Spitalversorgungsgesetz (SpVG) (Revision) Dekret über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR) (Revision)

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1 Spitalversorgungsgesetz (SpVG) (Revision) Dekret über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR) (Revision) Version vom 4. Juli 2012 für die Vernehmlassung Gesundheits- und Fürsorgedirektion

2 2 INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsverzeichnis... 2 Abkürzungsverzeichnis... 3 Quellenverzeichnis Zusammenfassung Allgemeine Bemerkungen Ausgangslage Die Spitalversorgung im Kanton Bern Das Spitalfinanzierungssystem vor der KVG-Revision KVG-Revision 2007 (Spitalfinanzierung) Revisionsbedarf Grundzüge der neuen Regelung Leitgedanken Neuerungen im Überblick Reorganisation des Berner Spitalwesens Parlamentarische Vorstösse Erläuterungen zu den Artikeln Spitalversorgungsgesetz Dekret über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR) Auswirkungen Finanzielle Auswirkungen Personelle und organisatorische Auswirkungen Auswirkungen in der Zentralverwaltung Auswirkungen in den staatlichen psychiatrischen Institutionen Auswirkungen auf die Gemeinden Auswirkungen auf die Volkswirtschaft Ergebnis des Vernehmlassungsverfahrens Antrag des Regierungsrates

3 3 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS BVR DRG FMH GAV GDK Bernische Verwaltungsrechtsprechung Diagnosis Related Groups; Fallpauschalensystem zur Abgeltung der stationären Leistungen Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Gesamtarbeitsvertrag, Gesamtarbeitsverträge Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und Gesundheitsdirektoren H+ Verband der Spitäler der Schweiz IVHSM OdA Santé REKOLE RSZ Santésuisse SwissDRG TARMED Interkantonale Vereinbarung vom 14. März 2008 über die hochspezialisierte Medizin Dachverband der Arbeitswelt Gesundheit Revidierte Kosten- und Leistungsrechnung Regionales Spitalzentrum, regionale Spitalzentren Verband der Schweizer Krankenversicherer Swiss Diagnosis Related Groups; Schweizer Fallpauschalensystem zur Abgeltung der stationären Leistungen der Spitäler nach Artikel 49 KVG tarif médical; Tarif für ambulante ärztliche Leistungen QUELLENVERZEICHNIS LITERATUR Bauer Rudolf Lexikon des Sozial- und Gesundheitswesens, München 1992 Coullery Pascal Gesundheits- und Sozialhilferecht, in Markus Müller / Reto Feller, Bernisches Verwaltungsrecht, Bern 2008 Kälin Walter /Bolz Urs Handbuch des bernischen Verfassungsrechts, Bern 1995 Landolt Hardy Öffentliches Gesundheitsrecht, Public Health Law, Zürich 2009 Mader Mélanie Merkli Thomas/ Aeschlimann Arthur/Herzog Ruth Rütsche Bernhard (2011) Rütsche Bernhard (2012) Financement des hôpitaux et des soins: éléments importants des révisions LAMal, marge de manœuvre des cantons et rôle de la liberté économique, in Jusletter vom 16. August 2010 Kommentar zum bernischen VRPG, Bern 1997 Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, Insbesondere zur Steuerung der Leistungsmenge im stationären Bereich, Bern 2011 Datenschutzrechtliche Aufsicht über Spitäler nach Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung, Rechtsgutachten z. Hd. der Vereinigung Die schweizerischen Datenschutzbeauftragten (privatim), Luzern 2012

4 4 Tschannen Pierre/ Zimmerli Ulrich/ Müller Markus Wichtermann Jürg Allgemeines Verwaltungsrecht, Bern 2009 Staatshaftungsrecht, in Bernisches Verwaltungsrecht, hrsg. v. Markus Müller/Reto Feller, Bern 2008 ERLASSE ATSG Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1) BBG Bundesgesetz vom 13. Dezember 2002 über die Berufsbildung (Berufsbildungsgesetz; SR ) BauG Baugesetz vom 9. Juni 1985 (BSG 721.0) BGBM Bundesgesetz vom 6. Oktober 1995 über den Binnenmarkt (Binnenmarktgesetz; SR ) BR PsyV Bundesverfassung EG KUMV EG ZGB EV KVG FILAG FLG FLV GebD GR/RR Verordnung vom 24. März 2004 über die Besondere Rechnung Psychiatrie (BR PsyV; BSG ) Bundesverfassung vom 18. April 1999 der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) Gesetz vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung (BSG ) Gesetz vom 28. Mai 1911 betreffend die Einführung des Zivilgesetzbuches (BSG 211.1) Einführungsverordnung vom 2. November 2011 zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (BSG ) Gesetz vom 27. November 2000 über den Finanz- und Lastenausgleich (BSG 631.1) Gesetz vom 26. März 2002 über die Steuerung von Finanzen und Leistungen (BSG 620.0) Verordnung vom 3. Dezember 2003 über die Steuerung von Finanzen und Leistungen (BSG 621.1) Dekret vom 15. Januar 1996 über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (BSG ) GesG Gesundheitsgesetz vom 2. Dezember 1984 (BSG ) GesV GUMG IVHSM IVöB Verordnung über die beruflichen Tätigkeiten im Gesundheitswesen (Gesundheitsverordnung; BSG ) Bundesgesetz vom 8. Oktober 2004 über genetische Untersuchungen beim Menschen (SR ) Interkantonale Vereinbarung vom 14. März 2008 über die hochspezialisierte Medizin (BSG ) Interkantonale Vereinbarung vom 25. November 1994 über das öffentliche Beschaffungswesen (BSG 731.2) Kantonsverfassung Verfassung des Kantons Bern vom 6. Juni 1993 (BSG 101.1) KBZG Kantonales Bevölkerungs- und Zivilschutzgesetz vom 24. Juni 2004 (KBZG; BSG 521.1)

5 5 KDSG Datenschutzgesetz vom 19. Februar 1986 (KDSG; BSG ) KFKG KLV Gesetz vom 1. Dezember 1999 über die Finanzkontrolle (Kantonales Finanzkontrollgesetz; BSG 622.1) Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; SR ) KoG Koordinationsgesetz vom 21. März 1994 (BSG 724.1) KVG Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR ) KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (SR ) MedBG ÖBG OR OrG OrV GEF Bundesgesetz vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz; SR ) Gesetz vom 11. Juni 2002 über das öffentliche Beschaffungswesen (BSG 731.2) Bundesgesetz vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht) (SR 220) Gesetz vom 20. Juni 1995 über die Organisation des Regierungsrates und der Verwaltung (Organisationsgesetz; BSG ) Verordnung vom 29. November 2000 über die Organisation und die Aufgabe der Gesundheits- und Fürsorgedirektion (Organisationsverordnung GEF; BSG ) PG Personalgesetz vom 16. September 2004 (BSG ) SHG SpG Gesetz vom 11. Juni 2001 über die öffentliche Sozialhilfe (Sozialhilfegesetz; BSG 860.1) Gesetz vom 2. Dezember 1973 über Spitäler und Schulen für Spitalberufe (Spitalgesetz) SpVG Spitalversorgungsgesetz vom 5. Juni 2005 (BSG ) SpVV Spitalversorgungsverordnung vom 30. November 2005 (BSG ) StBG Staatsbeitragsgesetz vom 16. September 1992 (BSG 641.1) SuG Bundesgesetz vom 5. Oktober 1990 über Finanzhilfen und Abgeltungen (Subventionsgesetz; SR 616.1) UniG Gesetz vom 5. September 1996 über die Universität (BSG ) VAG VKL Bundesgesetz vom 17. Dezember 2004 betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG; SR ) Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (SR ) VRPG Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (BSG ) VVG Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz; SR ) ZGB Schweizerisches Zivilgesetzbuch vom 10. Dezember 1907 (SR 210)

6 6 Vortrag des Regierungsrates an den Grossen Rat zum Spitalversorgungsgesetz (Gesetzesrevision) und zum Dekret über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (Dekretsrevision) 1 ZUSAMMENFASSUNG Das revidierte KVG ist am 1. Januar 2009 in Kraft getreten. Gemäss dessen Übergangsbestimmungen müssen die neuen Tarifierungs- und Finanzierungsregeln am 1. Januar 2012 eingeführt sein. Um diese Vorgaben des KVG auf kantonaler Ebene umsetzen zu können und damit der Kanton Bern auch künftig die Versorgungssicherheit gewährleisten und Kosten kontrollieren kann, hatte der Kanton Bern das bisherige SpVG auf den 1. Januar 2012 anzupassen. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion hat deshalb einen SpVG-Revisionsentwurf erarbeitet, der sich auf jene Themen konzentriert, die aufgrund des revidierten KVG einer neuen, an das KVG angepassten kantonalen Regelung bedürfen. Im Rahmen des Mitberichtsverfahrens vom August 2010 sind neben den Stellungnahmen zu den vorgeschlagenen Revisionspunkten im Bereich der Spitalfinanzierung auch zahlreiche Hinweise zur Frage der Organisation der öffentlichen Spitäler im Kanton Bern eingegangen. Im weiteren Verlauf wurde deutlich, dass eine allfällige Reorganisation und die Schaffung entsprechender Gesetzesbestimmungen zunächst eine vertiefte Analyse der bestehenden Organisation sowie die darauf gestützte Erarbeitung einer konsolidierten Vorstellung über die künftige Ausgestaltung voraussetzt. Diese umfassenden Arbeiten konnten nicht rechtzeitig abgeschlossen werden konnten, um die Ergebnisse in den SpVG-Revisionsentwurf einzubauen, den die Gesundheits- und Fürsorgedirektion für die Umsetzung der vom Bund auf den 1. Januar 2012 vorgeschriebenen neuen Spitalfinanzierung erarbeitet hat. Der Regierungsrat hat sich daher entschlossen, das kantonale Recht schrittweise an die Revision des KVG anzupassen: Er hat in der EV KVG diejenigen Bestimmungen beschlossen, die ab dem 1. Januar 2012 vorliegen mussten, um die neuen KVG-Bestimmungen umsetzen zu können.

7 7 Die EV KVG hat ihre Grundlage einerseits im KVG, insbesondere in den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007, wonach die Kantone das neue Recht bis Anfang 2012 einzuführen haben. Andererseits basiert sie aber auch auf Artikel 88 Absatz 3 der Kantonsverfassung. Gemäss dieser Verfassungsbestimmung kann der Regierungsrat in Fällen zeitlicher Dringlichkeit Bestimmungen, die zur Einführung übergeordneten Rechts nötig sind, in einer Verordnung regeln. Dringliche Einführungsbestimmungen sind ohne Verzug durch ordentliches Recht abzulösen.1 Aus diesem Grund legt der Regierungsrat nun den vorliegenden Entwurf für eine Revision des SpVG vor. Der Entwurf ist geprägt vom Gedanken, die Versorgungssicherheit und die Kostenkontrolle zu gewährleisten. Die wichtigsten Anpassungen im SpVG lassen sich folgendermassen zusammenfassen: Artikel 49 und Artikel 49a KVG sind zentrale Neuerungen des revidierten KVG: Für die Vergütung der stationären Behandlung vereinbaren die Versicherer und die Leistungserbringer Fallpauschalen, die leistungsbezogen sein und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen müssen. Diese Vergütungen dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Insbesondere dürfen sie keine Leistungen zur Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen sowie für die Forschung und die universitäre Lehre beinhalten. Hingegen sind die Investitionskosten neu in der Vergütung enthalten. Die Vergütungen werden neu vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen, wobei der kantonale Anteil mindestens 55 Prozent betragen muss. Der Kanton setzt für jedes Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Diese Festsetzung des kantonalen Anteils bewirkt eine Umverteilung der Finanzierungsbelastung zwischen Krankenversicherern und Kanton. Sie kann jedoch nicht die Abgeltung des Leistungserbringers sicher stellen. Mit dem neuen Tarifsystem dürfte sich der finanzielle Druck auf die Leistungserbringer erhöhen. Falls dadurch versorgungsrelevante Leistungen nur noch unzureichend erbracht werden können, schafft das vorliegende revidierte SpVG die Möglichkeit, dass der Kanton auf der Grundlage der Versorgungsplanung zusätzliche Abgeltungen leisten kann. Dies können u.a. Vorhalteleistungen, ambulante Leistungen sowie Leistungen der integrierten Versorgung sein. Der vorliegende Gesetzesentwurf enthält zudem Instrumente, um die Leistungsvolumen der Listenspitäler und Listengeburtshäuser zu steuern: Der Kanton teilt jedem Listenspital und Listengeburtshaus gestützt auf die Spitalplanung Leistungsvolumen zu. Die verfügten Leistungsmengen sind nicht blosse Empfehlungen, sondern haben verbindlichen Charakter. Sie 1 Kälin/Bolz, Note 10 zu Art. 88

8 8 geben den Listenspitälern vor, in welchem Umfang sie zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig werden dürfen. Überschreitet ein Leistungserbringer die verfügten Leistungsmengen, erhebt der Kanton ihm gegenüber eine Lenkungsabgabe. Diese soll die Leistungserbringer mittels (negativer) finanzieller Anreize dazu bewegen, sich an die vorgegebenen Mengensteuerungen zu halten. Die Erträge aus dieser Lenkungsabgabe fliessen in einen Ausgleichsfonds, aus dem der Kanton Beiträge und Abgeltungen an die Leistungserbringer finanziert, die im Interesse der Spitalversorgung und des Rettungswesens stehen. Weiter haben sämtliche Leistungserbringer, welche zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen dürfen, also in der Spitalliste aufgeführt sind, im Dienste einer nachhaltigen Versorgung gewisse Pflichten zu erfüllen. Bspw. trifft sie eine Aufnahme- und Behandlungspflicht. Zudem müssen sie einen Gesamtarbeitsvertrag für das Personal abschliessen resp. sich einem solchen anschliessen oder Arbeitsbedingungen bieten, die dem Gesamtarbeitsvertrag der Branche entsprechen. Der Gesetzesentwurf sieht ausserdem einen Ausgleichsfonds vor: Listenspitäler nehmen im Rahmen ihrer Leistungsaufträge öffentliche Aufgaben wahr, können aber mit den Krankenversicherern Leistungen im Zusatzversicherungsbereich vereinbaren. Zur Erbringung dieser Zusatzversicherungs-Leistungen können sie von einer durch Kanton und Sozialversicherung mitfinanzierten Basisinfrastruktur (Gebäude, Geräte u.a.) und von einem qualifizierten Personalbestand profitieren. Sie haben somit Wettbewerbsvorteile im Bereich zusatzversicherter Leistungen. Um diese Vorteile auszugleichen, haben sie daher dem Kanton eine Ausgleichsabgabe zu entrichten, die in den Ausgleichsfonds fliesst. Mit den Fondsgeldern finanziert der Kanton Beiträge und Abgeltungen im Interesse der Spitalversorgung und des Rettungswesens. Da sich aus Artikel 49 Absatz 3 KVG ergibt, dass die Investitionskosten neu in der Vergütung für die stationären Behandlungen enthalten sind, verliert der Kanton seinen bisherigen Einfluss auf die Investitionstätigkeit der Spitäler. Er verliert damit die Kompetenz Investitionsprojekte bzw. die dazu erforderlichen finanziellen Mittel zu bewilligen. Trotzdem muss er nach Artikel 41 Absatz 2 der Kantonsverfassung den wirksamen und wirtschaftlichen Einsatz der öffentlichen Mittel gewährleisten. Er muss somit kontrollieren können, wie die von ihm mitfinanzierten Vergütungen für die stationären Behandlungen einschliesslich Investitionen verwendet werden. Zu diesem Zweck sieht das SpVG daher neu vor, dass die Listenspitäler und Listengeburtshäuser ein Lebenszyklusmanagement führen, das Auskunft über den Zustand und über die Refinanzierung ihrer Infrastrukturen gibt. Ebenso erstellen sie eine Investitionsplanung.

9 9 Die Steuerung der Spitalversorgung beschränkt sich auf die versorgungsrelevanten Angebote., Gewisse Anforderungen und Regelungen sollen aber für sämtliche Erbringer von Leistungen im Geltungsbereich des SpVG gelten, d.h. unabhängig davon, ob ein Leistungserbringer auf der Spital- oder der Geburtshausliste figuriert. Die Aufsicht und das Betriebsbewilligungswesen werden im Wesentlichen wie bisher weitergeführt. Allerdings besteht neu die Möglichkeit abgestufter disziplinarischer Massnahmen im Falle von Verstössen. Eine weitreichendere Auswirkung dürfte sodann die neu im Gesetz verankerte Pflicht zur Ausund Weiterbildung von Fachpersonen in bezeichneten Gesundheitsberufen haben. Die verstärkte Wettbewerbssituation aufgrund der KVG-Revision 2007 und des steigenden Kostendrucks erfordert, dass die öffentlichen Spitäler schnell und einfach auf Veränderungen reagieren können. Überkapazitäten sind abzubauen und die Zusammenarbeit unter den Spitälern ist zu fördern. Die weitgehend fehlende Kooperation unter den Spitälern ist einer der Schwachpunkte des heutigen Systems. Eine zentralistische Organisationsstruktur würde den Wechsel vom heutigen regionalen Fokus zu einem kantonsweiten Fokus der Spitalführung ermöglichen. Die Optimierung von Abläufen, die Vermeidung von Doppelspurigkeiten, der Abbau von Überkapazitäten, die Nutzung von Synergien, die Förderung von Spezialisierungen, die Konzentration von Angeboten und damit die Erhöhung der entsprechenden Fallzahlen sowie eine optimierte Investitionsfinanzierung wären die Folge. Insgesamt würden somit die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der erbrachten Leistungen gesteigert. Die ideale Rechtsform für eine zentralistische Organisationsstruktur ist die privatrechtliche Aktiengesellschaft, welche sich für die RSZ bisher bewährt hat. Die Überführung in eine zentralistische Organisationsstruktur kann mittels Fusion zu einer kantonsweiten Aktiengesellschaft oder durch die Bildung einer Holding-Struktur erreicht werden.

10 10 2 ALLGEMEINE BEMERKUNGEN 2.1 AUSGANGSLAGE DIE SPITALVERSORGUNG IM KANTON BERN Der Kanton und die Gemeinden sorgen für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung und stellen die dafür notwendigen Einrichtungen bereit (Art. 41 Kantonsverfassung). Der Kanton Bern nimmt seinen Gesundheitsversorgungsauftrag differenziert wahr. Ihm stehen dabei drei Gesetzgebungen zur Verfügung: Gesundheitsgesetzgebung: Sie regelt die ambulante Gesundheitsversorgung, welche durch privatrechtlich agierende Gesundheitsfachpersonen gewährleistet wird. Der Kanton beschränkt sich in diesem Kontext vorwiegend auf gesundheitspolizeiliche Aufgaben (Art. 5 GesG). Spitalversorgungsgesetzgebung: Sie regelt die somatische und psychiatrische Akutversorgung sowie die geriatrische und rehabilitative Versorgung, welche durch Spitäler erbracht werden, sowie das Rettungswesen (Art. 1 SpVG). Sozialhilfegesetzgebung: Sie regelt u.a. die Angebote für Menschen mit einer Behinderung und die Angebote für pflege- und betreuungsbedürftige und ältere Menschen (Art. 67 ff. SHG). In der Spitalversorgung agiert der Kanton in diversen Rollen. Dabei verfügt er über ein differenziertes Instrumentarium. Der Vollständigkeit und Übersichtlichkeit halber wird nachfolgend das ganze Instrumentarium der Spitalversorgungsgesetzgebung tabellarisch aufgezeigt. Die Instrumente weisen dabei unterschiedliche Charaktere auf. In zeitlicher Hinsicht gibt es solche, die alt- oder neurechtlich orientiert sind. Z.B. gehören Leistungsverträge als Hauptinstrument der Leistungsbestellung der Vergangenheit an, währenddessen die Steuerung mit Leistungsvolumen als neues Instrument eingeführt werden soll.

11 11 Bereiche Rolle des Kantons Steuerungsinstrumente Neu? Spitalversorgung Regulator Aufsicht und Betriebsbewilligung Leistungsbesteller Versorgungsplanung Spitalliste Steuerung mit Leistungsvolumen (inkl. Lenkungsabgabe) Festsetzung des Kantonsanteils Pflichten der Spitäler Investitionssteuerung Ausgleichsfonds Genehmigung und Festsetzung von Tarifen Bestellung zusätzlicher Leistungen mittels Leistungsverträgen Finanzierer Kantonaler Anteil an den Fallpauschalen neu Eigentümer Zusätzliche Beiträge RSZ: Wahl der Verwaltungsräte, Eigentümerstrategie Rettungswesen Regulator Aufsicht und Betriebsbewilligung Aus- und Weiterbildung Nichtuniversitäre Gesundheitsberufe Universitäre Gesundheitsberufe Leistungsbesteller Finanzierer Versorgungsplanung Leistungsbestellung mittels Leistungsverträgen Investitionsbeiträge Regulator Versorgungsplanung neu Aus- und Weiterbildungspflicht der Leistungserbringer Regulator/Finanzierer Bonus-Malus-System neu Regulator Aus- und Weiterbildungspflicht neu Finanzierer Abgeltung neu Innovation Finanzierer Beiträge neu neu neu neu neu DAS SPITALFINANZIERUNGSSYSTEM VOR DER KVG-REVISION 2007 Das KVG sah bis 2007 für die im stationären Rahmen erbrachten Leistungen eine duale Finanzierung durch die Krankenversicherer und die Kantone vor: Bei stationärer Behandlung in öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern übernahm die obligatorische Krankenpflegeversicherung höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten. Implizit wurde damit festgelegt, dass die restlichen Betriebskosten durch die Kantone zu übernehmen sind (Art. 49a KVG). Damit sollte dem Grundsatz Rechnung getragen werden, dass Steuerungskompetenz und Finanzierungspflicht übereinstimmen sollen. Zudem ergab sich durch die teil-

12 12 weise Finanzierung der Spitalkosten mittels Steuergeldern eine sozialere Verteilung der Finanzierungslast KVG-REVISION 2007 (SPITALFINANZIERUNG) Am 15. September 2004 verabschiedete der Bundesrat die Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung). Nach dreijähriger parlamentarischer Beratung beschloss die Bundesversammlung am 21. Dezember 2007 die Teilrevision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung (= KVG-Revision 2007). Mit dieser Teilrevision soll die Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 grundsätzlich wie folgt geändert werden: Freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz (mit Vergütung nach den Tarifen im Wohnortkanton) (Art. 41 KVG). Von der Objekt- zur Subjektfinanzierung: Neu vergüten Krankenversicherer und Kantone stationäre Behandlungen und nicht mehr Kosten der Leistungserbringer. Die bisher von den Kantonen separat bezahlten Infrastrukturkosten fliessen in die Fallpauschalen ein (Art. 49 KVG). Die Spitaltarife orientieren sich an jenen Spitälern, welche die Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49 KVG). Dual-fixe Finanzierung: Der kantonale Anteil an der Abgeltung der stationären Leistungen beträgt mindestens 55 Prozent (Art. 49a KVG). Die Kantone finanzieren neu auch Privatspitäler, die auf der Spitalliste figurieren, mit. Nicht mehrheitsfähig war der Wechsel zu einem monistischen Modell mit nur einem Finanzierer. Ebenfalls nicht mehrheitsfähig war die Idee die ambulante Versorgung nach denselben Prinzipien zu finanzieren REVISIONSBEDARF Das aktuelle SpVG trat am 1. Januar 2006 in Kraft und löste das Spitalgesetz aus dem Jahre 1973 ab. Zentrale Anpassungen waren die Überführung der Verantwortung über die Spitalversorgung an den Kanton zur Entlastung der Gemeinden sowie Änderungen aufgrund der seither geschehenen Einführung des KVG. Nach der Entlassung der Gemeinden aus der Finanzierungsverantwortung für die Spitäler mit Einführung des FILAG hat das SpVG der neuen Situation Rechnung getragen und die Bezirks- und Regionalspitäler von den Spitalverbänden auf die neu geschaffenen RSZ Aktiengesellschaften in Kantonsbesitz übertragen. Nach Einführung des KVG und um Effizienzanliegen Rechnung zu tragen, wurde die Spitalfinanzierung im Kanton angepasst. Neu sollte der Kan-

13 13 ton keine Defizitdeckung bieten, sondern Leistungen bestellen und finanzieren. Gleichzeitig führte er Fallpauschalen und die teil-monistische Investitionsfinanzierung bei Spitälern ein, mit welchen er einen Leistungsvertrag abgeschlossen hat. Diese Neuorganisation des Spitalwesens zog es nach sich, dass auch neue gesetzliche Grundlagen für das Rettungswesen erlassen werden mussten. Obwohl die Erfahrungen mit diesem Gesetz noch gering sind, zeichnet sich doch ab, dass es sich bewährt hat. Mit den im Gesetz zur Verfügung gestellten Instrumenten konnte weitgehend berechenbar gesteuert werden, dass die Versorgung - verfassungsgemäss-sowohl ausreichend als auch wirtschaftlich tragbar war. Die Versorgungsplanung und die Spitalliste verhalfen dem Prinzip der dezentralen Konzentration der Versorgung zum Durchbruch und sorgten für eine hohe Erreichbarkeit der Leistungserbringer auf dem gesamten, oftmals ländlichen Gebiet des Kantons. Die Leistungsbestellung über Leistungsverträge hat geholfen Budgetrisiken einzuschränken. Die Investitionsfinanzierung über Bewilligungen hat eine Entwicklung der Versorgung im Sinne der Versorgungsplanung klar begünstigt. Die leistungsabhängigen Investitionsbeiträge ermöglichten Unterhaltsarbeiten und kleinere Beschaffungen in Eigenverantwortung der Spitäler. Die SpVG-Finanzierungsbestimmungen haben dazu beigetragen, die öffentlich getragenen Spitäler auf die KVG-Teilrevision Spitalfinanzierung vorzubereiten. Insgesamt waren die Änderungen des teilrevidierten KVG jedoch so umfassend, dass eine Revision des SpVG notwendig wurde. Das SpVG von 2005 enthält bereits Steuerungselemente, die von der KVG-Revision 2007 aufgenommen worden sind (insbesondere die Leistungsfinanzierung). Gleichwohl bedingt die KVG-Revision 2007 eine Revision des SpVG. Um die Versorgungssicherheit und die Kostenkontrolle gewährleisten zu können, sind die kantonalbernischen Steuerungsinstrumente an die neuen bundesrechtlichen Rahmenbedingungen anzupassen. 2.2 GRUNDZÜGE DER NEUEN REGELUNG LEITGEDANKEN Das SpVG soll auch künftig Instrumente zur Verfügung stellen, mit deren Hilfe der Kanton seinem in Artikel 41 der Kantonsverfassung verankerten Auftrag zur Sicherstellung der Versorgung gerecht werden und gleichzeitig die Spitalversorgung zum Zwecke der Kostendämpfung steuern kann. Die sicherzustellende Versorgung umfasst neben der eigentlichen Spitalversorgung (somatische, psychiatrische Akutversorgung und rehabilitative Versorgung) auch die notfallmässige

14 14 Versorgung durch das Rettungswesen. Sie soll für die Berner Bevölkerung allgemein zugänglich sein, deren Bedarf entsprechen und sich durch gute Qualität und Wirtschaftlichkeit auszeichnen. Die Versorgung kann aber nur gesichert werden, wenn ausreichend Fachleute zur Verfügung stehen. Gerade dem sich abzeichnenden Mangel an Fachkräften in den Pflegeberufen muss besondere Beachtung geschenkt werden, will man dem prognostizierten Bedarf an Spitalleistungen gerecht werden. Aus diesem Grund muss der Kanton Vorkehrungen zur Sicherung des beruflichen Nachwuchses treffen. Dies gilt für den beruflichen Nachwuchs sowohl in den Spitälern als auch im Rettungswesen. Neben der Sicherstellung der Versorgung muss das SpVG auch die durch das KVG verlangte Pflicht zur Planung der Leistungen umsetzen. Hierbei sind die Vorschriften des KVG zu beachten. Insbesondere ist der Planung der Bedarf der gesamten Kantonsbevölkerung zu Grunde zu legen. Wegen der neu eingeführten Wahlfreiheit der Patientinnen und Patienten müssen die Kantone ihre Planung mit anderen Kantonen abstimmen, wie es Artikel 39 Absatz 2 KVG verlangt. Die Planung der Versorgung und damit einhergehend die Spitalliste sind deshalb zentrale Steuerungsinstrumente im SpVG: Gestützt auf die Versorgungsplanung beschliesst der Regierungsrat die Spitalliste. Sie listet diejenigen Leistungserbringer auf, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen dürfen. Sie erteilt ihnen einen oder mehrere Leistungsaufträge, für die ein Bedarf besteht und für die sie die Anforderungen erfüllen. Zusätzlich zur Spitalliste mit ihren gemäss Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG vorgeschriebenen Leistungsaufträgen teilt der Kanton jedem Listenspital und Listengeburtshaus, gestützt auf die Spitalplanung, Leistungsvolumen zu. Die von der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verfügten Leistungsvolumen sind nicht blosse Empfehlungen, sondern haben verbindlichen Charakter. Sie geben den Listenspitälern vor, in welchem Umfang sie zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig werden dürfen. Überschreitet ein Leistungserbringer die verfügten Leistungsvolumen, erhebt der Kanton ihm gegenüber eine Lenkungsabgabe. Diese soll die Leistungserbringer mittels (negativer) finanzieller Anreize dazu bewegen, sich an die vorgegebenen Mengensteuerungen zu halten. Die Erträge aus dieser Lenkungsabgabe fliessen in einen Ausgleichsfonds, aus dem der Kanton Beiträge und Abgeltungen an die Leistungserbringer finanziert, die im Interesse der Spitalversorgung und des Rettungswesens stehen. Die Versorgungsplanung, die Spitalliste und die Verfügung über die Zuteilung der Leistungsvolumen beeinflussen somit zentral die Leistungsmenge, welche die Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen dürfen. Auch die finanziellen Folgen für den Kanton sind dadurch abgesteckt. Die Finanzierung dieser Leistungen richtet

15 15 sich nach den Finanzierungsbestimmungen des neuen KVG. So schreiben Artikel 49 und 49a KVG vor, dass die Vergütungen, d.h. die Preise der Leistungen, zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer zu vereinbaren sind, und dass der Kanton davon mindestens 55 Prozent übernimmt. Bis anhin stand dem Kanton zur Einflussnahme auf die Kosten das Instrument des Leistungsvertrags zur Verfügung. Mit den Leistungsverträgen konnte er die Menge der Leistungen sowie deren Abgeltung im Einvernehmen mit den Leistungserbringern regeln und damit auch steuern. Mit dem erwähnten, neu im KVG vorgeschriebenen Finanzierungssystem fällt das bisherige Steuerungsinstrument des Leistungsvertrages für die kantonale Finanzierung stationärer Behandlungen ausser Betracht. Die Einflussmöglichkeit des Kantons auf die Kosten ist also gering. Sie beschränkt sich neu auf die Festlegung eines abweichenden (höher anzusetzenden) Finanzierungsanteils des Kantons und auf die allfällige Nichtgenehmigung der verhandelten Tarife bzw. auf die Tariffestsetzung bei fehlendem Tarifvertrag. Der Übergang zur Leistungsfinanzierung unter Einschluss der Investitionskosten im Rahmen der KVG-Teilrevision hatte zum Ziel, die Leistungserbringung effizienter zu gestalten. Dies dürfte allenfalls zu einem finanziellen Druck auf die Leistungserbringer führen. Unter Umständen ist damit zu rechnen, dass gewisse versorgungnotwendige Leistungen oder Infrastrukturen, welche im Interesse der Versorgung des Kantons liegen, nicht mehr sichergestellt sind, da sie nicht mehr kostendeckend erbracht resp. unterhalten werden können. In solchen Fällen muss der Kanton aufgrund seines Verfassungsauftrags zur Sicherstellung der Gesundheitsversorgung die Möglichkeit haben, den Leistungserbringern zusätzliche finanzielle Unterstützung zukommen zu lassen. Deshalb sieht das SpVG Möglichkeiten vor, ergänzend zum Tarifanteil, den der Kanton gemäss KVG zahlen muss, versorgungsrelevante Leistungen und Infrastrukturen im Falle ihrer Gefährdung zusätzlich finanzieren zu können. Wer einen Leistungsauftrag des Kantons erhalten hat, soll in die Verantwortung um eine nachhaltige und umfassende Versorgung eingebunden sein. Aus diesem Grund haben Listenspitäler Pflichten zu erfüllen. Dies sind bspw. die Aufnahmepflicht gemäss KVG, das Betreiben eines Patientinnen- bzw. Patientenmanagements oder das Erstellen eines Berichts über die Vergütungen an die Geschäftsleitung und die leitenden Ärztinnen und Ärzte. Der Gesetzesentwurf sieht ausserdem einen Ausgleichsfonds vor: Listenspitäler nehmen im Rahmen ihrer Leistungsaufträge öffentliche Aufgaben wahr, können aber mit den Krankenversicherern Leistungen im Zusatzversicherungsbereich vereinbaren. Zur Erbringung dieser Zusatzversicherungs-Leistungen können sie von einer durch Kanton und Sozialversicherung mitfinanzierten Basisinfrastruktur (Gebäude, Geräte u.a.) und von einem qualifizierten Personalbestand profitieren. Sie haben somit Wettbewerbsvorteile im Bereich zusatzversicherter Leistungen. Um diese Vorteile auszugleichen, haben sie daher dem Kanton eine Ausgleichs-

