssigkeitsvolumina sinken Höhere Anfangskonzentrationen für wasserlösliche Medikamente, geringere Sättigungs- und Erhaltungsdosis, schnellere Ausscheidung bei erhaltener Nierenfunktion, Bsp.: Digoxin Körperfettanteil steigt Für fettlösliche Medikamente steigt das Verteilungsvolumen, d.h. niedrigere Anfangskonzentrationen, höhere Sättigungsdosis, längere HWZ, Bsp.: Diazepam Hager, 2004 Hannover 11

12 Veränderung der Verteilungsvolumina im Alter - 2 Körpergewicht kann bei Hochaltrigen stark gesunken sein ( frail elderly women ) Alle Verteilungsvolumina nehmen ab, höhere Konzentrationen, geringere Sättigungsdosis, Bsp.: alle Medikamente Plasmaproteine ändern sich Albumin nimmt meist etwas ab, höhere nicht eiweißgebundene und dadurch wirksame Spiegel im Alter möglich, Bsp.: Phenytoin, Warfarin Verteilung der Medikamente schon ein Problem Hager, 2004 Hannover 12

13 Metabolismus Altersbedingte Veränderungen Lebergröße (bis 40%) Leberdurchblutung (bis 30%) Abnahme der Enzymaktivität: Cytochrom-P-450-abhängige Phase-I-Reaktionen Phase-II-Reaktionen (Glucuronidierung, Sulfatierung, Acetylierung) meist unverändert Klinische Konsequenzen Höhere Serumkonzentrationen von high clearance - Arzneimitteln durch bessere Bioverfügbarkeit und langsamere Elimination: Propanolol Metoprolol Verapamil Clomethiazol Nifedipin

14 Ausscheidung Altersbedingte Veränderungen Renale Durchblutung Anzahl der Nephrone GFR um ca. 1 ml / min / Jahr Tubulusfunktion, ca. 1% / Jahr Klinische Konsequenzen Verzögerte Elimination vorwiegend renal ausgeschiedener Medikamente: Amphotericin Aminoglykoside Gyrase-Hemmstoffe Atenolol Digoxin R.W. Jelliffe, Ann Intern Med., 1973, 79; 604

15 Rückgang der Nierenfunktion im Alter interindividuelle Unterschiede 254 "normale" Probanden - Abnah-me der Creatinin-Clearance um 0,75 ml/min/jahr 1/3 unverändert 1/3 gering 1/3 stark Lindeman et al. (1985) JAGS 33: Hager, 2004 Hannover 15

16 10 bis bis bis bis bis bis bis 80 über 80 Kreatininspiegel und Kreatininclearence in Abhängigkeit vom Serumspiegel aus C.J. Estler ,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Kreatinin i.s. (mg%) Clearence (ml/min) Hager, 2004 Hannover 16

17 Creatinin, Clearance und Alter Clearance = (140-Alter) x Gewicht 72 x Kreatinin (mg/100ml) Hager, 2004 Hannover 17

18 Errechnete Creatinin-Clearance durch endogene Filtrationsmarker CKD-EPI egfr Estimation

19 unserer Formel in der Laborsoftware MDRD-Formel GFR = 186 x Serumkreatinin 1,154 x Alter 0,203 x 0,742 bei Frauen

20 Beispiel egfr, Frau *1931, 80 Jahre

21 Beispiel

22 Steady State - Kumulation toxischer Bereich UAW durch Kumulation nach mehreren Dosen! Möglicherweise erst nach Stunden oder Tagen Symptome Hager, 2004 Hannover 22

23 Medikamentendosis im Alter Eingeschränkte Nierenfunktion, reduzierter Lebermetabolismus Erkrankungen beeinflussen die Pharmakokinetik (z.b. durch Herzinsuffizienz verminderter hepatischer und renaler Plasmafluss) d.h. längere Halbwertszeit, reduzierte Erhaltungsdosis Reduziertes Verteilungsvolumen d.h. reduzierte Sättigungsdosis Wie kommt man zur sicheren Abschätzung der richtigen Dosis? Hannover 23

