Vertrag. nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln aus Apotheken

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1 Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln aus Apotheken zwischen Die Gesundheitskasse. Kopenhagener Straße 1, Dortmund - nachfolgend AOK NW genannt - und Apothekerverband Schleswig-Holstein e.v. Steekberg 11, Kiel sowie Apothekerverband Westfalen-Lippe e.v. Willi-Brandt-Weg 11, Münster - nachfolgend Apothekerverbände genannt -

2 Inhaltsverzeichnis 1 Gegenstand des Vertrages Verordnungsblätter Abgabebestimmungen Grundsätze der Leistungserbringung Kostenträger Vergütung Rechnungslegung Rechnungsbegleichung Abrechnung durch Rechenzentren Rechnungs- und Taxbeanstandungen Datenschutz Vertragserfüllung, Vertragsverstöße Inkrafttreten, Kündigung Salvatorische Klausel Anlage 1 - Abgabe von Hilfsmitteln durch Apotheken Anlage 2 - Preisberechnung Anlage 3 - Abrechnung nach 302 SGB V Anlage 4 Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Vertrag auf die gleichzeitige Verwendung weiblicher und männlicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personen- und Funktionsbezeichnungen gelten jeweils in weiblicher und männlicher Form. Seite 2 von 24

3 1 Gegenstand des Vertrages (1) Dieser Vertrag und seine Anlagen regeln die Belieferung der Versicherten der AOK NW durch die öffentlichen Apotheken in Schleswig-Holstein und Westfalen-Lippe mit Hilfsmitteln, soweit sie Bestandteil dieses Vertrages sind. Grundlage hierfür ist eine vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Verordnung. Grundlage können auch ärztliche Verordnungen im Rahmen ambulanter Behandlung durch zugelassene Krankenhäuser nach 116b SGB V sein. (2) Der Vertrag hat Rechtswirkung für öffentliche Apotheken, deren Leiter den vertragsschließenden Apothekerverbänden angehören, einschließlich ihrer Filialapotheken. Hinsichtlich der Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen gilt dies nur, wenn der Teilnahme am Vertrag gegenüber dem zuständigen Apothekerverband nicht widersprochen wurde. Der zuständige Apothekerverband informiert die AOK NW regelmäßig - erstmals zum über die an der Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen teilnehmenden Apotheken. (3) Für Hilfsmittel, über die die AOK NW eine Vereinbarung nach 127 Abs. 1 SGB V abgeschlossen hat bzw. künftig abschließt, verliert der vorliegende Vertrag für die Laufzeit der Vereinbarung nach 127 Abs. 1 SGB V seine Gültigkeit. Sofern ein Vertrag nach 127 Abs. 1 SGB V nur auf bestimmte Losgebiete begrenzt ist, gilt die Regelung des Satzes 1 nur für diese Gebiete. Die AOK NW informiert die Apothekerverbände nach Möglichkeit mindestens sechs Wochen vor Vertragsstart. 2 Verordnungsblätter Die zwischen den Partnern des Bundesmantelvertrages nach 87 SGB V vereinbarten Verordnungsblätter (Muster 16) in den jeweils gültigen Fassungen sind zu verwenden. Die Vertragspartner können als Anlage zu diesem Vertrag zusätzliche Formulare vereinbaren. 3 Abgabebestimmungen (1) Die Apotheken geben die Hilfsmittel aufgrund ordnungsgemäß ausgestellter Verordnungen nach 1 Abs. 1 Satz 2 und 3 zu Lasten der vom Arzt bezeichneten AOK NW ab. (2) Ordnungsgemäß ausgestellt ist eine Verordnung, wenn sie neben der Bezeichnung des Hilfsmittels folgende Angaben enthält: a) Bezeichnung der Krankenkasse b) Kassen-Nummer c) Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten d) Versicherten-Nummer e) Arzt-Nummern f) Ausstellungsdatum g) Status des Versicherten (einschließlich der Kennzeichen nach 267 Abs. 5 Satz 1 SGB V) h) Kennzeichnung der Statusgruppe 6 und 7 i) Kennzeichnung für Unfall, soweit zutreffend j) Kennzeichnung für Arbeitsunfall, soweit zutreffend k) Kennzeichnung für Gebührenpflicht und der Gebührenbefreiung, soweit zutreffend l) Kennzeichnung im noctu-feld, soweit zutreffend m) Unterschrift des Vertragsarztes n) Arztstempel oder entsprechender Aufdruck Seite 3 von 24

4 (3) Die Angaben gemäß Absatz 2 werden vom Arzt auf das Verordnungsblatt übertragen. Fehlende Angaben und Formfehler mit Ausnahme der Angaben nach Abs. 2 Buchstabe f) (Ausstellungsdatum), m) (Unterschrift des Vertragsarztes) oder n) (Arztstempel oder entsprechender Aufdruck) können von der Apotheke nachgetragen oder korrigiert werden. Änderungen sind von der Apotheke mit Datum abzuzeichnen. Fehlende Angaben nach Abs. 2 Buchstabe f), m) und n) sind vom Arzt nachzutragen und bedürfen der Unterschrift des Vertragsarztes mit Datumsangabe. Bei unvollständigen Angaben nach Buchstabe n) ist zu folgenden Punkten eine entsprechende Ergänzung auch durch die Apotheke nach Rücksprache mit dem Arzt möglich: Name des Arztes, Berufsbezeichnung und Telefonnummer oder Faxnummer. (4) Fehlen auf der Verordnung Angaben, die die Preisberechnung beeinflussen, so sind sie von der Apotheke hinzuzufügen. Bei Artikeln, die weder in der Großen Deutschen Spezialitäten- Taxe (Lauer-Taxe) noch in einer der Anlagen dieses Vertrages aufgeführt sind, hat der Apotheker die Lieferfirma und den Einkaufspreis auf der Vorderseite des Verordnungsblattes zu vermerken. Die AOK NW hat im Einzelfall das Recht, Kopien der Rechnungen der Lieferfirma anzufordern. (5) Die Verordnung verliert ihre Gültigkeit, wenn sie nicht innerhalb von 28 Tagen nach ihrer Ausstellung von der Apotheke angenommen worden ist, es sei denn, die AOK NW genehmigt die Leistungserbringung. (6) Legt ein Versicherter ein Privatrezept mit dem Vermerk "mangels Versicherungsnachweis" vor, so hat die Apotheke bei der Belieferung dieser Verordnung die Bestimmungen des Vertrages einzuhalten. Die Apotheke ist berechtigt, vom Versicherten Barzahlung zu verlangen. Sie hat den gezahlten Betrag zurückzuzahlen, wenn der Versicherte innerhalb von 14 Tagen dafür ein ordnungsgemäß ausgestelltes Verordnungsblatt vorlegt. 4 Grundsätze der Leistungserbringung (1) Die Apotheken haben die anwendbaren gesetzlichen sowie sonstigen Vorschriften in den jeweils geltenden Fassungen zu beachten und gewährleisten eine bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten. Sie haben die Voraussetzungen gemäß 126 SGB V an eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung sicherzustellen und die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes für die einheitliche Anwendung der Anforderungen an die Versorgung mit Hilfsmitteln einzuhalten. (2) Die Leistungen haben den vertragsärztlichen Verordnungen zu entsprechen. Änderungen und Ergänzungen der Verordnung sind vom verordnenden Arzt schriftlich zu bestätigen. Sofern der Arzt im Ausnahmefall eine fernmündliche Zustimmung erteilt, ist dies durch die Apotheke auf dem Verordnungsvordruck zu dokumentieren. (3) Die Einholung einer vorherigen Genehmigung ist nur erforderlich, sofern dies in der Anlage 2 gesondert ausgewiesen ist. Dies gilt auch für Dauerverordnungen von Verbrauchshilfsmitteln, die bis zu einem Zeitraum von 12 Monaten möglich sind. (4) Für Hilfsmittel, für die ein Vertragspreis festgesetzt wurde oder ein Festbetrag gilt, gewährleistet die Apotheke grundsätzlich die aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten. Dazu wird dem Versicherten mindestens ein Produkt in der jeweiligen Preisgruppe angeboten, wenn die generische Versorgung möglich ist. Hat der Arzt ein Hilfsmittel namentlich oder mit der 10- stelligen Hilfsmittelpositionsnummer verordnet, ist die Apotheke berechtigt, das verordnete Hilfsmittel durch ein gleichwertiges (7-stellige Hilfsmittelpositionsnummer) zu ersetzen. Seite 4 von 24