16 16 abgabe zu entrichten, die in den Ausgleichsfonds fliesst. Wie bereits erwähnt, fliessen auch die Erträge aus der Lenkungsabgabe in den Ausgleichfonds. Mit den Fondsgeldern kann der Kanton versorgungsrelevante Leistungen und Infrastrukturen finanzieren, sofern der Tarif nicht ausreicht, den der Kanton und die Versicherer gemäss KVG zu bezahlen haben. Zudem wird sich der Kanton künftig an den Grundsätzen der integrierten Versorgung orientieren. Die Leistungserbringer sind gehalten, integrierte Versorgungsformen gemäss der kantonalen Versorgungsplanung anzuwenden. Weiter nimmt die Versorgungsplanung eine entscheidende Steuerungsfunktion bei der Förderung bzw. Eindämmung von Spitalinfrastrukturen im Kanton ein. Wenn künftig die Investitionen nicht mehr separat abgegolten werden, sondern auf Grund von Artikel 49 und 49a KVG mit der Leistungsabgeltung finanziert werden, sind die Leistungserbringer ziemlich frei in ihrem Mitteleinsatz. Durch die gezielte Vergabe von Leistungsaufträgen und durch eine konsequente Kontrolle der Versorgungsqualität soll sichergestellt werden, dass es weder zur Übernoch Unterversorgung mit medizinischen Leistungen kommt. Zudem haben die Listenspitäler und Listengeburtshäuser die versorgungsnotwendige Infrastruktur ausreichend in Stand zu halten. Dies gewährleistet der Kanton dadurch, dass die Listenspitäler und Listengeburtshäuser ein Lebenszyklusmanagement über ihre Infrastruktur zu führen haben, das deren Zustand und Refinanzierung erfasst und plant und das der Kanton zur Kenntnisnahme erhält. Weiter führen diese Leistungserbringer eine Investitionsplanung, die sie dem Kanton ebenfalls zur Kenntnis bringen. Diese Pflichten der Leistungserbringer und damit einhergehend das Monitoring des Kantons rechtfertigen sich, weil der Kanton nach Artikel 49a KVG mindestens 55 Prozent der Leistungsabgeltung und damit des Investitionsanteils zu tragen hat. Des Weiteren bedürfen Listenspitäler und Listengeburtshäuser, die für die Leistungserbringung unverzichtbar sind, einer Bewilligung für grosse Infrastrukturprojekte. Mit dem neuen SpVG soll weiterhin am Konzept der dezentralen Konzentration festgehalten werden. Leistungen der umfassenden Grundversorgung sollen grundsätzlich dezentral angeboten werden. Sie werden daher wie bis anhin von den Regionalen Spitalzentren angeboten. Der Kanton wird in seiner Rolle als Eigentümer den Regionalen Spitalzentren auch künftig eine sachgerechte betriebliche Autonomie einräumen. Das Rettungswesen stellt die präklinische Notfallversorgung auf dem ganzen Kantonsgebiet sicher. Diese soll auf qualitativ hohem Niveau erfolgen und wirtschaftlich tragbar sein. Das SpVG muss deshalb die Grundlage für ein einsatzfähiges und zweckmässig ausgerüstetes Rettungswesen bilden. Die Planung und Sicherung der Spitalversorgung ist nur möglich, wenn die dafür benötigten Fachpersonen zur Verfügung stehen. Bereits heute zeichnet sich ein gravierender Perso-

17 17 nalmangel auf dem Gebiet der Gesundheitsversorgung ab. Der Kanton ist verpflichtet, für genügend Personal in der erforderlichen Qualität zu sorgen. Dazu entschädigt er den Leistungserbringern die Aus- und Weiterbildungsleistungen für Ärztinnen und Ärzte sowie für nichtuniversitäres Gesundheitspersonal. Im Gegenzug wird aber auch eine Ausbildungsverpflichtung für die Institutionen des Gesundheitswesens im Gesetz verankert. Die Leistungserbringer sind im Bereich der Aus- und Weiterbildung ihres Personals verstärkt in die Verantwortung zu nehmen. Bei den Massnahmen muss jedoch zwischen Ärzteschaft und nichtuniversitär ausgebildetem Gesundheitspersonal unterschieden werden. Die Ausbildung von nichtuniversitärem Gesundheitspersonal ist künftig aus den Tarifeinnahmen zu finanzieren. Damit sich der aufgrund der KVG-Tarife abzeichnende Preiswettbewerb nicht negativ auf die Ausbildungsbereitschaft der Institutionen auswirkt, führt das SpVG neu eine Ausbildungspflicht ein, welcher sämtliche Leistungserbringer unterliegen. Bei der ärztlichen Weiterbildung sollen Betriebe, welche zu deren Durchführung akkreditiert sind, unterstützt werden, sofern die Kosten nicht bereits durch die Arbeitsleistung der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte gedeckt sind NEUERUNGEN IM ÜBERBLICK Nachfolgend werden alle Neuerungen mit Ausnahme der Reorganisation des bernischen Spitalwesens vorgestellt. Versorgungsplanung, Spitalliste und Verfügung über die Zuteilung der Leistungsvolumen: Obwohl die kantonalgesetzlichen Grundlagen für diese im KVG eingeführten Steuerungsinstrumente annähernd unverändert geblieben sind, spielen sie künftig eine noch gewichtigere Rolle. Gemäss der vom Bund vorgegebenen neuen Spitalfinanzierung vereinbaren Krankenversicherer und Leistungserbringer die Tarife, an welchen sich der Kanton zu mindestens 55 Prozent beteiligen muss. Damit werden nun die Leistungsaufträge auf der Spitalliste und die Verfügung über die Zuteilung der Leistungsvolumen zum zentralen Instrument, um die Kosten des Kantons zu beeinflussen bzw. zu steuern. Bis anhin hatte der Kanton die Möglichkeit, mittels Leistungsverträgen neben dem Volumen auch den Preis mit den Leistungserbringern zu verhandeln. Dieses Instrument des Leistungsvertrages fällt mit dem revidierten KVG nun weg (siehe dazu die Ausführungen unter Ziffer 2.2.1). Lenkungsabgabe: Listenspitäler und Listengeburtshäuser, welche die Leistungsvolumen überschreiten, die ihnen der Kanton mittels Verfügung zuteilt, haben dem Kanton eine Lenkungsabgabe zu entrichten. Diese soll die Leistungserbringer über (negative) finanzielle Anreize dazu bewegen, sich an die definierten Mengensteuerungen zu halten. Die Erträge aus dieser Lenkungsabgabe fliessen in einen Ausgleichsfonds. Mit den Fondsgeldern kann der

18 18 Kanton versorgungsrelevante Leistungen und Infrastrukturen finanzieren, sofern der Tarif nicht ausreicht, den der Kanton und die Versicherer gemäss KVG zu bezahlen haben Festsetzung des Kantonsanteils: Die Tarife werden gemäss Artikel 49 Absatz 1 KVG zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer ausgehandelt und dem Kanton zur Genehmigung unterbreitet. Im Falle einer Nichteinigung wird der Kanton gemäss Artikel 47 KVG um Festsetzung der Tarife ersucht. Artikel 49a Absatz 2 KVG sieht vor, dass der Kanton mindestens 55 Prozent des Tarifs zu übernehmen hat und die Krankenversicherer höchstens 45 Prozent. Weiter ist dort festgelegt, dass der Kanton jeweils mindestens neun Monate vor Beginn des Kalenderjahres bekanntzugeben hat, wie hoch er seinen Anteil der Leistungsabgeltung festsetzt. Übernimmt der Kanton mehr als 55 Prozent, reduziert sich der Anteil der Versicherer entsprechend. Pauschale Abgeltung: Die Abgeltung stationärer Aufenthalte richtet sich nach Artikel 49 KVG. Dieser sieht vor, dass die Leistungserbringer und Krankenversicherer leistungsbezogene Fallpauschalen vereinbaren, und dass diese Pauschalen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen. Der Kanton ist dabei nicht Vertragspartei. Die Einflussmöglichkeit des Kantons beschränkt sich somit auf die Genehmigung der Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG oder auf die Tariffestsetzung nach Artikel 47 KVG bei fehlendem Tarifvertrag. Zu diesem Punkt wird auf die detaillierten Ausführungen in Ziffer 4.1 verwiesen. Ausgleichsfonds: Listenspitäler nehmen im Rahmen ihrer Leistungsaufträge öffentliche Aufgaben wahr, können aber mit den Krankenversicherern Leistungen im Zusatzversicherungsbereich vereinbaren. Zur Erbringung dieser Zusatzversicherungs-Leistungen können sie von einer durch Kanton und Sozialversicherung mitfinanzierten Basisinfrastruktur (Gebäude, Geräte u.a.) und von einem qualifizierten Personalbestand profitieren. Sie haben somit Wettbewerbsvorteile im Bereich zusatzversicherter Leistungen. Um diese Vorteile auszugleichen, haben sie daher dem Kanton eine Ausgleichsabgabe zu entrichten, die in den Ausgleichsfonds fliesst. Wie bereits erwähnt, fliessen auch die Erträge aus der Lenkungsabgabe in den Ausgleichsfonds. Mit den Fondsgeldern kann der Kanton versorgungsrelevante Leistungen und Infrastrukturen finanzieren, sofern der Tarif nicht ausreicht, den der Kanton und die Versicherer gemäss KVG zu bezahlen haben. Investitionen: Während bis anhin die Investitionen in öffentlichen Spitälern objektbezogen abgegolten bzw. einzelfallweise durch den Kanton auf Gesuch des Spitals hin bewilligt wurden, ist gemäss revidiertem KVG der Investitionskostenanteil in der Fallpauschale enthalten. Dies ergibt sich aus Artikel 49 Absatz 3 KVG, wonach der Tarif keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten darf und Investitionskosten gerade keine solchen gemeinwirtschaftlichen Leistungen sind. Da der Tarif somit neu einen Investitionskostenanteil

19 19 enthält, verliert der Kanton mit der bisherigen, im SpVG 2005 verankerten Bewilligungspflicht ein wichtiges Steuerungsinstrument, um nach Artikel 41 der Verfassung des Kantons Bern für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen. Da die Verantwortung für die notwendige Infrastruktur aber gemäss Verfassung trotzdem beim Kanton liegt, wird er künftig über ein Monitoring prüfen, ob und wie die Leistungserbringer ihre Infrastrukturen unterhalten und refinanzieren. Dazu führen die Leistungserbringer ein Lebenszyklusmanagement und eine Investitionsplanung über ihre Infrastruktur, die sie der Gesundheits- und Fürsorgedirektion jährlich aktualisiert zur Kenntnis bringen. Neu müssen die für die Versorgung unverzichtbaren Leistungserbringer für grosse Infrastrukturprojekte eine Bewilligung beantragen. Der Regierungsrat legt durch Verfügung fest, welche Leistungserbringer als unverzichtbar gelten. Stellt die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion fest, dass die Erfüllung des Leistungsauftrages und somit die Versorgungssicherheit gefährdet ist, kann sie die notwendigen Massnahmen veranlassen. Teilstationäre Leistungen: Mit dem revidierten KVG wurde die Leistungskategorie der teilstationären Behandlung aufgehoben. Die bisher unter diesem Begriff erbrachten Leistungen werden neu wie ambulante Leistungen abgegolten. Aufgrund tariflicher Fehlanreize könnten der Versorgungsplanung entgegen laufende Entwicklungen entstehen. Um dies korrigieren zu können, soll der Kanton mit dem neuen SpVG die Möglichkeit erhalten, ambulante Angebote zu unterstützen und mit Leistungserbringern entsprechende Leistungsverträge abzuschliessen. Abgeltung gemeinwirtschaftlicher Leistungen: Gemäss Artikel 49 Absatz 3 KVG sollen Leistungen wie bspw. Lehre und Forschung sowie die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen nicht über Fallpauschalen finanziert werden. Der Kanton kann aber solche Leistungen zusätzlich abgelten, sofern er sie vorgängig bei den entsprechenden Leistungserbringern durch Leistungsverträge bestellt hat. Es muss sich hierbei um öffentliche Aufgaben handeln, die versorgungsnotwendig sind. Pflichten der Leistungserbringer: Spitäler auf der Spitalliste haben unabhängig von ihrer Trägerschaft bestimmten Pflichten nachzukommen. Gewisse Plichten stehen in direktem Zusammenhang mit der Erfüllung des Leistungsauftrags und umfassen bspw. die Notfallpflicht und die Aufnahmepflicht. Andere Pflichten ergeben sich indirekt aus der Sicherstellung einer nachhaltigen Spitalversorgung im Kanton. Es handelt sich bspw. um Massnahmen, die im Interesse des Personals stehen. Auch die Offenlegungspflicht von Entschädigungen des Spitals an seine Geschäftsleitung und an die leitenden Ärztinnen und Ärzte zählt hierzu. Integrierte Versorgung: Der Kanton und die Leistungserbringer stellen künftig die integrierte Versorgung sicher. Somit ist dafür zu sorgen, dass im Sinne einer regionalen, outcome-

20 20 orientierten Gesundheitsversorgung die Sektoren und Leistungserbringer besser verbunden und letztlich in eine integrierte Versorgung überführt werden. Wichtige Eckpunkte einer integrierten Versorgung sind eine patientinnenzentrierte resp. patientenzentrierte Versorgung mit Ausrichtung an den Bedürfnissen bzw. dem Bedarf individueller, insbesondere chronisch Kranker, die Kontinuität der Versorgung, d.h. die Vermeidung von Informationsverlusten und diskontinuierlicher Betreuung (bei chronisch Kranken). In diesem Sinn hat der Grosse Rat des Kantons Bern am 16. März 2010 die Entwicklung einer kantonalen Managed-Care-Strategie beschlossen. Er fördert künftig verstärkt neue Versorgungsmodelle. Die anzustrebende Entwicklung geht von der Koordination der erbrachten Leistungen hin zur Vernetzung der Leistungserbringer. Als weiterer Schritt könnte ein Verbund bzw. ein Netz von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten, Spitälern, Spitex, Rehabilitationskliniken, Pflegeheimen etc. mit Verantwortung über die Behandlungsprozesse und das Budget entstehen. Dieser Verbund würde eine integrierte Gesundheitsversorgung gewährleisten. Gefördert wird eine schrittweise Überwindung der Fragmentierung der gesundheitlichen Versorgung. Aufsicht und Bewilligung: Gestützt auf Artikel 41 Absatz 5 der Kantonsverfassung sind alle Leistungserbringer der Spitalversorgung und des Rettungswesens zu beaufsichtigen. Die Aufsichtstätigkeit wird grösstenteils wie bis anhin weitergeführt. Neu wird aber das Aufsichtskonzept des eidgenössischen MedBG übernommen. Damit wird eine Grundlage geschaffen, um bei Verstössen disziplinarische Massnahmen bis hin zum Entzug der Bewilligung anordnen zu können. Rettungswesen: Dieser Bereich ist durch die KVG-Revision nicht direkt betroffen. Die vorgenommenen Änderungen dienen (mit Ausnahme der geänderten Finanzierungsbestimmungen) der Flexibilisierung und Optimierung des bisherigen Systems, welches sich insgesamt bewährt hat. Aus- und Weiterbildung: Um die Versorgungssicherheit gewährleisten zu können, muss ausreichend Fachpersonal zur Verfügung stehen. Dem sich bereits abzeichnenden Personalmangel in den entsprechenden Berufsfeldern muss durch die gezielte Förderung des beruflichen Nachwuchses begegnet werden. Aus diesem Grund werden sämtliche Leistungserbringer einer Pflicht zur Aus- und Weiterbildung unterstellt. Es ist dabei zu unterscheiden zwischen nichtuniversitären Gesundheitsberufen und der ärztlichen Weiterbildung. Die Kosten für die Aus- und Weiterbildung in nichtuniversitären Gesundheitsberufen sind aus den Fallpauschalen zu finanzieren. Die Höhe des Personalbedarfs für diese Berufe wird in der kantonalen

21 21 Versorgungsplanung abgebildet. Die ärztliche Weiterbildung wird von den Spitälern wahrgenommen, sofern die gemäss dem Medizinalberufegesetz zuständige Organisation sie als Weiterbildungsstätte anerkannt hat. Falls die mit der ärztlichen Weiterbildung verbundenen Kosten nicht durch die ärztliche Arbeitsleistung gedeckt werden, kann der Kanton den Spitälern Beiträge leisten REORGANISATION DES BERNER SPITALWESENS ZENTRALISTISCHE ORGANISATIONSSTRUKTUR Als direkte Folge der im Rahmen der KVG-Revision 2007 eingeführten Gleichstellung privater und öffentlicher Spitäler sowie der neu eingeführten Vergütung von Fallpauschalen treten die öffentlichen Spitäler in direkte Konkurrenz zu den privaten Spitäler. Zudem ermöglichen Fallpauschalen transparente Vergleiche über die Menge und die Preise der erbrachten Leistungen einzelner Spitäler, was den Leistungsdruck auf alle Leistungserbringer zusätzlich erhöht. In diesem Kontext wurde die bisherige Organisation des Berner Spitalwesens kritisch hinterfragt. Insbesondere muss es den Spitälern möglich sein, schnell und einfach auf Veränderungen reagieren zu können. Überkapazitäten sollen abgebaut und die Zusammenarbeit der Spitäler soll unter dem Blick auf die stetig ansteigenden Gesundheitskosten gefördert werden. Gerade die zumeist fehlende Kooperation unter den Spitälern wird jedoch gegenwärtig als einer der Schwachpunkte des heutigen Systems gesehen. Durch die dezentrale Organisation stehen die öffentlichen Spitäler nicht nur in Konkurrenz mit den privaten Spitälern, sondern konkurrenzieren sich auch gegenseitig, was Kooperationen erschwert. Diese Konkurrenzsituation erhöht auf der einen Seite den Druck auf die einzelnen RSZ zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität. Auf der anderen Seite hingegen hängt gerade diese Erhöhung insbesondere von den erreichten bzw. erreichbaren Fallzahlen ab. Die für die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität erforderliche Steigerung der Fallzahlen ist ohne eine moderne und adäquate Infrastruktur sowie eine weitergehende Spezialisierung der Ärzte und Ärztinnen kaum erreichbar. Es ist nicht klar, ob die RSZ in der heutigen dezentralen Struktur die notwendigen Anpassungen je für sich alleine umsetzen können. Die Konkurrenz um die verbleibenden Mittel aus dem Fonds für Spitalinvestitionen hat in jüngerer Zeit exemplarisch gezeigt, dass sich die einzelnen RSZ - ihrem Auftrag entsprechend - in erster Linie für die Erhaltung ihrer bisherigen regionalen Strukturen einsetzen. Der Druck auf die Steigerung der Fallzahlen und damit letztendlich das Gedeihen der einzelnen RSZ dürfte das Seine dazu beitragen, dass kurz- und mittelfristig die notwendigen Anpassungen mittels beträchtlicher Investitionen vorgenommen werden. Es

22 22 besteht somit die Gefahr, dass regionale Kapazitäten aus- bwz. aufgebaut werden, durch welche aus kantonsweiter Sicht Überkapazitäten entstehen. Solche Investitionen können aus Sicht der einzelnen RSZ zwar durchaus sinnvoll sein, aus kantonsweiter Sicht hingegen einen nicht optimalen Einsatz der Investitionsmittel darstellen. Dies führt insgesamt zu einer Verteuerung der Spitalkosten. Aufgrund der knappen Mittel werden diese Investitionen teilweise nur durch massive Aufnahme von Fremdkapital realisierbar sein, was zu einer beträchtlichen Fremdverschuldung einzelner RSZ führen kann. Weiter besteht das Risiko, dass die finanziellen Mittel der einzelnen RSZ nicht ausreichen, um optimale Investitionen zu tätigen. Die RSZ werden dadurch suboptimale, mittel- und langfristig teure Lösungen beschliessen, was wiederum negative Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit und die Qualität hat. Aufgrund des Anpassungsdrucks werden die RSZ jedoch kaum auf ihre Leistungsangebote und die dafür notwendigen Investitionen verzichten können. Diesen Nachteilen könnte mit vermehrten Kooperationen und Koordinationen unter den Spitälern, insbesondere jedoch unter den RSZ selber begegnet werden. Bisher sind solche Kooperationen jedoch nur in sehr beschränktem Umfang feststellbar. Der Kanton sieht gemäss Versorgungsplanung deshalb als Massnahme vor, in Bereichen, in denen Kooperationen die Wirtschaftlichkeit und Qualität erhöhen, die Leistungsaufträge auf der Spitalliste oder Beiträge an Entwicklungsprojekte an die Bedingung einer Zusammenarbeit oder die Nutzung von Synergien zu koppeln. In einem Umfeld mit starkem Druck zur Steigerung der Fallzahlen sowie politischem und regionalem Druck auf die Erhaltung von Spitalstandorten besteht jedoch die Gefahr, dass sich die einzelnen RSZ eher gegeneinander abgrenzen als aufeinander zugehen. Es muss deshalb als fraglich angesehen werden, ob in der bestehenden Konkurrenzsituation mittels Druck des Kantons und allenfalls gegen den Willen der einzelnen RSZ durchgesetzte Kooperationen die erhofften Resultate bringen können. Die einzelnen Spitäler können bei einer dezentralen Organisation also sogar dazu verleitet sein, gegeneinander statt miteinander zu arbeiten. Zudem sind interne Abläufe nicht aufeinander abgestimmt und Doppelspurigkeiten treten eher auf. Synergien werden nicht oder zumindest weniger genutzt. Verwaltungskosten für einzelne Bereiche, die zentral geführt werden könnten, fallen mehrfach an. In einer zentralistischen Organisationsstruktur hingegen ermöglicht die Verantwortung der Spitalgesellschaft für die kantonsweite Grundversorgung der Spitalführung Entscheide mit überregionalem, kantonsweitem Fokus. Dies betrifft sowohl die Versorgungsverantwortung als auch die finanzielle Verantwortung. Doppelspurigkeiten und Überkapazitäten können effizient abgebaut werden. Kooperationen zwischen den heutigen RSZ bzw. standort- oder regionenübergreifende Spitaldienstleistungen werden massiv vereinfacht, da diese demselben Kon-

23 23 zern bzw. derselben Gesellschaft angehören. Die medizinische Spezialisierung wird gefördert, indem die jeweiligen Spitalleistungen konzentrierter erbracht werden und höhere Fallzahlen für die einzelnen Disziplinen resultieren. Dies wiederum erhöht die Attraktivität des Spitals als Arbeitgeber für spezialisierte Ärztinnen und Ärzte. Durch die höheren Fallzahlen und vermehrten Spezialisierungen werden schlussendlich die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Spitaldienstleistungen gesteigert. Die wirtschaftliche Gesamtverantwortung in einer zentralistischen Organisation bringt eine Vereinfachung zur verstärkten Nutzung von Synergien sowie zur standort- und regionenübergreifenden Optimierung von Abläufen. Zudem kann im Hinblick auf die verschärfte Wettbewerbssituation schneller und wirkungsvoller reagiert werden. Ein weiterer Vorteil einer zentralistischen Organisationsstruktur besteht darin, dass Investitionen konzentriert und für optimale Infrastrukturen getätigt werden können. Aufgrund der begrenzten Mittel führt dies jedoch zwangsläufig zu Abstrichen und Angebotsreduktionen bei einzelnen Standorten oder in einzelnen Regionen. Dem kann insbesondere durch die konzerninternen Kooperationen und Abstimmungen begegnet werden. Auf der anderen Seite birgt eine zentralistische Organisationsstruktur grundsätzlich die Gefahr, dass berechtigte regionale Anliegen nicht gebührend berücksichtigt werden und die notwendige Nähe zu den Patienten und Patientinnen und zu den Zuweisern und Zuweiserinnen teilweise verloren geht. Diesen Risiken ist auf organisatorischer Ebene entsprechend Rechnung zu tragen. Von Seiten des Kantons hätte dies primär durch klare (Mindest- )Anforderungen an die Leistungserbringung zu erfolgen. In Bezug auf die finanziellen Risiken für den Kanton im Hinblick auf eine mögliche Überschuldung des Spitals hat die zentralistische Organisation den Nachteil, dass durch einen drohenden Konkurs des Spitals die Gesundheitsversorgung im ganzen Kanton betroffen wäre. Aufgrund der Systemrelevanz des Spitals hätte der Kanton keine andere Wahl, als unterstützend oder rettend einzugreifen. Auf der anderen Seite besteht für das Spital aufgrund seiner Grösse und kantonsweiten Zuständigkeit ein wesentlicher grösserer Spielraum bezüglich Kostenmassnahmen, so dass die Wahrscheinlichkeit einer finanziellen Notsituation deutlich geringer sein dürfte als bei den dezentralen RSZ. Eine zentralistische Organisationsstruktur ermöglicht somit den Wechsel vom heutigen regionalen Fokus zu einem kantonsweiten Fokus der Spitalführung. Dies erlaubt wiederum mit Blick auf die stetig wachsenden Gesundheitskosten u.a. die Optimierung von Abläufen, die Vermeidung von Doppelspurigkeiten, den Abbau von Überkapazitäten, die Nutzung von Synergien, die Förderung von Spezialisierungen, die Konzentration von Angeboten und damit die Erhöhung der entsprechenden Fallzahlen sowie eine optimierte Investitionsfinanzierung. Ins-

24 24 gesamt wäre also die Steigerung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der erbrachten Leistungen die Folge. Die Leistungen der einzelnen Spitäler können mit dieser Massnahme aufeinander abgestimmt und dort erbracht werden, wo sie in der geforderten Qualität auch wirtschaftlich erbracht werden können. Eine zentralistische Organisationsstruktur stellt aufgrund ihrer Grösse und Verantwortung höchste Ansprüche an die Führungsorgane. Insbesondere betrifft dies die Balance zwischen notwendigen Eingriffen und Steuerungen der zentralen Führungsorgane und den erforderlichen Freiheiten und Kompetenzen der lokal verantwortlichen Organe. Der Kanton kann sich zudem als Eigentümer auf nur noch eine Spitalgesellschaft konzentrieren. Anstelle der heute sechs bzw. sieben Ansprechpartner steht dem Kanton primär nur noch ein zentraler Ansprechpartner gegenüber. Die Abläufe in Bezug auf die Umsetzung der Eigentümerstrategie sind dadurch erheblich vereinfacht. Zusammenfassend kann folgendes festgehalten werden: Eine zentralistische Organisationsstruktur bietet insbesondere aufgrund der kantonsweiten Zuständigkeit der Spitalgesellschaft für die umfassende Grundversorgung verschiedene Vorteile gegenüber der dezentralen Organisationsstruktur. Regionalen Gegebenheiten und Bedürfnissen kann auch in einer zentralistischen Organisationsstruktur Rechnung getragen werden, indem die zentrale Geschäftsführung den Standortverantwortlichen die notwendige Autonomie zukommen lässt. Damit werden auch vertikale Integrationen auf regionaler Ebene oder die Berücksichtigung spezieller regionaler Bedürfnisse sowie die Wahrung des nahen Kontakts zu den Patienten und Patientinnen ermöglicht. Wesentliche Voraussetzung für die Erzielung der entscheidenden Vorteile ist eine weitgehende Unabhängigkeit der verantwortlichen Organe, welche über die notwendigen Kompetenzen und Freiräume verfügen müssen. Der Verwaltungsrat muss weitestgehend autonom, unabhängig und ohne politische Einflussnahme die notwendigen strategischen Entscheidungen treffen können. Wird dies entsprechend umgesetzt, kommen in einer zentralistischen Organisationsstruktur zahlreiche Vorteile zum Tragen RECHTSFORM Die privatrechtliche Rechtsform der Aktiengesellschaft hat sich für die RSZ bisher bewährt. In einem wettbewerbsorientierten Umfeld weisen privatrechtliche Rechtsformen Vorteile gegenüber öffentlich-rechtlichen Rechtsformen auf. Dabei erweist sich die Rechtsform der Aktiengesellschaft als ideal, während sich die Rechtsform der Stiftung aufgrund ihrer eingeschränkten Flexibilität in Bezug auf Veränderungen und Umstrukturierungen dafür wenig eignet. Die Überführung der RSZ in eine zentralistische Organisationsstruktur in der Rechtsform der Aktiengesellschaft kann einerseits mittels Fusion zu einer kantonsweiten Aktiengesellschaft

25 25 oder durch die Bildung einer Holdingstruktur erreicht werden. Dabei weist die kantonsweite Aktiengesellschaft gegenüber der Holdingstruktur Vorteile auf. Sie zeichnet sich insbesondere durch schlanke Führungsstufen, reduzierte Managementrisiken, klare Kompetenzabgrenzungen, griffige Steuerungsmöglichkeiten, optimale Investitionsmassnahmen und geringe Revisionskosten aus. Die Umsetzung einer Holdingstruktur hat für die Spitalbetriebe vorerst weniger einschneidende Auswirkungen als die Schaffung einer kantonsweiten Aktiengesellschaft. Die RSZ bleiben bei der Einbringung in die Holding grundsätzlich als separate Aktiengesellschaften bestehen. Die Holdingstruktur kann deshalb auch als Vorstufe auf dem Weg zu einer kantonsweiten Aktiengesellschaft dienen. Diese Vorlage berücksichtigt deshalb alternativ sowohl die Holdingstruktur als auch die kantonsweite Aktiengesellschaft. Auf jeden Fall erscheint es aber notwendig, die bisherigen RSZ einer zentralen Organisationsstruktur zuzuführen, um die Kooperation zwischen den einzelnen RSZ zu stärken und das Angebot mit Blick auf ein gesamtkantonal sinnvolles Konzept auszugestalten HOLDINGSTRUKTUR VS. KANTONSWEITE AKTIENGESELLSCHAFT Holdingstruktur Unter einer Holding ist ein Unternehmen zu verstehen, dessen Hauptzweck darin besteht, dauernd Beteiligungen an anderen Unternehmen zu halten. Eine Holding kann zusätzlich eine Kontroll- und Leitungstätigkeit ausüben (sog. gemischte Holding). Schematisch dargestellt können die RSZ wie folgt innerhalb einer Holding organisiert werden: Bernische Spitalzentrum AG RSZ 1 AG RSZ 2 AG RSZ 3 AG RSZ 4 AG RSZ 5 AG RSZ 6 AG RSZ AG Kantonsweite Aktiengesellschaft Im Unterschied zur Holdingstruktur werden bei einer kantonsweiten Aktiengesellschaft sämtliche RSZ zu einer einzigen Gesellschaft fusioniert und fortan als eine juristische Person mit Tätigkeiten an verschiedenen Standorten fortgeführt. Aus rechtlicher Sicht stellen die einzelnen Spitäler in diesem Modell Betriebsstätten dar, welche je nach dem als Zweigniederlassungen ausgestaltet und im Handelsregister eingetragen werden können.

26 26 Die Organisation einer kantonsweiten Aktiengesellschaft oder Stiftung wäre schematisch wie folgt ausgestaltet: Bernische Spitalzentrum AG Spital 1 Spital 2 Spital 3 Spital 4 Spital 5 Spital 6 Spital GEGENÜBERSTELLUNG DER VOR- UND NACHTEILE Organisation / Führungsstufen Bei der Holding verfügt nebst der Holdinggesellschaft auch jede zum Konzern gehörende Unternehmung über ein strategisches Führungsorgan (Verwaltungsrat; VR) sowie ein operatives Führungsorgan (Konzern- bzw. Geschäftsleitung; GL). Somit bestehen bei einer Holding insgesamt vier Führungsstufen: Verwaltungsrat Spitalzentrum AG Konzernleitung Spitalzentrum AG VR RSZ 1 AG VR RSZ 2 AG VR RSZ 3 AG VR RSZ 4 AG VR RSZ 5 AG VR RSZ 6 AG VR RSZ AG GL RSZ 1 AG GL RSZ 2 AG GL RSZ 3 AG GL RSZ 4 AG GL RSZ 5 AG GL RSZ 6 AG GL RSZ AG Die kantonsweite Aktiengesellschaft oder Stiftung zeichnet sich demgegenüber dadurch aus, dass sie lediglich über einen einzigen Verwaltungsrat sowie eine gesellschaftsweite Geschäftsleitung verfügt. Den operativ verantwortlichen Organen der einzelnen Standorte können je nach Ausgestaltung mehr oder weniger Kompetenzen eingeräumt werden. Verwaltungsrat Spitalzentrum AG Geschäftsleitung Spitalzentrum AG Spitalleitung Spitalleitung Spitalleitung Spitalleitung Spitalleitung Spitalleitung Spitalleitung

27 27 Ein Vorteil einer kantonsweiten Aktiengesellschaft besteht somit darin, dass mindestens eine Führungsstufe weniger besteht als bei der Holdinglösung. Steuerung durch den Kanton mittels Eigentümerstrategie In Bezug auf die Steuerungsmöglichkeiten des Kantons als Aktionär (Eigentümerstrategie) gibt es keine wesentlichen Unterschiede zwischen der Holding und der kantonsweiten Aktiengesellschaft. Ansprechpartner ist in beiden Fällen der Verwaltungsrat der Holding bzw. kantonsweiten Aktiengesellschaft. Managementrisiken / Konzernsteuerung / Kompetenzabgrenzungen Die Vorteile der zentralistischen Organisationsstruktur kommen dann zum Tragen, wenn die Spitalführung - unter Berücksichtigung der regionalen Bedürfnisse und Gegebenheiten - einen kantonsweiten Fokus entfalten kann. Von daher werden die Kompetenzen und Zuständigkeiten der verschiedenen Führungsstufen sorgfältig und präzise zu definieren und abzugrenzen sein. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um eine Holding oder eine kantonsweite Aktiengesellschaft handelt. Der kantonsweite Fokus der Gesellschaft bringt nur dann Vorteile, wenn die entsprechenden Beschlüsse auch durchgesetzt werden können. Dies bedingt insbesondere eine starke Konzern- bzw. Geschäftsleitung mit den notwendigen Kompetenzen und Durchsetzungsmöglichkeiten. Die Holding ist dabei konfliktanfälliger als die kantonsweite Aktiengesellschaft. Das Gesetz gibt gewisse Zuständigkeiten innerhalb einer Aktiengesellschaft bereits vor, indem der Verwaltungsrat über einen Katalog unübertragbarer und unentziehbarer Aufgaben verfügt (Art. 716a OR). Die Abgrenzung der Kompetenzen der Konzernleitung und der Verwaltungsräte der einzelnen RSZ ist deshalb schwierig. Die Konzernleitung muss die Möglichkeit haben, die kantonsweiten Konzernbeschlüsse durchzusetzen, was ohne Eingriffe in die gesetzlichen Zuständigkeiten der Verwaltungsräte der RSZ kaum möglich ist. Wenn die Verwaltungsräte der RSZ durch entsprechende Kompetenzbeschneidungen so ausgestaltet bzw. besetzt werden, dass die Durchsetzung der Konzernbeschlüsse gewährleistet ist, stellt sich hingegen sofort die Frage nach der Berechtigung und der Funktion dieser Verwaltungsräte. Im Gegensatz dazu kann in einer kantonsweiten Aktiengesellschaft die Organisation problemlos so ausgestaltet werden, dass Konzernbeschlüsse rasch und effektiv umgesetzt werden können. Zusammengefasst hat die kantonsweite Aktiengesellschaft bezüglich Managementrisiken / Konzernsteuerung / Kompetenzabgrenzungen Vorteile gegenüber der Holding, insbesondere durch die direkte Steuerung der Spitäler ("Chain of Command").