24 Pharmakodynamik Im Vergleich zur Pharmakokinetik weniger gut untersucht Geringere Kompensationsfähigkeit im Alter z.b. Antihypertensiva und orthostatische Dysregulation Verzögerte Anpassung an Wirkungen und Nebenwirkungen langsamere Anpassung an Salz- und Wassermangelzustände bzw. an Salz- und Wasserüberladung Reaktion mit zielorganfernen Körpersystemen z.b. Verwirrtheit Hannover 24

25 Einige Risikofaktoren für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW s) Anstieg der UAW mit dem Alter mit der Zahl der gleichzeitig eingenommenen Medikamente bei alleine lebenden Patienten mit der Multimorbidität, z.b. bei 6 oder mehr chronische Begleiterkrankungen schlechter Sehfähigkeit Demenz/Delir bei Frauen (im Alter zu ¾ alleinstehend) frühere Nebenwirkung (irgendeine) niedriges Körpergewicht Alter > 85 Jahre geschätzte Kreatinin-Clearance < 50 ml/min...

26 Nebenwirkungen ca. 6% der ambulanten Patienten ca. 50% der Patienten in Altenheimen/Krankenhaus. oft berichten die alten Patienten nicht über die Nebenwirkungen, sondern wir müssen gezielt danach fragen bei plötzlichen Änderungen des körperlichen Zustandes immer an Arzneimittelnebenwirkung denken Hager, 2004 Hannover 26

27 Einige Folgen von UAW im Alter Funktionelle Syndrome! Intellektueller Abbau Verwirrtheit, Desorientiertheit Somnolenz Orthostatische Dysregulation (Sturzgefahr) Parkinsonismus (Gangstörungen, Stürze) Inappetenz (Gewichtsabnahme) Inkontinenz Bettlägerigkeit Hager, 2004 Hannover 27

28 Allgemeine Regeln - 1 Niedrigere Anfangsdosis Ab 70 Jahren um 30% reduzieren Ab 85 Jahren um 50% reduzieren Konsequente, langsame Dosissteigerung ( start low, go slow, start low, but go ) Bei jeder raschen Änderung des Befindens sind erst einmal die Medikamente durchzusehen! Hager, 2004 Hannover 28

29 Allgemeine Regeln 2 Zahl der Medikamente begrenzen Hierarchisierung Kritische Indikationsstellung, Schwerpunktbildung Kombinationspräparate? regelmäßige Prüfung der Medikation Selbstmedikation erfragen Nichtmedikamentöse Therapieformen ausreichend Hager, 2004 Hannover 29

30 Fragen vor einer Medikamenten- gabe im Alter Welche der Beschwerden stehen im Vordergrund? Was ist mein Behandlungsziel? Was bringt die Behandlung dem alten Menschen? Verbessern sich Lebensqualität, Selbständigkeit, Funktion? Ist es wirklich nötig zu behandeln? Kann mit harmloseren Mitteln behandelt werden? Welches der möglichen Medikamente ist das günstigste? Welche anderen Maßnahmen wären noch sinnvoll? Kann ich Medikamente absetzen? Hager, 2004 Hannover 30

31 Fall EV, Diagnosen Z.n. Hirninfarkt re. mit Hemisymptomatik li. ( ). Z.n. kleinem Hirninfarkt mit passager Facialisläsion re. (11/2005). Bek. rheumatoide Arthritis. Hyperlipidämie Typ II a. PNP bd. Beine. Mitralinsuffizienz I. Grades, Z.n. Myokardinfarkt (1961).

