FIP Global Conference on the Future of Hospital Pharmacy: Consensus Statements

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1 ÜBERSICHTI FIP Global Conference on the Future of Hospital Pharmacy: Consensus Statements 30 bis 31. August 2008, Basel Lutz Vogel, Ostfildern Im Rahmen des Weltkongresses für Pharmazie und Pharmazeutische Wissenschaften 2008 in Basel, veranstaltet von der Federation Internationale Pharmaceutique (FIP), verabschiedeten Delegierte aus 84 Ländern ein zurzeit aus 75 Statements bestehendes Konsensuspapier für die Krankenhauspharmazie. Dieses internationale Dokument beschreibt Ziele, Aufgaben, Verantwortlichkeiten der Krankenhausapotheker sowie die dazu notwendigen Voraussetzungen. Damit wurde eine wertvolle Möglichkeit geschaffen, sich in der politischen Diskussion auf eine international gültige Orientierung für die Krankenhauspharmazie berufen zu können. Schlüsselwörter: FIP-Consensus-Statements, Future of Hospital Pharmacy, global perspective on hospital pharmacy Krankenhauspharmazie 2009;30: Ein erster Entwurf für die von der Global Conference on Hospital Pharmacy zu verabschiedenden Statements wurde im Vorfeld durch die von den Teilnehmerländern benannten Delegierten per /Internet intensiv diskutiert. Im Rahmen der Konferenz gab es dann zu folgenden sechs Themenblöcken jeweils eine Arbeitsgruppe: Procurement (Beschaffung) (Influences on) Prescribing (Verordnung) Preparation and delivery (Herstellung und Lieferung) Administration (Verabreichung) Monitoring (of Medieation Practice) (Monitoring) Human Resources and training (Personaleinsatz und Aus-, Fortund Weiterbildung) JedeArbeitsgruppe besprachineinem Workshop am ersten Konferenztag das jeweils eigene Thema sowie themenübergreifende Statements. Die erzielten Ergebnisse fassten die Organisatoren in Form von 74 Statements zusammen. Die Delegierten stimmten am zweiten Konferenztag überjedes einzelne dieser Statements ab, keines davon wurde abgelehnt. Kritik beziehungsweise Änderungsvorschläge konnten noch schriftlich geäußert werden, eine Nachbearbeitung der Statements anhand dieser Vorschläge ist vorgesehen, zwischenzeitlich sind es jetzt 75 Statements. Den Statements zur Seite gestellt ist ein "Glossary of terms", das zentrale Schlüsselbegriffe definiert. Den Statements ist deutlich anzumerken, dass bei der gewünschten universalen Akzeptanz die Formulierung schwer fällt, ja im Einzelfall geradezu spitzfindig sein muss. Insofern wird eine Übersetzung in das Deutsche in einigen Fällen die Aussage des englischen Originals verfehlen oder verfälschen. Daher bin ich der Meinung, dass für die politische Arbeit mit dem Konsensuspapier unbedingt die Originalformulierung in englischer Sprache einzubringen ist. Im Folgenden soll versucht werden, wesentliche Inhalte der Statements inhaltlich und in Bezug auf ihre Intention vorzustellen. Zur Orientierung habe ich die Nummer der These in Klammern angegeben. 1. Overarching Statements Die Übersetzung des ersten Überbegriffs in das Deutsche fällt nicht leicht. "Statement" ist unter anderem Aussage, Stellungnahme oder Feststellung. Als für mich nächstliegenden nichtenglischen Begriff möchte ich gerne das Wort "These" vorschlagen. "Overarching" lässt sich im Hinblick auf die in den folgenden sechs Themenblöcken gruppierten Thesen mit "themenübergreifend" sinngerecht wiedergeben The overarching goal of hospital pharmacists is to optimise patient outcomes through the judicious, safe, efficacious, appropriate and cost effective use of medicines (1). Das allumfassende Ziel von Krankenhausapothekern ist es, den Behandlungserfolg für den Patienten durch die vernünftige, sichere, wirksame, angemessene und wirtschaftliche Nutzung von Arzneimitteln zu optimieren. Dr. rer.biol. hum. Lutz Vogel, Zentralapotheke des Landkreises Esslingen beim Paracel sus-krankenhaus Ruit, Paracelsusweg 1, Ostfildern Krankenhauspharmazie 30. Jahrgang Nr