28 28 Konkurrenz- / Wettbewerbssituation In Bezug auf die Konkurrenz- und Wettbewerbssituation bieten sowohl die Holdingstruktur wie auch die kantonsweite Aktiengesellschaft ähnliche Vorteile. Im Rahmen beider Modelle wird insbesondere die in Bezug auf die Angebotsstruktur und die Investitionen schädliche Konkurrenzsituation unter den einzelnen RSZ teilweise ausgeschaltet. Bei der kantonsweiten Aktiengesellschaft ist dieser Effekt aus den soeben erwähnten Gründen sicherlich stärker als bei der Holdinglösung. Der Konkurrenzdruck aus dem direkten Vergleich der einzelnen Spitäler untereinander in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung kann bei beiden Modellen aufrechterhalten werden. In der Holdinglösung haben die einzelnen Tochtergesellschaften sowieso eigene Jahresrechnungen zu erstellen. In der kantonsweiten Aktiengesellschaft kann die Vergleichbarkeit durch die Führung von Spartenrechnungen erreicht werden. Gegenüber den Mitbewerbern und Mitbewerberinnen, insbesondere den Privatspitälern im Kanton, kann die Wettbewerbssituation gestärkt werden. Voraussetzung dafür ist jedoch die Durchsetzbarkeit des kantonsweiten Fokus' für die umfassende Grundversorgung, welcher bei der kantonsweiten Aktiengesellschaft besser gewährleistet ist. Regionale vs. kantonale Interessen Regionale Interessen können von den kantonalen Interessen divergieren. Währendem bspw. für eine Region ein regionales Spitalzentrum volkswirtschaftlich wichtig und wertvoll ist, steht für den Kanton primär die Versorgungssicherheit im Zentrum des Interesses. Die Grundversorgung soll wirtschaftlich und in optimaler Qualität sichergestellt werden. Bei einer einzigen kantonsweiten Aktiengesellschaft besteht eine gewisse Gefahr, dass regionale Interessen weniger gewichtet werden als in einer Holdinglösung. Die Holdingstruktur birgt von ihrer Ausgestaltung her eine gewisse Wahrung der regionalen Interessen, da die einzelnen RSZ bereits aus der gesetzlichen Struktur über gewisse Autonomien verfügen. Auf der anderen Seite bedingen die wesentlichen Vorteile einer zentralistischen Organisationsstruktur in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit und die Qualität gerade, dass sich der Fokus weg von einer rein regionalen Betrachtung hin zu einer kantonsweiten Perspektive verschiebt. In beiden Modellen ist auf organisatorischer Stufe unbedingt sicherzustellen, dass die regionalen Interessen und Bedürfnisse angemessen berücksichtigt werden, ohne dass sie jedoch hemmend für kantonsweit optimale Lösungen wirken.

29 29 Synergien, Konditionen Gegenwärtig ist die fehlende Vernetzung und Zusammenarbeit zwischen den RSZ eine der grössten Schwächen des bernischen Gesundheitssystems (siehe Ziff der Versorgungsplanung ). Die Holdingstruktur wie auch die kantonsweite Aktiengesellschaft bringen diesbezüglich klare Vorteile zum heutigen System mit sich. Bei beiden Lösungen würde aufgrund der einheitlichen Führung ein deutlicher Anreiz zur Vernetzung und Zusammenarbeit entstehen. Aufgrund der gegenüber der Holdinglösung erhöhten Zentralautonomie der obersten Führungsorgane können entsprechende Massnahmen in einer kantonsweiten Aktiengesellschaft rascher und effizienter umgesetzt werden. Overhead Die zentrale Führung bedingt sowohl bei der Holding als auch bei der kantonsweiten Aktiengesellschaft einen gewissen Overhead. Im Gegenzug können bei den einzelnen RSZ Verwaltungskapazitäten abgebaut werden. An sich ist es auch bei der Holding möglich, gewisse Supportfunktionen zentral auf Stufe Holding wahrzunehmen. Dies bedingt jedoch klare und teilweise nicht einfach umzusetzende Abgrenzungen in Bezug auf die entsprechenden Kompetenzen. Bei der kantonsweiten Aktiengesellschaft sind diese Supportfunktionen auf eine einzige Einheit beschränkt und dadurch einfacher umzusetzen. Investitionen / Schwergewichte Seit dem 1. Januar 2012 erhalten die Spitäler die Investitionskosten mittels eines fixen Zuschlags zur Baserate pauschal vergütet resp. die Investitionsabgeltungen werden, sobald sich die Datenlage verbessert hat, in der Fallpauschale enthalten sein. Bei einer kantonsweiten Aktiengesellschaft würden die Investitionsbeiträge an eine einzige Gesellschaft ausgerichtet und könnten sodann optimal und konzentriert eingesetzt werden. Im Gegensatz dazu werden die Investitionsbeiträge im Rahmen einer Holdingstruktur an die einzelnen RSZ ausgerichtet, wodurch kantonsweit gesehen optimale Investitionsentscheide erschwert würden. Diese müssten durch entsprechende organisatorische Massnahmen sichergestellt werden, was jedoch zu einer Beschneidung der Kompetenzen der einzelnen Verwaltungsräte der RSZ führen würde. Im Hinblick auf optimale Investitionen weist die kantonsweite Aktiengesellschaft somit Vorteile gegenüber einer Holdinglösung auf.

30 30 Revision In der Holdingstruktur sind sowohl sämtliche RSZ als auch die Holding verpflichtet, ihre Jahresrechnung durch eine Revisionsstelle prüfen zu lassen. Zudem wäre gemäss Art. 663e OR zusätzlich eine konsolidierte Jahresrechnung (Konzernrechnung) zu erstellen und prüfen zu lassen, was mit einem gewissen Mehraufwand verbunden ist. Bei der kantonsweiten Aktiengesellschaft hingegen ist nur eine einzige Jahresrechnung gemäss Obligationenrecht zu erstellen und prüfen zu lassen. Im Hinblick auf die Erstellung der Jahresrechnung und die Revision entstehen bei der kantonsweiten Aktiengesellschaft gegenüber der Holding somit weniger Aufwand und Kosten. Zusammenfassung Die kantonsweite Aktiengesellschaft weist in verschiedener Hinsicht Vorteile gegenüber einer Holding auf REORGANISATIONSPROJEKTE BETREFFEND DEN MEDIZINALSTANDORT BERN UND DIE KANTONALEN INSTITUTIONEN DER PSYCHIATRIEVERSORGUNG Stärkung des Medizinalstandorts Bern Der selben strategischen Zielsetzung wie die Reorganisation der RSZ dient das Reorganisationsprojekt "Stärkung des Medizinalstandorts Bern", welches der Regierungsrat mit Regierungsratsbeschluss (RRB) Nr vom 25. November 2009 in Auftrag gegeben hat. Durch den Zusammenschluss des Inselspitals mit den Spitälern der Spital Netz Bern AG sollen die Kräfte im Grossraum Bern konzentriert und die vorhandenen Synergien konsequent ausgeschöpft werden. Die fachlichen und rechtlichen Voraussetzungen für den Zusammenschluss der beiden Spitäler werden zurzeit von der Gesundheits- und Fürsorgedirektion gemeinsam mit der Spital Netz Bern AG und der Inselspital-Stiftung, unter Einbezug der Universität und unterstützt von externen Experten erarbeitet. Im Hinblick auf den Zusammenschluss hat der Regierungsrat per 1. Januar 2012 die Verwaltungsräte der Spital Netz Bern AG und der Inselspital-Stiftung personell identisch besetzt. Zudem hat der Regierungsrat im März 2012 die Leitung des Projekts an die beiden Unternehmen übertragen. Beide Massnahmen unterstützen die Spital Netz Bern AG und die Inselspital-Stiftung dabei, sich konsequent auf die Erreichung der Projektziele auszurichten. Sobald die Ergebnisse des Projekts "Stärkung des Medizinalstandorts Bern" vorliegen, muss in einem zusätzlichen Schritt geklärt werden, in welchem Verhältnis das neue Spitalgebilde zur vorgeschlagenen zentralistischen Organisationsstruktur der RSZ hinsichtlich der Position

31 31 der Spital Netz Bern AG als RSZ steht. Sind die damit verbundenen offenen Fragen beantwortet, kann das SpVG entsprechend angepasst werden. Dies ist aus zeitlichen Gründen aber nicht im Rahmen der vorliegenden Revisionsvorlage möglich. Reorganisation der kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung Der Grosse Rat hat am 28. März 2012 den Bericht des Regierungsrates zur Verselbstständigung der kantonalen Psychiatriekliniken (Motion Fritschy) zur Kenntnis genommen und in mehreren Planungserklärungen am Ziel der Verselbstständigung festgehalten. Dabei gilt es nach Ansicht des Grossen Rats in einem ersten Schritt die Versorgungsplanung umzusetzen und dabei insbesondere die regionalen Versorgungskapazitäten zu verstärken. Zudem sieht der Grosse Rat eine Zusammenlegung des Psychiatriezentrums Münsingen (PZM) und den Universitären Psychiatrischen Diensten (UPD) vor. Die Gesamtplanung dieser umfassenden Reorganisation wird zwei bis drei Jahre in Anspruch nehmen. Erst im Laufe dieser Planung wird deutlich werden, welche Institutionen in welcher Art und Weise an der zukünftigen Psychiatrieversorgung beteiligt sein werden. Bezüglich der geeigneten Rechtsform der verselbstständigten Institutionen sind noch viele Fragen offen, etwa die nach der Zukunft der beiden Universitätskliniken Insel und UPD oder der interjurassischen Spitalversorgung. Zum heutigen Zeitpunkt muss daher offen bleiben, welche kantonale Institution der Psychiatrieversorgung in welche Rechtsform überführt werden wird. Zuständigkeiten Aufgrund des revidierten KVG und des angepassten Steuerungsmodells in der Spitalversorgung sind die Zuständigkeiten modifiziert worden. Die nachfolgende Tabelle bietet einen Überblick über die wesentlichen Entscheidbefugnisse: Steuerungsinstrumente Zuständigkeiten Grosser Rat Regierungsrat Gesundheits- und Fürsorgedirektion Ämter der Gesundheitsund Fürsorgedirektion Änderung gegenüber bisheriger Regelung Politische Steuerung Spitalversorgungsgesetz erlassen Spitalversorgungsverordnung erlassen Richtlinien der Regierungspolitik erlassen Finanzhaushalt Voranschlag genehmigen reduzierter Entscheidungsspielraum (von Tarifverhandlungsergebnis zwischen Leistungs-

32 32 Steuerungsinstrumente Zuständigkeiten Kanton als Eigentümer Rechtsform und Struktur der RSZ Eigentümerstrategie Spitalversorgung Versorgungsplanung Spital- und Geburtshausliste Prozentualer Kantonsanteil nach Artikel 49a KVG Pauschale Abgeltung des Kantonsanteils Grosser Rat entscheiden Rechtsform der kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung entscheiden Rechtsform der Universitätsspitäler entscheiden Abgeltungen (ambulante Bewilligung Spitalversorgungsleistungen, des Rahrierten Leistungen der integmenkredits Versorgung, zusätzliche in der Regel Leistungen, Vor- halteleistungen) alle vier Jahre Beteiligungsrechte an den Regionalen Spitalzentren AG (z.b. Wahl der Verwaltungsräte) wahrnehmen erlassen zur Kenntnis nehmen verabschieden verfügen Regierungsrat Gesundheits- und Gesundheits- über bisheriger Ämter der Änderung gegen- Fürsorgedirektion und Fürsorgedirektion Regelung erbringer und Versicherer abhängig) festsetzen neue Einflussmöglichkeit auf Kostenvolumen (jedoch geringer im Vergleich zu bisherigen Leistungsverträgen mit Leistungserbringern) Ausgaben bewilligen Leistungsverträge abschliessen Beiträge gewähren Kantonsanteil entrichten; Modalitäten vereinbaren Kompetenzverlust Kanton: Preis ist durch Tarifverträge gegeben, keine Leistungsvertragsverhandlungen für Hauptleistungen zwischen Kanton und Leistungserbringern neue Steuerungsmöglichkeit Beiträge für Restrukturierungsmassnahmen Zuständigigkeit für gigkeit für Zuständi- Ausgabe Ausgabe neue Steuerungsmöglichkeit

33 33 Steuerungsinstrumente Zuständigkeiten Darlehen und Bürgschaften zur Sicherstellung der Liquidität Beiträge für Investitionen Lebenszyklusmanagement über Zustand und Refinanzierung der Infrastruktur Investitionsplanung Bewilligungspflicht für grosse Infrastrukturprojekte unverzichtbarer Spitäler Rettungswesen Leistungsverträge Aus- und Weiterbildung Ärztliche Weiterbildung Grosser Rat richtet sich nach FLG Bewilligung neue Steuerungsmöglichkeit Bewilligung des Rahmenkredits in der Regel alle vier Jahre richtet sich nach FLG neue Steuerungsmöglichkeit Zuständigigkeit für Ausgabe richtet sich nach FLG Zuständigigkeit für Ausgabe richtet sich nach FLG erlässt nähere Bestimmungen Regierungsrat Gesundheits- und Gesundheits- über bisheriger Ämter der Änderung gegen- Fürsorgedirektion und Fürsorgedirektion Regelung Zuständigigkeit für Ausgabe richtet sich nach FLG Zuständigigkeit für Ausgabe richtet sich nach FLG Darlehen und Bürgschaften gewähren Beiträge verfügen regelmässiges Monitoring regelmässiges Monitoring Kompetenzverlust Kanton: Die zu genehmigenden Beiträge sind nur ergänzend zum Investitionsanteil aus der Leistungsabgeltung. Bisher: Alle Investitionen über CHF (bzw. CHF 2 Mio. beim Inselspital) bewilligungspflichtig erlässt nähere Bestimmungen neue Kontrollmöglichkeit des Kantons Ausgaben bewilligen Ausgaben bewilligen Ausgaben bewilligen Leistungsverträge abschliessen Leistungsverträge abschliessen neue Steuerungsmöglichkeit Nichtuniversitäre Gesundheitsberufe Ausbildungspotential, Ausgleichszahlung und Abgeltung verfügen neue Steuerungsmöglichkeit

34 34 Beiträge Pflichten der Leistungserbringer Aufnahme, Behandlung und Nothilfe, Gesamtarbeitsvertrag, Vergütungsbericht, Aus- und Weiterbildungspflicht für nichtunversitäre Gesundheitsberufe etc. Tarifrecht Tarife Aufsicht Betriebsbewilligung Aufsichtsrechtliche Massnahmen Modellversuche und medizinische Innovationen Bewilligung des Rahmenkredits in der Regel alle vier Jahre neue Steuerungsmöglichkeit genehmigen / festsetzen Ausgaben bewilligen Leistungsverträge abschliessen resp. Beiträge verfügen Sanktionen verfügen verfügen verfügen 2.3 PARLAMENTARISCHE VORSTÖSSE Die folgenden parlamentarischen Vorstösse enthalten Anliegen, die im Rahmen der Revision des SpVG weitgehend bearbeitet wurden: Sie sind im Rahmen des Geschäftsberichts 2011 zur Abschreibung beantragt. Gesundheitszentren: Motion 221/2009 Marti Anliker vom 2. Juni 2009 mit dem Titel "Bezahlbare Gesundheit. Gesundheitszentren für den Kanton Bern" Aus- und Weiterbildungspflicht: Motion 223/2008 Lemann vom 2. September 2008 mit dem Titel "Kostengünstige dezentrale Spitalversorgung: Spitalplanung mit Um- und Weitsicht" Aufnahmepflicht: Motion 223/2008 Lemann vom 2. September 2008 mit dem Titel "Kostengünstige dezentrale Spitalversorgung: Spitalplanung mit Um- und Weitsicht"

35 35 Spitalinvestitionen: Motion 183/2009 Haldimann vom 29. April 2009 mit dem Titel "Gleich lange Spiesse für die Spitäler ab 2012"; Motion 076/2004 Kommission Spitalversorgungsgesetz (Eberle) vom 14. April 2004 mit dem Titel "Spital-Investitionsfinanzierung: Systemwechsel" Pauschalen: Motion 059/2011 Zumstein Katrin vom 9. Februar 2011 mit dem Titel "Eine Baserate für alle Spitäler" Aus- und Weiterbildungspflicht und GAV-äquivalente Arbeitsbedingungen: Motion 213/2011 Leistungsvolumen: Motion 247/2011 Zumstein Katrin vom 12. August 2011 mit dem Titel "Keine maximal zulässigen Leistungsmengen pro Spital"

36 36 3 ERLÄUTERUNGEN ZU DEN ARTIKELN 3.1 SPITALVERSORGUNGSGESETZ Allgemeine Bestimmungen Artikel 1 (Zweck) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 1 Absatz 1 des bisherigen SpVG. Er wurde mit dem Aspekt des beruflichen Nachwuchses ergänzt. Artikel 41 der Kantonsverfassung verpflichtet den Kanton (und die Gemeinden) die medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen und dafür die erforderlichen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Das SpVG kommt diesem Auftrag nach, indem es die Spitalversorgung, das Rettungswesen und den beruflichen Nachwuchs in den Gesundheitsberufen regelt, wobei nach Artikel 2 Absatz 3 der Regierungsrat diese Gesundheitsberufe bezeichnet. Neben der Spitalversorgung ist ausdrücklich das Rettungswesen als Regelungsgegenstand erwähnt. Das Rettungswesen, als ein der Spitalversorgung unmittelbar vorgelagerter Bereich der Versorgungskette, ist mit der Spitalversorgung eng abzustimmen, weshalb es sich aufdrängt, die beiden Bereiche im gleichen Erlass zu regeln. Die Sicherstellung der Versorgung setzt voraus, dass die dazu notwendigen Einrichtungen auch betrieben werden können. Dies erfordert u.a., dass das erforderliche Personal mit den erforderlichen Qualifikationen zur Verfügung steht. Der Verpflichtung, für genügend Personal in der erforderlichen Qualität zu sorgen, will der Kanton durch die (finanzielle) Anerkennung der Ausbildungsleistungen der Betriebe in den universitären und nichtuniversitären Gesundheitsberufen, aber auch durch die Verankerung einer Ausbildungsverpflichtung für die Institutionen des Gesundheitswesens nachkommen. Diese Absicht gilt nicht nur für den Bereich der Akutversorgung, sondern für alle Bereiche in der Versorgungskette, soweit diese durch den Kanton gesteuert werden können. Auf Grund seines Geltungsbereiches regelt das SpVG diese Pflicht für die Akutversorgung und das Rettungswesen, nicht jedoch für den Heimbereich. Nur eine funktionierende Versorgungskette stellt sicher, dass der Kanton seinen verfassungsmässigen Auftrag erfüllen kann.

37 37 Artikel 2 (Geltungsbereich) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 1 Absatz 2 des bisherigen SpVG. Neu soll jedoch der Geltungsbereich des SpVG umschrieben werden. Dadurch soll die Abgrenzung des SpVG gegenüber dem GesG und dem SHG deutlicher zum Ausdruck gelangen. Buchstabe a Buchstabe a umschreibt den Begriff der Spitalversorgung. Die Spitalversorgung umfasst die Heilung von Krankheiten oder die Behandlung von Verletzungen, die Geburtshilfe, diagnostische und therapeutische Massnahmen (inkl. Prävention) sowie die Palliative Care. Weitere, vom SpVG ebenfalls erfasste Bereiche sind die geriatrische und die rehabilitative Versorgung, d.h. Spitalleistungen, die spezifisch darauf ausgerichtet sind, den Gesundheitszustand von Patientinnen und Patienten zu verbessern. Hingegen ist die Langzeitpflege (bspw. in Pflegeheimen) im Sozialhilfegesetz geregelt. Als Langzeitpflege gilt die andauernde medizinische Pflege und Betreuung von Patientinnen und Patienten mit chronischen Gesundheitsproblemen und/oder fortbestehenden Funktionseinschränkungen, ohne dass eine Spitalbedürftigkeit gegeben ist. Die Bestimmung unterstreicht, dass die Spitalversorgung sowohl die Behandlung somatischer als auch psychiatrischer Gesundheitsstörungen umfasst. Eine gesonderte Rolle kommt der Psychiatrie insofern zu, als die Behandlung, Pflege und Betreuung schwer kranker psychiatrischer Langzeitpatientinnen und -patienten, welche nicht in den herkömmlichen, dem Sozialhilfegesetz unterstellten Institutionen der Langzeitversorgung betreut werden können, Bestandteil der Psychiatrieversorgung ist. Die Spitalversorgung wird aus den Perspektiven der (Versorgungs-)Leistungen und der Leistungserbringer beschrieben: (Versorgungs-)Leistungen: Somatische und psychiatrische Akutversorgung, einschliesslich geriatrischen und rehabilitativen Leistungen Leistungserbringer: Die Spitäler und die übrigen Institutionen der akutmedizinischen Versorgung Die Spitalversorgung umfasst in den Bereichen der Somatik und der Psychiatrie sowohl die allgemeinen medizinischen Leistungen als auch die rehabilitativen und die geriatrischen Leistungen. Diese Leistungen sind nach der Sozialversicherungsgesetzgebung des Bundes bei Krankheit und bei Invalidität zu erbringen und umfassen Untersuchungen, Behandlungen und

38 38 Pflegemassnahmen sowie die medizinische Rehabilitation. Sie können stationär oder ambulant erfolgen. Unter dem Begriff der somatischen Akutversorgung sind die Dienstleistungen für Personen, die einer intensiven ärztlichen und pflegerischen Betreuung bei körperlichen Gesundheitsproblemen bedürfen, zu verstehen. Die psychiatrische Akutversorgung betrifft analog die psychiatrischen Gesundheitsprobleme. Allerdings ist nicht davon auszugehen, dass bei der Akutversorgung notwendigerweise nur kurze oder kurzfristige stationäre Aufenthalte vorkommen. Das KVG lässt z.b. eine allein auf die zeitliche Dauer gestützte Abgrenzung von der Akut- zur Langzeitversorgung nicht zu, wie sich aus 49 Absatz 4 KVG und Artikel 6 VKL ergibt. Das entscheidende Abgrenzungs-Kriterium ist die medizinische Indikation. Solange eine Behandlung, Pflege oder Rehabilitation in einem Spital medizinisch indiziert ist, ist sie als "Akutversorgung" zu betrachten bzw. zu vergüten. Buchstabe a erwähnt neben den Spitälern als den herkömmlichen Orten der Spitalversorgung auch die weitere "institutionelle akutmedizinische Versorgung". Damit sollen jene akutmedizinischen Angebote abgedeckt werden, welche ausserhalb der Spitäler zur Verfügung stehen, die aber insgesamt für die Spitalversorgung im weiteren Sinn unverzichtbar sind. In bestimmten Bereichen erfolgt bereits heute die Spitalversorgung teilweise über nicht-stationäre Angebote. Namentlich werden Teile der sozialpsychiatrischen Versorgung ausserhalb der stationären Betreuung in Kliniken geleistet. Soweit heute absehbar, wird sich der Anteil der akutmedizinischen Versorgung ausserhalb der Spitäler in Zukunft eher ausdehnen. Als institutionelle akutmedizinische Versorger ausserhalb von Spitälern gelten solche Einrichtungen, welche innerhalb eines institutionellen Rahmens räumlich getrennt eine bestimmte für Spitäler typische betriebliche Qualität aufweisen, so dass eine Gleichstellung mit eigentlichen Kliniken gerechtfertigt erscheint. Abzugrenzen sind solche Institutionen somit bspw. gegen Arztpraxen. Da in diesem Bereich in den kommenden Jahren mit einer raschen Entwicklung zu rechnen ist, bedarf es hier einer flexiblen Regelung. Buchstabe b Unter der Versorgung im Rettungswesen wird die präklinische Notfallmedizin verstanden. Sie verfolgt das Ziel, den Rettungsablauf (Rettungskette) vom Ereignis bis zur Übergabe der Patientin oder des Patienten im Spital optimal sicherzustellen. Das Rettungswesen ist somit ein der Spitalversorgung unmittelbar vorgelagerter Bereich der Versorgungskette und deshalb eng auf diese abzustimmen. Die Bestimmungen über das Rettungswesen in diesem Gesetz gelten grundsätzlich immer. Vorbehalten ist einzig das KBZG, das in Katastrophen relevant wird und zu Einschränkungen im Rettungswesen und in der Spitalversorgung führen kann.

39 39 Buchstabe c Buchstabe c umfasst schliesslich die Massnahmen, um die Versorgung mit Fachpersonal in denjenigen Spitälern sicher zu stellen, die im Kanton Bern liegen. Diesem Versorgungsbereich wird im vorliegenden Gesetz ein grösseres Gewicht beigemessen als im bestehenden SpVG. Sowohl nationale Studien als auch kantonale Erhebungen zeigen, dass in den kommenden Jahren der Personalbedarf in den Gesundheitsberufen markant steigen wird. Um die Versorgungssicherheit in den diesem Gesetz unterliegenden Versorgungsbereichen zu gewährleisten, haben sich alle Betriebe an der Aus- und Weiterbildung des benötigten Personals zu beteiligen. Artikel 3 (Grundsätze der Versorgung) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 3 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Die Spitalversorgung und das Rettungswesen haben den folgenden Versorgungsgrundsätzen zu genügen: Allgemeine Zugänglichkeit, Bedarfsgerechtigkeit, gute Qualität und Wirtschaftlichkeit. Allgemeine Zugänglichkeit: Das in der Bundes- wie in der Kantonsverfassung verbriefte Grundrecht auf Hilfe in Notlagen garantiert die Sicherung elementarer menschlicher Bedürfnisse und umfasst damit auch Leistungen der medizinischen Grundversorgung. 2 Der Kanton Bern hat deshalb dafür zu sorgen, dass ein genügendes Angebot an Spital- und Rettungsleistungen besteht, welches Gewähr dafür bietet, dass die gesamte Bevölkerung des Kantons - insbesondere auch unabhängig von ihrer sozialen Stellung - ausreichend versorgt werden kann. Das heisst bspw., dass Leistungserbringer im Kanton in der Regel Leistungen erbringen, welche auch ausschliesslich grundversicherten Patientinnen und Patienten zugänglich sind. Andererseits bedeutet das Ziel der allgemeinen Zugänglichkeit nicht, dass der Kanton dafür besorgt sein muss, überall und zu jedem Zeitpunkt Angebote für jede nachgefragte Leistung bereitzuhalten. Soweit etwa eine zeitliche oder örtliche Verlegung einer Patientin oder 2 Art. 12 der Bundesverfassung; Art. 29 der Kantonsverfassung; Coullery, S. 629

40 40 eines Patienten zumutbar ist und der entsprechende Eingriff zum entsprechenden Zeitpunkt oder am andern Ort ebenso gut (oder besser) und allenfalls auch wirtschaftlich günstiger erbracht werden kann, ist dem Anspruch auf eine allgemein zugängliche Spitalversorgung ohne weiteres Genüge getan. Bedarfsgerechtigkeit: Die Versorgung mit Spital- und Rettungsleistungen soll bedarfsgerecht sein. Dies bedeutet, dass ein Leistungsangebot gewährleistet werden soll, welches die mutmassliche Nachfrage nach den entsprechenden Leistungen im jeweiligen Versorgungsgebiet abdeckt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Bedarf keine feste, rein rechnerisch feststellbare Grösse ist. Vielmehr kann der Bedarf für bestimmte Leistungen durch das Angebot dieser Leistung, durch Anreize, durch Preise oder durch subjektive und emotionale Faktoren beeinflusst werden. Aus diesem Grund ist im Rahmen der Versorgungsplanung sorgfältig zu ermitteln, für welche Leistungen an welchem Ort und in welchem Umfang ein begründeter Bedarf besteht. Nur diesen Bedarf will die kantonale Spitalversorgung abdecken. Dabei sind nach Möglichkeit vor allem sachliche (u.a. medizinische) Kriterien, aber auch weitere Faktoren wie etwa die Mobilität der Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen. Gute Qualität: Die Versorgungsleistungen sollen qualitativ einwandfrei sei. Zu messen ist die Qualität der Leistungen - soweit möglich - an objektivierbaren Kriterien, welche bspw. auf anerkannten medizinischen Richtlinien basieren. Es ist jedoch zu beachten, dass insbesondere durch den medizintechnischen Fortschritt der Massstab für die Qualität von Versorgungsleistungen ständig verschoben wird. Aufgrund dieser dynamischen Entwicklung sind absolute Aussagen zur angestrebten Qualität der Versorgung nicht möglich. Vielmehr ist im Einzelfall zu entscheiden, ob ein Angebot im jeweiligen Zeitpunkt als qualitativ einwandfrei bezeichnet werden kann. Wirtschaftlichkeit: Bereits Artikel 41 Absatz 1 der Kantonsverfassung verpflichtet den Kanton, die Spitalversorgung so auszugestalten, dass sie wirtschaftlich tragbar ist. Ohne die anderen Versorgungsziele - Zugänglichkeit, Bedarfsgerechtigkeit und gute Qualität - in Frage zu stellen, bedeutet das Erfordernis der wirtschaftlichen Tragbarkeit, dass die Spitalversorgung und das Rettungswesen im Hinblick auf den Mitteleinsatz und den Zielerreichungsgrad zu optimieren sind. Namentlich in Zeiten, in denen öffentliche Gemeinwesen finanziellen Restriktionen unterworfen sind, kann der Kanton keine maximale Versorgung anbieten, sondern muss vielmehr versuchen, eine unter Berücksichtigung aller Versorgungsgrundsätze optimale Versorgung zu gewährleisten. Ökonomische Optimierungen sind - immer soweit medizinisch zumutbar - bspw. durch kostengünstigere Strukturen, durch die Setzung von Versorgungsschwerpunkten, durch leistungsbezogene Abgeltungen oder durch neue Versorgungsmodelle (Integrierte Versorgung) anzustreben. Wirtschaftlich suboptimale Versorgungsstrukturen sind

41 41 an sich unerwünscht, können jedoch gerade im geografisch weitläufigen Kanton Bern unter regionalpolitischen und gesamtwirtschaftlichen Gesichtspunkten im Einzelfall allenfalls dennoch gerechtfertigt sein. In solchen Fällen sind jedoch die Mehrkosten auszuweisen. Absatz 2 Neu wird statuiert, dass künftig die Versorgung integriert sicherzustellen ist. Damit wird dem Beschluss des Grossen Rates vom 16. März 2010 Rechnung getragen, worin der Entwicklung einer kantonalen Managed-Care-Strategie zugestimmt wurde. Der Kanton wird sich künftig an den Grundsätzen der integrierten Versorgung orientieren. Im Folgenden werden verschiedene Organisationsgrade unterschieden: Koordination bezeichnet die Entwicklung und Einführung definierter Versorgungsroutinen. Vernetzung bezeichnet eine Struktur von lose verknüpften, aber unabhängigen einzelnen Versorgungselementen, wobei Freiwilligkeit und eine entsprechend geringe Verbindlichkeit integrale Bestandteile eines Netzwerks darstellen. Integration / integrierte Versorgung bezeichnet umfassende Programme unter Einschluss von Gesundheits- und sozialer Versorgung. Verantwortlichkeiten, Ressourcen und organisatorische Trägerschaft sind zusammengeführt und durch verbindliche Vertragsbeziehungen geregelt. Ziel ist ein umfassendes, organisiertes, verbindliches Ganzes aus Dienstleistungen, die durch verschiedene Organisationen, kooperierende Professionen und involvierte Laien gemeinsam geplant, geführt und für individuelle Leistungsempfänger erbracht werden. Durch eine integrierte Versorgung sollen Diskontinuitäten in der Behandlung und, Betreuung von Patientinnen und Patienten sowie in der Verantwortlichkeit für Patientinnen und Patienten vermieden werden. Zudem lassen sich dadurch Belastungen der Patientinnen oder Patienten mit unnötiger Diagnostik, Therapieunterbrüche mit der Gefahr des Wirkungsverlustes, Informationsdefizite bei den Beteiligten sowie nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen verhindern. Und schliesslich werden durch eine integierte Versorgung unzureichende oder fehlende Nachsorge, unnötige parallele Vorhaltung medizintechnischer Kapazitäten sowie eine Vergeudung menschlicher und sachlicher Ressourcen ausgeschlossen.

42 42 Die vorliegende Bestimmung hält die dem SpVG unterstehenden Leistungserbringer zur schrittweisen Koordination, Vernetzung und schliesslichen Integration im Sinne einer übersektoralen Versorgung an. Übersektorale Vernetzung/Integration schliesst ein, dass die ambulante haus- und fachärztliche Versorgung mitberücksichtigt wird, auch wenn der Kanton hier wenig bis keine Planungs- und Steuerungskompetenzen hat, und dass in der ambulanten und stationären Langzeitpflege, d.h. im Bereich Spitex und Pflegeheime Massnahmen ermöglicht werden. Hierzu ist der Einbezug der Gemeinden notwendig. In Fällen, wo die dazu erforderlichen zusätzlichen (Koordinations-)Leistungen nicht vollumfänglich mit der ordentlichen Leistungsabgeltung nach KVG finanziert werden können, ihre Umsetzung aber den versorgungsplanerischen Vorgaben entspricht, kann der Kanton gemäss den Artikeln 50 ff deren Erbringung über Leistungsverträge sichern. Absatz 3 Der Kanton ist verpflichtet, ein System aufzubauen, welches ihm ermöglicht in zweckmässiger Art und Weise die in den Versorgungsgrundsätzen aufgeführten Ziele anzusteuern. Anzustreben ist, mit den eingesetzten kantonalen Mitteln in den von den Versorgungsgrundsätzen beschriebenen Bereichen eine optimale Wirkung zu erzielen. Dabei ist offensichtlich, dass die Versorgungsgrundsätze teilweise unterschiedliche Prioritäten verlangen. Absatz 4 Dem Kanton steht die Kompetenz zu, die Versorgungsqualität zu überprüfen. Er kann den Leistungserbringern hierzu Vorgaben machen, damit eine gesamtschweizerische oder kantonale Vergleichbarkeit der Prüfkriterien besteht. Diese Bestimmung findet neu Eingang in das SpVG, weil der Überprüfung der Qualität bei den Leistungserbringern nicht zuletzt durch die im Rahmen der KVG-Teilrevision (Spitalfinanzierung) neu eingeführten schweizweit einheitlichen Planungskriterien von Wirtschaftlichkeit und Qualität ein neuer Stellenwert zukommt. Neben der Strukturqualität, welcher im Bewilligungswesen grosse Bedeutung zukommt, ist die Ergebnisqualität und/oder die Prozessqualität bei der Erstellung der Spitalliste besonders zu beachten. Die Vergleichbarkeit muss hier über die Inhaberinnen oder Inhaber von Leistungsaufträgen hinaus möglich sein, damit ein (wenn auch eingeschränkter) Wettbewerb ermöglicht wird.