5 (5) Wünscht der Versicherte ausdrücklich eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung, hat der Versicherte die Aufzahlung bis zum Apothekenverkaufspreis selbst zu tragen. Der Apotheker hat den Versicherten hierüber vor der Versorgung zu informieren. (6) Versicherte dürfen nicht motiviert oder beeinflusst werden, bestimmte Verordnungen von Vertragsärzten zu fordern. Gleichfalls darf die Apotheke den Vertragsarzt in seiner Verordnungsweise nicht beeinflussen. Rechtsgeschäfte oder Absprachen der Apotheke mit Versicherten, anderen Apotheken oder Dritten über die Zuführung von Versicherten sind unzulässig und gelten als schwerwiegender Vertragsverstoß. Im Übrigen gelten die Regelungen des 128 SGB V. Die Versicherten dürfen weder unmittelbar noch mittelbar von den Apotheken zu Lasten der AOK NW, noch von der AOK NW zugunsten bestimmter Apotheken oder Lieferanten beeinflusst werden. Davon unbenommen bleibt das Informationsrecht der Krankenkassen nach den geltenden Bestimmungen des SGB. (7) Eine in der Apotheke vorgelegte Verordnung kann von der AOK NW weder selbst beliefert noch zur Belieferung an einen Dritten weitergeleitet werden, sofern der Apotheker nach Maßgabe dieses Vertrages und zu den darin vereinbarten Preisen lieferbereit ist. Kommt der Apotheker seiner Verpflichtung zur Versorgung aus diesem Vertrag nicht oder nicht rechtzeitig nach, so ist die AOK NW berechtigt, anstelle der Apotheke die Versorgung des Versicherten sicherzustellen. Absatz 8 bleibt davon unberührt. (8) Die Annahme von vertragsärztlichen Verordnungen und die Ausführung der verordneten Leistungen sind nur gestattet, wenn sich die Versorgungsberechtigung auf jede der verordneten Leistungen erstreckt. Eine Weitergabe von Verordnungen, für die seitens der Apotheke keine eigene Versorgungsberechtigung besteht, weil sie zum Beispiel von ihrem Widerspruchsrecht nach 1 Abs. 2 Gebrauch gemacht hat, an andere Leistungserbringer, ist grundsätzlich nicht gestattet. In diesem Fall ist die Verordnung an den Versicherten zurückzugeben. Dies gilt nicht, wenn der Versicherte nach ausführlicher Aufklärung über den weiteren Versorgungsverlauf schriftlich bestätigt, dass er mit der Weiterleitung der vertragsärztlichen Verordnung an einen anderen, ihm genannten Leistungserbringer einverstanden ist. (9) Der AOK NW steht es frei, die Qualität der Versorgung aus diesem Vertrag (z. B. durch Versichertenbefragung) nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. 5 Kostenträger (1) Die Kosten der ordnungsgemäß abgegebenen Hilfsmittel sind von der AOK NW zu bezahlen, sofern der Vertragsarzt auf der Verordnung ein Institutionskennzeichen der AOK NW verwendet oder die AOK NW als Kostenträger bezeichnet hat. Maßgeblich ist das Institutionskennzeichen, soweit vorhanden. (2) Die Apotheke ist zur Prüfung der Kassenzuständigkeit nicht verpflichtet. 6 Vergütung (1) Hilfsmittel, die von der Apotheke auf der Grundlage dieses Vertrages abgegeben worden sind, können gemäß der Anlage 2 zu diesem Vertrag mit der AOK NW abgerechnet werden. Seite 5 von 24

6 (2) Die gesetzlichen Zuzahlungsregelungen nach 33 und 61 SGB V sind zu beachten. Die Zuzahlungen werden von der Apotheke direkt bei den Versicherten der AOK NW erhoben. Der Vergütungsanspruch der Apotheke gegenüber der AOK NW verringert sich um die Zuzahlung. Die Zuzahlung ist je Verordnungszeile zu berechnen. (3) Die unvermeidbaren und glaubhaft gemachten Beschaffungskosten der Apotheke für Hilfsmittel, die bei ihren vor Ort anliefernden Großhandlungen nicht vorrätig sind, können in folgenden Fällen berechnet werden: a) bei Hilfsmitteln, die wegen termingebundener Anwendung oder individueller Herstellung für einen bestimmten Patienten nicht in der Apotheke vorrätig gehalten werden, b) bei gesonderter Berechnung durch den Hersteller (z.b. bei individueller Maßanfertigung), c) in allen anderen Fällen im Einvernehmen mit der AOK NW. Das Sonderkennzeichen für Beschaffungskosten (PZN ) ist für die Abrechnung zu verwenden. Im Einzelfall sind die Beschaffungskosten auf Verlangen der AOK NW zu belegen. Bei Sammelbestellungen sind die Beschaffungskosten anteilig zu berechnen. 7 Rechnungslegung (1) Die Rechnungslegung sowie die Weiterleitung der Verordnungsblätter erfolgt grundsätzlich jeweils für einen abgeschlossenen Kalendermonat nach Maßgabe der Vereinbarung nach 300 SGB V bis spätestens einen Monat nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte, an die von der AOK NW benannte Stelle. Wird davon im Einzelfall abgewichen, ist dieses gegenüber der von der AOK NW benannten Stelle zu begründen. Zu den weiterzuleitenden Verordnungsblättern gehören auch die Verordnungsblätter, bei denen der Bruttopreis nicht höher als der entsprechende Betrag der gesetzlichen Zuzahlung ist (sogenannte Nullrezepte s. 5 Abs. 1 der Rahmenvereinbarung gem. 300 SGB V). (2) Sofern die AOK NW die Abrechnung nach 302 SGB V vorsieht, teilt sie dies den Apothekerverbänden mit. Drei Monate nach Ablauf des Monats der Mitteilung erfolgt die Umstellung. Für Inhalt und Form der Abrechnung gelten dann die Abrechnungsrichtlinien gemäß 302 Abs. 2 SGB V. Bei einer Umstellung der Abrechnung auf 302 SGB V werden die 8, 9 und 10 dieses Vertrages durch die in der Anlage 3 genannten Regelungen vollständig ersetzt. (3) Bei der Abrechnung von Dauerverordnungen sind für die Abrechnung der Folgemonate Kopien der Verordnung oder Rezeptimages ausreichend. (4) Die Apotheken bzw. die von ihnen beauftragten Rechenzentren erstellen eine einheitliche Rechnung für die Hilfsmittel jeweils für einen abgeschlossenen Kalendermonat im Folgemonat. Maßgeblich für die Rechnungslegung ist die von der AOK NW benannte Stelle gemäß Kostenträgerstammdatei. Seite 6 von 24