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3 FIP G'ob,' Coof,,""oo 00 th, F","re 0'""p'''' Ph"rn",I Lage sind, Vorschriften von elmger Verbindlichkeit zu erlassen, beispielsweise Ministerien, Behörden oder Organe der Selbstverwaltung. "Engage" bedeutet tatsächlich "beschäftigen" im Sinne von "als Arbeitskraft anstellen"! Jeder Abschnitt des Weges der Arzneimittel im Krankenhaus, beginnend mit Auswahl und Einkauf, hin zu Applikation des Arzneimittels, Monitoring seiner Wirkung und letztlich endend mit Entsorgung muss auch tatsächlich mit Hilfe von jeweils zuständigen und vor Ort tätigen Krankenhausapothekern bewältigt werden Health authorities should assure that each hospital pharmacy is supervised by pharmacists who have completed specialised training in hospital pharmacy (5). [Für Fragen der] Gesundheit und des Gesundheitswesens weisungsbefugte Institutionen sollten gewährleisten, dass jede Krankenhausapotheke von Apothekern mit abgeschlossener Fach[aus-, weiter-]bildung für Krankenhauspharmazie beaufsichtigt wird. Damit wird grundsätzlich eine den Bedürfnissen der Krankenhauspharmazie angepasste spezielle Aus- und{ oder Weiterbildung gefordert. Leider konnte sich der Standpunkt, dass grundsätzlich der Leiter einer Krankenhausapotheke diese Qualifikation besitzen sollte, nicht durchsetzen. Aber immerhin muss die Gesamtverantwortung für den sachgerechten Betrieb der Krankenhausapotheke ein für diesen Bereich formal qualifizierter Apotheker übernehmen. Dieses sollte national verbindliche Vorschrift sein. Die Kollegen aus den USA und UK sind hier erstaunlicherweise den europäischen Kollegen entgegengekommen, denn eine Weiterbildung für Krankenhauspharmazie ist in beiden Ländern bisher nicht eingeführt The Chief Pharmacist/Director of Pharmacy should be the senior professional responsible for coordinating the judicious, safe, efficacious, appropriate and cost effective use of medicines in the hospital (6). Der ChefapothekerjApothekendirektor sollte die verantwortliche Führungskraft für die Koordinierung der vernünftigen, sicheren, wirksamen, angemessenen und wirtschaftlichen Nutzung von Arzneimitteln im Krankenhaus sein. NachAuffassungderKonsensuskonferenz sollte die allgemeine Verantwortung für all das, was mit Arzneimitteln im Krankenhaus geschieht, beim Leiter der Krankenhausapotheke liegen. Damit ist die Forderung verbunden, dass der Apothekenleiter gegenüber allen weiteren Krankenhausmitarbeitern dann weisungsbefugt ist, wenn es um die Verwendung und Handhabung von Arzneimitteln geht. Analog zur vorhergehenden These wird hier nicht gesagt, dass der Apothekenleiter spezielle Fachkompetenzen oder Apotheker sein muß. Es wird somit nur die von der Konsuskonferenz empfohlene Zuweisung der Regelungskompetenz für den Umgang mit Arzneimitteln im Krankenhaus ausgesprochen Hospital Pharmacists should take responsibility for all medicine logistics in hospitals (8). Krankenhausapotheker sollten die Verantwortungfür die gesamte Arzneimittellogistikin Krankenhäusern übernehmen. Weltweit besteht die Erfahrungstatsache, dass immer dann, wenn sich nicht Krankenhausapotheker um alle Logistikaspekte in Bezug auf Arzneimittel im Krankenhaus kümmern, etwas schief geht. Das in der ersten These formulierte Ziel kann nur dann erreicht werden, wenn Beschaffung, Logistik und pharmazeutische Dienstleistung in einer Hand bleiben. Dieser Anspruch ist beileibe kein deutscher Sonderweg, sondern global gültiger Konsens Hospital pharmacists should serve as a resource regarding all aspects of medicines use and be accessible as a point of contact for health care providers (9). Krankenhausapotheker sollten in Bezug auf alle Aspekte der Nutzung von Arzneimitteln als Ressource dienen und als Anlaufstelle für Erbringer von Gesundheitsleistungen zugänglich sein. Es