43 43 Artikel 4 (Kommissionen) Allgemeines Die vorliegende Bestimmung schafft in allgemeinerer Weise als bisher Artikel 7 und 52 SpVG und Artikel 9 SpVV eine gesetzliche Grundlage für den Einsatz von Fachkommissionen. Absatz 1 Dem Regierungsrat kommt bei der Festlegung der strategischen Leitlinien für die Spitalversorgung eine zentrale Rolle zu. Von Bedeutung ist dabei, dass er sich - neben der Unterstützung durch die verwaltungsinternen Stellen - bei Bedarf durch kompetente, verwaltungsexterne Fachpersonen beraten lassen kann. Aus diesem Grund bestehen eine Spitalversorgungskommission, eine Kommission für die Psychiatrie und eine Kommission für das Rettungswesen. Diese Kommissionen sollen Foren sein, welche fachliches Wissen und fachliche Erfahrung von Personen vereinigen, die sich beruflich mit den verschiedenen Aspekten der Spitalversorgung, der Psychiatrie oder des Rettungswesens befassen und ihre Kompetenz dem Regierungsrat und der Verwaltung beratend zur Verfügung stellen. Entsprechend kommen den Kommissionen grundsätzlich keine Entscheidbefugnisse zu. Hingegen können sie einen bedeutenden Fachbeitrag bei der Vorbereitung von Entscheiden, Massnahmen oder Richtlinien leisten. Bis anhin wurden die drei Kommissionen einzeln und namentlich geregelt. 3 Um dem Regierungsrat zu ermöglichen, die heute nach Fachgebieten gruppierten Kommissionen geänderten Bedürfnissen nach fachübergreifenden Lösungen anzupassen, wurden die Bestimmungen offener gefasst. Absatz 2 Der Regierungsrat regelt die Zusammensetzung und die Aufgaben der Kommissionen auf Verordnungsebene. Er ernennt die Mitglieder. Absatz 3 Der Regierungsrat erhält die Möglichkeit, die Ernennung der Kommissionsmitglieder durch Verordnung an die Gesundheits- und Fürsorgedirektion zu delegieren. Die Delegationsmög- 3 Spitalversorgungskommission: Art. 7 SpVG; Kommission für das Rettungswesen: Art. 52 SpVG; Kommission Psychiatrie: Art. 9 SpVV

44 44 lichkeit dient der Entlastung des Regierungsrates von Geschäften, die er als politisch unbestritten erachtet. Artikel 5 (Ombudsstelle) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 8 des bisherigen SpVG. Aufgrund der neuen Spitalfinanzierung wird der Leistungsbereich der Ombudsstelle neu auf sämtliche Listenspitäler und Listengeburtshäuser des Kantons ausgeweitet. Zudem soll die Ombudsstelle auch bei Rettungsleistungen aktiv werden können. Seit Juni 2008 existiert im Kanton Bern die Ombudsstelle für das Spitalwesen, an welche sich Patientinnen und Patienten von Spitälern wenden können, die einen Leistungsvertrag mit dem Kanton Bern abgeschlossen haben. Die Führung der Ombudsstelle wurde öffentlich ausgeschrieben und erfolgt verwaltungsextern. Die Inanspruchnahme von Leistungen der Ombudsstelle bewegt sich in der Anfangsphase in einem bescheidenen Rahmen. Eine weitere Beurteilung des Bedarfs muss während der Konsolidierungsphase vorgenommen werden. Mit der Bestimmung wird der Regierungsrat ermächtigt, eine Ombudsstelle für die im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler und Listengeburtshäuser sowie das Rettungswesen einzurichten oder zu unterstützen. Damit ist die Einsetzung einer Ombudsstelle auch weiterhin nicht zwingend, sondern soll nach geeigneter Bedarfsabklärung durch den Regierungsrat an die Hand genommen werden können. Es erfolgt keine Festlegung bezüglich der Art und Weise der Organisation der Ombudsstelle. Denkbar ist es, dass die Führung der Ombudsstelle - wie bisher - einer geeigneten externen Organisation übertragen wird, und dass sich der Kanton nur durch eine finanzielle Unterstützung an dieser Stelle beteiligt. Schliesslich besteht die Möglichkeit, bei Bedarf mehrere Teil-Ombudsstellen für verschiedene Fachbereiche der Spitalversorgung zu bezeichnen. Artikel 6 (Versorgungsplanung; 1. Inhalt) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht mit Ausnahme sprachlicher Anpassungen Artikel 4 des bisherigen SpVG. Zentrale Grundlage für die Bemühungen des Kantons, eine angemessene Spitalversorgung sicherzustellen, bildet die Versorgungsplanung. Dabei ist es nicht das Ziel, die Versorgung

45 45 dirigistisch zu gestalten. Vielmehr hat der Kanton im Rahmen seines verfassungsmässigen Auftrags die vielfältigen Bedürfnisse, die an die Spitalversorgung gestellt werden, und die Elemente, welche die Versorgung beeinflussen, zu analysieren. Die verschiedenen Angebote sind zu koordinieren und die erforderlichen Massnahmen zu planen, damit eine Versorgung gewährleistet werden kann, die den grundsätzlichen Versorgungszielen gemäss Artikel 3 Absatz 1 gerecht wird. Hinzuweisen ist auf Artikel 39 Absatz 2 bis KVG, wonach die Versorgung der Bevölkerung mit hochspezialisierten medizinischen Leistungen in einer gesamtschweizerischen Planung gesichert und nicht mehr kantonal geplant wird. Am 4. September 2008 hat der Grosse Rat dem Beitritt des Kantons Bern zur IVHSM zugestimmt. Sie führt zu einer interkantonalen Koordination in diesem Bereich. Zu beachten ist hinsichtlich der Versorgungsplanung auch Artikel 7 EG KUMV. In den Schlussbestimmungen des vorliegenden SpVG wird u.a. auch dieser Artikel 7 EG KUMV geändert. Absatz 1 Zuständig für die Erarbeitung der Versorgungsplanung ist die Gesundheits- und Fürsorgedirektion als Fachdirektion. Da die Versorgungsplanung von strategischer Bedeutung für die Spitalversorgung ist, genehmigt gemäss Artikel 7 der Regierungsrat das Ergebnis dieser Planung. Die Versorgungsplanung umfasst mit Blick auf den in Artikel 2 festgelegten Geltungsbereich des Gesetzes die Spitalversorgung, die Versorgung im Rettungswesen sowie die Versorgung mit Fachpersonal. Für die Planung der Versorgung mit Fachpersonal sind die Daten aller Leistungserbringer zu erfassen. Für eine Gesamtplanung ist es unerlässlich, den Personalbestand, den mittleren Beschäftigungsgrad, die durchschnittliche Berufsverweildauer, die Leistungsentwicklung im Versorgungsbereich und die Veränderung im Skills- und Grademix zu berücksichtigen. Der Skillmix beschreibt die unterschiedlichen Berufserfahrungen und individuellen Fähigkeiten der Mitarbeitenden. Der Grademix beschreibt die unterschiedlichen offiziellen Aus- und Weiterbildungen der Mitarbeitenden. Die Pflicht zur entsprechenden Datenlieferung ist in Artikel 128 verankert. Die Planung umfasst grundsätzlich die Versorgung der Bevölkerung des Kantons Bern. Soweit das Bundesrecht aber auch den Einbezug von ausserkantonalen Patientinnen und Patienten, die sich im Kanton Bern behandeln lassen, verlangt, ist die Planung entsprechend anzupassen. In dieser Hinsicht kann auf die Ausführungen zu Absatz 5 verwiesen werden.

46 46 Absatz 2 In der Versorgungsplanung werden die Versorgungsziele festgelegt und die Massnahmen und Wege aufgezeigt, welche zu diesen Zielen führen sollen. Die Planung weist das erforderliche Leistungsangebot für den Kanton Bern aus und hält fest, in welchen Strukturen bzw. durch welche Leistungserbringer diese Leistungen erbracht werden sollen. Sie berücksichtigt dabei die bundesrechtlichen Vorgaben, namentlich die einheitlichen Planungskriterien im KVG. Wichtiger Bestandteil der Versorgungsplanung sind zudem die Prognosen bezüglich der voraussichtlichen Kosten. Die Versorgungsplanung bildet die Grundlage für die Erarbeitung der Spitalliste, die nach Artikel 33 durch den Regierungsrat beschlossen wird. Absatz 3 Auch wenn die Entwicklung in der Gesundheitsversorgung im Allgemeinen und in der Spitalversorgung im Besonderen teilweise sehr dynamisch verläuft, soll die Versorgungsplanung dem Kanton die Grundlage für die optimale Steuerung der Spitalversorgung bzw. für den optimalen Einsatz der kantonalen Mittel zugunsten der Spitalversorgung in die Hand geben. Absatz 3 hält deshalb fest, welches die wesentlichen Grundlagen sind, auf die sich die Planung stützt, um zuverlässige Aussagen über die strategische Ausrichtung der Spitalversorgung machen zu können. Leistungsdaten bezeichnen Angaben zu Art, Umfang und Preis des Angebots von Spitälern. Sie dienen insbesondere der Leistungsplanung und bilden jene Leistungen ab, die in den vergangenen Jahren tatsächlich in Anspruch genommen wurden. Absatz 4 Die Versorgung im Spital ist ein wichtiges Element in der Versorgungskette einer Patientin oder eines Patienten. Von zunehmender Bedeutung ist jedoch auch die Koordination der Behandlungsleistungen, welche im Spital erbracht werden, mit den vor- und nachgelagerten Versorgungsbereichen (Rettungswesen, präklinische Versorgung, spitalexterne Betreuung, Langzeitpflege etc.) im Sinne der integrierten Versorgung. Eine optimale Integration der verschiedenen Versorgungsbereiche kann zur Verbesserung der Versorgung insgesamt und zur Kostendämpfung in der Gesundheitsversorgung beitragen. Gemäss Absatz 4 sind daher bei der Erarbeitung der Versorgungsplanung auch die vor- und nachgelagerten Versorgungsbereiche zu berücksichtigen. Absatz 5 Der Kanton tritt als wichtiger Finanzierer von Spitalleistungen auf. Konsequenterweise muss ihm in jenen Bereichen, in denen er die finanzielle Last der Spitalversorgung mittragen muss,

47 47 auch ein Mitbestimmungsrecht bezüglich der Frage zukommen, welche Angebote bereitgestellt werden. Wichtig ist deshalb, dass im Rahmen der Versorgungsplanung die Art und der Umfang der Leistungserbringung innerhalb des Kantons unter den verschiedenen Leistungserbringern soweit möglich koordiniert werden, um sachgerechte Schwerpunkte setzen und Überangebote vermeiden zu können. Absatz 5 weist zudem darauf hin, dass auch ausserkantonale Leistungserbringer in die Planung einzubeziehen sind, soweit dies sachgerecht erscheint oder durch Bundesrecht, insbesondere Artikel 58d KVV, vorgeschrieben ist. Auch mit der Einführung der Patientinnen- bzw. Patientenwahlfreiheit obliegt es dem Kanton, die Versorgung der Kantonsbevölkerung wenn nötig bei ausserkantonalen Leistungserbringern zu sichern. In dieser Hinsicht ist auf die bundesrechtliche Vorgabe von Artikel 58b KVV hinzuweisen. Dies kann einerseits in grenznahen Regionen für die Grundversorgung, andererseits schweizweit für spezielle Versorgungsangebote (z.b. Versorgung von Querschnittgelähmten) von Bedeutung sein. Artikel 7 (2. Zuständigkeit) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht Artikel 5 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Der Regierungsrat ist für die Genehmigung der Versorgungsplanung zuständig. Die Versorgungsplanung ist das strategische Führungsinstrument für die Spitalversorgung und wird dem Grossen Rat zur Kenntnis gebracht. Absatz 2 Die Planung wird in der Regel alle vier Jahre überarbeitet. Durch den Vierjahresrhythmus kann eine Stagnation vermieden werden. Trotzdem soll zusätzlich eine periodische Standortbestimmung und eine allfällige Neuausrichtung der strategischen Planung erfolgen. Zeigt sich aufgrund der Entwicklung, dass bereits vor der planmässigen Überarbeitung eine Neubewertung erforderlich ist, kann ausnahmsweise bereits vor Ablauf der vier Jahre eine neue Planung erstellt werden. Erweist sich dagegen, dass die geltende, aktuelle Versorgungsplanung noch keiner Überarbeitung bedarf, kann damit allenfalls auch noch zugewartet werden. Damit wird der in Artikel 58a Absatz 2 KVV verankerten bundesrechtlichen Vorgabe entsprochen, wonach die Kantone ihre Planung periodisch zu überprüfen haben.

48 48 Artikel 8 (Leistungsverträge; 1. Inhalt) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen den Artikeln 21 und 22 des bisherigen SpVG. Der Leistungsvertrag war das zentrale Steuerungsinstrument des bisherigen SpVG: Der Kanton und die Leistungserbringer schlossen Leistungsverträge über Spitalleistungen und Rettungsleistungen ab, in welchen die Leistungserbringung geregelt wurde. Der Leistungseinkauf erfolgte demnach auf einer zwischen Kanton und Leistungserbringern ausgehandelten Basis. Aufgrund der KVG-Teilrevision zur Spitalfinanzierung kann der Kanton den grössten Teil der Spitalleistungen nicht mehr mittels Leistungsverträgen einkaufen. Er legt die Mengen der zu erbringenden Spitalleistungen künftig fest und beteiligt sich entsprechend den KVG-Regeln an den Kosten. Die Leistungsverträge im Rettungswesen bleiben hingegen bestehen. Die Leistungsverträge, die nach diesem Gesetz abgeschlossen werden, können insbesondere folgende Leistungen zum Gegenstand haben: versorgungsnotwendige Zusatzleistungen in der Spitalversorgung (bspw. Kinderschutz) und im Rettungswesen (bspw. Wasserrettung) Förderung der ambulanten Spitalversorgungsleistung Leistungen der integrierten Versorgung Vorhalteleistungen (bspw. einer Notfallstation) Rettungsleistungen Sicherung des beruflichen Nachwuchses sowohl in der ärztlichen Weiterbildung wie auch in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen Modellversuche (bspw. für Pilotprojekte von innovativen Behandlungsformen) Absatz 1 In relativ allgemeiner Form und nicht abschliessend werden hier die wesentlichen Inhalte eines Leistungsvertrages statuiert. Die Modalitäten der Leistungserbringung sind von Fall zu Fall den Bedürfnissen anzupassen und können demnach stark differieren. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion ist dafür verantwortlich, dass das vertragliche Verhältnis zu den Leistungserbringern in verschiedener Hinsicht überprüft wird. Die Art und Weise der Überprüfung ist nicht vorgegeben. Im Interesse einer effizienten, flexiblen Überprüfung ist es auch nicht zwingend, dass die Gesundheits- und Fürsorgedirektion selbst tätig werden

49 49 muss. Es ist möglich, dass auch durch andere Lösungen (Selbstprüfungen, Prüfungen durch Dritte etc.) Gewähr geboten werden kann, dass die Einhaltung der Leistungsverträge und die Erreichung der beabsichtigten Ziele und Wirkungen kontrolliert wird. Die Leistungserbringer sind nach Artikel 128 verpflichtet, der Gesundheits- und Fürsorgedirektion alle Daten zur Verfügung zu stellen, die für die Überprüfungen erforderlich sind. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion teilt den Leistungserbringern mit, welche Daten benötigt werden. Unter bestimmten Umständen (bspw. aufgrund der Versorgungsplanung, als Folge naheliegender Synergien, zur Förderung der Integration der Versorgung etc.) kann die Zusammenarbeit eines Leistungserbringers mit einem anderen Leistungserbringer (bspw. in interprofessionellen Teams) oder mit einer unterstützenden Organisation (bspw. für Informatikdienstleistungen oder für gemeinsamen Materialeinkauf) vorteilhaft sein. In solchen Fällen kann der Kanton den Abschluss eines Leistungsvertrages von der Bereitschaft des Leistungserbringers abhängig machen, die entsprechenden Kooperationsmöglichkeiten auszuschöpfen. Die Kooperations- und Koordinationspflicht kann sämtliche Leistungsanbieter erfassen, mit denen der Kanton Leistungsverträge abschliesst. Absatz 2 Leistungserbringer, welche den Pflichten dieses Gesetzes nicht unterworfen sind, können vertraglich zu deren Einhaltung verpflichtet werden. Damit soll die möglichst umfassende und rechtsgleiche Umsetzung der gesetzlichen Pflichten sichergestellt werden. Bspw. kann ein Spital, das sich nicht auf der Spitalliste des Kantons Bern befindet und eine gemeinwirtschaftliche Leistung für den Kanton erbringt, vertraglich zum Abschluss eines Gesamtarbeitsvertrages verpflichtet werden. Artikel 9 (2. Verletzung der Verträge) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 25 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Eine Vertragspartei, die ihre Leistungspflicht nicht oder schlecht erfüllt, ist gegenüber der andern Partei zu Schadenersatz verpflichtet oder es steht ihr kein oder nur ein teilweiser Anspruch auf die Gegenleistung zu. Die Bestimmung regelt nur den Fall, dass ein Leistungserbringer seine vertraglichen Pflichten verletzt. Das umgekehrte Verhältnis wird dadurch nicht berührt. Eventuelle Ersatzansprüche bei einer allfälligen Pflichtverletzung des Kantons bleiben

50 50 selbstverständlich vorbehalten. Die Bestimmung erfasst allerdings auch die Situation einer Pflichtverletzung durch einen Leistungserbringer nur insoweit, als der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Möglichkeit gegeben wird, die (in der Regel) finanziellen Leistungen des Kantons zu kürzen bzw. keine Zahlungen für Leistungen zu erbringen, die nicht vertragsgemäss erbracht worden sind. Entsteht dem Kanton weiterer Schaden, bleiben Rückerstattungsansprüche vorbehalten. Absatz 2 Verletzt ein Leistungserbringer seine Pflichten schwer, indem er entweder den Abmachungen in schwerwiegender Weise oder trotz Abmahnung wiederholt zuwiderhandelt, kann die Fortsetzung der Zusammenarbeit für den Kanton unzumutbar werden. In diesem Fall steht ihm bzw. der Stelle, die für den Vertragsabschluss zuständig war, das Recht zu, den Vertrag fristlos zu kündigen. Artikel 10 (3. Betriebsveräusserung) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 27 des bisherigen SpVG. Die Leistungserbringer müssen Gewähr bieten, die ihnen übertragene Aufgabe ordnungsgemäss zu erfüllen. Der Kanton hat dies bei der Auswahl der Leistungserbringer zu berücksichtigen. Wird nun ein Betrieb während der Laufzeit eines Vertrages veräussert, kann unter Umständen eine Gefährdung der Versorgungssicherheit eintreten. In diesem Fall kann der Vertrag von der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion gekündigt werden. Die Veräusserung eines Leistungserbringers an Dritte muss jedoch nicht zwingend zum Abbruch der Zusammenarbeit führen: Besteht auch unter der Ägide des Übernehmers Gewähr, dass die vertraglichen Vereinbarungen eingehalten werden, ist auf eine Kündigung zu verzichten. Artikel 11 (Sicherstellung der Versorgung) Allgemeines Diese Bestimmung entspricht grundsätzlich Artikel 28 des bisherigen SpVG. Bis Ende 2011 steuerte der Kanton die Spitalversorgung mittels Leistungsverträgen. Kam kein Leistungsvertrag zustande und war die Versorgungssicherheit gefährdet, konnte der Regie-

51 51 rungsrat Leistungserbringer mittels Verfügung zu Leistungen verpflichten. Die in dieser Vorlage vorgesehenen Steuerungsinstrumente können die Leistungserbringer nicht zur Leistungserbringung zwingen. Um die in Art. 41 der Kantonsverfassung statuierte Versorgungssicherheit gewährleisten zu können, bedarf es weiterhin der Möglichkeit, Leistungserbringer zu verpflichten. Sie wird nun vom Bestehen von Leistungsverträgen abgekoppelt. Die Versorgungssicherheit wird im Rahmen der Versorgungsplanung nach SpVG überprüft. Die Versorgungsplanung orientiert sich dabei an anerkannten Standards und bezieht die räumlichen und strukturellen Gegebenheiten des Kantons Bern mit ein. Für die Verabschiedung der Versorgungsplanung ist der Regierungsrat zuständig. Absatz 1 Absatz 1 gibt dem Regierungsrat die Kompetenz, einen Leistungserbringer durch Verfügung auch gegen dessen Willen zur Erbringung von Leistungen zu verpflichten. Allerdings ist diese Kompetenz eingeschränkt auf Leistungen, die für die Gewährleistung der Versorgungssicherheit notwendig sind. Kann der Ausfall eines Leistungserbringers anderweitig und für die Patientinnen und Patienten zumutbar durch andere Leistungserbringer kompensiert werden, so besteht kein Anlass, einen Leistungserbringer einseitig zu einer bestimmten Tätigkeit zu verpflichten. Absatz 2 Der Regierungsrat legt in der Verfügung die Art, den Umfang und die Modalitäten der zu erbringenden Leistungen fest. Der Rahmen ist auf das zur Sicherstellung der Versorgung Notwendige beschränkt. Als Modalität ist bspw. der Zeitpunkt der Zahlungen zu verstehen, so können etwa Ratenzahlungen festgelegt werden. Absatz 3 Die Abgeltung richtet sich in erster Linie nach den Finanzierungsregeln des KVG. Subsidiär gelangen die Regeln für die weiteren Beiträge nach der Spitalversorgungsgesetzgebung zum Zuge. Absatz 4 Neben der Art, dem Umfang und den Modalitäten der Leistungserbringung gemäss Absatz 2 kann der Regierungsrat auch weitere Auflagen oder Bedingungen verfügen, soweit dies wiederum für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen nach dem SpVG notwendig ist.

52 52 Artikel 12 (Beiträge an Organisationen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Mit ihr erhält die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Kompetenz, Organisationen wie bspw. den Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken, den Interverband für Rettungswesen oder den Samariterverein mit Mitgliederbeiträgen oder freiwilligen Beiträgen zu unterstützen. Diese Institutionen leisten insbesondere Grundlagenarbeit und bewältigen Koordinationsaufgaben im Gesundheitswesen. Die Auslagen für solche Mitgliederbeiträge belaufen sich jährlich auf gesamthaft ca Diese Zahlungen wurden auch bisher schon geleistet, jedoch auf verschiedenen rechtlichen Grundlagen: Der Beitrag an den Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung hatte seine Grundlage in Artikel 30 Absatz 1 SpVG und Artikel 24 SpVV, der Beitrag an den Interverband für Rettungswesen basierte auf Artikel 4 GesG und der Beitrag an den Samariterverein auf Artikel 30 SpVG. Es gelten auch weiterhin die ordentlichen Ausgabenbefugnisse. Spitalversorgung Leistungserbringer Artikel 13 Allgemeines Der Begriff des Leistungserbringers ist bereits in Artikel 9 des bisherigen SpVG zu finden. Im Rahmen der Anpassung der Gesetzesarchitektur sind aber Teile dieser früheren Bestimmung weggefallen. So ist der bisherige Absatz 2 des Artikels 9 neu abgedeckt durch Artikel 33 (Zuständigkeit Spitalliste) des vorliegenden Entwurfs und der bisherige Absatz 3 (Kriterien zur Bezeichnung der Leistungserbringer) wird durch Artikel 34 des vorliegenden Entwurfs abgelöst. Absatz 1 Als Leistungserbringer wird jede Institution betrachtet, die Leistungen im Geltungsbereich des SpVG, also Spitalleistungen gemäss Artikel 2 Buchstabe a anbietet.

53 53 Absatz 2 Die Trägerschaft der Leistungserbringer ist grundsätzlich offen bzw. durch das SpVG nicht vorgegeben. Spitalleistungen können im Kanton Bern von allen Interessierten angeboten werden, sofern sie die gesundheitspolizeilichen Bewilligungsvoraussetzungen erfüllen. Dies bedeutet, dass Leistungserbringer sowohl von Privaten als auch von der öffentlichen Hand getragen werden können. Weiter ist grundsätzlich unerheblich, welche Rechtsform ein Leistungserbringer aufweist. Entscheidend für die Unterscheidung zwischen öffentlichen und privaten Institutionen ist allein, wer die Trägerschaft bildet. Nicht ausgeschlossen sind gemischte Trägerschaften, wobei für den Kanton gewisse Einschränkungen bestehen (vgl. etwa Artikel 16). Absatz 3 Ein Leistungserbringer kann ein einzelnes Spital, ein Regionales Spitalzentrum, ein Universitätsspital sowohl innerhalb- wie ausserhalb des Kantons sein. Rehabilitations- oder andere Spezialkliniken sind ebenso gemeint wie privat getragene Spitäler. Fällt ein Anbieter unter den Begriff des Leistungserbringers, so ergibt sich daraus noch nicht ohne weiteres, dass der Kanton diesem einen Leistungsauftrag erteilt. Dies ist nur dann der Fall, wenn aufgrund der Versorgungsplanung ein entsprechender Bedarf ausgewiesen ist und Angebote des Leistungserbringers bei der Auswahl der Leistungsaufträge für die Spitalliste zum Zuge kommen. Der entsprechende Leistungserbringer wird demzufolge auf die Spitalliste aufgenommen. Regionale Spitalzentren Artikel 14 (Aufgaben) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 10 des bisherigen SpVG. Das Versorgungskonzept im SpVG geht von einem zweistufigen Versorgungsmodell aus. Danach decken im Bereich der somatischen Akutversorgung die Regionalen Spitalzentren (RSZ) und das Centre hospitalier du Jura bernois die umfassende Grundversorgung in ihren Regionen ab. Zur Optimierung der Versorgung und der Wirtschaftlichkeit strebt das Konzept eine regionale, dezentrale Konzentration der Kräfte an. Für den Bereich der hochspezialisierten Versorgung sind die Universitätsspitäler zuständig.

54 54 Absatz 1 Dieser Absatz regelt die erste Stufe im genannten Konzept. Es wird dabei davon ausgegangen, dass die umfassende akutmedizinische Grundversorgung der Bevölkerung grundsätzlich durch die Regionalen Spitalzentren bereitgestellt wird. Diese sollen Gewähr leisten, dass die gesamte Bevölkerung in allen Teilen des Kantons eine ausreichende Grundversorgung vorfindet, welche durch die regionale Konzentration zu einer qualitativen und wirtschaftlichen Verbesserung der Versorgungssituation führt. Sie sollen weiter zu einer wirtschaftlicheren Betriebsführung sowie zu einem Abbau unnötiger oder wirtschaftlich nicht tragbarer Strukturen beitragen. Der Umfang des Angebotes ist nicht ohne weiteres für jedes Regionale Spitalzentrum derselbe. Vielmehr ist die effektive Nachfrage massgebend, welche für das jeweilige Regionale Spitalzentrum besteht. Möglich ist insbesondere auch, dass ein Regionales Spitalzentrum die umfassende Grundversorgung in seinem Gebiet in Zusammenarbeit mit weiteren, eventuell auch ausserkantonalen Leistungserbringern erfüllt. Die Regionalen Spitalzentren sind zwar für die Sicherstellung der umfassenden Grundversorgung zuständig, müssen die entsprechenden Leistungen jedoch nicht in jedem Fall selbst erbringen. Voraussetzung, dass eine Institution als Regionales Spitalzentrum qualifiziert werden kann, ist die Führung einer Intensivpflegestation (IPS). Absatz 2 Dieser Absatz nimmt Bezug auf Artikel 23 Absatz 1 (Aufgabe der Psychiatrieversorgung). Darin ist festgehalten, dass die Regionalen Spitalzentren zur Sicherstellung der psychiatrischen Versorgung beizutragen haben. Wesentlich ist, dass die psychiatrische Versorgung nicht zwingend an einen ausschliesslich darauf spezialisierten Institutionstyp (Psychiatrieklinik) gebunden ist. Es entspricht deshalb einer Entwicklungsperspektive, den Regionalen Spitalzentren mittel- oder langfristig im Vergleich zu heute noch vermehrt Aufgaben der Psychiatrieversorgung zu übertragen. Absatz 3 Unter bestimmten Voraussetzungen kann ein Regionales Spitalzentrum ausnahmsweise auch Leistungen der Lehre und Forschung erbringen. Die Lehre und Forschung, welche für die Universität erbracht wird, ist eine der Hauptaufgaben der Universitätsspitäler. In Ergänzung zu diesen können jedoch die Regionalen Spitalzentren ebenfalls solche Leistungen erbringen.

55 55 Absatz 4 Der Umfang der in diesem Artikel genannten Aufgaben kann unter gewissen Voraussetzungen erweitert werden. Ein Regionales Spitalzentrum kann demnach weitere Tätigkeiten ausüben, wenn diese (Buchstabe a) in einem sachlich nahen Bezug zur Hauptaufgabe stehen und (Buchstabe b) die Trägerschaft des Regionalen Spitalzentrums die volle und alleinige Verantwortung für diese erweiterte Tätigkeit übernimmt. Damit soll klargestellt werden, dass ein Regionales Spitalzentrum sich sachlich auf Gesundheitsleistungen konzentrieren soll. Die Regionalen Spitalzentren bilden die Grundpfeiler der Versorgung der Bevölkerung. Sie sollen deshalb nicht durch eine unsachliche Diversifikation gefährdet werden können. Denkbar ist aber bspw., dass ein Regionales Spitalzentrum sachnahe, aber nicht notwendige Gesundheitsangebote aus dem Wellness-Bereich anbietet. Der Kanton wird jedoch an solche Leistungen keine Abgeltung leisten. Darüber hinaus hat die Trägerschaft des Regionalen Spitalzentrums die vollständige und ausschliessliche Verantwortung für sämtliche sich aus den erweiterten Tätigkeiten ergebenden Konsequenzen zu übernehmen. Damit wird jede Haftung des Kantons aufgrund des kantonalen Personalrechts (Staatshaftung) ausgeschlossen. Die Ausfallhaftung nach Artikel 101 Absatz 2 PG entfällt somit. Absatz 5 Soweit Bedarf besteht, können den Regionalen Spitalzentren mit Leistungsverträgen auch weitere Aufgaben übertragen werden. Es handelt sich hier vor allem um Aufgaben zur Sicherung der Versorgung oder zur Umsetzung der Versorgungsplanung. Darunter fallen die Aufgaben, wie sie mit zusätzlichen Beiträgen nach diesem Gesetz unterstützt werden können. Insbesondere können dies Leistungen zur Förderung der ambulanten Versorgung und Leistungen der integrierten Versorgung sein, aber auch das Führen von Beratungsstellen (bspw. Familienplanungsstellen). [Variante Holding] Artikel 15 (Rechtsform und Holdingstruktur) Absatz 1 Die privatrechtliche Rechtsform der RSZ (siehe Artikel 37 des bisherigen SpVG) hat sich bisher grundsätzlich bewährt. Die Regionalen Spitalzentren werden somit weiterhin als Aktiengesellschaften gemäss Artikel 620 ff. OR und damit als rechtlich selbstständige Organisationen

56 56 geführt. Dies entspricht der Absicht, soweit angemessen und möglich, den eigenverantwortlichen unternehmerischen Handlungsspielraum der RSZ zu gewährleisten. Ein zentraler Vorteil der Aktiengesellschaft ist, dass sie auf einer leicht teilbaren und übertragbaren Kapitalstruktur basiert, die mit entsprechenden Mitgliedschaftsrechten verbunden ist. Absatz 2 Die Aktien der RSZ, welche bisher - bis auf eine Minderheitsbeteiligung eines Dritten bei der Spitalzentrum Biel AG - im Alleineigentum des Kantons waren, werden neu von einer kantonsweiten Spital-Holding gehalten. Auch die Spital-Holding wird in der Rechtsform der privatrechtlichen Aktiengesellschaft geführt. Diese Rechtsform eignet sich ideal für eine Holdinggesellschaft. Absatz 3 Sowohl die RSZ AG wie auch die Spital-Holding sind mit öffentlicher Zweckwidmung im Sinn der Steuergesetzgebung ausgestattet. Dies entspricht der bisherigen Ausgestaltung der RSZ AG. Artikel 16 (Organisation) Diese Bestimmung wurde aus Artikel 38 des bisherigen SpVG übernommen. Obschon eigentlich eine Selbstverständlichkeit, hält sie zur Klarstellung fest, dass sich die Organisation der RSZ nach dem Obligationenrecht und den Statuten richtet. Das Obligationenrecht enthält in den Artikeln 620 ff. eine ausführliche, teilweise abänderbare Regelung für Aktiengesellschaften. Soweit nötig und möglich, sind die Einzelheiten in den Statuten der Gesellschaft zu regeln. Der Kanton hat insbesondere dafür zu sorgen, dass der Zweck der Gesellschaften in den Statuten angemessen umschrieben wird, so namentlich auch die öffentliche Zweckbindung. Artikel 17 (Beteiligung, 1. Kanton) Analog zu Artikel 36 des bisherigen SpVG wird eine kapital- und stimmenmässige Mehrheitsbeteiligung des Kantons an der Spital-Holding vorgeschrieben. Die ausnahmsweise Möglichkeit einer Minderheitsbeteiligung des Kantons an der Spital-Holding, wie sie bisher für die direkte Beteiligung des Kantons an den RSZ vorgesehen war, besteht auf Ebene Spital-Holding nicht mehr. Um eine Verwässerung der Beteiligung des Kantons an den RSZ zu vermeiden

57 57 und die Durchführung einer einheitlichen Führungsstrategie nicht zu gefährden, hat der Kanton somit zwingend mindestens die kapital- und stimmenmässige Mehrheit an der Spital- Holding zu halten. Die Möglichkeit einer Minderheitsbeteiligung des Kantons ist in Artikel 18 Absatz 3 auf Stufe Beteiligung der Spital-Holding an den RSZ AG geregelt. Artikel 18 (2. Spital-Holding) Absätze 1 und 2 Die Spital-Holding, und indirekt somit auch der Kanton als Mehrheitsaktionär der Spital- Holding, beteiligt sich zwingend mindestens mit einer kapital- und stimmenmässigen Mehrheit an den RSZ AG. Dies entspricht der bisherigen Regelung für die Beteiligung des Kantons an den RSZ AG. Der Kanton bzw. die Spital-Holding ist nicht daran interessiert, unternehmerische und finanzielle Risiken mittragen zu müssen, ohne entscheidenden strategischen Einfluss als Mehrheitseigentümer nehmen zu können. Auch wenn die RSZ AG mit einer angemessenen betrieblichen Selbstständigkeit handeln sollen, will und muss die Spital-Holding als Eigentümerin und Aktionärin ihren strategischen Einfluss geltend machen können, zumal sie und der Kanton als ihr Hauptaktionär faktisch und rechtlich auch weitestgehend die (subsidiäre) Verantwortung für die RSZ tragen. Absatz 3 Ausnahmsweise kann von einer Mehrheitsbeteiligung der Spital-Holding an einer einzelnen RSZ AG abgewichen werden. Voraussetzung ist jedoch, dass die Spital-Holding zusammen mit anderen öffentlichen Gemeinwesen oder von der öffentlichen Hand beherrschten Institutionen, bspw. der Inselspital-Stiftung, mindestens die Mehrheit hält. Dies entspricht der bisherigen Regelung für die Beteiligung des Kantons an den RSZ AG. Da es sich beim Verzicht auf die Mehrheitsbeteiligung um eine einschneidende Massnahme handelt, wird dazu die Zustimmung des Regierungsrats vorbehalten. Der Verwaltungsrat der Spital-Holding kann somit nicht frei über die Aufgabe der Mehrheitsbeteiligung an einer RSZ AG beschliessen.