7 (5) Die Rechnung einer Apotheke enthält neben Name, Anschrift und lnstitutionskennzeichen sowie dem Rechnungsdatum mindestens folgende Angaben, bezogen auf die Summe der von der Apotheke insgesamt abgerechneten Verordnungsblätter: a) Rechnungsnummer b) Gesamtbetrag Brutto c) Gesamtbetrag Zuzahlung d) Gesamtbetrag Netto e) Zahlbetrag f) Gesamtanzahl Verordnungsblätter g) Gesamtbetrag und Anzahl der korrigierten Zeichen (6) Das beauftragte Rechenzentrum erstellt zusätzlich zur Abrechnung nach Absatz 5 je eine Sammelabrechnung je Krankenkasse und eine Einzelrechnung je Apotheke. Diese Rechnung muss die Gesamtanzahl der abrechnenden Apotheken, den Gesamtbetrag und die Anzahl der korrigierten Zeichen aller Apotheken in einer Summe und das Institutionskennzeichen des Rechenzentrums enthalten. (7) Für Verordnungen für Betreute nach 264 Abs. 2 SGB V sowie für Verordnungen über Leistungsaushilfen ausländischer Versicherter (lt. Sozialversicherungsabkommen, sobald im Feld "Versichertenstatus" in der 5. Stelle eine 7 eingerichtet ist) wird eine gesonderte Liste im Rahmen der Sammelabrechnung (als jeweiliger "davon"-wert) erstellt. Die Verordnungsblätter sind der gesonderten Rechnung bzw. der gesonderten Liste beizufügen. 8 Rechnungsbegleichung (1) Die Rechnungen sind innerhalb von 10 Tagen nach Eingang zu begleichen. Eingangstag der Rechnung ist a) bei persönlicher Übergabe der Tag der Ablieferung, b) bei Übersendung der durch den Eingangsstempel des Empfängers ausgewiesene Tag. (2) Die Rechnungen gelten als beglichen, a) bei Übergabe oder Übersendung von Zahlungsmitteln an den Empfänger mit dem Tage der Übergabe oder der Absendung, b) im bargeldlosen Zahlungsverkehr mit dem Tage der Hingabe des Auftrages an das Geldinstitut. (3) Sofern Apotheken die zentrale Rezeptabrechnung über Rechenzentren durchführen, gelten die Bestimmungen des 9 dieses Vertrages. (4) Die Original-Verordnungsblätter sind aufsteigend nach Belegnummern sortiert der von der AOK NW benannten Stelle bis spätestens vier Wochen nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte, zur Verfügung zu stellen. Seite 7 von 24

8 9 Abrechnung durch Rechenzentren (1) Für die durch das Rechenzentrum erstellte Rechnung wird die Begleichung wie folgt vorgenommen: a) Bis zum 6. des laufenden Monats ist eine Abschlagszahlung in Höhe von 80 v.h. der Monatsrechnung des letzten abgerechneten Monats ohne Berücksichtigung der Berichtigungen auf die Rechnungen des Vormonats zu leisten. Es erhalten nur die Rechenzentren eine Abschlagszahlung, deren Bruttoabrechnungsbetrag mit der AOK NW mindestens EUR monatlich beträgt. b) Bis zum 10. Kalendertag nach Eingang der Rechnung bei der AOK NW ist die Restzahlung zu leisten. c) Übersteigt die Abschlagszahlung den Gesamtrechnungsbetrag, so erfolgt die Verrechnung der Überzahlung mit der nächsten Abschlagszahlung. (2) Eingangstag der Rechnung ist a) bei persönlicher Übergabe der Tag der Ablieferung, b) bei Übersendung der durch den Eingangsstempel des Empfängers ausgewiesene Tag, c) bei Datenfernübertragung das in der Dokumentation protokollierte Ende der ordnungsgemäßen Datenübermittlung. (3) Die Rechnung/Abschlagzahlung gilt als beglichen/geleistet a) bei Übergabe oder Übersendung von Zahlungsmitteln an den Empfänger mit dem Tage der Übergabe oder der Absendung, b) im bargeldlosen Zahlungsverkehr mit dem Tage der Hingabe des Auftrages an das Geldinstitut. (4) Zahlungen an die von der Apotheke mit der Rezeptabrechnung beauftragte Abrechnungsstelle haben befreiende Wirkung gegenüber dieser Apotheke. Alle Zahlungen an ein Rechenzentrum erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Etwaige Differenzen aus der bisherigen Abrechnung werden vom Rechenzentrum bei der nächsten Abrechnung verrechnet. In Fällen, in denen Verordnungsblätter nicht spätestens in dem der Rechnungslegung folgenden Monat angeliefert oder die Lieferung bei Verlust der Verordnungsblätter in sonstiger Weise nicht nachgewiesen werden kann, ist der gezahlte Betrag an die AOK NW zu erstatten. 10 Rechnungs- und Taxbeanstandungen (1) Rechnungs- und Taxbeanstandungen haben innerhalb von 12 Monaten nach Eingang der Verordnungsblätter zu erfolgen. Taxbeanstandungen sind ausschließlich gegenüber der Apotheke geltend zu machen. Geeignete Beweismittel (Kopien, Print-Images o. Ä.) sind beizufügen. Die Prüfung auf Taxdifferenzen berücksichtigt Differenzen zugunsten und zuungunsten der Apotheken bzw. der AOK NW. Taxbeanstandungen unter 10,00 EUR je Vorgang werden aus Kostengründen nicht geltend gemacht. Seite 8 von 24