wird nochmals die Zuständigkeit des Krankenhausapothekers für alle Belange in Bezug auf die Nutzung von Arzneimittel hervorgehoben. Dazu wird eine Verpflichtung für einen einfachen Zugang zu Apothekerleistungen für Fachkreise erlangt, insbesondere soll der Apotheker auf Station diese Funktion erfüllen. Interessanterweise ist an einen direkten Kontakt zwischen Patienten und Krankenhausapotheker nicht gedacht All prescriptions should be reviewed, interpreted and validated by a hospital pharmacist prior to the medication being dispensed and administered (10). Alle Verschreibungen [von Arzneimitteln] sollten durch einen Krankenhausapotheker überprüft, interpretiert und validiert sein, bevor die Medikation bereitgestellt und verabreicht wird. Das ist ebenfalls, so wie die globale Leitlinie, ein sehr ehrgeiziges Ziel der Konsensuskonferenz. Ausnahmslos jede Verschreibung soll nicht nur geprüft, sondern auch im Hinblick auf ihre Sinnhaftigkeit und Gültigkeit geklärt sein, und das alles durch Krankenhausapotheker. Sicherlich ist einzusehen, dass es keine fehlerhaften Verordnungen geben sollte. Die Umsetzung dieser Forderung in die alltägliche Praxis kann erst ein- Krankenhauspharmazie 30. Jahrgang. Nr

4 I HP G'ob,' (oof","," 00 th, foto" of "o>p'''' Ph"rn", mal nur teilweise, beispielsweise im Bereich Zytostatikaverordnung, erfolgen. Insbesondere in Deutschland fehlt das Personal in den Krankenhäusern, um diese umfassende Verordnungsprüfung zu leisten Hospital pharmacists should be allowed to access the full patient record (12). Krankenhausapothekern sollte der Zugang zu den vollständigen Unterlagen zu Patienten (Patientenakten] erlaubt sein. Die Umfrage im Vorfeld der Konsensuskonferenz ergab unter anderem, dass in einigen Ländern der Zugang zu Patientendaten für Krankenhausapotheker nicht möglich ist. Damit können Krankenhausapotheker nicht sinnvoll als klinische Pharmazeuten tätig werden. Eigentlich eine Selbstverständlichkeit, wurde diese These doch von Kollegen aus vielen Ländern ausdrücklich eingefordert Hospital pharmacists should provide orientation and education to nurses, physicians and other hospital staff regarding best practices for medicines use (14). Krankenhausapotheker sollten Hinweise und Unterricht für Krankenpflege, Ärzte und weiteres Krankenhauspersonal in Bezug aufdie Nutzung von Medikamenten anbieten, Empfehlungen aus bewährter Praxis benutzend. Letztlich ergibt sich diese Forderung aus These 1.8.: Immer dann, wenn es im Krankenhaus um Arzneimittel geht, ist der Krankenhausapotheker gefragt. Die Alltagserfahrung zeigt weltweit, dass es Sinn hat, beispielsweise Sicherheitsfragen zu Arzneimitteln nicht durch die Anwender regeln zu lassen. Auch scheint nur der Krankenhausapotheker den allgemein gültigen Stand des pharmazeutisch Notwendigen sicherzustellen zu können. Wichtig ist es, die Unterrichtung über Arzneimittel im Krankenhaus nicht Dritten zu überlassen, die unter Umständen aus Eigeninteresse das Ziel des optimalen Behandlungserfolgs für den Patienten gefährden könnten Undergraduate pharmacy curricula should include hospital relevant content, and post-graduate training programmes and specialisations in hospital pharmacy should be developed (15). Lehrpläne für das Pharmaziestudium sollten für das Krankenhaus bedeutsame Inhalte beinhalten, Fortbildungsprogramme im Anschluss an das abgeschlossene Studium und Fachweiterbildungen für Krankenhauspharmazie sollten entwickelt werden. Weltweit wird beklagt, dass das Pharmaziestudium nicht genügend die praktische Erfordernisse des Berufsalltags im Krankenhaus berücksichtigt. In Deutschland wurde ja mit dem Fach "Klinische Pharmazie" ein Anfang gemacht. "Undergraduate" bedeutet im angelsächsischen Sprachgebrauch "Studium vor dem Abschluss als Bachelor". Das heißt, dass dieses Statement die Möglichkeit zur Spezialisierung im Fach