58 58 Artikel 19 (Wahrnehmung der Beteiligungsrechte, 1. Gegenüber der Spital- Holding) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 39 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Der Kanton ist als Mehrheitsaktionär massgeblicher Eigentümer der Spital-Holding. Da dabei öffentliche Gelder investiert werden, ist er auch verpflichtet, seine Eigentümerinteressen gegenüber der Spital-Holding geltend zu machen und durchzusetzen. Der Kanton nimmt seine Rechte (und Pflichten) gegenüber der Aktiengesellschaft indessen mit den Möglichkeiten wahr, die ihm als Aktionär zur Verfügung stehen. Dazu gehört insbesondere das Mitwirkungsrecht in der Generalversammlung, wo die wichtigen Gesellschaftsentscheide gefällt werden (z.b. Bestimmung des Gesellschaftszwecks, Wahl des Verwaltungsrats etc.). Der Kanton wird als Aktionär durch den Regierungsrat vertreten. Er muss seine Vertretung nicht unbedingt global und persönlich ausüben, sondern kann seine Entscheide seinerseits durch Vertretungen in die Generalversammlung einfliessen lassen. Absatz 2 Es ist nicht zwingend erforderlich, dass der Regierungsrat in jedem Fall die Beteiligungsrechte des Kantons selbst wahrnimmt. Er kann damit auch eine oder mehrere Direktionen betrauen. Dies regelt er einzelfallweise durch einen entsprechenden Regierungsratsbeschluss. Absatz 3 Da der Kanton bei den Organisationen, an welchen er sich beteiligt, grundsätzlich Mehrheitsaktionär ist, kann er massgeblich die Zusammensetzung des Verwaltungsrats bestimmen. Wie bis anhin dürfen die Mitglieder des Verwaltungsrats nicht der kantonalen Verwaltung angehören. Eine Berücksichtigung der regionalen Interessen bei der Besetzung des Verwaltungsrats der kantonsweiten Spital-Holding ist im Gegensatz zur bisherigen Regelung bei den RSZ AG nicht mehr vorgesehen. Die Aufgabe des Verwaltungsrats der Spital-Holding besteht darin, kantonsweite Interessen und Strategien umzusetzen. Diese Aufgabe würde bei einer Zusammensetzung des Verwaltungsrats der Spital-Holding aus regionalen Interessenvertreterinnen bzw. Interessenvertretern wesentlich erschwert, wenn nicht gar verunmöglicht. Zudem müsste der Verwaltungsrat bei einer Berücksichtigung regionaler Interessen letztendlich aus Vertretern und Vertreterinnen sämtlicher Spitalregionen zusammengesetzt sein. Dies würde zu ei-

59 59 nem unüblich grossen Verwaltungsratsgremium und mithin zu einer massgeblichen Erschwerung der Entscheidungsfindung im Rahmen des Verwaltungsrats führen. Absatz 4 Dieser Absatz entspricht Artikel 39 Absatz 4 des bisherigen SpVG. Es besteht somit eine beschränkte, subsidiäre Aufsicht der kantonalen Finanzkontrolle nach Massgabe des KFKG. Die Kontrolle bezieht sich inhaltlich vor allem auf eine Risikoprüfung im Sinn einer kantonalen Konzernrevision. Dabei wird die Beurteilung der kantonalen Beteiligungen an der Spital-Holding auf ihre Risikohaltigkeit für den kantonalen Haushalt hin geprüft. Artikel 20 (2. Gegenüber den RSZ AG) Auch die Verwaltungsräte der RSZ AG dürfen - wie bis anhin - nicht der kantonalen Verwaltung angehören. Artikel 21 (Eigentümerstrategie) Absatz 1 Absatz 1 entstammt inhaltlich Artikel 94 Absatz 1 der bisherigen SpVV. Gemäss dieser Bestimmung erlässt der Regierungsrat Vorgaben zur Wahrnehmung der Beteiligungsrechte. Diese Vorgaben werden in der Eigentümerstrategie zusammengefasst. Durch die Aufnahme dieser Bestimmung in das SpVG soll die Eigentümerstrategie rechtlich besser verankert werden. Absatz 2 Diese Bestimmung entspricht Artikel 40 Absatz 2 des bisherigen SpVG. Artikel 22 (Zusammenschluss von RSZ) Absatz 1 Es ist davon auszugehen, dass sich die Frage eines Zusammenschlusses von RSZ AG stellen wird. Dieser Beschluss liegt nach der zivilrechtlichen Konzeption in der Kompetenz des Holding-Verwaltungsrats. Mit der vorliegenden Bestimmung wird die Zustimmung des Regie-

60 60 rungsrats dazu vorbehalten. Er kann somit einen Zusammenschluss untersagen, wenn dieser bspw. kantonalen oder allenfalls wesentlichen regionalen Interessen entgegenlaufen würde. Absatz 2 Absatz 2 gibt dem Regierungsrat die Möglichkeit, in einer späteren Phase zur weiteren Steigerung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität die Holdingstruktur aufzuheben und die Überführung der RSZ AG in eine kantonsweite Aktiengesellschaft zu beschliessen. Für weitere Einzelheiten dazu wird auf die Ausführungen zur kantonsweiten Aktiengesellschaft verwiesen. Absatz 3 Im Fall eines Zusammenschlusses der RSZ in eine einzige kantonsweite Aktiengesellschaft sind die Bestimmungen über die Spital-Holding, insbesondere der öffentliche Zweck im Sinne der Steuergesetzgebung, die kapital- und stimmenmässige Mehrheit des Kantons, die Wahrnehmung der Beteiligungsrechte durch den Regierungsrat, die Zusammensetzung des Verwaltungsrats und die Bestimmungen betreffend Wahrnehmung der Beteiligungsrechte sinngemäss auf die kantonsweite Aktiengesellschaft anwendbar. [Variante Kantonsweite Aktiengesellschaft] Art. 15 (Rechtsform und Struktur, 1. Grundsatz) Die bisherigen RSZ AG werden als eigenständige Aktiengesellschaften aufgegeben und in eine einzige kantonsweite privatrechtliche Aktiengesellschaft überführt. Es besteht somit kantonsweit nur noch ein einziger Verwaltungsrat und eine gesellschaftsweite Geschäftsleitung, was die Kooperation und Koordination zwischen den einzelnen Spitälern sowie die Optimierung der Eigentümerstrategie wesentlich erleichtert. Den operativ verantwortlichen Organen der einzelnen Spitalstandorte können dabei je nach Bedarf mehr oder weniger weitreichende Kompetenzen eingeräumt werden. Die privatrechtliche Rechtsform der RSZ (siehe Artikel 37 des bisherigen SpVG) hat sich bisher grundsätzlich bewährt. Die kantonsweite Aktiengesellschaft wird deshalb ebenfalls als privatrechtliche Aktiengesellschaft gemäss Art. 620 ff. OR geführt. Die kantonsweite Aktiengesellschaft verfolgt wie die RSZ AG einen öffentlichen Zweck im Sinn der Steuergesetzgebung.

61 61 Art. 16 (2. Ausnahme) Absatz 1 Die Bestimmung dient der Gewährung der notwendigen Flexibilität, indem sie dem Regierungsrat erlaubt, in begründeten Fällen auf die Einbringung einzelner RSZ AG in die kantonsweite Aktiengesellschaft zu verzichten und diese weiterhin als eigenständige Aktiengesellschaften mit direkter Beteiligung des Kantons zu führen. Dieser Ausnahmeartikel könnte allenfalls bei der Spital Netz Bern AG zu Anwendung gelangen. Absatz 2 Für die allfällig ausgenommenen, nicht in die kantonsweite Aktiengesellschaft überführte RSZ AG gelten die Bestimmungen des SpVG zu ersterer sinngemäss, insbesondere der öffentliche Zweck im Sinn der Steuergesetzgebung, die Wahrnehmung der Beteiligungsrechte durch den Regierungsrat, die Zusammensetzung des Verwaltungsrats und die Bestimmungen betreffend Wahrnehmung der Beteiligungsrechte. Absatz 3 Die in Artikel 18 Absatz 2 vorgesehene Bestimmung, dass der Kanton kapital- und stimmenmässig mindestens die Mehrheit an der kantonsweiten Aktiengesellschaft halten muss, gilt gemäss Artikel 16 Absatz 2 grundsätzlich auch für eine ausnahmsweise eigenständig geführte RSZ AG. Wie bis anhin soll für diese RSZ AG jedoch die Möglichkeit bestehen, dass der Regierungsrat ausnahmsweise von der Mehrheitsbeteiligung des Kantons abweicht, wenn der Kanton zusammen mit anderen öffentlichen Gemeinwesen oder von der öffentlichen Hand beherrschten Institutionen kapital- und stimmenmässig mindestens die Mehrheit hält. Hierfür könnte allenfalls die Inselspital-Stiftung eine Kandidatin sein. Art. 17 (Organisation) Diese Bestimmung wurde aus Artikel 38 des bisherigen SpVG übernommen. Obschon eigentlich eine Selbstverständlichkeit, hält sie zur Klarstellung fest, dass sich die Organisation der Regionalen Spitalzentren nach dem Obligationenrecht und den Statuten richtet. Das Obligationenrecht enthält in den Artikeln 620 ff. eine ausführliche, teilweise abänderbare Regelung für Aktiengesellschaften. Soweit nötig und möglich, sind die Einzelheiten in den Statuten der Gesellschaft zu regeln. Der Kanton hat insbesondere dafür zu sorgen, dass

62 62 der Zweck der Gesellschaften in den Statuten angemessen umschrieben wird, so namentlich auch die öffentliche Zweckbindung. Art. 18 (Beteiligung) Analog zu Artikel 36 des bisherigen SpVG ist eine kapital- und stimmenmässige Mehrheitsbeteiligung des Kantons an der kantonsweiten Aktiengesellschaft vorgeschrieben. Aufgrund der Bedeutung der kantonsweiten Aktiengesellschaft wird jedoch auf die bisherige Möglichkeit einer ausnahmsweisen Minderheitsbeteiligung verzichtet. Art. 19 (Wahrnehmung der Beteiligungsrechte) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 39 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Der Kanton ist als Mehrheitsaktionär massgeblicher Eigentümer der kantonsweiten Aktiengesellschaft. Da dabei öffentliche Gelder investiert werden, ist er auch verpflichtet, seine Eigentümerinteressen gegenüber der Spital-Holding geltend zu machen und durchzusetzen. Der Kanton nimmt seine Rechte (und Pflichten) gegenüber der Aktiengesellschaft indessen mit den Möglichkeiten wahr, die ihm als Aktionär zur Verfügung stehen. Dazu gehört insbesondere das Mitwirkungsrecht in der Generalversammlung, wo die wichtigen Gesellschaftsentscheide gefällt werden (z.b. Bestimmung des Gesellschaftszwecks, Wahl des Verwaltungsrats etc.). Der Kanton wird als Aktionär durch den Regierungsrat vertreten. Er muss seine Vertretung nicht unbedingt global und persönlich ausüben, sondern kann seine Entscheide seinerseits durch Vertretungen in die Generalversammlung einfliessen lassen. Absatz 2 Es ist nicht zwingend erforderlich, dass der Regierungsrat in jedem Fall die Beteiligungsrechte des Kantons selbst wahrnimmt. Er kann damit auch eine oder mehrere Direktionen betrauen. Dies regelt er einzelfallweise durch einen entsprechenden Regierungsratsbeschluss.

63 63 Absatz 3 Da der Kanton bei den Organisationen, an welchen er sich beteiligt, grundsätzlich Mehrheitsaktionär ist, kann er massgeblich die Zusammensetzung des Verwaltungsrats bestimmen. Wie bis anhin dürfen die Mitglieder des Verwaltungsrats nicht der kantonalen Verwaltung angehören. Eine Berücksichtigung der regionalen Interessen bei der Besetzung des Verwaltungsrats der kantonsweiten Aktiengesellschaft ist im Gegensatz zur bisherigen Regelung der RSZ AG nicht mehr vorgesehen. Die Aufgabe des Verwaltungsrats der kantonsweiten Aktiengesellschaft besteht darin, kantonsweite Interessen und Strategien umzusetzen. Diese Aufgabe würde bei einer Zusammensetzung des Verwaltungsrats der kantonsweiten Aktiengesellschaft aus regionalen Interessenvertreterinnen bzw. Interessenvertretern wesentlich erschwert, wenn nicht gar verunmöglicht. Zudem müsste der Verwaltungsrat bei einer Berücksichtigung regionaler Interessen letztendlich aus Vertretern und Vertreterinnen sämtlicher Spitalregionen zusammengesetzt sein. Dies würde zu einem unüblich grossen Verwaltungsratsgremium und mithin zu einer massgeblichen Erschwerung der Entscheidungsfindung im Rahmen des Verwaltungsrats führen. Absatz 4 Dieser Absatz entspricht Artikel 39 Absatz 4 des bisherigen SpVG. Es besteht somit eine beschränkte, subsidiäre Aufsicht der kantonalen Finanzkontrolle nach Massgabe des KFKG. Die Kontrolle bezieht sich inhaltlich vor allem auf eine Risikoprüfung im Sinn einer kantonalen Konzernrevision. Dabei wird die Beurteilung der kantonalen Beteiligungen an der kantonsweiten Aktiengesellschaft auf ihre Risikohaltigkeit für den kantonalen Haushalt hin geprüft. Art. 20 (Eigentümerstrategie) Absatz 1 Absatz 1 entstammt inhaltlich Artikel 94 Absatz 1 der bisherigen SpVV. Gemäss dieser Bestimmung erlässt der Regierungsrat Vorgaben zur Wahrnehmung der Beteiligungsrechte. Diese Vorgaben werden in der Eigentümerstrategie zusammengefasst. Durch die Aufnahme dieser Bestimmung in das SpVG soll die Eigentümerstrategie rechtlich besser verankert werden. Absatz 2 Diese Bestimmung entspricht Artikel 40 Absatz 2 des bisherigen SpVG.

64 64 Kantonale Institutionen der Psychiatrieversorgung Artikel 23 (Aufgabe) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen den Artikeln 10 und 11 des bisherigen SpVG. Gegenstand und Umfang der umfassenden Grundversorgung richten sich nach Artikel 14 Absatz 2. Die psychiatrische Versorgung kann durch verschiedene Leistungserbringer sichergestellt werden. Denkbar sind u.a. Regionale Spitalzentren, kantonale psychiatrische Kliniken, Universitätsspitäler oder andere inner-, ausser- oder interkantonale Leistungserbringer. Es ist davon auszugehen, dass die Psychiatrieversorgung wie bereits heute von allen diesen Leistungserbringern sichergestellt wird. Wesentlich ist, dass die psychiatrische Versorgung nicht zwingend an einen ausschliesslich darauf spezialisierten Institutionstyp (Psychiatrieklinik) gebunden ist. Es entspricht deshalb einer Entwicklungsperspektive, den Regionalen Spitalzentren mittel- oder langfristig im Vergleich zu heute noch vermehrt Aufgaben der Psychiatrieversorgung zu übertragen. Absatz 1 Aktuell führt der Kanton eigene kantonale Institutionen der Psychiatrieversorgung. Diesen obliegt gemeinsam mit anderen Leistungserbringern, insbesondere mit den Regionalen Spitalzentren, die umfassende psychiatrische Grundversorgung. In Umsetzung einer integrierten Versorgung erfolgt die Psychiatrieversorgung nicht nur durch verschiedene Leistungserbringer, sondern durch diese gemeinsam. Die gemeinsame Erbringung impliziert eine Zusammenarbeit und eine Vernetzung der verschiedenen Leistungserbringer. Absatz 2 Dieser Absatz ermöglicht es dem Direktor oder der Direktorin der Gesundheits- und Fürsorgedirektion, den kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung Aufgaben zu übertragen, die sich nicht aus dem KVG ergeben. Denkbar sind Aufträge im Aus- und Weiterbildungsbereich und Projekte zur Optimierung der Versorgung. Es handelt sich um eine inhaltlich analoge Bestimmung zu Artikel 14 Absatz 5. Dabei werden aber nicht Leistungsverträge gemäss diesem Gesetz abgeschlossen, sondern Leistungsvereinbarungen, wie sie jede Direktion mit den ihr unterstellten Ämtern und gleichgestellten Organisationseinheiten eingeht.

65 65 Artikel 24 (Rechtsform) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 41 des bisherigen SpVG. Absätze 1 und 2 Die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung werden als gleichgestellte Organisationseinheiten 4 geführt. Diese Einheiten sind rechtlich unselbstständige Verwaltungseinheiten mit einer gewissen betrieblichen Autonomie. Entsprechend ist auf das Personal dieser Kliniken auch das kantonale Personalrecht anwendbar. Absatz 3 Auf die Haushaltsführung, die Ausgaben und Ausgabenbewilligungen, die Steuerung von Finanzen und Leistungen und die Grundsätze der Gebührenerhebung finden das FLG und die FLV Anwendung. Zur korrekten Umsetzung des KVG wird für die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung, welche gleichgestellte Organisationseinheiten der Gesundheits- und Fürsorgedirektion sind, eine besondere Rechnung notwendig sein. Nach Artikel 36 Absatz 1 Buchstabe a FLG kann der Grosse Rat auf Antrag des Regierungsrates Organisationseinheiten die Führung einer besonderen Rechnung bewilligen, wenn besondere rechtliche oder betriebliche Rahmenbedingungen dies erfordern. Bereits heute besteht ein Grossratsbeschluss und die darauf basierende BR PsyV. Aufgrund der Änderungen des KVG wird der Regierungsrat dem Grossen Rat einen neuen Beschluss beantragen, um gestützt auf diesen die Verordnung zu revidieren. Die kantonalen psychiatrischen Institutionen unterstehen den Regeln der Zentralverwaltung. Sie beziehen Leistungen der Zentralverwaltung (IT-Harmonisierung, Personalmanagement etc.) und richten sich nach den Standards für Kantonstätigkeiten (z.b. hinsichtlich Personalgesetzgebung, Personalversicherungslösungen und öffentlicher Beschaffung). Die entsprechenden Mehrkosten aus der Stellung als staatseigene Institutionen richten sich nach den allgemeinen Grundlagen über den Staatshaushalt und werden im Rahmen des ordentlichen Budgetprozesses in die Budgets der Betriebe einzufügen sein. 4 Art. 25 Abs. 2 OrG

66 66 Artikel 25 (Änderung der Rechtsform) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 41 Absatz 4 ff. des bisherigen SpVG. Absatz 1 Spitalversorgungsleistungen können sowohl durch staatliche Institutionen als auch durch privatrechtlich organisierte Institutionen erbracht werden. Dies ist bereits heute der Fall. Beide Arten von Leistungserbringern, Regionale Spitalzentren wie staatliche Institutionen der Psychiatrieversorgung, erbringen die gleichen Leistungen. Sie haben sich an die selben bundesrechtlichen Rahmenbedingungen und Vorgaben zu halten und sich mit den selben Partnerinnen oder Partnern am Markt auseinanderzusetzen. Die staatlichen Institutionen der Psychiatrieversorgung werden in der Systematik des vorliegenden Gesetzes als Analogum der Regionalen Spitalzentren behandelt. Soweit es die Rahmenbedingungen des öffentlichen Rechts, welches auf die staatlichen Institutionen anzuwenden ist, zulässt, wurde eine Gleichbehandlung mit den Regionalen Spitalzentren bereits unter geltendem Recht und für die aktuelle Rechtsform angestrebt. Im Falle einer Neugestaltung der rechtlichen Organisation und Zuordnung der aktuell staatlichen Institutionen der Psychiatrieversorgung, empfiehlt sich eine Variante zu wählen, die sich an der Lösung anlehnt, wie sie für die Regionalen Spitalzentren getroffen wurde. Nur wo sich aus triftigen Gründen eine andere Lösung aufdrängt, sollte vom Prinzip der Einheitlichkeit, Vergleichbarkeit und Gleichbehandlung abgewichen werden. Deshalb kann der Grosse Rat beschliessen, die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung in die Rechtsform der Aktiengesellschaft überzuführen, also eine oder mehrere Aktiengesellschaften zu gründen. Diese Stossrichtung hat der Grosse Rat mit seinen Planungserklärungen vom 28. März 2012 zum Bericht des Regierungsrates zur Verselbstständigung der kantonalen Psychiatriekliniken (Motion Fritschy) bekräftigt. Absatz 2 Dieser Absatz wurde neu eingefügt. Er verdeutlicht, dass - sollten die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung in der Form von Aktiengesellschaften geführt werden - bezüglich Rechtsform, Organisation sowie Beteiligung des Kantons, dieselben Bedingungen gelten sollen, wie für die Regionalen Spitalzentren. Damit wird auch gewährleistet, dass allenfalls eine

67 67 Fusion zwischen bspw. einem Regionalen Spitalzentrum und einer in eine Aktiengesellschaft umgewandelten Institution der Psychiatrieversorgung möglich wäre. Universitätsspitäler Artikel 26 (Aufgaben) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 12 Absatz 1 und Artikel 14 Absatz 1 und 2 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Die Universitätsspitäler erfüllen zwei Hauptaufgaben: Einerseits bilden sie für den ganzen Kanton medizinische Zentren, welche hochspezialisierte Spitalleistungen anbieten. Andererseits sind sie zuständig für die Lehre und Forschung, soweit ihnen dies von der Universität übertragen ist. In der hochspezialisierten Versorgung (tertiäre Versorgung, Spitzenmedizin) werden besonders komplexe und aufwändige Eingriffe und Behandlungen vorgenommen. Diese Spitalleistungen verlangen entsprechende Einrichtungen und spezialisiertes Personal. Wegen der erforderlichen hohen Spezialisierung und den teilweise ausserordentlich hohen Kosten sollten solche Leistungen aus medizinisch-fachlicher und aus wirtschaftlicher Sicht nur zentral erbracht werden. Die hochspezialisierte Versorgung im Kanton Bern wird grundsätzlich nur durch die Universitätsspitäler erbracht. Vorbehalten bleibt die Erbringung durch ausserkantonale Universitätsspitäler aufgrund der IVHSM. Absatz 2 Die Universitätsspitäler erbringen zugunsten der Universität Bern Leistungen der Lehre und Forschung (hauptsächlich im Bereich der Medizin). Die medizinische Fakultät ist zwar Bestandteil der Universität. Für massgebliche Teile der universitären Lehre und Forschung im medizinischen Bereich ist die Fakultät jedoch auf die Zusammenarbeit mit den Universitätsspitälern angewiesen. Umgekehrt profitieren die Universitätsspitäler davon, als medizinische Zentren mit der Universität eng verbunden zu sein.

68 68 Absatz 3 Die Dienstleistungs-Kernkompetenz der Universitätsspitäler liegt schwergewichtig im Bereich der hochspezialisierten Versorgung. Damit jedoch ein Universitätsspital seinen universitären Ausbildungs- und Forschungsauftrag umfassend erfüllen kann, muss es auch Leistungen der umfassenden Grundversorgung anbieten können. Zudem ist es denkbar, dass die Universitätsspitäler auch aus Gründen der Versorgungssicherheit Leistungen der umfassenden Grundversorgung anzubieten haben. Dieser Absatz sieht die Möglichkeit der Erbringung von Leistungen der umfassenden Grundversorgung vor, allerdings nur soweit dies für die Ausbildung, Lehre, Forschung oder Versorgungssicherheit notwendig und wirtschaftlich ist. Absatz 4 Es ist zudem möglich, den Universitätsspitälern bei Bedarf und Eignung weitere Aufgaben zuzuweisen und einen entsprechenden Leistungsvertrag abzuschliessen. Es handelt sich hier um eine analoge Bestimmung zu Artikel 14 Absatz 5. Absatz 5 Die Universitätsspitäler können nicht nur Leistungen der Lehre und Forschung zugunsten der Universität Bern erbringen, sondern auch zugunsten Dritter (z.b. anderer Universitäten), falls ein entsprechender Bedarf besteht. Allerdings haben die Universitätsspitäler dabei zwei Voraussetzungen zu erfüllen: Einerseits müssen die für andere Universitäten erbrachten Leistungen von diesen mindestens kostendeckend entschädigt werden. Es dürfte nicht sein, dass durch kantonale Mittel Leistungen, welche nicht kantonale Bedürfnisse abdecken, subventioniert werden. Ebenfalls dürfen solche Leistungsangebote an ausserkantonale Universitäten die Erfüllung der Verpflichtungen, welche die Universitätsspitäler gegenüber der Universität Bern (Lehr- und Forschungsleistungen) und gegenüber dem Kanton (Spitalleistungen) eingegangen sind, nicht beeinträchtigen. Die Universitätsspitäler haben in hohem Mass eine Dienstleistungsfunktion gegenüber der auf Spitalleistungen angewiesenen Bevölkerung. Diese Funktion ist, zusammen mit den universitären Aufgaben, prioritär wahrzunehmen. Artikel 27 (Universitätsspitäler) Die vorliegende Bestimmung entspricht inhaltlich Artikel 42 Absatz 1 und Artikel 43 des bisherigen SpVG.

69 69 Die Bestimmung bezeichnet das Inselspital in Bern und die Universitären Psychiatrischen Dienste (UPD) in Bern als Universitätsspitäler. Die direkte Qualifikation des Inselspitals als Universitätsspital drängt sich deshalb auf, weil realistischerweise keine Alternative für ein medizinisches Zentrum im Kanton Bern besteht, das die Aufgaben eines Universitätsspitals umfassend abdecken könnte. Das Inselspital wird von der gemeinnützigen privatrechtlichen Inselspital-Stiftung Bern getragen und geführt. Somit werden mit der Bezeichnung des Inselspitals als Universitätsspital die Führung und der Betrieb des Universitätsspitals an die Inselspital-Stiftung übertragen. Diese ist verpflichtet, die Führung und den Betrieb selbst wahrzunehmen. Explizit nicht gedeckt wäre durch die Zuweisung eine Weiterdelegation des Betriebs bspw. an eine Tochtergesellschaft der Stiftung (z.b. Betriebs-Aktiengesellschaft o.ä.). Das psychiatrische Universitätsspital wird ebenfalls direkt durch das Gesetz bezeichnet. Gemäss dieser Bestimmung kommt somit auch den Universitären Psychiatrischen Diensten (UPD) der Status eines Universitätsspitals zu. Artikel 28 (Inselvertrag) Wirtschaftlich ist das Inselspital grösstenteils durch kantonale Mittel aufgebaut worden und in seinem Betrieb weitgehend von öffentlichen Finanzierungen des Kantons abhängig. Das hat eine eigentümerähnliche Stellung des Kantons gegenüber dem Inselspital zur Folge. Vor diesem Hintergrund sah Artikel 73 Absatz 1 der bisherigen SpVV vor, dass der Regierungsrat und das Inselspital in einem speziellen Vertrag, dem Inselvertrag, die Führung, die Organisation und die Eigentumsverhältnisse des Inselspitals regeln (der geltende Inselvertrag datiert vom 13. Dezember 2007). Angesichts der Bedeutung des Verhältnisses zwischen dem Kanton und der Inselspital-Stiftung soll diese Bestimmung neu auf Gesetzesstufe angesiedelt werden. Die vorliegende Bestimmung sieht vor, dass der Regierungsrat und das zuständige Organ der Inselspital-Stiftung insbesondere die Führung, die Organisation und die Eigentumsverhältnisse des Inselspitals und die Berichterstattung des Verwaltungsrats der Inselspital-Stiftung gegenüber dem Regierungsrat vertraglich regeln. Da die Inselspital-Stiftung eine selbstständige Stiftung im Sinne von Artikel 80 ff ZGB ist, werden die Führung und die Organisation der Inselspital-Stiftung nur soweit geregelt, als dies im Interesse des Kantons geboten ist. Ansonsten entscheidet die Inselspital-Stiftung autonom. In ähnlicher Weise werden die Eigentumsverhältnisse nur insoweit geregelt, als die Liegenschaften für Spitalleistungen im Sinne des SpVG verwendet werden oder sie vom Kanton zu diesem Zweck mitfinanziert worden sind.

70 70 Ausserhalb dieses Geltungsbereichs liegende Liegenschaften sind von den Eigentumsregelungen des Vertrags nicht betroffen. In diesem Zusammenhang ist daran zu erinnern, dass sich die Grundstücke, auf denen das Inselspital betrieben wird, mit wenigen Ausnahmen (Eigentümer und Baurechtgeber Kanton) im Eigentum der Inselspital-Stiftung befinden. Käme es nun aufgrund bestimmter Umstände zu einer Beendigung des Inselvertrags, würden die Eigentumsverhältnisse der neuen Sachlage angepasst. Bei den auf Grundstücken der Inselspital-Stiftung stehenden Gebäuden, die für Spitalleistungen im Sinne des SpVG verwendet werden, würde die Inselspital-Stiftung dem Kanton entgeltliche Baurechte einräumen. Diejenigen Gebäude, die vom Kanton finanziert worden sind, würden entschädigungslos an den Kanton übergehen. Auf Grundstücken des Kantons stehende Gebäude, für die ein Baurecht zugunsten der Inselspital-Stiftung bestellt worden ist, würden an den Kanton heimfallen. Auf Grundstücken des Kantons stehende Gebäude, die von der Inselspital-Stiftung finanziert worden sind, würden im Eigentum des Kantons verbleiben und die von der Inselspital-Stiftung getätigten Investitionen würden vom Kanton nach bestimmten Regeln abgegolten. Gemäss Artikel 75 der bisherigen SpVV erstattet der Verwaltungsrat der Inselspital-Stiftung dem Regierungsrat mindestens einmal jährlich Bericht über die strategischen Planungen und Themen des Inselspitals, wobei die Einzelheiten im Inselvertrag geregelt werden sollen. Der Zweck dieser Berichterstattung liegt darin, den Regierungsrat frühzeitig über die strategischen Planungen und Themen der Inselspital-Stiftung zu informieren, so dass er seine Haltung einbringen kann. Dies ist nicht zuletzt deshalb von Bedeutung, weil die strategischen Planungen des Universitätsspitals in der Regel mit den strategischen Planungen der Universität bzw. der Medizinischen Fakultät abgestimmt werden müssen und erhebliche bauliche und/oder finanzielle Auswirkungen haben. Diese Überlegungen rechtfertigen es, auch die Berichterstattung an den Regierungsrat neu auf Gesetzesstufe anzusiedeln. Artikel 29 (Rechtsform der UPD) Allgemeines Die vorliegende Bestimmung entspricht inhaltlich Artikel 41 des bisherigen SpVG.