9 (2) Die AOK NW kann bei Fehlen einer oder mehrerer Angaben das Verordnungsblatt zum Zwecke der Heilung zurückweisen und muss in diesem Fall das Image der Verordnung, eine Kopie der Verordnung oder die Originalverordnung beifügen. Soweit es sich um fehlende Angaben nach Abs. 2 Buchst. f) (Ausstellungsdatum), m) (Unterschrift des Vertragsarztes) oder n) (Vertragsarztstempel oder entsprechender Aufdruck) handelt, ist eine Heilung nur durch den Vertragsarzt auf dem Verordnungsblatt möglich. Fehlende Angaben und Formfehler im Übrigen können von der Apotheke geheilt werden. Änderungen sind vom Apotheker mit Datumsangabe abzuzeichnen. Danach kann das Verordnungsblatt erneut über das Rechenzentrum abgerechnet werden. (3) Einsprüche der Apotheken gegen Beanstandungen der AOK NW sind unter Angabe der Gründe innerhalb von 3 Monaten nach Bekanntgabe der Beanstandung bei der AOK NW zu erheben. Anderenfalls gilt die Beanstandung als anerkannt. Der Einspruch kann auch über den jeweiligen Apothekerverband erfolgen. (4) Die Prüfung von Einsprüchen gegen eine Beanstandung hat innerhalb von einer Frist von vier Monaten nach Eingang des Einspruchs bei der AOK NW zu erfolgen. Wird diese Frist ohne Stellungnahme zur Sache überschritten, gelten die Einsprüche als anerkannt. (5) Verordnungen, die trotz richtig benanntem Kostenträger bei einer anderen Krankenkasse eingereicht werden (Irrläufer), können auch nach Ablauf von 12 Monaten gegenüber der bezeichneten Krankenkasse abgerechnet werden. Dabei werden auch Print-Images durch die AOK NW anerkannt, wenn der erstbelastete Kostenträger auf der Imagekopie bestätigt (evtl. durch Stempelaufdruck), dass das Originalrezept nicht erneut in Umlauf gelangt. 11 Datenschutz (1) Die Vertragspartner tragen die Gewähr dafür, dass die in der Anlage zu 9 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) genannten technischen und organisatorischen Maßnahmen zum Datenschutz und zur Datensicherheit getroffen sind und eingehalten werden. (2) Die Vertragspartner sind verpflichtet, für die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung sowie für die Erfüllung der Leistungen nach diesem Vertrag nur Personen einzusetzen, die auf das Datengeheimnis nach 5 BDSG verpflichtet sind. Ferner stellen die Vertragspartner sicher, dass das von ihnen eingesetzte Personal im Sinne der Datenschutzvorschriften sowie der Regelungen dieses Vertrages immer aktuell und ausreichend informiert und angewiesen ist. (3) Die Datenverarbeitung außerhalb des Geltungsbereiches des Sozialgesetzes oder eines Mitgliedstaates der EU oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den EWR ist nicht zulässig. (4) Sollte das Eigentum der Apotheke durch Maßnahmen Dritter (z. B. durch Pfändung oder Beschlagnahme, durch ein Insolvenz- oder Vergleichsverfahren) oder durch sonstige Ereignisse gefährdet werden, hat die Apotheke die AOK NW unverzüglich darüber zu informieren. Seite 9 von 24

10 (5) Die Vertragspartner unterrichten sich unverzüglich über den Verdacht auf Datenschutzverletzungen - auch ihrer Mitarbeiter oder Unterauftragnehmer - oder über andere Unregelmäßigkeiten bei der Datenverarbeitung und -nutzung nach diesem Vertrag. Dies gilt insbesondere, wenn im Sinne von 83a SGB X bzw. 42a BDSG Daten der besonderen Art (z. B. Gesundheitsdaten) unrechtmäßig übermittelt oder auf sonstige Weise Dritten unrechtmäßig zur Kenntnis gelangt sind. In diesem Falle hat der betroffene Vertragspartner sofort alle erforderlichen Maßnahmen zur Sicherung der Daten zu treffen und die weitere Vorgehensweise mit den übrigen Vertragspartnern abzustimmen. Die Unterrichtungspflicht gilt auch, wenn Aufsichtsbehörden nach 38 BDSG tätig werden oder eine zuständige Behörde nach 43, 44 BDSG beim Vertragspartner oder seinen Unterauftragnehmern ermittelt. (6) Die vorgenannten Regelungen gelten auf unbestimmte Zeit bis zur vollständigen Erfüllung und Abwicklung aller sich aus diesem Vertrag ergebenden Leistungen. Die Geheimhaltungspflicht und Haftung gilt darüber hinaus unbegrenzt. 12 Vertragserfüllung, Vertragsverstöße (1) Die vertragsschließenden Parteien sind sich darüber einig, Zweifelsfragen und Meinungsverschiedenheiten, die sich aus dem Vertrag ergeben, im partnerschaftlichen Verhältnis zu regeln. (2) Die Apotheke verpflichtet sich, mit allen ihr zu Gebote stehenden Mitteln für eine gewissenhafte Durchführung dieses Vertrages Sorge zu tragen. Die Apotheke hat alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis betreffen, der AOK NW unverzüglich mitzuteilen. (3) Bei Verstößen gegen diesen Vertrag kann die AOK NW unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit insbesondere die nachfolgenden Maßnahmen nach Anhörung der Apotheke beschließen: a) Verwarnung b) In schwerwiegenden Verstößen eine Vertragsstrafe bis zu EUR. c) Bei wiederholten Verstößen kann die AOK den betreffenden Apotheker von der Belieferung der Versicherten ausschließen. (4) Unabhängig von den Maßnahmen nach Absatz 3 ist der durch die Vertragsverletzung entstandene Schaden unter Anrechnung von gegebenenfalls ausgesprochenen Vertragsstrafen zu ersetzen. Eine etwaige strafrechtliche Verfolgung bleibt unberührt. (5) Die AOK NW hat das Recht, die Einhaltung der Bestimmungen dieses Vertrages durch Mitarbeiter vor Ort zu überwachen. (6) Die Vertragsmaßnahmen der AOK NW werden im Benehmen mit dem jeweiligen Apothekerverband ergriffen. (7) Verstöße gegen diesen Vertrag durch Mitarbeiter der AOK NW werden nach den gleichen Grundsätzen geahndet. Seite 10 von 24