Krankenhauspharmazie sowohl im Studium (als Master) als auch nach dem Studium, so wie in Deutschland, vorsieht. Vor diesem Hintergrund muss die Aufteilung des Pharmaziestudiums in eine erste Phase mit Abschluss Bachelor und nachfolgende Phase mit Master-Abschluss in Deutschland abgelehnt werden, da das angelsächsische Modell mit dem Berufsbild des Apothekers in Deutschland nicht vereinbar itst Hospital pharmacists should actively engage in research into new methods and systems, for example, information and communication technology, to improve medication use (16). Krankenhausapotheker sollten sich aktiv mit der Untersuchung neuer Methoden und Systeme beschäftigen, beispielsweise mit Informations- und Kommunikationstechnologie, um die Nutzung von Medikamenten zu verbessern. Die letzte umfassende These fordert die Krankenhausapotheker auf, sich auf neue technologische Entwicklungen, insbesondere von IT und EDV, einzulassen. Der Einsatz neuer Technologien in der Arzneimittelversorgungwird als Möglichkeit zurverbesserung der Patientenversorgung mit Arzneimitteln gesehen. Der Berufsstand der Krankenhausapotheker sollte daher eher innovativ als abwartend beziehungsweise gar technikfeindlich neueren Entwicklungen gegenüberstehen. Konkrete Beispiele sind die Nutzung von Datenbanken, Unit-Dose- und Physicians'-Order- Entry(PSOE)-Systeme. 2. Themenbereiche der Statements Die Thesen zu den genannten sechs Themenbereichen greifen die wesentlichen Inhalte der umfassenden Statements wieder auf, um diese zu spezifizieren: Die Forderung nach Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Die weitgehende Forderung nach Arzneimittel- und Therapiesicherheit in jeder denkbaren Art und Weise Die Pflicht zur Information zu allen Fragen der Arzneimitteltherapie gegenüber allen Berufsgruppen im Krankenhaus 2.1. Procurement Neben der Qualitätskontrolle ist für den Bereich "Procurement" die Verteilungsgerechtigkeit das zweite große Anliegen. Insbesondere für Entwicklungländer sind die Forderungen nach Transparenz, bedarfsorientierter Beschaffung und eindeutig geregelten Zuständigkeiten wichtig. 394 Krankenhauspharmazie 30. Jahrgang. Nr

5 F1P G'ob,' C"n","" " th, Fo,"" of ""p'''' Ph"rn",I 2.2. Prescribing Im Rahmen der Verordnung von Arzneimitteln sollen Krankenhausapotheker eine deutlich aktivere Rolle als bisher gewohnt einnehmen: Hospital pharmacists should be involved in all patient care areas to prospectively influence collaborative therapeutic decision-making (29). Krankenhausapotheker sollten in allen Bereichen für die Pflege [und Behandlung] von Patienten eingebunden sein, um von vornherein (prospektiv) die gemeinschaftliche therapeutische Entscheidungsfindung zu beeinflussen. Ein wichtiger Punkt: der Pharmazeut sollte schon bereits so früh an dem Entscheidungsprozess für die Therapie an Patienten beteiligt sein, dass pharmazeutische Probleme im Vorfeld geklärt werden können. Im Nachhinein als Apotheker festzustellen, dass eine Therapie, beispielsweise wegen zu erwartender Wechselwirkungen, schlecht geeignet ist, erfordert deutlich mehr Aufwand in Bezug auf die Klärung der Situation als der Ausschluss solcher Therapiealternativen vor deren Verwendung. Und es ist natürlich auch besser für den Patienten. Die Schnittstellenproblematik ambulant/stationär gibt es nicht nur in Deutschland: Hospital pharmacists should provide continuity of care by transferring patient medicines information as patients move between sectors of care (30). Krankenhausapotheker sollten die Weiterführung von Pflege und Behandlung sicherstellen, indem sie Informationen zu den Arzneimitteln der Patienten übermitteln, wenn sich Patienten zwischen verschiedenen Sektoren der Pflege und Behandlung bewegen. Wohlgemerkt sieht dieses Statement nur die Übermittlung von Informationen vor, keine Überbrückung durch Mitgabe von Arzneimitteln. Leider