71 71 Absätze 1 und 2 Die UPD werden als gleichgestellte Organisationseinheit geführt. 5 Diese Einheiten sind rechtlich unselbstständige Verwaltungseinheiten mit einer gewissen betrieblichen Autonomie. Entsprechend ist auf das Personal dieser Kliniken auch das kantonale Personalrecht anwendbar. Absatz 3 Auf die Haushaltsführung, die Ausgaben und Ausgabenbewilligungen, die Steuerung von Finanzen und Leistungen und die Grundsätze der Gebührenerhebung findet die kantonale Gesetzgebung über die Steuerung von Finanzen und Leistungen Anwendung. Zur korrekten Umsetzung des KVG wird für die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung und damit auch für die Universitären Psychiatrischen Dienste, welche eine gleich gestellte Organisationseinheit der Gesundheits- und Fürsorgedirektion sind, eine besondere Rechnung notwendig sein. Nach Artikel 36 Absatz 1 Buchstabe a FLG kann der Grosse Rat auf Antrag des Regierungsrates Organisationseinheiten die Führung einer besonderen Rechnung bewilligen, wenn besondere rechtliche oder betriebliche Rahmenbedingungen dies erfordern. Bereits heute besteht ein Grossratsbeschluss und die darauf basierende BR PsyV. Aufgrund der Änderungen des KVG wird der Regierungsrat dem Grossen Rat einen neuen Beschluss beantragen, um gestützt auf diesen die Verordnung zu revidieren. Die kantonalen psychiatrischen Institutionen unterstehen den Regeln der Zentralverwaltung. Sie beziehen Leistungen der Zentralverwaltung (IT-Harmonisierung, Personalmanagement etc.) und richten sich nach den Standards für Kantonstätigkeiten (bspw. Personalgesetzgebung, Personalversicherungslösungen, öffentliche Beschaffung). Die entsprechenden Mehrkosten aus der Stellung als staatseigene Institutionen richten sich nach den allgemeinen Grundlagen über den Staatshaushalt und werden im Rahmen des ordentlichen Budgetprozesses in die Budgets der Betriebe einzufügen sein. Artikel 30 (Änderung der Rechtsform) Allgemeines Die vorliegende Bestimmung entspricht inhaltlich Artikel 41 Absätze 4 und 5 sowie Artikel 42 Absätze 2 und 3 des bisherigen SpVG. 5 Art. 25 Abs. 2 OrG

72 72 Absatz 1 Die Universitätsspitäler (gemäss Artikel 26 das Inselspital und die Universitären Psychiatrischen Dienste UPD) können ihre komplexen Aufgaben nur wahrnehmen, wenn sie über eine gewisse Eigenständigkeit verfügen. Im Rahmen dieser Eigenständigkeit sollten die Universitätsspitäler über Handlungsspielräume im Hinblick auf eine wirksame und kostengünstige Aufgabenerfüllung verfügen können. Damit verbunden ist auch eine sachgerechte Abgrenzung der strategischen und operativen Entscheidkompetenzen. Allerdings ist zu beachten, dass das Umfeld dieser Leistungserbringer insofern besonders ist, als von drei Seiten Ansprüche an die Institution gestellt werden: Erstens von der Öffentlichkeit (als Empfängerin von Spitalleistungen, namentlich der Spitzenmedizin), zweitens von der Universität (als Einkäuferin von Leistungen der medizinischen Lehre und Forschung), drittens aber auch vom Kanton als wirtschaftlichem Eigentümer, Hauptfinanzierer und Letztverantwortlichem sowohl für die Spitalversorgung als auch für die universitäre Bildung. Es sind unterschiedliche Organisationsformen denkbar, um den Universitätsspitälern die nötigen Handlungsspielräume zur Verfügung zu stellen. Dieser Absatz hebt eine konkrete Organisationsform heraus. Er gibt dem Grossen Rat die Kompetenz, die Führung der Universitätsspitäler in der Form einer Aktiengesellschaft zu beschliessen. Diese Stossrichtung hat der Grosse Rat mit seinen Planungserklärungen vom 28. März 2012 zum Bericht des Regierungsrates zur Verselbstständigung der kantonalen Psychiatriekliniken (Motion Fritschy) bekräftigt. Absatz 2 Dieser Absatz wurde neu eingefügt. Er verdeutlicht, dass - sollten die Universitätsspitäler in der Form von Aktiengesellschaften geführt werden - bezüglich Rechtsform, Organisation sowie Beteiligung des Kantons, dieselben Bedingungen gelten sollen, wie für die Regionalen Spitalzentren. Damit wird auch gewährleistet, dass allenfalls eine Fusion zwischen bspw. einem Regionalen Spitalzentrum und einem in eine Aktiengesellschaft umgewandelten Universitätsspital möglich wäre. Die Übertragung des Inselspitals an eine Aktiengesellschaft hätte nicht zwingend die Auflösung der Inselspital-Stiftung zur Folge. Vielmehr könnte sich die Inselspital-Stiftung nach wie vor Aufgaben widmen, welche ihrem Stiftungszweck und ihren Möglichkeiten entsprechen. Zu beachten ist auch, dass die Inselspital-Stiftung grösstenteils Grundeigentümerin des Inselareals ist. Es wäre deshalb denkbar, dass die Inselspital-Stiftung weiterhin Grundeigentümerin bleiben und den Boden der Trägerschaft des Inselspitals zur Nutzung überlassen würde.

73 73 Die UPD werden zurzeit als gleichgestellte Organisationseinheiten geführt. 6 Sie sind rechtlich unselbstständige Verwaltungseinheiten mit einer gewissen betrieblichen Autonomie. Die Übertragung der UPD an eine Aktiengesellschaft hätte deren Verselbstständigung zur Voraussetzung und würde verschiedene rechtliche Anpassungen bedingen (vgl. die Bemerkungen zu Artikel 25). Artikel 31 (Lehre und Forschung) Allgemeines Die vorliegende Bestimmung entspricht Artikel 13 Absätze 2 bis 5 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Die Bedingungen, unter denen die Universitätsspitäler ihre Lehr- und Forschungsleistungen zugunsten der Universität erbringen (vgl. Artikel 26 Absatz 2), werden nicht im SpVG sondern in der Universitätsgesetzgebung umschrieben. Konkret sieht Artikel 53 UniG vor, dass die Universität mit den bernischen Universitätsspitälern (oder mit anderen Leistungserbringern) Verträge über die Übertragung von Aufgaben in Lehre und Forschung abschliesst. Da der Kanton ein eminentes Interesse an einem guten Verhältnis zwischen diesen Partnerinnen oder Partnern hat (nicht zuletzt, weil diese Verträge von grosser finanzieller Tragweite für den Kanton sind), verfügt der Regierungsrat über ein Genehmigungsrecht für diese Verträge. Können sich die Partnerinnen oder Partner nicht einigen, entscheidet der Regierungsrat über die Aufgabenübertragung zwischen der Universität und den Universitätsspitälern. Absatz 2 Vor allem im Verhältnis zwischen Inselspital und Universität hat sich in der Vergangenheit gezeigt, dass gegenseitige angemessene Vertretungsrechte in den Führungsorganen bei der Lösung von wichtigen Fragen, die beide Institutionen betreffen, sehr sachdienlich sein können. Dieser Absatz sieht deshalb solche gegenseitigen Vertretungsrechte vor. Grundsätzlich gilt diese Regelung auch für das psychiatrische Universitätsspital. Angesichts der im Vergleich zum Inselspital recht unterschiedlichen Ausgangslage ist es aber denkbar, dass die gegenseitige personelle Vertretung den Verhältnissen angepasst wird. Der Regierungsrat erlässt die erforderlichen Ausführungsbestimmungen. 6 Art. 25 Abs. 2 OrG

74 74 Absatz 3 Die Universität bestellt die von ihr benötigten Leistungen der Lehre und Forschung grundsätzlich bei den bernischen Universitätsspitälern. Zwischen den beiden Institutionen besteht demnach eine "bevorzugte Partnerschaft": Zwar können beide auch mit Dritten Leistungsverhältnisse eingehen, doch ist zunächst zu prüfen, ob die "bevorzugte Partnerin" oder der "bevorzugte Partner" Bedürfnisse hat bzw. benötigte Leistungen erbringen kann. Für die Universität ist dieser Mechanismus in diesem Absatz verankert. Sie kann, sofern dies nötig ist, Leistungen der medizinischen Lehre und Forschung auch bei andern Leistungserbringern als den bernischen Universitätsspitälern bestellen, allerdings nur unter bestimmten Voraussetzungen: Die Berücksichtigung anderer Anbieter ist nur dann zulässig, wenn diese - bei mindestens gleicher Qualität - kostengünstigere Leistungen erbringen oder wenn die von der Universität benötigte Lehr- oder Forschungsqualität von den bernischen Universitätsspitälern nicht erbracht werden kann. Weitere Organisationen Artikel 32 Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 44 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Neben den Regionalen Spitalzentren kann sich der Kanton, soweit erforderlich, auch an weiteren Organisationen beteiligen bzw. solche gründen und führen (lassen). Denkbar sind solche weiteren Organisationen namentlich für unterstützende Aufgaben zugunsten der Leistungserbringer, bspw. zum Betrieb gemeinsamer Informatikinfrastrukturen oder gemeinsamen Materialeinkauf für die Leistungserbringer etc. Absätze 2 und 3 Die weiteren Organisationen sind in der Regel sinngemäss nach den gleichen Grundsätzen zu errichten und zu führen, wie sie für die Regionalen Spitalzentren gelten, an denen der Kanton beteiligt ist. Allerdings kann - im Gegensatz zu den Regionalen Spitalzentren - so-

75 75 wohl auf eine Mehrheitsbeteiligung als auch auf die öffentliche Zweckbestimmung und die damit verbundenen Restriktionen verzichtet werden. Absatz 4 Der Verzicht auf die öffentliche Zweckwidmung hat vor allem technische Auswirkungen (keine Steuerbefreiung, Möglichkeit höherer Dividendenausschüttungen). Er ändert jedoch nichts daran, dass diese Organisationen öffentliche Aufgaben erfüllen. Spital- und Geburtshausliste Artikel 33 (Zuständigkeit) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht bis auf die folgende Abweichung Artikel 6 des bisherigen SpVG. Neu bezieht sich die Bestimmung nicht nur auf die Spitäler, sondern auch auf die Geburtshäuser. Der Grund liegt darin, dass nach Artikel 39 Absatz 3 KVG, wie er in der KVG-Revision 2007 beschlossen wurde, neu auch Geburtshäuser berechtigt sind, ihre Leistungen zulasten der sozialen Krankenversicherung abzurechnen, sofern sie die Voraussetzungen des KVG erfüllen. Daher sind die Geburtshäuser wie die Spitäler auf eine gemeinsame Liste oder auf separate Listen aufzunehmen. Die direkte Umsetzung des KVG ist im EG KUMV geregelt. Das EG KUMV wird in der vorliegenden Revision des SpVG indirekt ebenfalls geändert. Weitere Ausführungsbestimmungen zur Spitalliste finden sich dementsprechend im ebenfalls revidierten Artikel 8 EG KUMV, wie sich aus Artikel 159 ergibt. Artikel 34 (Kriterien) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Gemäss den bundesrechtlichen Vorgaben muss der Kanton eine bedarfsgerechte Versorgung planen. In Artikel 58b KVV werden die verschiedenen Planungsschritte konkretisiert. Der Kanton Bern muss den Bedarf und das auf der Spitalliste für die Kantonsbevölkerung zu sichernde Angebot ermitteln. Das zu sichernde Angebot entspricht dem Versorgungsbedarf abzüglich

76 76 des Angebots, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Im nächsten Schritt muss der Kanton die Leistungserbringer beurteilen und jene auswählen, denen Leistungsaufträge erteilt werden und die damit auf der Spital- oder der Geburtshausliste aufgeführt werden. Bei diesem Planungsschritt müssen die Kriterien der Krankenversicherungsgesetzgebung berücksichtigt werden, insbesondere die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, der Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist sowie die Bereitschaft und Fähigkeit der Leistungserbringer zur Erfüllung des Leistungsauftrags. Das Ziel dieses Schrittes ist es, das Angebot dem Bedarf sowie einer effizienten und qualitativ hochstehenden Leistungserbringung anzupassen. In Absatz 5 des Artikels 58b KVV werden die Begriffe Wirtschaftlichkeit und Qualität präzisiert. Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität soll der Kanton insbesondere die Effizienz der Leistungserbringung, den Nachweis der notwendigen Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung von Synergien beachten. Der Kanton Bern legt besonderen Wert darauf, dass bei der Spitalplanung zwei Ebenen der Versorgung berücksichtigt werden, nämlich jene der Gesamtversorgung und jene der Einzelleistungen. Bei der Gesamtversorgung geht es darum, eine bedarfsgerechte, qualitativ gute, wirtschaftlich tragbare und für die gesamte Wohnbevölkerung zugängliche Versorgung zu gewährleisten. Auf der Einzelleistungsebene werden hingegen Qualität, Wirtschaftlichkeit, Zugänglichkeit und Bedarfsgerechtigkeit der einzelnen Leistungen betrachtet. Die Unterscheidung der beiden Ebenen ist wichtig, weil bspw. die Wirtschaftlichkeit eines Leistungserbringers nicht zwingend wirtschaftlich ist für das Gesamtsystem. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion hat für die Beurteilung und Auswahl der Leistungserbringer ein schrittweises Verfahren entwickelt. Damit ein Leistungserbringer für die Spitalliste berücksichtigt wird, muss er die im Bundesrecht festgelegten Kriterien erfüllen, die nach Absatz 2 noch in der SpVV konkretisiert werden. Auch die unter Absatz 3 aufgeführten Pflichten sind zu erfüllen. Weiter muss der Anteil der Leistungen, die ein Leistungserbringer in einer Leistungsgruppe erbringt, in der Regel für das Gesamtsystem versorgungsnotwendig sein. Schliesslich werden die Leistungserbringer, unter Berücksichtigung der zentralen Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualität, pro Leistungsauftrag evaluiert. Die Beurteilung von Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt anhand spezifischer Indikatoren. Zur Beurteilung der Qualität werden verschiedene Qualitätsmerkmale unterschieden. Die Strukturqualität umfasst die personellen und materiellen Ressourcen sowie die organisatorischen und finanziellen Gegebenheiten, unter denen sich der medizinische Versorgungsprozess vollzieht. Die Prozessqualität beschreibt die Eigenschaften aller medizinischen, d.h. ärztlichen, pflegerischen und administrativen Tätigkeiten, welche innerhalb und zwischen den Anbietern und Verbrauchern von Gesundheitsleistungen ablaufen. Unter Ergebnisqualität versteht man die

77 77 durch das medizinische Handeln eingetretenen Veränderungen des Gesundheitszustandes der Patientinnen und Patienten. Ein solches Evaluationsverfahren garantiert eine Auswahl von Leistungserbringern, die den bundesrechtlichen Vorgaben entspricht und die auf die Grundsätze der Versorgung (Bedarfsgerechtigkeit, Zugänglichkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit) abgestellt ist. Absatz 2 Gestützt auf Artikel 39 Absatz 2 ter KVG hat der Bundesrat in den Artikeln 58a bis 58e KVV Bestimmungen zu den Planungskriterien erlassen. Diese Bestimmungen räumen dem Kanton den nötigen Ermessensspielraum für die Erarbeitung der Spitalliste ein. Artikel 58b Absatz 4 und 5 KVV definieren die Beurteilungskriterien. Diese Kriterien kann der Regierungsrat durch Verordnung noch konkretisieren, ohne dass der erwähnte notwendige Ermessenspielraum zu sehr eingeschränkt wird. Der Regierungsrat kann daher auf Verordnungsstufe Indikatoren festlegen, um die Wirtschaftlichkeit und die Qualität von Leistungen zu prüfen. Ebenso kann er verankern, wie er die Erreichbarkeit sowie die Bereitschaft und Fähigkeit des Spitals oder Geburtshauses zur Erfüllung des Leistungsauftrags feststellt. Der Regierungsrat wird somit das Evaluationskonzept zur Aufnahme eines Leistungserbringers auf die Spitalliste auf Verordnungsebene konkretisieren. Mit den Verordnungsbestimmungen kann der Regierungsrat Einheitlichkeit und Transparenz im Evaluationsverfahren zur Aufnahme eines Leistungserbringers auf die Spitalliste herstellen. Der Kanton ist aber nach Bundesrecht nicht verpflichtet, die erwähnten KVV-Bestimmungen zu konkretisieren. Grundlage der kantonalen Spitalliste ist die Versorgungsplanung. Daher trägt der Regierungsrat bei der Konkretisierung der bundesrechtlichen Planungskriterien auch der Versorgungsplanung Rechnung. Er stützt sich auf die in der Planung festgehaltenen Ziele, Strategien und Massnahmen. Diese wiederum basieren auf der der bedarfsgerechten Spitalsversorgung, wie sie Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe d KVG vorschreibt. Für die Weiterentwicklung der Spitalversorgung im Kanton ist die Versorgungsplanung, die der Regierungsrat gemäss Artikel 7 genehmigt, von strategischer Bedeutung. Dass sie bei der Beurteilung und Auswahl des auf der Spitalliste zu sichernden Angebots berücksichtigt wird, ergibt sich aus Artikel 39 Absatz 1 Buchstaben d und e KVG sowie aus Artikel 58b Absatz 4 Buchstaben b und c KVV. Insbesondere die letztgenannte Bestimmung nennt Kriterien, die sich in Bezug auf die Auswahl der Angebote nicht auf die beiden im Gesetz genannten Planungskriterien der Wirtschaftlichkeit

78 78 und der Qualität abstützen, aber wie die kantonale Versorgungsplanung - dem in Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe d KVG genannten Kriterium der bedarfsgerechten Spitalversorgung entsprechen. Absatz 3 Diese Bestimmung konkretisiert die Anforderungen der KVV in einigen Punkten und unterstreicht, dass die Aufnahme auf die Spital- oder Geburtshausliste mit Pflichten für den Leistungserbringer verbunden ist. Die in den Buchstaben a und b erwähnte Sozialberatung, das Patientenmanagement und die Seelsorge gehören zur Gewährleistung einer guten Qualität der Leistungen in einem Listenspital oder Listengeburtshaus. Erfüllt ein Leistungserbringer die in Absatz 2 erwähnte Anforderung an die Sozialberatung, das Patientenmanagement und die Seelsorge nicht vollständig, kann dies im Rahmen einer Gesamtbeurteilung aller Leistungserbringer bzw. eines Vergleichs unter den Leistungserbringern dazu führen, dass er keinen Listenplatz erhält oder von der Liste gestrichen wird. Die Sozialberatung, das Patientenmanagement und die Seelsorge helfen somit einem Leistungserbringer, seine Chancen auf einen Listenplatz zu verbessern. Steuerung der Leistungsvolumen Artikel 35 (Leistungsvolumen 1. Grundsatz) Allgemeines Auf der Spitalliste hat der Kanton Bern gemäss KVG den Bedarf seiner Wohnbevölkerung an stationären Behandlungsangeboten zu sichern. Die Rechtsprechung, welche sich auf das KVG vor der Revision bezieht, verlangte eine Mengensteuerung. Der damals für Beschwerdeentscheide zuständige Bundesrat argumentierte, dass mittels Festlegung von Bettenzahlen Überkapazitäten abgebaut bzw. verhindert werden können. Dazu seien die Kantone im Interesse der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen verpflichtet. Die KVG-Revision von 2007 im Spitalbereich hat einerseits zu einer markanten Stärkung der Wettbewerbselemente und der unternehmerischen Elemente geführt. Andererseits blieb die Pflicht der Kantone zur Spitalplanung bestehen. Bei der Umsetzung des KVG war für die Zeit ab dem 1. Januar 2012 nach Lösungen zu suchen, die Zielkonflikte nach Möglichkeit vermei-

79 79 den, also Planung und Wettbewerb bestmöglich in Übereinstimmung bringen. 7 Dies wirkt sich auch auf die Frage aus, ob die Kantone berechtigt oder verpflichtet sind, die Menge in Bezug auf die vergebenen Leistungsaufträge zu steuern. 8 Prof. Dr. iur. Bernhard Rütsche kommt in seinem Rechtsgutachten Steuerung der Leistungsmenge im Spitalbereich vom 20. Juni 2011 zum Schluss, "dass die Kantone infolge der KVG-Revision von 2007 zur Mengensteuerung im Spitalbereich berechtigt, aber nicht verpflichtet sind". 9 Diese Auffassung stimmt mit derjenigen des Bundesamtes für Gesundheit überein. Es führt im Kommentar zur Änderung der KVV per 1. Januar 2009 aus, dass die Kantone nicht zu einer Mengensteuerung durch die Planung verpflichtet sind. 10 Im Interesse der Kosteneindämmung im Spitalbereich ist der Kanton Bern bestrebt, die Leistungsvolumen entsprechend dem in der Versorgungsplanung ausgewiesenen Leistungsbedarf für die Wohnbevölkerung zu steuern. Für eine solche Steuerung braucht der Kanton eine Grundlage in einem formellen Gesetz. 11 Der Gesetzgeber muss bei dieser Form der Leistungssteuerung auch dafür sorgen, dass die Vorgaben eingehalten werden. Dabei wurde einer Lenkungsabgabe gegenüber Sanktionen der Vorzug gegeben. Damit haben die Leistungserbringer keinen finanziellen Anreiz für eine medizinisch unbegründete Leistungsausweitung. Im Gegenteil steigt ihre finanzielle Einbusse im Ausmasse der Leistungsausweitung. Die Erträge aus dieser Lenkungsabgabe sollen wiederum der Sicherung der Spitalversorgung im Kanton zu Gute kommen. Sie werden in den Ausgleichsfonds abgeführt. Der Kanton sieht allerdings in denjenigen Fällen von einer Lenkungsabgabe ab, in welchen sich die Tarifpartner auf eine vertraglich vereinbarte Leistungssteuerung einigen können, die eine vergleichbare Wirkung wie die Lenkungsabgabe erzielt. Im Vordergrund stehen hierbei z.b. die Vereinbarung von degressiven Tarifen in den Tarifverträgen. Absatz 1 Die Direktorin oder der DirektorGesundheits- und Fürsorgedirektion erhält die Kompetenz, jedem Listenspital und jedem Listengeburtshaus die jährliche Höchstzahl stationärer Leistungen zuzuweisen, die es zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen 7 Rütsche 2011, Note 90 8 Rütsche 2011, Note 96 ff. 9 Rütsche 2011, Note Vgl. auch Zitate des Bundesamtes für Gesundheit in Rütsche 2011, Note Rütsche 2011, Note 110

80 80 darf. In den Versorgungsbereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie werden die Leistungsvolumen für stationäre Leistungen in der Bemessungsgrösse desjenigen Tarifsystems angegeben, das der stationären Behandlung zu Grunde liegt. Dabei kann es sich bspw. um den Case Mix oder um Pflegetage handeln. Das einem Listenspital zugewiesene Leistungsvolumen bezieht sich dabei nicht auf jede einzelne, im Leistungsauftrag auf der Spitalliste definierte Leistungsgruppe, sondern auf das Gesamttotal aller Leistungsgruppen pro Versorgungsbereich. 12 Damit die Tarifpartner in der Lage sind, im Rahmen der Tarifverträge ein analoges Steuerungsinstrument aufzunehmen, müssen sie die Vorstellungen des Kantons zur Mengenentwicklung kennen. Aus diesem Grund wird der Kanton frühzeitig die zugeteilten Leistungsvolumen bekanntgeben, spätestens aber neun Monate vor dem Beginn des Kalenderjahrs. Somit können die Vertragsparteien diese Vorgabe von Beginn weg in ihre Verhandlungen einbeziehen und den Verträgen ein Steuerungsinstrument auf derselben Mengenbasis zu Grunde legen. Absatz 2 Artikel 41a Absatz 1 KVG verankert neu eine generelle Aufnahmepflicht für Listenspitäler und Listengeburtshäuser. Die Aufnahmepflicht ist jedoch auf Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Leistungserbringers beschränkt und gilt nur im Rahmen seines Leistungsauftrags und seiner Kapazitäten. Die Leistungserbringer könnten nun versucht sein, wirtschaftlich unattraktive Patientinnen und Patienten nicht zu behandeln und dies damit zu begründen, dass sie die zugeteilte Obergrenze des Leistungsvolumens nicht überschreiten dürfen. Eine solche Selektion, die insbesondere auch vom Risikoprofil der Patientinnen und Patienten abhängt, gilt es zu verhindern. Daher wird in der vorliegenden Bestimmung präzisiert, dass der Kanton in den Leistungsvolumen gemäss Absatz 1 auch die zur Erfüllung der Aufnahmepflicht erforderlichen Leistungen bereits einrechnet. 13 Zudem schafft auch Artikel 36 noch zusätzlichen Spielraum, so dass eine Nichtaufnahme von Patientinnen und Patienten ausgeschlossen ist. Als weitere Präzisierung wird in der vorliegenden Bestimmung zudem ausdrücklich erwähnt, dass die Aufnahmepflicht gemäss Artikel 41a KVG das ganze Jahr hindurch, d.h. ohne jegliche Unterbrüche, zu erfüllen ist. 12 Rütsche 2011, Note Rütsche 2011, Note 119

81 81 Artikel 36 (2. Ausnahmen) Absatz 1 Damit die Leistungsvolumen mit der freien Spitalwahl gemäss Artikel 41 Absatz 1 bis KVG vereinbar sind, muss die Behandlung von ausserkantonalen Patientinnen und Patienten, für die das Spital keinen Leistungsauftrag hat, von diesen Leistungsvolumen ausgenommen werden (Buchstabe a). Weiter sollen die Leistungsvolumen nur medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungen entgegenwirken. Daher sind medizinisch notwendige, aber von der Planung nicht vorhergesehene Leistungen vorzubehalten (Buchstabe b). 14 Medizinisch gerechtfertigte Leistungen können bspw. bei Epidemien oder Grossereignissen entstehen. In der Versorgungsplanung werden die demografische Entwicklung, die Entwicklung der Häufigkeit chronischer Erkrankungen und von Verhaltensweisen, welche die Gesundheit beeinträchtigen, sowie der medizinisch-technische Fortschritt berücksichtigt. Absatz 2 Im Fall einer Überschreitung ist relevant, wer die Beweislast für eine gerechtfertigte Überschreitung trägt. Diese Frage ist daher im kantonalen Recht zu regeln. 15 Die vorliegende Bestimmung hält fest, dass die Beweislast im Falle einer Überschreitung des zugewiesenen Leistungsvolumens beim Listenspital bzw. Listengeburtshaus liegt. Es ist gegenüber der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verpflichtet den Nachweis zu erbringen, dass diese Überschreitung durch Umstände gemäss Absatz 1 begründet ist. Artikel 37 (Lenkungsabgabe 1. Grundsatz) Allgemeines Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion teilt gemäss Artikel 35 und gestützt auf die Spitalplanung den Listenspitälern und Listengeburtshäusern Leistungsvolumen zu. Die verfügten Leistungsvolumen sind nicht blosse Empfehlungen, sondern haben verbindlichen Charakter. Sie geben den Listenspitälern und Listengeburtshäusern vor, in welchem Umfang sie zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig werden dürfen. Der Gesetzgeber muss deshalb mit geeigneten Instrumenten dafür sorgen, dass die Vorgaben eingehalten werden. 14 Rütsche 2011, Note Rütsche 2011, Note 118

82 82 Ein wirksames Durchsetzungsinstrument wäre die Verweigerung der Vergütung durch Kanton und Krankenversicherer für die Leistungen, welche ein Leistungserbringer über das ihm zugeteilte Leistungsvolumen hinaus erbringt,. Allerdings ist fraglich, ob dies mit Bundesrecht vereinbar wäre, denn Artikel 49a KVG verlangt zwingend, dass die stationären Leistungen abgegolten werden, sofern diese den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) genügen. Zur Durchsetzung der Volumensteuerungen kämen grundsätzlich auch planerische Konsequenzen (Entzug von Leistungsaufträgen, Streichung von der Spitalliste) oder verwaltungsrechtliche Bussen in Frage. Diese Sanktionsarten sind jedoch zu einschneidend und ausserdem unpraktikabel zur Steuerung der Zahl stationärer Leistungen. Der vorliegende Gesetzesentwurf sieht bei überschrittenen Leistungsvolumen eine Lenkungsabgabe vor. Diese soll die Leistungserbringer mittels (negativer) finanzieller Anreize dazu bewegen, sich an die vorgegebenen Obergrenzen zu halten. Absatz 1 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion prüft, ob die in einem bestimmten Jahr erbrachten Leistungen eines Leistungserbringers über den gemäss Artikel 35 zugeteilten Leistungsvolumen liegen. Dabei werden die allenfalls vom Leistungserbringer angeführten Gründe für eine Ausweitung gemäss Artikel 36 berücksichtigt. Absatz 2 Die Lenkungsabgabe wird erst erhoben, wenn die Summe aller Leistungsvolumen, die der Kanton nach Artikel 35 gegenüber den einzelnen Leistungserbringern zugeteilt und nach Artikel 36 bereinigt hat, pro Versorgungsbereich (Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie) überschritten wird, und zwar um mehr als einen Toleranzwert, den der Regierungsrat festlegt. Mit dieser Gesamtoptik soll verhindert werden, dass die Steuerung des Leistungsvolumens den Wettbewerb unter den Leistungserbringern untergräbt und zur Erhaltung unwirtschaftlicher Strukturen beiträgt. Vielmehr soll es möglich sein, dass sich unter den Listenspitälern als Ausdruck der Qualität der Leistungserbringung Marktanteile verschieben. Das Festlegen einer Obergrenze soll lediglich eine ungerechtfertigte Mengenausweitung verhindern, die zwar betriebswirtschaftlich sinnvoll sein mag, aber aus volkswirtschaftlicher und qualitativer Sicht nicht erwünscht ist. Absatz 3 Bei der Ausgestaltung der Lenkungsabgabe lässt sich der Gesetzesentwurf vom Prinzip der Verhältnismässigkeit leiten. Dabei wird die Tatsache berücksichtigt, dass die Spitalplanung

83 83 notwendigerweise auf Prognosen beruht, die sich im Nachhinein als ungenau herausstellen können. Dieser systemimmanenten Unschärfe wird dadurch Rechnung getragen, dass die Lenkungsabgabe erst dann entrichtet werden muss, wenn das Leistungsvolumen um mehr als einen festgelegten Toleranzwert von maximal zehn Prozent überschritten wird. 16 Dieser Toleranzwert ist durch den Regierungsrat auf dem Verordnungsweg festzulegen. Artikel 38 (Höhe der Abgabe) Allgemeines Diese Bestimmung regelt, wie sich die Höhe der Abgabe berechnet. Die Bemessungsgrundlage für die Lenkungsabgabe ist der Tarif. Die entsprechenden Begrifflichkeiten finden sich im Vortrag unter Artikel 49 erläutert. Der Abgabesatz auf dem Tarif beträgt 20 Prozent, jedoch nur auf denjenigen Leistungen, die das nach Artikel 35 Absatz 1 zugeteilte und nach Artikel 36 bereinigte Volumen überschreiten. Die 20 Prozent berechnen sich auf dem für den jeweiligen Versorgungsbereich relevanten Tarif multipliziert mit der diesem Tarif zu Grunde gelegten Bemessungsgrösse. Diese Bemessungsgrösse ist unterschiedlich in den verschiedenen Versorgungsbereichen. So ist die in Artikel 49 KVG angestrebte leistungsbezogene Fallpauschale auf der Grundlage gesamtschweizerisch einheitlicher Strukturen erst in der Akutsomatik umgesetzt. Für stationäre Leistungen der Rehabilitation und der Psychiatrie sind solche Tarifstrukturen erst in der Entwicklung und es werden häufig noch Pauschalen pro Tag bzw. Nacht verwendet. Dieser Situation wird Rechnung getragen, indem die Berechnung der Lenkungsabgabe dem jeweiligen Tarifsystem entsprechend erfolgt. Absatz 1 Diese Bestimmung gilt für die Berechnung der Lenkungsabgabe in der Akutsomatik. Die Leistungen in der Akutsomatik werden auf der Basis von SwissDRG als leistungsabhängige Fallpauschalen abgerechnet. Dabei wird die Baserate multipliziert mit dem Kostengewicht. Die Abgabe in der Höhe von 20 Prozent ist dabei nur auf den Leistungen geschuldet, die das nach Artikel 35 Absatz 1 zugeteilte und nach Artikel 36 bereinigte Volumen überschreiten. Die Kostengewichte der zu viel erbrachten Leistungen werden deshalb aufsummiert (Case Mix). Damit steigt die Abgabe mit Zunahme des Case Mix. 16 Rütsche 2011, Note 111

84 84 Absatz 2 Diese Bestimmung gilt für die Berechnung der Lenkungsabgabe in den Bereichen Rehabilitation und Psychiatrie. Wie einleitend zu diesem Artikel erwähnt, sind die leistungsabhängigen Tarifsysteme in diesen Bereichen erst in der Entstehung. Deshalb wird der Abgabe die Bemessungsgrösse des jeweiligen Abrechnungssystems (bspw. Pauschalen pro Tag bzw. Nacht) zu Grunde gelegt. Die Abgabe von 20 Prozent ist somit auf den Tarifeinnahmen der zuviel erbrachten Leistungen zu entrichten, bspw. 20 Prozent der Tagespauschale auf den zu viel erbrachten Pflegetagen. Artikel 39 (3. Zuweisung der Erträge) Die Erträge aus der Abgabe sollen dem neu zu schaffenden Ausgleichsfonds nach Art. 74 zugewiesen werden. Sie kommen somit wiederum den Listenspitälern und der Bevölkerung zugute. Artikel 40 (Ausnahme) Absatz 1 Der Kanton verzichtet auf die Erhebung der Lenkungsabgabe, wenn sämtliche Tarifverträge in einem Versorgungsbereich (Akutsomatik, Rehabilitation, Psychiatrie) ein einheitliches Instrument vorsehen, das zu einer vergleichbaren Lenkungswirkung wie die gesetzlichen Bestimmungen zu den Leistungsvolumen und zur Lenkungsabgabe führt. Damit soll den Tarifpartnern die Möglichkeit eingeräumt werden, anstelle der Lenkungsabgabe eigene Anreizmechanismen zur Steuerung der Leistungsvolumen zu schaffen. In Betracht fallen bspw. Tarife, welche bei Überschreitung vorgegebener Leistungsvolumen abnehmen (sog. degressive Tarife). Diese Bestimmung bringt es mit sich, dass die Überprüfung, ob eine Lenkungsabgabe zu erheben ist, nicht in allen Fällen sogleich nach Ablauf des Kalenderjahres erfolgen kann. Wo die Tarifvereinbarung bspw. aus Gründen eines laufenden Gerichtsverfahrens noch nicht rechtsgültig ist, muss mit der Überprüfung der Lenkungsabgabe bis nach Abschluss des Verfahrens zugewartet werden. Erst dann ist klar, ob zwischen den Vertragsparteien eine rechtsgültige Vereinbarung über ein Steuerungsinstrument besteht.