11 13 Inkrafttreten, Kündigung (1) Der Vertrag tritt zum in Kraft und gilt für alle ab diesem Datum ausgestellten Verordnungen. Die Regelungen in Absatz 5 bleiben davon unberührt. (2) Der Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten zum Kalenderhalbjahr gekündigt werden. (3) Die Anlagen des Vertrages sowie die in Anlage 2 aufgeführten Preisregelungen können auch einzeln bzw. je Produktgruppe mit einer Frist von drei Monaten zum Monatsende gekündigt werden. (4) Die Vertragsparteien sind sich darüber einig, dass mit Inkrafttreten dieses Vertrages die Regelungen des Hilfsmittelliefervertrages mit der AOK NW (ehemals Schleswig-Holstein) vom und des Hilfsmittellieferungsvertrages Primärkassen Westfalen-Lippe vom nicht mehr zur Anwendung kommen. Darüber hinaus kommen mit Inkrafttreten dieses Vertrages die Regelungen des Arzneiliefervertrages mit den Primärkassen in Schleswig-Holstein vom in der Änderungsfassung vom in Bezug auf die Versorgung der Versicherten der AOK NW (ehemals Schleswig-Holstein) mit Hilfsmitteln und die Regelungen des Arzneilieferungsvertrages mit den Primärkassen in Nordrhein- Westfalen vom in der Fassung vom in Bezug auf die Versorgung der Versicherten der AOK NW (ehemals Westfalen-Lippe) mit Hilfsmitteln nicht mehr zur Anwendung. Es gelten ausschließlich die Bestimmungen dieses Vertrages. (5) Dauergenehmigungen für bis zum ausgestellte Verordnungen werden zu dem genehmigten Vertragspreis abgerechnet. Für Dauergenehmigungen, die für nach dem ausgestellte Verordnungen erteilt wurden, gelten ab Beginn dieses Vertrages die Vertragspreise nach diesem Vertrag. 14 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit dieses Vertrages im Übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen. Ort und Datum Die Gesundheitskasse. Ort und Datum Ort und Datum Apothekerverband Schleswig-Holstein e. V. Apothekerverband Westfalen-Lippe e. V. Seite 11 von 24

12 Anlage 1 - Abgabe von Hilfsmitteln durch Apotheken Die Apotheken sind berechtigt, die in der Anlage 2 aufgeführten Hilfsmittel/Produktarten (Klassifizierung nach dem Hilfsmittelverzeichnis gemäß 139 SGB V) an Versicherte der AOK NW abzugeben. Der Nachweis einer Präqualifizierung ist für diese nicht erforderlich. Dies gilt nur für Hilfsmittel, die keine individuelle handwerkliche Anpassung bzw. Zurichtung erfordern. Für die Abgabe vertraglich nicht vereinbarter Hilfsmittel und von Hilfsmitteln mit individueller handwerklicher Zurichtung sind ein Präqualifizierungsnachweis sowie der Abschluss eines gesonderten Vertrages oder die Einzelgenehmigung nach 127 Abs. 3 SGB V erforderlich. Seite 12 von 24

13 Anlage 2 - Preisberechnung Hilfsmittel Preis ohne Mehrwertsteuer PG 01 Absauggeräte Milchpumpen manuell 10,00 EUR Milchpumpe elektrisch 1,60 EUR je Tag; maximal 6 Monate Absaugkatheter 1,47 EUR Einzelpumpset 16,80 EUR Doppelpumpset 32,25 EUR PG 02 Adaptionshilfen Anziehhilfen 34,50 EUR Greifzangen/Helfende Hand 24,30 EUR PG 03 Applikationshilfen Spülsysteme Apothekeneinkaufspreis (AEK) Insulin-Kunststoffspritzen 0,19 EUR Sonstige Kunststoffspritzen Luer-Lock-Spritzen: Apothekeneinkaufspreis (AEK) Dispenserspritzen zur oralen und enteralen Applikation - ausgenommen sind Spritzen zur enteralen Ernährung - Übrige Kunststoffspritzen: 0,13 EUR 1 Apothekeneinkaufspreis (AEK) Anwendungshilfen für Spritzen Apothekeneinkaufspreis (AEK) Insulin- und sonstige Pens 75,00 EUR Infusionspumpen (hydraulisch, mechanisch, pneumatisch) nach Kostenvoranschlag (Genehmigungspflicht) Elektronische Infusionspumpen nach Kostenvoranschlag (Genehmigungspflicht) Seite 13 von 24

14 Hilfsmittel Preis ohne Mehrwertsteuer Verbrauchsmaterial zur Infusionstherapie - ausgenommen enterale Ernährung - Apothekeneinkaufspreis (AEK) Infusionsständer 45,90 EUR Abrechnungsposition für Zubehör - ausgenommen enterale Ernährung - Apothekeneinkaufspreis (AEK) Abrechnungsposition für Verbrauchsmaterial - ausgenommen enterale Ernährung - Apothekeneinkaufspreis (AEK) Pen-Kanülen: 0,21 EUR Sonstige Kanülen: AEK + 15% Abrechnungsposition für Reparaturen nach tatsächlichem Kostenaufwand über 150,00 EUR netto Genehmigungspflicht Abrechnungsposition für Wartungen nach tatsächlichem Kostenaufwand über 150,00 EUR netto Genehmigungspflicht PG 05 Bandagen Unelastische Mittelfußbandage ohne Pelotte Unelastische Mittelfußbandage mit Pelotte Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression Bandagen zur Achillessehnenkompression Kniebandagen zur Weichteilkompression 8,14 EUR 10,24 EUR 48,56 EUR 50,97 EUR 50,07 EUR Patellasehnenbandagen 37,87 EUR Daumensattelgelenk-Bandagen 38,66 EUR Handgelenkbandagen 38,66 EUR Ellenbogenkompressions-Bandagen 19,39 EUR Ellenbogenkompressions-Bandagen mit Pelotte 46,39 EUR Schultergelenk- Kompressionsbandagen Schultergelenkbandagen zur Ruhigstellung 83,62 EUR 92,64 EUR Claviculabandagen 60,80 EUR Seite 14 von 24

15 Hilfsmittel Preis ohne Mehrwertsteuer Rippenbruchbandagen 33,00 EUR Abrechnungspositionen für Zusätze nach Kostenvoranschlag (Genehmigungspflicht) PG 08 Einlagen Stoßabsorber Festbetrag Verkürzungsausgleich Festbetrag PG 10 Gehhilfen Handstöcke 8,18 EUR Gehstöcke 11,48 EUR Gehstöcke mit anatomischem Handgriff 17,90 EUR Mehrfußgehhilfen 34,83 EUR Mehrfußgehhilfen mit anatomischem 43,67 EUR Handgriff Unterarmgehstützen pro Stück 9,90 EUR Unterarmgehstützen mit 12,19 EUR anatomischem Handgriff pro Stück Arthritisstützen pro Stück 67,10 EUR Achselstützen pro Stück 10,50 EUR Stockpuffer 1,10 EUR Spezialstockpuffer 1,95 EUR Stockhalter 5,20 EUR PG 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Medikamentenvernebler für untere Atemwege 99,00 EUR Kammersysteme/Spacer 25,30 EUR PEP-Mundsysteme Apothekeneinkaufspreis (AEK) Zubehör Apothekeneinkaufspreis (AEK) Masken ausschließlich für Inhalationsgeräte und hilfen Apothekeneinkaufspreis (AEK) Sauerstoffmasken nach Kostenvoranschlag (Genehmigungspflicht) Seite 15 von 24