berücksichtigt die These weder das Aufnahmegespräch (Anamnese) noch das Entlassungsgespräch durch den Krankenhausapotheker mit dem Patienten beziehungsweise dessen Angehörigen Preparation and delivery Der Bereich Herstellung, 'Defektur und Rezeptur wird relativ kurz abgehandelt und international eher als nachrangige Aufgabe der Krankenhausapotheker eingeschätzt. Hier finden sich neben den zu erwartenden Forderungen nach Qualität in der Produktion drei meines Erachtens wichtige Punkte: Personen- und Produktschutz in der Herstellung von CMR-Arzneimitteln Die apothekengestützeherstellung und Vorbereitung zur Anwendung aller parenteraler Arzneimittel Die Bewirtschaftung der Arzneimittel für klinische Studien durch die Krankenhausapotheke/die Krankenhausapotheker 2.4. Administration Die Verabreichung der Arzneimittel nimmt als Thema relativ breiten Raum ein, detaillierte Anweisungen zur Arzneimittelsicherheit finden sich, beispielsweise zur verpflichtenden Verdünnung von Vinca-Alkaloiden, zum Einsatz von unterschiedlichen Spritzen für orale oder parenterale Gabe von Arzneimitteln. Auch das "Unit-Dose"-Verteilungssystem wird propagiert: Hospital pharmacists should ensure that medicines are packaged and labeled to ensure identification and to maintain integrity until immediately prior to administration to the individual patient (44). Krankenhausapotheker sollten sicherstellen, dass Arzneimittel [auf eine Art und Weise] verpackt und gekennzeichnet sind, die sowohl Identität als auch Unversehrtheit bis [zu einem Zeitpunkt] unmittelbar vor Verabreichung an den jeweiligen Patienten sicherstellt Monitoring of medication practice Gefordert wird der Aufbau von Datenbanken zur Dokumentation von Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen und Medikationsirrtümern. Die Qualität in der Arzneimittelversorgung soll überprüft werden. Das Ziel, das Behandlungsergebnis für den Patienten durch den Einsatz von Arzneimitteln zu optimieren findet sich in diesem Kapitel: Advanced c1inical pharmacy services should manage medication therapy to optimize therapeutic outcomes. Outcomes data from such programs should be regularly reviewed and used to improve the quality and safety of medication practices. Examples include management of anticoagulation therapy, antimicrobial therapy, and therapeutic drug monitoring (64). Fortschrittliche klinisch-pharmazeutische Dienstleistungen sollten die Arzneimitteltherapie steuern, um den Behandlungserfolg zu optimieren. Ergebnisse solcher Programme sollten regelmäßig überprüft und genutzt werden, um die Qualität und Sicherheit der Praxis in der Arzneimittelanwendung zu verbessern. Beispiele schließen das Management der Antikoagulationstherapie, der antimikrobiellen Therapie und das therapeutische Drug- Monitoring ein. Hier ist von klinischer Pharmazie die Rede. In Deutschland sind es gerade die genannten Beispiele, die auch ohne Apotheker auf Station verwirklicht und im Rahmen der Krankenhauspharmazie vorangetrieben werden. Der Krankenhausapotheker wird hier Verantwortung für Teile der therapeutischen Entscheidung übernehmen müssen Human resources and training Der Begriff "human resources" lässt sich so gut verallgemeinernd verstehen und verwenden, dass man inzwischen auch in Deutschland gerne von "HR" spricht. Gemeint ist Personalentwicklung, Aus-, Fort- und Weiter- Krankenhauspharmazie 30. Jahrgang Nr