85 85 Absatz 2 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion beurteilt die Ausgestaltung eines solchen Instruments danach, ob seine Wirkungen mit denjenigen der kantonalen Steuerung in den Artikeln 35 bis 39 im Ergebnis vergleichbar sind. Bei einer solchen Vereinbarung zwischen den Tarifpartnern ist deshalb zentral, dass ihr ein einheitliches Steuerungsziel zu Grunde liegt. Dieses muss sich an dem vom Kanton zugeteilten Volumen für jedes einzelne wie auch an der Summe für alle Leistungserbringer (Gesamtvolumen) orientieren. Die Begründung liegt darin, dass der Kanton prüfen können muss, ob das Instrument der Tarifpartner eine vergleichbare Wirkung wie die gesetzlichen Bestimmungen entfaltet. Das ist nicht möglich, wenn die Tarifpartner der Lenkung ein höheres Gesamtvolumen zu Grunde legen. Gerade die Obergrenze für das Gesamtvolumen soll wie bereits festgehalten einer ungerechtfertigten Mengenausweitung entgegenwirken. Darin liegt der Zweck der Lenkungsabgabe und nicht im Untergraben eines Qualitätswettbewerbs. Ebenfalls verunmöglicht wird die Überprüfung der Lenkungswirkung, wenn ein Leistungserbringer in verschiedenen Tarifverträgen unterschiedliche individuelle Obergrenzen vereinbart. Pflichten Artikel 41 (Aufnahme, Behandlung und Nothilfe) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 17 des bisherigen SpVG. Artikel 41a KVG statuiert für Listenspitäler eine Aufnahmepflicht für alle versicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton. Bedarf jemand einer stationären Behandlung, muss der Leistungserbringer diese Person stationär aufnehmen, wenn er auf der Spitalliste aufgeführt ist. Obwohl das KVG von einer Aufnahmepflicht im stationären Bereich spricht, darf daraus jedoch nicht ein Recht auf stationäre Aufnahme bei fehlender Spitalbedürftigkeit (d.h. bei fehlender Indikation für eine stationäre Behandlung) abgeleitet werden. Absatz 1 Neben der Aufnahmepflicht besteht auch eine Behandlungspflicht. Diese Pflichten beziehen sich auf alle Personen mit Wohnsitz im Kanton Bern und sind im Rahmen der Leistungsaufträge gemäss Artikel 39 KVG zu befolgen. Ob eine Patientin oder ein Patient einer stationären

86 86 Behandlung bedarf, ist nach medizinischen Gesichtspunkten zu entscheiden. Es gilt für alle Behandlungen der Grundsatz ambulant vor stationär. Kann eine Behandlung in einem ambulanten Setting erbracht werden, so hat ein stationäres zu unterbleiben. Den Listenspitälern und Listengeburtshäusern obliegt damit die Pflicht, jede Patientin und jeden Patienten zu empfangen und deren Behandlungsbedürftigkeit abzuklären. Nur wenn eine stationäre Behandlung nach den Regeln der medizinischen Standards erforderlich ist, hat jedoch eine stationäre Aufnahme zu erfolgen. In allen anderen Fällen einer Behandlungsbedürftigkeit hat der Leistungserbringer dafür zu sorgen, dass die Behandlung ambulant erfolgt. Ausnahmsweise kann die Behandlungspflicht auch durch die Überweisung an einen anderen Leistungserbringers erfolgen. Dies kommt dann in Betracht, wenn die Behandlung durch den Leistungserbringer nicht angeboten wird, von diesem nicht angeboten werden darf, oder wenn aufgrund der ausgewiesenen Spezialisierung die Behandlung bei dem anderen Leistungserbringer grössere Erfolge verspricht. Absatz 2 Die Listenspitäler und Listengeburtshäuser sind verpflichtet, Nothilfe zu leisten. Diese Pflicht deckt sich mit derjenigen der ambulant tätigen Gesundheitsfachpersonen. 17 Nothilfe umfasst die Bergung und Leistung lebensrettender Massnahmen. Notfallmedizin als Teilgebiet der Medizin "dient zur Erkennung, Behandlung und Beseitigung von akuten lebensbedrohlichen Zuständen/Situationen. Sie umfasst Massnahmen zur Erstversorgung von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten und wird in der Regel durch besonders qualifizierte Notärztinnen oder Notärzte (auch Rettungsdienstärztinnen oder Rettungsdienstärzte) ausgeübt" 18. Absatz 3 Dieser Absatz verdeutlicht, dass diese Pflichten rechtsgleich zu erbringen sind und nicht von Voraussetzungen abhängig gemacht werden können, die nicht medizinisch begründbar sind. 17 Art. 30 GesG 18 Definition gemäss Bauer

87 87 Artikel 42 (Gesamtarbeitsvertrag) Absatz 1 Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 19 Absatz 1 des bisherigen SpVG. Die Listenspitäler und Listengeburtshäuser haben ihr Personal zu fairen Bedingungen zu beschäftigen. Es ist unzulässig, im Rahmen der Erfüllung öffentlicher Aufgaben Arbeitsverhältnisse zu tolerieren, die den Grundprinzipien staatlichen Handelns widersprechen. Ähnlich wie bei der Gesetzgebung über die öffentliche Beschaffung 19 wird deshalb auch hier vorausgesetzt, dass ein Leistungserbringer, dem der Kanton Leistungen vergütet, sein Personal zu angemessenen Bedingungen anstellt. Das Bestehen eines Gesamtarbeitsvertrages (GAV) bietet dafür am besten Gewähr. Dieser wird zwischen den Sozialpartnerinnen oder Sozialpartnern ausgehandelt und entspricht deshalb in aller Regel einem von beiden Seiten akzeptierten Standard. Die Leistungserbringer sind nicht verpflichtet, einen GAV abzuschliessen oder einem solchen beizutreten. Es genügt, wenn sie ihrem Personal Arbeitsbedingungen bieten, die dem GAV der Branche entsprechen. Die Bezugnahme auf einen GAV ist aus verschiedenen Gründen gerechtfertigt: Im Spitalwesen hat der GAV eine gewisse Tradition und bereits heute ist ein grosser Teil des Spitalpersonals im Rahmen des Gesamtarbeitsvertrags für das Personal bernischer Spitäler 20 angestellt. Es bestehen Erfahrungen in der Anwendung dieses Instruments. Bereits im bisherigen SpVG bildeten analoge personalrechtliche Bedingungen (d.h. das Vorliegen eines GAV resp. vergleichbarer branchenüblicher Arbeitsbedingungen) die Voraussetzung für den Abschluss von Leistungsverträgen zwischen dem Kanton und den Leistungserbringern. Absatz 2 Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 19 Absatz 2 des bisherigen SpVG. Fehlt ein GAV, legt der Regierungsrat Anstellungs- und Arbeitsbedingungen fest, an welchen sich die Leistungserbringer zu orientieren haben. Diese Festlegung erfolgt durch Verfügung, die nach Artikel 76 Absatz 2 VRPG beim Verwaltungsgericht anfechtbar ist. 19 IVöB sowie ÖBG 20 Erstfassung vom , neue Fassung vom

88 88 Absatz 3 Für die kantonalen psychiatrischen Kliniken, d.h. für das Psychiatriezentrum Münsingen (PZM) und die Psychiatrische Dienste Biel-Seeland - Berner Jura (PDBBJ), sowie für das psychiatrische Universitätsspital, d.h. für die Universitären Psychiatrischen Dienste (UPD), gilt das Personalrecht des Kantons Bern. Artikel 43 (Vergütungsbericht) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Die Transparenz der Vergütungen für Verwaltungsratsmitglieder und das oberste Management von Aktiengesellschaften wird seit Jahren politisch diskutiert. Auch die Vergütungen im Gesundheitsbereich sind Bestandteil dieser Diskussion. Dies gilt im Besonderen für die Leistungserbringung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Durch die Verwendung von öffentlichen Geldern, wie sie Artikel 49a Absatz 1 KVG vorschreibt, besteht ein starkes öffentliches Interesse an einer massvollen Vergütungsregelung. Die vorliegende Bestimmung sieht deshalb vor, dass die im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler ihre Vergütungen offenlegen, die sie an bestimmte Personen ausrichten. Werden die Vergütungsberichte nicht oder nicht vollständig vorgelegt, führt dies gemäss Artikel 49 zu verwaltungsrechtlichen oder gemäss Artikel 134 zu strafrechtlichen Sanktionen. Absatz 1 Der Wortlaut dieser Bestimmung lehnt sich stark an Artikel 663b bis Absatz 1 des Obligationenrechts an, welcher die Vergütungen in Aktiengesellschaften regelt, deren Aktien an einer Börse kotiert sind. So kann bspw. zur Auslegung des Begriffs "direkte oder indirekte Ausrichtung von Vergütungen" auf die Lehre und Rechtsprechung zu dieser Bestimmung zurückgegriffen werden. Buchstabe a Da die Listenspitäler nicht zwingend als Aktiengesellschaften organisiert sein müssen, wird in Buchstabe a in allgemeiner Form von den Mitgliedern des strategischen Führungsorgans gesprochen. Bei Aktiengesellschaften handelt es sich um die Mitglieder des Verwaltungsrates. Bei interkantonal oder international tätigen Holdinggesellschaften sind die Vergütungen desjenigen Verwaltungsrates offenzulegen, der im Rahmen der strategischen Führung die Voll-

89 89 macht und die Verantwortung für die Planung, die Führung und das Controlling der Aktivitäten des Listenspitals im Kanton Bern innehat. Buchstaben b und c Die in Buchstabe b erwähnten Mitglieder der Geschäftsleitung ergeben sich aus der Organisation innerhalb des Listenspitals. Abzustellen ist dabei nicht auf Bezeichnungen. Massgebend ist, dass die betreffende Person die Funktion eines Geschäftsleitungsmitglieds ausübt. Analoges gilt für die in Buchstabe c erwähnten Chefärztinnen und Chefärzte sowie Belegärztinnen und Belegärzte. Sie sind vom Geltungsbereich der Offenlegungspflicht erfasst, weil auch sie oft leistungsbezogene Vergütungen erhalten. Belegärztinnen und Belegärzte stehen nicht in einem Arbeitsverhältnis zum Listenspital und haben in der Regel eigene Praxisräumlichkeiten innerhalb oder ausserhalb des Spitals. Absatz 2 Der Regierungsrat wird in dieser Bestimmung ermächtigt, durch Verordnung die offen zu legenden direkten und indirekten Vergütungen zu konkretisieren. Der Kanton hat aber aufgrund des Bundesrechts keine Befugnis, seines Erachtens unangemessene Vergütungen zu kürzen oder mit einer Sanktion zu belegen. Absatz 3 Zur Erhöhung der Transparenz in den Vergütungsberichten ist es wichtig, dass das Spital die an die Ärztinnen und Ärzte ausbezahlten Vergütungen aufschlüsselt in solche, die aufgrund des KVG ausgerichtet wurden und solche, die aufgrund des VVG und damit im Zusatzversicherungsbereich angefallen sind. Absatz 4 Die namens- und funktionsbezogene Nennung der Vergütungsempfänger führt zur transparenten Darstellung und erlaubt Vergleiche mit den Vergütungen anderer Spitäler. Der Kanton hat aber aufgrund des Bundesrechts keine Befugnis, seines Erachtens unangemessene Vergütungen zu kürzen oder mit einer Sanktion zu belegen. Die in Artikel 49 festgehaltende Sanktionsmöglichkeit bezieht sich allein auf nicht eingereichte oder nicht vollständig vorgelegte Vergütungsberichte.

90 90 Absatz 5 Eine externe Revisionsstelle des Listenspitals eignet sich am besten, um gegenüber der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion zu bestätigen, dass der Vergütungsbericht vollständig und richtig ist. Insbesondere ist zu prüfen, dass nicht nur die Vergütungen der einzelnen Empfängerinnen oder Empfänger vollständig im Bericht enthalten sind, sondern dass auch alle Empfängerinnen oder Empfänger gemäss Absatz 1 im Bericht tatsächlich erfasst sind. Für diese Aufgaben kann das Listenspital jene Revisionsstelle beauftragen, die sie zur Erfüllung bundesrechtlich vorgeschriebener Prüfungen heranzieht. Artikel 44 (Patientenmanagement und Sozialberatung) Allgemeines Im bisherigen SpVG sind in Artikel 20 Buchstabe c sowohl die Pflicht zum spitalinternen Sozialdienst wie zur Spitalseelsorge als mögliche Voraussetzungen für den Abschluss von Leistungsverträgen festgehalten. Da gemäss revidiertem Artikel 49a KVG künftig diese Leistungsverträge für die Entrichtung der kantonalen Vergütung (Hauptleistungen) entfallen, ist in der Spitalversorgungsgesetzgebung neu eine Pflicht zum Patientinnen- bzw. Patientenmanagement und zur Sozialberatung zu verankern. Sie erstreckt sich auf alle im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler. Absatz 1 Hier wird die Pflicht festgehalten, ein Patientinnen- bzw. Patientenmanagement zu betreiben und für Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige eine spitalinterne Sozialberatung sicherzustellen. Die Kernaufgabe der Sozialberatung im Spital besteht insbesondere darin, die Patientin oder den Patienten und die Angehörigen in sozialen Fragen zu betreuen, zu beraten, geeignete Hilfen zu vermitteln, die Entlassung zu koordinieren und bei der Einleitung der nachfolgenden spitalexternen Betreuung zu unterstützen. Letztlich kann sie auch das medizinische Personal wirkungsvoll unterstützen. Diese Aufgaben können nur dann wirkungsvoll wahrgenommen werden, wenn die Sozialberaterinnen und Sozialberater in den Betrieb integriert sind. Damit kann der zunehmend an Bedeutung gewinnenden Aufgabe des Patientinnenbzw. Patientenmanagements Rechnung getragen werden. Dieses geht über die Sozialberatung hinaus, welche die Sozialdienste erbringen. Das Patientinnen- bzw. Patientenmanagement ist nicht nur eine Voraussetzung für die Optimierung der Betriebsabläufe, sondern auch für die verbesserte Vernetzung und Integration der Versorgungsleistungen im Kanton, wie dies Artikel 3 Absatz 2 als Grundsatz der Versorgung fordert. Der vorliegenden Bestimmung

91 91 unterstehen alle im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler. Es wird ihnen aber nicht vorgeschrieben, wie sie diese beiden Aufgaben betrieblich zu organisieren haben. Absatz 2 Die Vernetzung sozialer, medizinischer und pflegerischer Dienstleistungen inner- und ausserhalb des Spitals ist in der zunehmend arbeitsteiligen Spital- und Gesundheitsversorgung keine Selbstverständlichkeit mehr. Um die Patientinnen und Patienten zur richtigen Zeit in den für ihr Gesundheitsproblem richtigen Einrichtung mit gut ausgebildeten Fachkräften und geeigneter Technologie respektvoll zu diagnostizieren, weiter zu verweisen, zu therapieren, zu rehabilitieren und zu pflegen, ist eine professionelle Unterstützung durch die Sozialberatung und das Patientinnen- bzw. Patientenmanagement notwendig. Absatz 2 hebt daher das Zusammenwirken der Fachkräfte der Sozialberatung und des Patientinnen- bzw. Patientenmanagements besonders hervor. Sie arbeiten mit spitalexternen Pflegediensten, mit Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation, mit Institutionen der Langzeitpflege sowie mit den Gemeinden und Gemeindeverbänden eng zusammen. Dadurch wird eine ganzheitliche Reintegration der Patientinnen und Patienten in die angestammte Umgebung erreicht. Der Datenaustausch unter den verschiedenen Beteiligten ist aber nur mit Zustimmung der betroffenen Patientin oder des betroffenen Patienten zulässig. Artikel 45 (Seelsorge) Wie einleitend zur Sozialberatung und zum Patientinnen- bzw. Patientenmanagement festgehalten, ist die Pflicht zur Spitalseelsorge bereits in Artikel 20 Buchstabe c des bisherigen SpVG als mögliche Voraussetzung für den Abschluss von Leistungsverträgen verankert. Neu sind aber sämtliche im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler verpflichtet, die Seelsorge für Patientinnen oder Patienten und deren Angehörige anzubieten. Die Seelsorgerinnen und Seelsorger begegnen den Patientinnen und Patienten in ihren religiösen, spirituellen und existentiellen Fragen und begleiten sie dabei. Sie tragen auf diese Weise zum Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten bei, vermitteln Geborgenheit und leisten damit einen Beitrag zu einer umfassenden, ganzheitlichen Behandlung, Pflege und Betreuung. Sie stehen auch Angehörigen in der Begleitung kranker und sterbender Mitmenschen im Spital zur Verfügung. Sie können von den Mitarbeitenden des Spitals als Fachpersonen beigezogen werden und arbeiten auch in der Aus- und Weiterbildung mit.

92 92 Artikel 46 (Rechnungslegung) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Für den Vollzug des ab dem 1. Januar 2012 geltenden revidierten KVG ist es zentral, dass sämtliche Listenspitäler und Listengeburtshäuser den selben Vorschriften über die Rechnungslegung unterliegen. Nur so erhält der Kanton vergleichbare Datengrundlagen, um bspw. die in der Krankenversicherungsgesetzgebung massgebende Wirtschaftlichkeit 21 der Leistungserbringer, die einen Listenplatz behalten wollen oder neu anstreben, zu beurteilen. Zudem dienen auch diese Vorschriften dem Ziel, gleich lange Spiesse aller Wettbewerbsteilnehmenden zu schaffen, indem für alle, die Gelder vom Kanton erhalten, die selben Pflichten gelten. Absatz 1 Die verselbstständigten öffentlich subventionierten Spitäler des Kantons Bern führen heute die Buchhaltung nach den Bestimmungen des Obligationenrechts. Da diese Vorschriften lediglich allgemeiner Natur sind bzw. für alle Wirtschaftszweige in gleicher Weise gelten, genügen sie dem Kanton Bern zur Erfüllung seiner Aufgaben nicht. Er ist dazu vielmehr auf spitalspezifische Rechnungslegungen angewiesen. Er muss bspw. beurteilen können, ob ein Spital nachhaltig fortgeführt werden kann und ob es wirtschaftlich arbeitet. Um ergänzend zum Obligationenrecht ein spezieller Rechnungslegungsstandard vorschreiben zu können, ist eine gesetzliche Grundlage im kantonalen Recht erforderlich. Mit Absatz 1 wird sichergestellt, dass alle im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler einen national oder international anerkannten Rechnungslegungsstandard anwenden müssen. Absatz 2 Da die Rechnungslegungsstandards in ihrer Anwendung und Auswirkung sehr unterschiedlich sind, schreibt der Regierungsrat den Listenspitälern einen geeigneten Standard vor, um damit die Vergleichbarkeit der Jahresabschlüsse aller Listenspitäler sicherzustellen. Auf diese Vergleichbarkeit ist der Kanton angewiesen, bspw. zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Spitals. 21 Art. 58b Abs. 4 KVV

93 93 Absatz 3 Die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung (d.h. das Psychiatriezentrum Münsingen sowie die Psychiatrischen Dienste Biel-Seeland Berner Jura) und die Universitären Psychiatrischen Dienste sind organisatorisch Teil der Kantonsverwaltung. Entsprechend ist auch das Rechnungswesen grundsätzlich Teil der Kantonsbuchhaltung und den Rechnungslegungsvorschriften des Kantons unterstellt. Artikel 47 (Kostenrechnung) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Das KVG und die VKL verlangen eine transparente Methode der Kostenermittlung und Leistungserfassung. Die Spitäler und Kliniken selber sind ebenfalls auf eine vollständige Erfassung und Ermittlung der Kosten angewiesen. Die Vorgaben der VKL betreffend Kostenrechnung stellen jedoch noch keine vollständige Kostenrechnung sicher. So enthält eine Kostenrechnung nach VKL bspw. nicht die vollständigen Anlagennutzungskosten, da der Wertverzehr aller in der Vergangenheit getätigten Investitionen nicht als Betriebskosten in der Kostenrechnung abgebildet wird. Da das vollständige Abbild für die Kostentransparenz und Vergleichbarkeit der Spitäler entscheidend ist, verlangt der Kanton in Absatz 1 das Führen einer vollständigen Kostenrechnung. Aufgrund ihrer strukturellen Besonderheiten sind die Geburtshäuser nicht von dieser Regelung betroffen. Absatz 2 Gemäss Absatz 2 bestimmt der Regierungsrat den Kostenrechnungsstandard. Es ist zwingend notwendig, dass der Standard durch den Regierungsrat festgelegt wird und nicht etwa jeder Leistungserbringer einen eigenen Standard anwendet, da der Kanton ansonsten die Kostenrechnungsdaten der verschiedenen Leistungserbringer nicht miteinander vergleichen kann. Ein denkbarer Standard wäre die Kostenrechnung REKOLE (Revidierte Kosten- und Leistungsrechnung). Erarbeitet wurde sie unter der Federführung von H+. Es handelt sich dabei um den Verband der Schweizer Spitäler, Kliniken und Pflegeinstitutionen.

94 94 Artikel 48 (Lebenszyklusmanagement, Investitionsplanung) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen und regelt die Pflicht der Listenspitäler und Listengeburtshäuser zur Führung eines Lebenszyklusmanagements und einer Investitionsplanung. Der Hintergrund zu diesen Pflichten ist folgender: Das KVG steuert die Spitalversorgung mittels Versorgungsplanung und Spitalliste, wie sich aus Artikel 39 KVG und Artikel 58a bis 58e KVV ergibt. Die Investitionsfinanzierung der Listenspitäler und Listengeburtshäuser erfolgt nach Artikel 49 Absatz 1 KVG grundsätzlich leistungsbezogen. D.h. die Listenspitäler und Listengeburtshäuser erhalten vom Kanton und vom Versicherer für jede Behandlung eine Vergütung, die auch einen Investitionsanteil enthält. Das gesamte Anlagevolumen ist somit mit diesem KVG-Investitionsanteil sowie Investitionsanteilen aus anderen Abgeltungen zu refinanzieren. Die Listenspitäler und Listengeburtshäuser haben deshalb künftig ihre Investitionsentscheide auf die zu erwartenden Tarife und das zu erwartende Patientinnen- und Patientenaufkommen auszurichten. Sie sind damit einhergehend auch verantwortlich, die Finanzierung der für die Erfüllung ihres Leistungsauftrags erforderlichen Infrastruktur sicherzustellen. Zu berücksichtigen ist zudem, dass der Kanton gemäss Artikel 41 Absatz 1 der Verfassung des Kantons Bern für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen und die dafür notwendigen Einrichtungen bereit zu stellen hat. Dabei kann es mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden sein, Leistungen von bestehenden Listenspitälern kurzfristig zu ersetzen. Deshalb kommt der Instandhaltung der Infrastruktur eine erhöhte Bedeutung zu. Vernachlässigter Unterhalt oder Fehlinvestitionen (bspw. wenn ein Leistungserbringer mehr investiert, als er mittels Investitionspauschale finanzieren kann oder in Infrastrukturen investiert, die für die Erfüllung des Leistungsauftrags nicht zweckdienlich sind) müssen frühzeitig erkannt werden können. Zu diesem Zweck regelt die vorliegende Bestimmung, dass die Listenspitäler und Listengeburtshäuser ein Lebenszyklusmanagement und eine Investitionsplanung führen müssen. Absatz 1 Eine Kontrolle der Spitalinvestitionen setzt voraus, dass der Kanton über die bestehende Infrastruktursituation und die Investitionspläne der Spitäler und Geburtshäuser unterrichtet ist. Hierzu ist es notwendig, dass die Daten nach einer einheitlichen Methodik erfasst werden und in standardisierter Form vorliegen. Zu diesem Zweck sind die Leistungserbringer dazu verpflichtet, ein Lebenszyklusmanagement mit Angaben zum Zustand und zur Refinanzierbarkeit der Infrastruktur zu führen.

95 95 Absatz 2 Investitionen werden langfristig geplant. Deshalb ist eine vorausschauende Prüfung der vorgesehenen Vorhaben unabdingbar. Die Leistungserbringer führen deshalb eine Investitionsplanung über Projekte mit Gesamtkosten von über CHF Für das Inselspital gilt eine Untergrenze von CHF 2 Mio. Die Planung umfasst das jeweilige Voranschlagsjahr und die nächsten sieben Jahre. Planungshorizont und Objektvolumen haben sich in der vorliegenden Form bewährt. Absatz 3 Diese Daten bringen die Listenspitäler und Listengeburtshäuser der zuständigen Stelle des Gesundheits- und Fürsorgedirektion jährlich und aktualisiert in schriftlicher Form zur Kenntnis. Damit wird der zuständigen Stelle der Gesundheits und Fürsorgedirektion auch ermöglicht, zu prüfen, ob die Listenspitäler und Listengeburtshäuser die notwendigen Investitionen in die Infrastruktur rechtzeitig realisieren bzw. ob sie die für den Leistungsauftrag erforderliche Infrastruktur nachhaltig bewirtschaften und unterhalten (s. Artikel 78). Besonderes Augenmerk ist dabei auf die Einhaltung der infrastrukturellen Voraussetzungen gemäss Leistungssystematik der Spitalliste zu richten. Absatz 4 Details zum Lebenszyklusmanagement und zur Investitionsplanung wie z.b. Reporting- Pflichten regelt der Regierungsrat auf Verordnungsebene. Der Regierungsrat wird auch regeln, wie die Bau-, Verkehrs- und Energiedirektion ihr baufachtechnisches Wissen einbringt (s. auch Artikel 78). Die Reporting-Pflichten sind bereits im geltenden Recht verankert und sollen unverändert übernommen werden. Sie werden ergänzt durch die in Artikel 130 Absatz 3 Buchstabe c verankerte Befugnis der Gesundheits- und Fürsorgedirektion, die Daten über den Zustand und die Refinanzierbarkeit der Infrastruktur der Leistungserbringer in einem allgemein zugänglichen Medium, etwa im Internet, zu veröffentlichen. Absatz 5 Die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung nach Artikel 24 (d.h. die Psychiatrischen Dienste Biel-Seeland Berner Jura sowie das Psychiatriezentrum Münsingen) und die Universitären Psychiatrischen Dienste sind davon befreit, ein Lebenszyklusmanagement und eine Investitionsplanung zu führen. Die Angaben, die die GEF braucht um zu prüfen, ob die

96 96 infrastrukturellen Voraussetzung für die Erfüllung der Leistungsaufträge eingehalten sind, kann sich der Kanton bei diesen Betrieben direkt beschaffen. Die Bau-, Verkehrs- und Energiedirektion ist für die bautechnischen Belange zuständig. Absatz 6 Der Kanton hat gemäss Artikel 41 Absatz 1 der Verfassung des Kantons Bern für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen und die dafür notwendigen Einrichtungen bereit zu stellen. Der Instandhaltung der Infrastruktur kommt daher eine erhöhte Bedeutung zu. Vernachlässigter Unterhalt oder Fehlinvestitionen müssen im Interesse der Versorgungssicherheit frühzeitig erkannt werden können. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion muss somit die Möglichkeit haben, die Infrastruktur der Listenspitäler und Listengeburtshäuser in Augenschein nehmen zu können, denn eine blosse Beurteilung aufgrund des von den Spitälern eingereichten Lebenzyklusmanagements und der Investitionsplanung lässt unter Umständen wichtige Punkte offen. Artikel 49 (Sanktionen) Absatz 1 Mit dieser Regelung kann gegenüber Leistungserbringern, welche ganz oder teilweise gegen eine Pflicht verstossen, die in den Artikeln 41 bis 48 festgehalten ist, eine Sanktion in Form einer Busse ergriffen werden. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion kann dabei je nachdem, wie gravierend sich die Pflichtverletzung erweist, einen Betrag nach Massgabe der Absätze 2 bis 5 verfügen. Die Grundlage für die Bussenbemessung soll einen direkten Zusammenhang mit dem Regelverstoss haben. Aus diesem Grund wird eine Abgabe pro Austritt bzw. ein Anteil an der Lohnsumme des betreffenden Betriebs zu Grunde gelegt. Die unterschiedlichen Höhen dieser Grundbeträge orientieren sich daran, wie grundlegend die Einhaltung der entsprechenden Pflicht für die Sicherstellung der Spitalversorgung ist. Bei der Verhängung der Busse handelt es sich um ein Verwaltungsverfahren. Absatz 2 Eine Zahlung von maximal CHF 36 pro Austritt würde (gemäss Leistungszahlen 2010) beim Hôpital du Jura Bernois SA ungefähr CHF , bei der Stiftung Inselspital etwa CHF und bei der Klinik Beau-Site AG (Kliniken Beau-Site und Permanence) CHF entsprechen.

97 97 Absatz 3 Im bisherigen SpVG war die GAV-Pflicht als Voraussetzung für den Abschluss eines Leistungsvertrages ausgestaltet. Mit dem neuen Finanzierungsmodell ist dies nicht mehr möglich. Die Nichteinhaltung von Mindeststandards bei den Anstellungsbedingungen von Personal (insbesondere Arbeitszeit, Lohn und Sozialleistungen) kann aber dem Listenspital oder dem Listengeburtshaus einen kostenmässigen Vorteil gegenüber den andern Leistungserbringern bescheren. Um dies zu verhindern, erhebt der Kanton bis zu 0.1 Prozent der AHV-pflichtigen betrieblichen Gesamtlohnsumme, sofern ein Leistungserbringer Artikel 42 nicht erfüllt. Ein Leistungserbringer wird also sanktioniert, wenn er sich nicht dem GAV der Branche angeschlossen hat oder er schlechtere Arbeitsbedingungen bietet, als sie der GAV der Branche vorsieht. Indessen kann davon ausgegangen werden, dass die fehlbaren Leistungserbringer auf dem Arbeitsmarkt weniger konkurrenzfähig sein werden und entsprechend selbst ein Interesse haben, die Mindeststandards gemäss den Bestimmungen des GAV einzuhalten. Werden trotzdem Pflichten verletzt, führt dies zu folgenden Bussen: 0.1 Prozent der beitragspflichtigen Gesamtlohnsumme würden beim Hôpital du Jura Bernois SA ungefähr CHF und bei der Stiftung Inselspital etwa CHF entsprechen. Als Hilfsgrösse für diese Berechnung dienten die ausbezahlten Löhne im Jahr Absatz 4 Die Höhe der Sanktion ist abhängig von der Schwere der Pflichtverletzung und liegt im pflichtgemässen Ermessen der Behörde. Maximal ist eine Zahlung von bis zu CHF 12 pro Austritt zu leisten. Dies würde (gemäss Leistungszahlen 2010) beim Hôpital du Jura Bernois SA ungefähr CHF , bei der Stiftung Inselspital etwa CHF und bei der Klinik Beau-Site AG (Kliniken Beau-Site und Permanence) CHF entsprechen. Absatz 5 Der in den Absätzen 2 und 4 genannte Betrag von CHF 36 bzw. CHF 12 wird an den Landesindex für Konsumentenpreise gekoppelt, damit die Sanktion über die Jahre nicht ausgehöhlt wird.