16 Hilfsmittel Austauschvernebler für Inhalationsund Atemtherapiegeräte Preis ohne Mehrwertsteuer bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres: 29,90 EUR 1 ab Beginn des 7. Lebensjahres: 19,90 EUR 1 PG 15 Inkontinenzhilfen Pauschale für saugende 17,56 EUR Inkontinenzhilfen der PG 15 im häuslichen Bereich je Kalendermonat entsprechend den Regelungen in Anlage Pauschale für saugende 25,20 EUR Inkontinenzhilfen der PG 15 in stationären Einrichtungen je Kalendermonat entsprechend den Regelungen in Anlage Externe Urinableiter Sofern kein Festbetrag Urin-Beinbeutel Urin-Bettbeutel Urinauffangbeutel für geschlossene Systeme Auffangbeutel für Dauergebrauch Sonstige Urinauffangbeutel Stuhlauffangbeutel Urinalbandagen Einmalkatheter zur ISK Ballonkatheter Katheterverschlüsse Analtampons festgesetzt ist: Apothekeneinkaufspreis (AEK) Bettnässer-Therapiegeräte Apothekeneinkaufspreis (AEK) Hilfsmittel zum Training der Beckenmuskulatur Intravaginale Kontinenztherapiesysteme Apothekeneinkaufspreis (AEK) Apothekeneinkaufspreis (AEK) Abrechnungsposition für Zubehör Apothekeneinkaufspreis (AEK) Seite 16 von 24

17 Hilfsmittel Preis ohne Mehrwertsteuer Hautkleber Apothekeneinkaufspreis (AEK) PG 17 Kompressionstherapie Med. Kompressionswadenstrümpfe Sofern kein Festbetrag Med. Kompressions- festgesetzt ist: Halbschenkelstrümpfe Med. Kompressionsschenkelstrümpfe AEK + 15% Med. Kompressionsstrumpfhosen Befestigungshilfen Med. Kompressionswadenstrümpfe zur Ulcus cruris Behandlung Med. Kompressionswadenstrümpfe nach Maß Med. Kompressionshalbschenkelstrümpfe nach Maß Med. Kompressionsschenkelstrümpfe nach Maß Med. Kompressionsstrumpfhosen nach Maß Med. Kompressionsarmstrümpfe Med. Kompressionsarmstrümpfe nach Maß Abrechnungsposition für Zubehör Sonder-PZN Pauschale für ärztlich verordneten Hausbesuch zur Anmessung; einmal je Versorgungsfall abrechenbar 23,00 EUR PG 19 Krankenpflegeartikel Stechbecken 6,50 EUR Saugende Bettschutzeinlagen 40 x 60 cm 0,19 EUR Saugende Bettschutzeinlagen 60 x 60 cm Saugende Bettschutzeinlagen 60 x 90 cm 0,23 EUR 0,45 EUR Einmalhandschuhe unsteril 0,06 EUR Einmalhandschuhe steril 0,22 EUR PG 20 Lagerungshilfen Sitzringe, luftgefüllt 21,00 EUR PG 21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen Spirometer mechanisch 19,29 EUR Spirometer elektronisch 50,70 EUR Blutdruckmessgeräte 30,00 EUR 1 Seite 17 von 24

18 Hilfsmittel Preis ohne Mehrwertsteuer Blutgerinnungsmessgeräte 680,00 EUR (Genehmigungspflicht) Blutzuckermessgeräte 22,95 EUR Personenwaagen AEK + 10% Sprachausgaben für Blutzuckermessgeräte AEK + 10% Sprachausgaben für Blutdruckmessgeräte AEK + 10% Stechhilfen 15,00 EUR Zubehör: Manschette für 20,00 EUR 1 Blutdruckmessgerät Verbrauchsmaterial Lanzetten: 0,10 EUR Sonstiges Verbrauchsmaterial: AEK + 10% PG 23 Orthesen Hallux-Valgus-Korrekturorthesen 21,00 EUR Großzehen-Korrekturorthese 55,00 EUR Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung 141,00 EUR Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in einer Ebene Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in einer Ebene einstellbar Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in mind. zwei Ebenen Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in mind. zwei Ebenen einstellbar 76,00 EUR 85,00 EUR 96,50 EUR 113,00 EUR Fußheberorthesen mit Stabilisierung 112,00 EUR Knieorthesen zur Immobilisierung 87,50 EUR gerade Knieorthesen zur Immobilisierung gebeugt Knieorthesen zur Immobilisierung einstellbar Knieorthesen zur Immobilisierung und Entlastung Orthesen zur Beeinflussung des Patellagleitweges Daumen-/Fingerorthesen zur Immobilisierung der Interphalangealgelenke Daumenorthesen zur Immobilisierung des Sattel- und/oder Grundgelenks 88,00 EUR 172,00 EUR 243,50 EUR 107,00 EUR 63,50 EUR 53,00 EUR Seite 18 von 24

19 Hilfsmittel Daumenorthesen zur Immobilisierung des Sattel-, Grund- und Endgelenkes Handgelenkorthesen zur Immobilisierung in eine Bewegungsrichtung Handgelenkorthesen mit Fingerfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen mit Daumenfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen mit Finger- und Daumenfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen zur Immobilisierung in mind. zwei Bewegungsrichtungen Handgelenkorthesen in Schalenbauweise Preis ohne Mehrwertsteuer 62,00 EUR 68,50 EUR 80,00 EUR 72,50 EUR 107,00 EUR 71,50 EUR 100,00 EUR Epicondylitisorthesen zur Entlastung 42,00 EUR Schultergelenkorthesen zur 95,50 EUR Immobilisierung Beckenorthesen 91,50 EUR HWS-Stabilisierungsorthesen 42,00 EUR HWS-Stabilisierungsorthesen mit Verstärkung 53,00 EUR HWS-Stabilisierungsorthesen mit Brustbeinauflage 85,50 EUR Geradehalter 65,50 EUR Stabilisierungsorthesen 118,00 EUR Stabilisierungsorthesen mit Zugelementen 116,00 EUR Stabilisierungsorthesen mit Pelotte 135,00 EUR Stabilisierungsorthesen mit Pelotte 140,00 EUR und Zugelementen Nabelbruchbänder 101,00 EUR Nabelbruchbänder für Kinder 66,50 EUR Suspensorien 34,50 EUR Wasserbruchsuspensorien 48,00 EUR PG 25 Sehhilfen Okklusionsfolie 2,40 EUR Okklusionspflaster 0,87 EUR Sonstige Hilfsmittel bei Augenerkrankungen Apothekeneinkaufspreis (AEK) Seite 19 von 24