6 bildung, Rekrutierung von Personal, aber auch Regeln für den Umgang mit Personal. Weltweit ist es die zentrale Herausforderung, genügend und ausreichend qualifiziertes Apothekenpersonal für Krankenhausapotheken zur Verfügung zu stellen. Oft fehlt es an einer Harmonisierung der Ausbildungen für Apothekenberufe; eine Personalplanung auf nationaler und auf Krankenhausebene soll hier für Klarheit sorgen. In vielen Ländern, unter anderem auch Entwicklungsländern, ist es schwierig, Apotheker für wenig attraktive ländliche Regionen zu rekrutieren. Daneben wünschen sich die Krankenhausapotheker möglichst verlässliche Anhaltszahlen dafür, wieviel Personal bestimmter Qualifikation für Teilaufgaben in der Krankenhauspharmazie mindestens nötig ist. Auffeste Kennzahlen konnte man sich in Basel nicht festlegen: The hospital pharmacy human resource evidence gap should be explored and addressed through a strategie research agenda (75). Die Evidenzlücke in Bezug auf den Personal[einsatz] in der Krankenhauspharmazie sollte erforscht und mit einem strategischen Forschungsplan angegangen werden. Das ist von der Vorstellung eines Personalschlüssels übriggeblieben. Einige Diskutanten waren durchaus der Meinung, dass ein Stellenschlüssel in ein Statement gehören würde. Andererseits wurde die Meinung vertreten, dass zurzeit jede konkrete Zielvorgabe für das Personal in quantitativer Hinsicht nicht genügend durch Fakten zu untermauern wäre. In der Diskussion wurde jedoch deutlich, dass Personalanhaltszahlen dringend gewünscht und sowohl für die Alltagsarbeit als auch für die politische Diskussion als wertvoll bewertet werden. Es bleibt zu hoffen, dass jederkrankenhausapothekerverband weltweit, sei es EAHP, FIP, ASHP oder ADKA e. v., diesen Wunsch ernstnimmt. 3. Fazit Die Consensus Statements der Global Conference on Hospital Pharmacy formulieren weitreichende Forderungen, mit denen sich Krankenhausapotheker in Deutschland in vielen Fällen identifizieren können. Krankenhausapotheker müssen Mitglieder in den therapeutischen Teams sein und all das, was mit Arzneimitteln im Krankenhaus geschieht, persönlich (mit-)verantworten. Insbesondere Maßnahmen zur Erhöhung der Arzneimittelsicherheit und im Rahmen eines umfassenden Qualitätsmanagements gehören dazu. Damit beschreiben die Consensus Statements eine Arbeitsteilung in Bezug auf die Medikation der Patienten, die die Apothekerschaft in Deutschland beispielhaft mit dem Ruf nach "einem Apotheker je 100 Planbetten" einfordert. Ein berufspolitischer Erfolg aus deutscher Sicht ist es, die Einführung einer Aus- und/oder Weiterbildung zum Apotheker für Krankenhauspharmazie weltweit auf nationaler Ebene zu verlangen. Manche der Consensus Statements orientieren sich an den im angelsächsischen Bereich üblichen Aufgaben für Krankenhausapotheker. So ist zu erklären, dass der direkte Kontakt von Apotheker und Patient nicht verlangt wird. In Deutschland bieten Krankenhausapotheker beispielsweise Arzneimittelanamnese oder Patientenschulungen an. Die Global Conference verpasste die Gelegenheit, "Pharmaceutical Care" für die Krankenhauspharmazie zu beanspruchen. Die Consensus Statements zeigen, dass die Forderungen der deutschen Krankenhausapotheker im politischen Umfeld, beispielsweise nach Erhalt der Einheit von pharmazeutischer Leistung und Logistik, keinen "deutschen Sonderweg" beinhalten. Es bleibt die wertvolle Möglichkeit, sich in der politischen Diskussion auf eine international gültige Perspektive für die Krankenhauspharmazie berufen zu können. Sie finden die Thesen der FIP-Konferenz auf der Website der EAHP: eu/hospital-pharmacy FlP Global Conference on the Future of Hospital Pharmacy: Consensus Statements On occasion of the annual world congress of pharmacy and pharmaceutical sciences 2008 in Basel, organized by the Federation Internationale Pharmaceutique (FlP). delegates from 84 countries decided on a consensus document now containing 75 statements on hospital pharmacy. This document specifies goals. tasks, responsibilities and necessary provisions for the hospital pharmacist. In this way an internationally approved paper as further reference on the perspective ofhospital pharmacy had been created. Keywords: FlP-Consensus-Statements, future of hospital pharmacy, global perspective on hospital pharmacy 396 Krankenhauspharmazie 30. Jahrgang Nr