32 Fall EV, Medikamente Medikament morgens mittags abends zur Nacht Sortis 10 mg Tbl Lasix 40 mg Tbl Corangin 20 mg Tbl ASS 100 mg Tbl Prednisolon 5 mg Tbl Cipramil 20 mg Tbl Neurontin 300 mg Tbl Benuron 500 mg Tbl Remergil 15 mg Tbl (20 Uhr) --- Actonel 35 mg Tbl. Calci-APS Brausetbl Delix 2,5 mg Tbl Movicol Btl

33 Regeln zur Pharmakotherapie bei älteren Patienten 1. Vollständige Medikamentenanamnese 2. Selbstmedikation erfragen 3. UAW gezielt erfragen 4. Indikation gezielt erfragen 5. Niedrige Dosen zu Beginn dann langsame Steigerung 6. Compliance ansprechen, Ziel definieren 7. Vorsicht bei Neuentwicklungen 8. Medikamente können auch abgesetzt werden 9. Medikamente mit höherem Risiko vermeiden Hager, 2004 Hannover 33

34 Die Pricus-Liste

35 Historie Measure Population # of drugs or changes Beers, 1991 Nursing home patients Expert consensus identifying 19 medications/classes Beers, 1997 Community-dwelling elderly Expert consensus identifying 28 medications/classes Zhan, 2001 Community-dwelling elderly Expert panel classified Beers Criteria into 3 categories (always avoid, rarely appropriate, and some indications) Beers, 2003 Community-dwelling elderly Expert consensus identifying 48 medications/classes HEDIS, 2006 Community-dwelling elderly Expert panel classified Beers into 3 categories; Always Avoid and Rarely Appropriate in 2006 HEDIS measures

36 Beispiel aus der Beers List (B) oder der Canadian list (C, McLeod et al.)

37 Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen die Pricus-Liste Dtsch Ärztebl Int 107 (2010) PIM: Potentiell inadäquate Medikation internationale PIM- Listen, Literaturrecherche, PIM- Liste für Dt., Expertenbefragung

38 Langfassung

39 Holt, Stefanie; Schmiedl, Sven; Thürmann, Petra A. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): ; DOI: /arztebl

43 Likert-Skala (n. Fick et al., 2003; Matell & Jacoby 1971)

47 Beers-Liste 2012

48 Folgen der Anwendung von PIM

49 kontra Medikamente der Pricus-Liste methodenbedingt zum Teil klinisch nicht mehr relevant Medikamentenliste unvollständig, wichtige und im Alter mit Vorsicht zu gebende Arzneimittel nicht aufgeführt eine Reihe von Aussagen nicht nachvollziehbar (z.b. Oxazepam > 60 mg) viele weitere Medikamente könnte auf die Liste gesetzt werden (z.b. Furosemid???) auf Expertenwissen basierende Aussagen im individuellen Fall nicht immer hilfreich und mit einer Pauschalverurteilung verknüpft bzw. Einschränkung der Therapiefreiheit

50 pro Versuch einer systematischen Erfassung von potentiell inadäquaten Medikamenten für deutsche Verhältnisse Ausgangspunkt für Untersuchungen zur Arzneimittelsicherheit bei alten Menschen Anwendung der Medikamente (Beers Liste) mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte AW verknüpft Vermeidung dieser Medikamente in einigen Untersuchungen mit einer Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit assoziiert vielleicht eine Hilfe bei Therapieentscheidungen

51 Algorithmus zum Kürzen langer Verordnungslisten zit. n. Arzneimitteltelegramm 44 (2010) Originalquelle: Garfinkel und Mangin, Arch. Intern. Med. 170 (2010) 1648

52 Algorithmus zum Kürzen langer Verordnungslisten Keinem der Patienten ging es nach eigenem Ermessen nach dem Absetzen schlechter (definiert als Abfall des Likert Scores um mindestens zwei Punkte). 88% der Patienten berichteten, dass es ihnen allgemein besser gehe, 67% berichteten über eine deutliche Verbesserung (mindestens zwei Punkte Verbesserung auf der Likert-Skala). 56 Patienten gaben eine Verbesserung ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit an, bei dreien kam es zu eindrucksvollen Verbesserungen im Minimal mental state examination score (von 14 auf 24; von 14 auf 23; von 14 auf 30). zit. n. Arzneimitteltelegramm 44 (2010) Originalquelle: Garfinkel und Mangin, Arch. Intern. Med. 170 (2010) 1648