20 Hilfsmittel Preis ohne Mehrwertsteuer PG 99 Verschiedenes Erektionsringe Apothekeneinkaufspreis (AEK) Vakuum-Erektionssysteme Apothekeneinkaufspreis (AEK) Otovent 8,95 EUR Otovent Ersatzballons 5 Stück 5,10 EUR Otobar 5,75 EUR Otobar Ersatzballons 5 Stück 2,80 EUR Bei den vereinbarten Preisen handelt es sich um Nettopreise. Die gesetzliche Mehrwertsteuer ist zusätzlich zu berechnen. Dies gilt auch für die Preisberechnungen bei Apothekeneinkaufspreisen (AEK) mit einem vereinbarten Aufschlagsatz. Für die Ermittlung des Aufschlagsatzes ist der AEK der jeweiligen Pharmazentralnummer zu Grunde zu legen, unabhängig davon, wie viele Einheiten eine einzelne Packung enthält. Der Stückpreis wird nur dann als Bezugsgröße für die Ermittlung herangezogen, wenn der entsprechende Artikel als Einzelstück gehandelt wird. Maßgeblich ist hierbei, wie die Produkte in der Großen Deutschen Spezialitäten-Taxe (Lauer-Taxe) gelistet sind. 1 Sofern der Apothekeneinkaufspreis für das ärztlich verordnete Hilfsmittel über dem vereinbarten Vertragspreis liegt und eine generische Versorgung ausgeschlossen bzw. nicht möglich ist, ist ein entsprechender Kostenvoranschlag zur Genehmigung bei der AOK NW einzureichen. 2 Für Blutzuckermessgeräte besteht in folgenden Fällen Genehmigungspflicht: Das Blutzuckermessgerät kann nur mit Teststreifen bedient werden, welche in der Preisgruppe A1 der Anlage 3a des Arzneilieferungsvertrages mit den Primärkassen in Nordrhein-Westfalen gelistet sind. Das Blutzuckermessgerät kann nur mit Teststreifen bedient werden, welche nicht in Anlage 3 unter Punkt 1 des Arzneiliefervertrages mit den Primärkassen in Schleswig-Holstein gelistet sind. Seite 20 von 24

21 Anlage 3 - Abrechnung nach 302 SGB V Bei einer Umstellung der Abrechnung auf 302 SGB V, werden die bisherigen 8, 9 und 10 dieses Vertrages durch die nachfolgenden Regelungen vollständig ersetzt. 8 Rechnungsbegleichung (1) Es gelten die Abrechnungsrichtlinien gemäß 302 Abs. 2 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. (2) Werden die Daten der AOK NW nicht im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern nach 302 SGB V übermittelt, erstellt die AOK NW die Daten selbst. Für die mit der Erstellung verbundenen Kosten erfolgt gemäß 303 Abs. 3 SGB V eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von 5 v.h. des Rechnungsbetrages. (3) Bei Mängeln in der Abrechnung ist die AOK NW berechtigt, die Bezahlung der Rechnung abzulehnen. Abrechnungsunterlagen können in diesem Zusammenhang wieder zurückgegeben werden. Gründe für eine Ablehnung der Zahlung sind insbesondere mangelnde Prüffähigkeit, Differenzen oder Abrechnung anderer als der in der Anlage 2 des Vertrages vereinbarten Preise. Der Nachweis des vollständigen Eingangs der Abrechnungsunterlagen bei der AOK NW obliegt der Apotheke oder dessen Abrechnungsstelle. (4) Die Apotheke rechnet die erbrachten Leistungen getrennt nach den Kassennummern (Versichertenbestand in Schleswig-Holstein) und (Versichertenbestand in Westfalen-Lippe) mit der AOK NW nach dem in Absatz 1 beschriebenen Verfahren ab. (5) Jede versorgungsberechtigte Betriebsstätte des Apothekers muss über ein eigenes Institutionskennzeichen (IK) verfügen, das bei der Abrechnung zu verwenden ist. (6) Verordnungen, die trotz richtig benanntem Kostenträger, bei einer anderen Krankenkasse eingereicht werden (Irrläufer), können auch nach Ablauf von 12 Monaten gegenüber der bezeichneten Krankenkasse abgerechnet werden. Dabei werden auch Print-Images durch die AOK NW anerkannt, wenn der erstbelastete Kostenträger auf der Imagekopie bestätigt (evtl. durch Stempelaufdruck), dass das Originalrezept nicht erneut in Umlauf gelangt. (7) Die AOK NW kann bei Fehlen einer oder mehrerer Angaben das Verordnungsblatt zum Zwecke der Heilung zurückweisen und muss in diesem Fall das Image der Verordnung, eine Kopie der Verordnung oder das Originalrezept beifügen. Soweit es sich um fehlende Angaben nach Abs. 2 Buchst. f) (Ausstellungsdatum), m) (Unterschrift des Vertragsarztes) oder n) (Vertragsarztstempel oder entsprechender Aufdruck) handelt, ist eine Heilung nur durch den Vertragsarzt auf dem Verordnungsblatt möglich. Fehlende Angaben und Formfehler im Übrigen können von der Apotheke geheilt werden. Änderungen sind vom Apotheker mit Datumsangabe abzuzeichnen. Danach kann das Verordnungsblatt erneut über das Rechenzentrum abgerechnet werden. Seite 21 von 24

22 9 Zahlungsfrist, Beanstandungen, Verjährung (1) Die Rechnungen werden innerhalb von 28 Tagen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit nach Eingang der vollständigen und prüffähigen Abrechnungsunterlagen und Abrechnungsdaten bei der AOK NW bezahlt. Eingangstag der Rechnung ist der Tag, an dem der AOK NW die Abrechnungsdaten sowie die ggf. erforderlichen Belege und Imagedatensätze in vollständiger und ordnungsgemäßer Form vorliegen. Wird die Zahlung durch Überweisung vorgenommen, gilt die Frist als gewahrt, wenn der Zahlungsauftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wird. Ist der Zahltag ein bankarbeitsfreier Tag (Bankfeiertag), so verschiebt er sich auf den nachfolgenden Bankarbeitstag. (2) Erfolgt die Abrechnung durch eine zentrale Abrechnungsstelle, so zahlt die AOK NW an die Abrechnungsstelle mit befreiender Wirkung. Die schuldbefreiende Wirkung tritt auch dann ein, wenn die Rechtsbeziehung zwischen Abrechnungsstelle und der Apotheke mit einem Rechtsmangel behaftet ist. Dies gilt so lange, bis ein schriftlicher Widerruf des Abrechnungsauftrages durch die Apotheke bei der AOK NW eingegangen ist. (3) Zahlungsverzug der AOK NW liegt dann vor, wenn nach Ablauf von 14 Tagen nach Eingang einer Zahlungserinnerung bei ihr keine Zahlung erfolgte. Bei Zahlung durch Überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wurde. Bei Zahlungsverzug trotz erfolgter Mahnung können Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz p.a. berechnet werden. Der Ersatz eines weitergehenden Verzugsschadens, insbesondere vorgerichtlicher Anwaltskosten, ist ausgeschlossen; prozessuale Kostenerstattungsansprüche bleiben hiervon unberührt. (4) Es besteht Einvernehmen, dass ein Apotheker, der auf Rechnung der gesetzlichen Krankenversicherung arbeitet, die Versicherungsbeiträge für seine Beschäftigten pünktlich entrichtet sowie im Rahmen der Vertragsbeziehung entstandene Forderungen ordnungsgemäß begleicht. Der Apotheker verpflichtet sich daher, seine Forderungen gegen die AOK NW nicht an Dritte abzutreten, wenn und soweit seitens der AOK NW gegen ihn Ansprüche wegen rückständiger Beiträge, Überzahlungen, Rückforderungen oder sonstiger Forderungen bestehen. Zur Sicherung derartiger Ansprüche besteht zugunsten der AOK NW ein Abtretungsausschluss nach 399 BGB. Es besteht zudem Einvernehmen, dass die AOK NW auch im Falle einer verbotswidrigen Abtretung berechtigt ist, gegenüber der Abrechnungsstelle die Zahlung zu verweigern und mit ihren Ansprüchen gegen den Apotheker aufzurechnen (s. 354a HGB). (5) Einsprüche gegen Beanstandungen der AOK NW sind unter Angabe der Gründe von der Apotheke innerhalb von 3 Monaten nach Eingang geltend zu machen. Andernfalls gilt die Beanstandung als anerkannt. Der Einspruch kann auch über den jeweiligen Apothekerverband erfolgen. (6) Forderungen aus Vertragsleistungen können nach Ablauf von 12 Monaten, gerechnet vom Ende des Monats, in dem die Leistungen an die Versicherten abgegeben wurden, nicht mehr geltend gemacht werden. 10 Rechnungs- und Taxbeanstandungen -entfällt- Seite 22 von 24

23 Anlage 4 Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen Ergänzende Regelungen zur Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen (1) Die Versorgung der Versicherten der AOK NW mit saugenden Inkontinenzhilfen durch Apotheken erfolgt ausschließlich auf der Grundlage dieses Vertrages mit seinen Anlagen. (2) Die Apotheke gewährleistet eine aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten gemäß 4 Abs. 4 dieses Vertrages mit qualitativ hochwertigen saugenden Inkontinenzhilfen einschließlich aller damit zusammenhängenden Dienst- und Serviceleistungen auf Basis einer Vergütung mit Monatspauschalen. (3) Maßgeblich sind die Definitionen, die Indikationsbereiche sowie die Beschreibungen der Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses in der jeweils gültigen Fassung. (4) Der Vertrag gilt für alle Versorgungen sowohl im häuslichen Bereich als auch in stationären Einrichtungen nach 71 Abs. 2 SGB XI und 43a SGB XI i.v.m. 71 Abs. 4 SGB XI. (5) Diese Regelungen gelten sowohl für laufende als auch für neue Versorgungsfälle. Es dürfen keine Versorgungen von der Apotheke abgelehnt werden; eine Risikoselektion ist ausgeschlossen. (6) Die Apotheke gewährleistet eine bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und pflegerischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung. Art und Umfang der Versorgung richten sich indikationsbezogen nach dem jeweils notwendigen Bedarf. Die Apotheke stellt den Bedarf individuell gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Arzt, Pflegedienst oder Pflegeheim fest. Hierbei sind auch erforderliche Bedarfsänderungen in der laufenden Versorgung zu berücksichtigen. (7) Grundlage für die Versorgung ist eine vertragsärztliche Verordnung. Auf die Genehmigung der Versorgung durch die AOK NW wird verzichtet. Nach Ablauf von 12 Monaten beginnend ab Ausstellungsdatum ist die weitere medizinische Notwendigkeit durch eine erneute vertragsärztliche Verordnung nachzuweisen. (8) Die Apotheke ist verpflichtet, die Versicherten und/oder deren Betreuungspersonen umfassend zu beraten. Falls erforderlich, ist die Beratung auch an anderen Örtlichkeiten (z. B. Wohnung, Krankenhaus) durchzuführen. Eine notwendige Nachbetreuung ist ebenfalls zu gewährleisten. Die Beratung ist nur durch qualifiziertes Fachpersonal vorzunehmen. Die Apotheke stellt auf Wunsch des Versicherten eine gleichgeschlechtliche Beratung sicher. (9) Zu Beginn der Versorgung stellt die Apotheke den Versicherten der AOK NW mindestens eine aufzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeit in anatomisch passender Größe zu Testzwecken als Muster kostenfrei zur Verfügung. (10) Wünscht der Versicherte ausdrücklich eine Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, gelten die Regelungen des 4 Abs. 5 dieses Vertrages entsprechend. Die Apotheke hat in diesen Fällen den Versicherten im Vorwege allerdings schriftlich über die entstehenden Mehrkosten, die von der AOK NW nicht übernommen werden, zu informieren. Sofern eine schriftliche Dokumentation hierüber nicht vorliegt, gehen die Mehrkosten zu Lasten der Apotheke. Die Mehrkostenerklärung ist 24 Monate, gerechnet ab dem Tag der erstmaligen Leistungserbringung, von der Apotheke zu archivieren und auf Verlangen der AOK NW vorzulegen. Seite 23 von 24

24 (11) Die Vergütung erfolgt in Form einer Pauschale je Kalendermonat (Monatspauschale) auf der Grundlage der Anlage 2 dieses Vertrages. Mit der Monatspauschale sind alle nach diesem Vertrag zu erbringenden Leistungen abgegolten. (12) Die Abrechnung der Monatspauschale kann erstmalig für den Kalendermonat, in dem die Versorgung beginnt und letztmalig für den Kalendermonat, in dem die Versorgung endet, erfolgen. Der erste und letzte Monat sind voll abrechenbar. (13) Sofern der Versicherte für einen vollen Kalendermonat, z.b. aufgrund eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes, nicht im Rahmen dieses Vertrages versorgt werden muss, entfällt der Anspruch auf die Monatspauschale für diesen Kalendermonat bzw. diese Kalendermonate. (14) Ein Anspruch auf die Vergütung besteht nur dann, wenn der versorgte Versicherte saugende Inkontinenzhilfen im Rahmen der Indikationen des Hilfsmittelverzeichnisses beansprucht. Maßgeblich für die Beurteilung sind die tatsächlichen Verhältnisse, unabhängig davon, in welchem Intervall die Belieferung des Versicherten erfolgt. Seite 24 von 24