98 98 Finanzierung Pauschale Abgeltung Artikel 50 Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital oder einem Geburtshaus vereinbaren die Vertragsparteien (Leistungserbringer und Versicherer) nach Artikel 49 Absatz 1 KVG Pauschalen. Weiter legt diese KVG-Bestimmung fest, dass in der Regel Fallpauschalen festzulegen sind, dass sie leistungsbezogen sind sowie auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen. In der Akutsomatik kommt SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) zur Anwendung. Die folgenden Erläuterungen hierzu sind von SwissDRG AG übernommen 22. Bei SwissDRG handelt es sich um ein eigens für die Schweiz adaptiertes Patientenklassifikationssystem, das jeden Spital- oder Geburtshausaufenthalt anhand von medizinischen und weiteren Kriterien, wie z.b. Diagnosen, Behandlungen, Aufenthaltsdauer, Alter, Geschlecht usw., in möglichst homogene Fallgruppen (DRG) einteilt. Die Vergütung für einen bestimmten Fall wird berechnet, indem das Kostengewicht (Schweregrad) der DRG, welchem der betreffende Fall zugeteilt ist, mit dem Basispreis (Baserate) multipliziert wird. Die Baserate bezeichnet den Betrag, der im DRG-System für einen Behandlungsfall bezahlt wird, dessen Kostengewicht 1,0 beträgt. Der Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) verhandelt. Jeder DRG wird ein empirisch ermitteltes, relatives Kostengewicht zugeordnet, das den durchschnittlichen Behandlungsaufwand der betreffenden Fallgruppe beschreibt. Die Kostengewichte werden auf der Grundlage der Fallkostendaten ausgewählter Spitäler, den so genannten Netzwerkspitälern, ermittelt. Hierzu werden die durchschnittlichen Kosten der Inlier (Normallieger) einer DRG durch die durchschnittlichen Kosten sämtlicher Inlier aller Netzwerkspitäler dividiert, der so genannten Bezugsgrösse. Sind die durchschnittlichen Kosten einer DRG gleich der Bezugsgrösse, ergibt sich ein Kostengewicht von 1,0. Die Kostengewichte werden in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Daten neu berechnet. Die berechneten Kostengewichte pro DRG sind ersichtlich aus dem sogenannten Fallpauschalenkatalog. Der Case Mix beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals oder eines Geburtshauses. Er ergibt sich aus der Summe der Kostenge- 22

99 99 wichte. Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index, d.h. den durchschnittlichen Schweregrad der von einem Spital oder einem Geburtshaus behandelten stationären Fälle. Eine nationale leistungsbezogene Tarifstruktur für die Rehabilitation und für die Psychiatrie wird entwickelt. Entsprechende Systeme können frühstens im Jahr 2015 eingeführt werden. Nach Artikel 49a Absatz 1 KVG werden die Vergütungen für stationäre Behandlungen vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen. Nach Absatz 2 derselben Bestimmung setzt der Kanton jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Dieser Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen. Artikel 49a Absatz 2 KVG schreibt nicht vor, welches Organ des Kantons den kantonalen Anteil festsetzt. Deshalb regelt der Kanton Bern in Artikel 9a EG KUMV, dass der Regierungsrat für diese Festsetzung zuständig ist. In dieser Hinsicht wird auf Artikel 159 (Änderung von Erlassen) verwiesen. Die erwähnten neuen Finanzierungsbestimmungen des KVG haben zur Folge, dass das im bisherigen SpVG enthaltene Instrument des Leistungsvertrages nicht mehr zur Verfügung steht, um auf die Kosten für die stationären Behandlungen Einfluss zu nehmen. Bis anhin konnte der Kanton mit den Leistungsverträgen die Menge der stationären Leistungen und deren Abgeltung im Einvernehmen mit den Leistungserbringern regeln und damit auch steuern. Die Einflussmöglichkeit des Kantons auf die Kosten ist unter dem neuen KVG gering. Sie beschränkt sich auf einen abweichenden (höher anzusetzenden) Finanzierungsanteil sowie auf die Nichtgenehmigung der verhandelten Tarife resp. auf die Tariffestsetzung bei fehlendem Tarifvertrag. Weitere Beiträge Vorbemerkungen Der Übergang zur Leistungsfinanzierung unter Einschluss der Investitionskosten im Rahmen der KVG-Revision 2007 hatte zum Ziel, die Leistungserbringung effizienter zu gestalten. Dies dürfte allenfalls zu einem finanziellen Druck auf die Leistungserbringer führen. Unter Umständen ist damit zu rechnen, dass gewisse versorgungsnotwendige Leistungen oder Infrastrukturen, welche im Interesse der Versorgung des Kantons liegen, nicht mehr sichergestellt sind, da sie nicht kostendeckend erbracht werden können. In solchen Fällen muss der Kanton aufgrund seines Verfassungsauftrags zur Sicherstellung der Gesundheitsversorgung die Möglichkeit haben, den Leistungserbringern finanzielle Unterstützung zukommen zu lassen. Auf

100 100 diese Beiträge besteht in Übereinstimmung mit Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe 1 StBG kein Rechtsanspruch. Sie richten sich, soweit dieses Gesetz nichts Spezifisches regelt, nach dem Staatsbeitragsgesetz. Die in den nachfolgenden Bestimmungen verankerten Zuständigkeiten beziehen sich auf die Verfügungsbefugnis bzw. auf die Befugnis zum Abschluss von Leistungsverträgen. Demgegenüber ist die Zuständigkeit für die rein verwaltungsintern relevante Ausgabenbewilligung in Artikel 138 geregelt. Artikel 51 (Abgeltung ambulanter Spitalversorgungsleistungen; 1. Zweck) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Grundsätzlich sind ambulante Spitalversorgungsleistungen nicht Gegenstand der Planung und Steuerung durch den Kanton. Das KVG schreibt die Mitfinanzierung ambulanter Spitalversorgungsleistungen durch den Kanton nicht vor. Es liegt jedoch im Interesse einer kosteneffizienten Gesundheitsversorgung, dass Leistungen, die spitalambulant erbracht werden können, nicht spitalstationär erbracht werden. Werden die Kosten durch Abgeltungen der Krankenversicherer nicht ausreichend abgedeckt, können sich die Leistungserbringer je nach Leistung eine konsequente Erbringung im ambulanten Setting betriebswirtschaftlich nicht erlauben. Um solche Fehlanreize zu minimieren, sollen ambulante Spitalversorgungsleistungen ausnahmsweise durch den Kanton mitfinanziert werden können. Eine Abgeltung soll nur für spezifische Leistungen erfolgen. Nur wenn eine Leistung auf der entsprechenden Liste nach Artikel 54 vorgesehen ist und ein Leistungsvertrag mit dem Leistungserbringer über die Abgeltung dieser ambulanten Leistungen gestützt auf Artikel 51 besteht, erfolgt eine Zahlung. Da es sich nicht um eine KVG-Pflichtbeteiligung des Kantons handelt, steht das Instrument des Leistungsvertrages zur Verfügung. Der Vertrag kann sowohl die Art der abgegoltenen Leistungen einschränken als auch deren Menge limitieren. Absatz 2 Die Leistung des Kantons bezweckt nicht die Entlastung der Krankenversicherer. Vielmehr erfolgt sie zusätzlich zu den Leistungen der Krankenversicherer.

101 101 Artikel 52 (2. Voraussetzungen) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Es liegt nicht im Interesse der Gesundheitsversorgung und des effizienten Einsatzes der finanziellen Mittel des Kantons beliebige ambulante Leistungen mitzutragen. Lediglich dort, wo eine Kostenbeteiligung der Versorgung dient und/oder die Behandlungskosten für spezifische Behandlungen auf Dauer senkt, ist eine entsprechende Abgeltung sinnvoll. Aus diesem Grund bedarf es einer klaren Umschreibung, für welche Leistungen eine Abgeltung erfolgt. Nur eine Leistung, die auf der Liste der ambulanten Spitalleistungen aufgeführt ist, kommt für eine Abgeltung in Betracht. Absatz 2 Mit dieser Bestimmung wird die Liste der zusätzlich durch den Kanton finanzierten ambulanten Leistungen weiter konkretisiert. Es muss sich um Leistungen handeln, die nur unter Bedingungen des Vorhandenseins einer Spitalinfrastruktur erbracht werden können. Dazu gehören in der Akutsomatik ein Operationsraum sowie eine Notfallinterventionsmöglichkeit. Eine Infrastruktur, die üblicherweise in einer Arztpraxis vorhanden ist, genügt den Anforderungen nicht. Auf der andern Seite muss es nach dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaften möglich sein, die Operationen und Behandlungen ambulant (d.h. ohne Übernachtung und damit nicht stationär) zu erbringen. Mit diesen Bestimmungen will der Gesetzgeber die Listenspitäler und Listengeburtshäuser dazu motivieren, nicht aus Überlegungen der zu erwartenden höheren stationären Abgeltung Patientinnen und Patienten stationär zu versorgen, wenn dies aus medizinischen Gesichtspunkten auch ambulant möglich wäre. Damit wird die Infrastruktur des Spitals entlastet und es werden Kosten gespart sowie versorgungspolitisch korrekte Signale gesendet. Artikel 53 (3. Pauschalen) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen.

102 102 Absatz 1 Eine einzelfallweise Abgeltung mit einzelfallweiser Beurteilung der Kostendeckung des KVG- Tarifs wäre ineffizient. Die Folgekosten stünden in einem negativen Verhältnis zum Nutzen. Analog dem System der Fallpauschalen resp. pauschalen Abgeltung nach Leistungseinheiten soll deshalb eine pauschalisierte, nach einheitlichen Kriterien hergeleitete Abgeltung erfolgen. Die Abgeltung erfolgt zusätzlich zu den Kassenleistungen nach KVG. Absatz 2 Die zusätzliche Abgeltung basiert in der Akutsomatik auf dem für die stationäre Abgeltung vorgesehen SwissDRG-System. Konkret würde der ambulante Fall gleich abgegolten wie ein stationärer Fall, jedoch unter Berücksichtigung der verkürzten Aufenthaltsdauer (low outlier). Es kommt also ein Preisabschlag gegenüber dem Schweregrad, den eine Patientin oder ein Patient hätte, wenn sie oder er mit einer normalen stationären Aufenthaltsdauer im Spital behandelt worden wäre, zur Anwendung. Damit wird nicht ein neues Abgeltungsregime eröffnet, sondern das für die stationäre Abgeltung geltende System angewendet. Artikel 54 (4. Ausführungsbestimmungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Durch die medizinische Entwicklung und die sich ändernden Erkenntnisse über effiziente Behandlungsmethoden ändern sich die Leistungen, welche es durch Anreize verstärkt in den ambulanten Bereich zu verlagern gilt, relativ rasch. Ebenfalls ändert sich die Beanspruchung der Infrastruktur und Ressourcen durch die entsprechenden Leistungen. Diesem relativ raschen Wandel kann am besten Rechnung getragen werden, indem die Leistungen, welche eine zusätzliche Abgeltung rechtfertigen, sowie die Regeln für die Bemessung dieser Abgeltung rasch den sich verändernden Bedingungen angepasst werden können. Aus diesem Grund sollen diese Festlegungen in der Kompetenz des Regierungsrates liegen. Artikel 55 (Abgeltung der Leistungen der integrierten Versorgung; 1. Zweck) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Unter dem Begriff der "integrierten Versorgung" wird eine Versorgungsform verstanden, die ein organisiertes Ganzes aus gemeinsam aufeinander abgestimmten Dienstleistungen von

103 103 verschiedenen Fachdisziplinen und Leistungsanbietern darstellt (wie Hausärztinnen und Hausärzte, spezialisierte Ärztinnen und Ärzte, Spitäler inkl. Rehabilitationskliniken, aber auch Langzeitpflegeinstitutionen). Weitere Ausführungen zum Begriff der "integrierten Versorgung" finden sich im Vortrag zu Artikel 3 Absatz 2. Hauptziele der integrierten Versorgung sind die Verbesserung der Qualität der Patientinnen- und Patientenversorgung und die Eindämmung der Steigerung der Gesundheitskosten. Mit der vorliegenden Gesetzesbestimmung soll der Kanton Bern die Möglichkeit haben, mit den Listenspitälern und mit den Listengeburtshäusern Leistungsverträge abschliessen zu können, um - wo sinnvoll und/oder notwendig - diese Versorgungsform gezielt zu fördern und mit abzugelten. Artikel 56 (2. Voraussetzungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Damit Leistungen der integrierten Versorgung abgegolten werden, müssen diese der Versorgungsplanung entsprechen. Ausserdem muss eine Deckungslücke aus den Tariferträgen resultieren. Die Leistungen, welche die Spitäler im Rahmen der integrierten Versorgung anbieten, müssen demnach auf den Vorgaben der kantonalen Versorgungsplanung basieren und werden entsprechend vom Kanton als notwendig erachtet. Zudem müssen die Spitäler den Nachweis erbringen, dass die angebotenen Leistungen mit den Tariferträgen nach KVG (nach Fallpauschalen für den stationären Bereich oder Tarmed für den ambulanten Bereich) nicht kostendeckend sind. Artikel 57 (3. Pauschalen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Eine auf den effektiven Kosten basierende Abgeltung der spezifischen, im Kontext einer integrierten Versorgung erbrachten Leistungen hätte einen unverhältnismässigen Aufwand zur Folge. Die Erfassung der entsprechenden Leistungen und Kosten durch die Listenspitäler müssten vom Kanton einzelfallweise kontrolliert und basierend darauf abgerechnet werden, was aufwändig und wenig sinnvoll erscheint. Aus diesem Grund soll die Abgeltung auf Normkosten basieren, welche nach anerkannten Grundsätzen ermittelt werden und für alle gleich sind. Damit wird die Gleichbehandlung der Listenspitäler gewährleistet. Dieselbe Abgeltung für dieselben Leistungen entspricht der leistungsbezogenen Logik des KVG und ist folgerichtig.

104 104 Artikel 58 (Abgeltung zusätzlicher Leistungen) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Neben den Leistungen, welche mit leistungsbezogenen Pauschalen abgegolten werden, kann der Kanton bei Bedarf bei den Listenspitälern und Listengeburtshäusern weitere Leistungen bestellen, welche zur Verbesserung der Patientinnen- und Patientenversorgung beitragen, jedoch nicht in derselben Art und Weise entschädigt werden können. Vorausgesetzt wird, dass die Fallpauschalen gemäss KVG zur Abdeckung der Kosten nicht ausreichen. Die Bestimmung bildet jedoch keine Grundlage zur Deckung allfälliger Fehlbeträge bei stationären Behandlungen, die durch die leistungsbezogenen Fallpauschalen nicht aufgefangen werden können. Absatz 2 Beispielhaft werden Beratungsleistungen genannt, die durch Bundesrecht vorgeschrieben sind. 23 Möglich sind auch Dolmetscherinnen- und Dolmetscherleistungen zur Ermöglichung einer korrekten medizinischen Diagnostik und Behandlung. Artikel 59 (Abgeltung von Vorhalteleistungen; 1. Zweck) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Durch die leistungsbezogenen Abgeltungen nach KVG werden die Listenspitäler und Listengeburtshäuser für eine effektiv erbrachte Leistung entschädigt. Damit den Patientinnen und Patienten die erforderliche Leistung jedoch auch zeitgerecht zur Verfügung steht, müssen die Listenspitäler und Listengeburtshäuser eine entsprechende Infrastruktur ständig bereit halten. Diese Kosten deckt die leistungsbezogene Abgeltung in der Regel ab. Hingegen gibt es spezifische Vorhalteleistungen, welche durch die leistungsbezogene Abgeltung nicht finanziert werden. Ein klassisches Beispiel einer solchen Vorhalteleistung bilden Notfalldienste, welche rund um die Uhr verfügbar sein müssen. Ebenso deckt die leistungsbezogene Abgeltung jene 23 Schwangerschaftsberatungsstellen (Art. 1 des Bundesgesetzes vom 9. Oktober 1981 über die Schwangerschaftsberatungsstellen; SR 857.5); Informations- und Beratungsstellen für pränatale Untersuchungen (Art. 17 GUMG)

105 105 Kosten nicht voll ab, die durch die konsequente und ohne wirtschaftlich orientierte Risikoselektion betriebene Erfüllung des Versorgungsauftrags entstehen. Bspw. versorgt die nichtstationäre Psychiatrie subsidiär insbesondere vulnerable Gruppen (d.h. chronisch- und mehrfachkranke sowie sozial wenig integrierte Menschen), deren Behandlung vielfältige Leistungen voraussetzt, die nicht voll abgegolten werden. Um eine bedarfsgerechte Versorgung entsprechend der Versorgungsplanung sicher zu stellen, und damit auch sehr vulnerable Gruppen Zugang zu einer adäquaten Behandlung erhalten, bedarf es der Möglichkeit, nicht gedeckte Kosten für Vorhalteleistungen abzugelten. Artikel 60 (2. Voraussetzungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Die Abgeltung von Vorhalteleistungen setzt voraus, dass sie im Sinne der Versorgungsplanung als erforderlich anerkannt ist, und dass die leistungsbezogenen Tarife nicht ausreichen, um die Kosten zu decken. Artikel 61 (3. Pauschalen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Eine Abgeltung auf Basis der effektiven Kosten der Vorhalteleistungen würde einen unverhältnismässigen Aufwand bedeuten. Zudem entspräche es nicht der Logik des KVG, die Leistungserbringer für gleiche Leistungen individuell abzugelten. Aus diesem Grund ist auch in diesem Bereich für die Abgeltung das Modell einer pauschalen Abgeltung zu wählen. Diese hat sich bezüglich der Kosten und hinsichtlich des erforderlichen Umfangs an den Normwerten für entsprechende Leistungen zu orientieren. Artikel 62 (Beiträge für Restrukturierungen; 1. Zweck) Allgemeines Diese Bestimmung wird in dieser Form neu in das SpVG aufgenommen. Sie lehnt sich an Artikel 32 des bisherigen SpVG an.

106 106 Absatz 1 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion kann Restrukturierungen durch Beiträge an im Kanton Bern gelegene Listenspitäler und Listengeburtshäuser fördern. Als Restrukturierung ist nicht nur die Verkleinerung oder der gänzliche Abbau von Strukturen zu verstehen, sondern auch deren Umbau. Damit kann auch ein (teilweiser) Aufbau von Strukturen für neue Angebote verbunden sein. Es können stationäre und nicht-stationäre Angebote unterstützt werden. Absatz 2 Dieser Absatz definiert, wofür Beiträge gewährt werden können. Beiträge können bspw. auch an die Einrichtung von Gesundheitszentren gewährt werden. Artikel 63 (2. Voraussetzungen) Diese Bestimmung wird in dieser Form neu in das SpVG aufgenommen. Sie lehnt sich an Artikel 32 des bisherigen SpVG an. Es werden die Voraussetzungen definiert, die erfüllt sein müssen, damit Beiträge an Restrukturierungen gewährt werden können. Demnach muss die Restrukturierung der Versorgungsplanung entsprechen und mit dem Geschäfts- bzw. Businessplan des Leistungserbringers übereinstimmen. Ausserdem muss für die geplante Massnahme ein Konzept vorliegen, das die langfristige Finanzierung der Restrukturierung plausibel erscheinen lässt. Buchstabe d bringt zum Ausdruck, dass für Beiträge das Subsidiaritätsprinzip zum Tragen kommt. Die Liste der Voraussetzungen ist nicht abschliessend. Artikel 64 (3. Beitragsart) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen.

107 107 Absatz 1 Die Beiträge können als privatrechtliche Bürgschaften 24 ausgerichtet werden (Bst. a). Sie können auch als verzinsliche Darlehen gewährt werden (Bst. b). Die Darlehen sind öffentlichrechtlicher Natur und werden verfügungsweise gewährt. Schliesslich können Abgeltungen im Sinne der Staatsbeitragsgesetzgebung 25 gesprochen werden (Bst. c). Die verschiedenen Beitragsarten können kombiniert werden. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion erhält ein grosses Ermessen in der Wahl der Beitragsart. Damit soll ihr ermöglicht werden, massgeschneiderte Lösungen zu finden. Absatz 2 Der Regierungsrat regelt die Verzinsung und Rückerstattung der Darlehen durch Verordnung. Artikel 65 (Bürgschaften und Darlehen zur Sicherstellung der Liquidität; 1. Zweck) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Nach dem bisherigen SpVG gewährte der Kanton öffentlichen Spitälern auf der Spitalliste Investitionsbeiträge, einerseits über einen Anteil an den leistungsbezogenen Pauschalen und andererseits über projektbezogene Beiträge. Diese wurden bisher mit den Mitteln aus dem Fonds für Spitalinvestitionen (SIF) finanziert. Mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung gemäss KVG werden ab dem Jahr 2012 alle stationären Leistungen der Leistungserbringer auf der Spitalliste pauschal und leistungsbezogen abgegolten. 26 In dieser Abgeltung ist neu auch der Investitionsanteil enthalten, mit dem die Leistungserbringer die Kosten für den Unterhalt, die Erneuerung sowie die Weiterentwicklung ihrer Infrastrukturen finanzieren müssen (monistische Investitionsfinanzierung). Die Investitionsfinanzierung erfolgt demnach ab diesem Zeitpunkt grundsätzlich leistungsbezogen. Das gesamte Anlagevolumen muss mit den Einnahmen für Investitionen gemäss KVG- Teilrevision sowie Investitionsanteilen aus anderen Abgeltungen refinanziert werden. Dies gilt für alle Leistungserbringer auf der Spitalliste. Die Leistungserbringer müssen deshalb künftig ihre Investitionsentscheide auf die zu erwartenden Tarife und das zu erwartende Patientinnen- 24 Art. 492 ff. OR 25 Vgl. insb. Art. 3 Abs. 3 StBG 26 Art. 49 KVG

108 108 und Patientenaufkommen ausrichten. Sie sind damit einhergehend auch verantwortlich für die Sicherstellung der Finanzierung. Zur Realisierung von versorgungsnotwendigen Investitionen sollen den Listenspitälern und Listengeburtshäusern möglichst attraktive Kapitalmarkt-Bedingungen zur Verfügung stehen. Die Betriebe sollen nicht unnötig Mittel aufgrund ungünstiger Konditionen einsetzen müssen. Zu diesem Zweck kann ihnen die Gesundheits- und Fürsorgedirektion privatrechtliche Bürgschaften oder verzinsliche Darlehen gewähren. Die Darlehen sind öffentlich-rechtlicher Natur und werden verfügungsweise gewährt. Artikel 66 (2. Voraussetzungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion gewährt Bürgschaften und Darlehen nur, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind. Im Vordergrund steht gemäss Buchstabe a die Übereinstimmung mit der Versorgungsplanung. Wie Buchstabe b festhält, muss die Investition mit dem Geschäfts- bzw. Businessplan des Leistungserbringers übereinstimmen. Die Investition muss also in einer Gesamtstrategie des Leistungserbringers abgebildet sein. Zudem bedarf es gemäss Buchstabe c eines Konzeptes um sicherzugehen, dass der Umfang der Investition (Ausgangslage, Evaluation, Projektziel, Kosten, Finanzierung etc.) bekannt ist. Mit Buchstabe d muss die Gesuchstellerin oder der Gesuchsteller aufzeigen, dass die Investition mit den künftigen Einnahmen aus den Leistungen refinanziert werden kann. Die Liste der Voraussetzungen ist nicht abschliessend. Artikel 67 (3. Ergänzende Bestimmungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Der Regierungsrat regelt die Verzinsung und die Rückerstattung der Darlehen. Artikel 68 (Beiträge für Investitionen, 1. Zweck) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Der Kanton hat gemäss Artikel 41 Absatz 1 KVG für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen und stellt die

109 109 dafür notwendigen Einrichtungen bereit. Gemäss KVG wird die Spitalversorgung mittels Versorgungsplanung und entsprechender Spitalliste gesteuert. Es ist mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden, Leistungen von bestehenden Listenspitälern kurzfristig zu substituieren. Stellt die Gesundheits- und Fürsorgedirektion fest, dass aufgrund der monistischen Investitionsfinanzierung, die zur Erfüllung des Leistungsauftrags erforderliche Infrastruktur von den Listenspitälern und Listengeburtshäuser vernachlässigt wird (z.b. anhand eines nachweisbar ungenügenden Deckungsgrades) oder einem Listenspital resp. einem Listengeburtshaus gar der Konkurs droht, besteht ein Interesse des Kantons, zusätzliche Beiträge zu sprechen. Die Beiträge sind subsidiär zu den Investitionskostenanteilen, die in der pauschalen Abgeltung nach Artikel 49a KVG enthalten sind. Die Beiträge werden mittels Verfügung gewährt. Artikel 69 (2. Voraussetzungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Der Kanton gewährt Beiträge, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind. Im Vordergrund steht gemäss Buchstabe a die Übereinstimmung mit der Versorgungsplanung. Wie Buchstabe b festhält, muss die Investition mit dem Geschäfts- bzw. Businessplan des Leistungserbringers übereinstimmen, die Investition muss also in einer Gesamtstrategie abgebildet sein. Zudem bedarf es gemäss Buchstabe c eines Konzeptes um sicherzugehen, dass der Umfang der Investition (Ausgangslage, Evaluation, Projektziel, Kosten, Finanzierung etc.) bekannt ist. Aufgrund von Buchstabe d muss die Gesuchstellerin oder der Gesuchsteller aufzeigen, dass die Investition nicht durch anderweitige Mittel gedeckt (Subsidiaritätsprinzip) und gemäss Buchstabe e nicht durch Darlehen oder Bürgschaften ermöglicht werden kann. Artikel 70 (Rückerstattungspflicht, 1. Voraussetzungen) Der Inhalt dieses Artikels entspricht im Wesentlichen Artikel 60 der bisherigen SpVV. Die vorliegende Bestimmung nennt die einzelnen Voraussetzungen, die zur Rückerstattungspflicht der Leistungserbringer führen. Sie beziehen sich auf die Beiträge für Restrukturierungen und die Beiträge für Investitionen. Diese Bestimmung gilt daher nur für Beiträge, die der Kanton mittels Verfügung gewährt. Beiträge, die er mit den Beitragsempfängern mittels Leistungsverträgen regelt, kann er im Fall einer Verletzung des Leistungsvertrags auf der Grundlage von Artikel 9 zurückfordern.

110 110 Die Verjährung der Rückerstattungsforderung richtet sich nach Artikel 25 StBG. Artikel 71 (2. Bemessung) Der Inhalt dieses Artikels entspricht teilweise Artikel 61 der bisherigen SpVV. Die Höhe des Rückforderungsanspruchs bemisst sich nach der Höhe der Investitionsabgeltung, vermindert um die jährlichen Abschreibungen seit Ausrichtung der Abgeltung. Artikel 72 (3. Härtefälle) Der Inhalt dieses Artikels entspricht teilweise Artikel 62 der bisherigen SpVV. Es kann ganz oder teilweise auf die Rückerstattung verzichtet werden, wenn diese eine Härte bedeutet. Die Auslegung des Begriffs der "Härte" richtet sich nach der herrschenden Lehre und der Rechtsprechung zum teilweisen Erlass oder gänzlichen Verzicht von Rückforderungen in Fällen vergleichbaren Sachverhalts. Rückgriffsrecht Artikel 73 Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Nach Artikel 72 Absatz 1 ATSG tritt der Versicherungsträger in die Ansprüche der versicherten Person gegenüber einem Dritten ein, der für den Versicherungsfall haftet. Ein Krankenversicherer kann somit gegen eine Person Rückgriff nehmen, die bspw. für den Unfall haftet, den ein Unfallopfer erlitten hat, das nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b KVG bei der betreffenden Krankenversicherung gegen Unfall versichert ist. Gemäss Artikel 79a KVG steht dieses Rückgriffsrecht sinngemäss auch dem Wohnkanton der versicherten (bzw. unfallgeschädigten) Person für jene Beiträge zu, die er bspw. an die stationäre Behandlung dieser Person geleistet hat. Der Grund für dieses dem Wohnkanton eingeräumte Rückgriffsrecht liegt darin, dass im stationären Bereich aufgrund der Kostenaufteilung nach Artikel 49a Absatz 2 KVG auch Steuergelder zur Finanzierung von Leistungen der Krankenversicherung verwendet werden.

111 111 Absatz 1 Artikel 79a KVG überlässt es zu Recht der Organisationsautonomie jedes einzelnen Kantons zu bestimmen, welche Stelle die Rückgriffsrechte ausübt. Absatz 1 der vorliegenden Bestimmung regelt daher, dass im Kanton Bern die Gesundheits- und Fürsorgedirektion bzw. die nach OrV GEF zuständige Stelle derselben solche Regressansprüche geltend macht. Absatz 2 In Absatz 2 wird festgehalten, dass die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Geltendmachung der Regressansprüche an Dritte übertragen kann. Dem Rückgriffsrecht zu Grunde liegende Fälle sind haftpflichtrechtlicher Natur und das Haftpflichtrecht im allgemeinen und erst recht im medizinischen Bereich ist eine sehr spezielle juristische Materie ist. Daher erweist es sich als sinnvoll, mit der (allenfalls auch gerichtlichen) Geltendmachung von Regressansprüchen spezialisierte Dritte zu beauftragen. Denkbar ist ein Vertragsverhältnis mit einer auf Haftpflichtrecht spezialisierten juristischen Fachperson oder mit einer spezialisierten Unternehmung. Ausgleichsfonds Artikel 74 Allgemeines Listenspitäler nehmen im Rahmen ihrer Leistungsaufträge öffentliche Aufgaben wahr. Demgegenüber sind Listenspitäler im Bereich der Zusatzversicherungen privatwirtschaftlich tätig. Ob und welche zusatzversicherten Leistungen Listenspitäler anbieten wollen, können sie frei mit den Krankenkassen vereinbaren. Die Verträge zwischen Krankenkassen und Patientinnen bzw. Patienten über Zusatzversicherungen richten sich nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Wenn Listenspitäler zusatzversicherte Leistungen anbieten, befinden sie sich im Wettbewerb mit Spitälern, die mit demselben Angebot im gleichen Markt tätig sind und nicht auf der Spitalliste eines Kantons stehen. In diesem Wettbewerb zwischen Listenspitälern und Nicht- Listenspitälern haben erstere staatlich garantierte Vorteile. Der Vorteil besteht darin, dass sie bei der Erbringung von zusatzversicherten Leistungen von einer durch Kanton und Sozialversicherung mitfinanzierten Basisinfrastruktur (Gebäude, Anlagen, Apparate, Geräte u.a.) profitieren können. Zudem ermöglicht diese öffentliche Mitfinanzierung den Listenspitälern auch den Aufbau und die Erhaltung eines qualifizierten Personalbestandes, auf den die Spitäler zurückgreifen können, wenn sie zusatzversicherte Leistungen anbieten. Listenspitäler haben

112 112 somit dank der Vergütung ihrer Leistungen durch den Kanton und die obligatorische Krankenversicherung sowie andere Sozialversicherungen (Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung) Wettbewerbsvorteile im Bereich zusatzversicherter Leistungen. Die öffentliche Finanzierung sozialversicherter Leistungen kann aber auch zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Listenspitälern selber führen: Listenspitäler, die für den Grossteil ihres Angebots Leistungsaufträge haben, sind gegenüber Listenspitälern mit einem kleineren Anteil an Leistungsaufträgen bevorteilt. Erstere können für ihre privatwirtschaftliche Tätigkeit nämlich in grösserem Umfang von öffentlich finanzierten Infrastrukturen und öffentlich finanziertem Personal profitieren als letztere. Die vorliegende Bestimmung verankert daher eine Ausgleichsabgabe der bevorteilten Spitäler an den Kanton. Absatz 1 Um die Wettbewerbsvorteile von Listenspitälern beim Angebot von zusatzversicherten Leistungen auszugleichen, entrichten diese Spitäler dem Kanton eine jährlich zu erhebende Ausgleichsabgabe. Die Abgaben werden aufgrund des Territorialitätsprinzpips nur bei den Listenspitälern (Akutspitäler, Rehabilitationskliniken und Psychiatrie) erhoben, die ihren Betriebsstandort im Kanton Bern haben. Die Geburtshäuser sind von der Abgabe ausgenommen, da sich bei diesen die Problematik der Wettbewerbsverzerrung nicht in gleichem Ausmass wie bei den Listenspitälern stellt. Die Abgabe kann nur bei Spitälern mit eigener Rechtspersönlichkeit erhoben werden. Da die in Artikel 24 geregelten kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung und die in Artikel 29 geregelten Universitären Psychiatrischen Dienste Bern zur Zentralverwaltung des Kantons Bern gehören, fällt bei ihnen eine Abgabe ausser Betracht. Wie vorstehend unter dem Titel "Allgemeines" erläutert, knüpft die Ausgleichsabgabe an die Vorteile an, die den Listenspitälern dank öffentlicher Mitfinanzierung beim Angebot von durch die Zusatzversicherer abzugeltenden Leistungen im stationären Bereich zukommen. Diese Vorteile entsprechen den Erträgen von Zusatzversicherungen für Behandlungen, für die ein Spital auch einen Sockelbeitrag aus einer Sozialversicherung erhält. Damit besteht ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Ausgleichsabgabe und den Sondervorteilen, die den öffentlich mitfinanzierten Listenspitälern auf dem Markt der Zusatzversicherungen zukommen. Absatz 2 Diese Bestimmung sieht für die Ausgleichsabgabe einen Höchstsatz von 20 Prozent auf den massgebenden Erträgen von Zusatzversicherungen vor. Hat ein Spital bspw. CHF 3 Mio. solcher Erträge, müsste es maximal eine Ausgleichsabgabe in der Höhe von CHF leisten. Der Regierungsrat wird ermächtigt, den Abgabesatz im Rahmen dieser Vorgabe auf Ver-

113 113 ordnungsstufe festzulegen. Bei dieser Festlegung wird er zwei Kriterien berücksichtigen: Einerseits muss der Abgabesatz genügend hoch sein, um einen wirksamen Ausgleich von Wettbewerbsverzerrungen herbeizuführen. Anderseits sollte er nicht so hoch sein, dass Listenspitäler keine Anreize mehr haben, zusatzversicherte Leistungen zu erbringen. Absätze 3 und 4 Die Erträge der Ausgleichsabgabe fliessen in den Ausgleichsfonds. Dieser Fonds wird als Spezialfinanzierung nach den Vorschriften der kantonalen Gesetzgebung über die Steuerung von Finanzen und Leistungen geführt. Dabei gehen nach Artikel 14 Absatz 5 FLG sämtliche Verwaltungskosten zu Lasten der Spezialfinanzierung. Absatz 5 Mit dem Ausgleichsfonds sollen öffentliche Aufgaben im Bereich der kantonalen Spitalversorgung finanziert werden. Dazu gehören Abgeltungen für ambulante Spitalversorgungsleistungen, Abgeltungen für Leistungen der integrierten Versorgung, Abgeltungen für zusätzliche Leistungen wie bspw. solchen der Schwangerschaftsberatungsstellen, Abgeltungen für Vorhalteleistungen, Beiträge für Restrukturierungen im Sinne der Versorgungsplanung sowie Beiträge für Investitionen. Auch Beiträge für Modellversuche und solche für medizinische Innovationen zählen dazu. Ebenso können nach Artikel 102 Beiträge für Restrukturierungen zugunsten von Leistungserbringern im Rettungswesen gewährt werden. Sofern die Mittel des Ausgleichsfonds nicht ausreichen, werden die die gewährten Beiträge und Abgeltungen aus dem allgemeinen Haushalt des Kantons finanziert. Infrastruktur Allgemeines Mit der Revision des KVG von 2007 (neue Spitalfinanzierung) ist die Finanzierung der Spitalinvestitionen neu geregelt worden. Bis anhin konnte der Kanton die Investitionen der Leistungserbringer durch die Erteilung von Subventionen und die damit verbundenen Leistungsverträge steuern. Neu werden die Investitionskosten der Spitäler durch die dual-fixe Abgeltung von Kanton und Krankenversicherern nach Artikel 49a Absatz 1 KVG finanziert. Diese Abgeltung ist zwingend geschuldet, wenn Grundversicherungsleistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht werden, und darf nicht von Bedingungen hinsichtlich Investitionen abhängig gemacht werden.

114 114 Falls ein Leistungserbringer Fehlinvestitionen tätigt oder notwendige Investitionen unterlässt und damit die Erfüllung seiner Leistungsaufträge gefährdet, kann dies der Kanton somit nicht mittels Kürzung von Subventionen oder anderen leistungsvertraglich festgelegten Instrumenten sanktionieren. Zur Verhinderung von Fehl- oder Unterinvestitionen braucht es andere regulatorische Mittel. Im Rahmen des Monitoring werden die Investitionsentscheidungen der Spitäler überprüft und können gegebenenfalls moniert werden. Genügt dies indessen nicht, muss eine Streichung von Leistungsaufträgen in Betracht gezogen werden. Dies ist aber nur möglich, wenn die Leistungsaufträge eines Spitals auf absehbare Zeit ersetzt werden können. Spitäler, bei denen dies nicht der Fall ist (unverzichtbare Spitäler), sollen deshalb für grosse Investitionen einer Bewilligungspflicht unterstellt werden. Drohen bei einem unverzichtbaren Spital Unterinvestitionen, soll der Kanton mit Verwaltungsmassnahmen reagieren können. Der Kanton trägt nach Artikel 49a Absatz 2 KVG mindestens 55 Prozent der Leistungsabgeltung und damit des Investitionsanteils. Gleichzeitig hat er nach Artikel 41 Absatz 1 der Verfassung des Kantons Bern für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare Versorgung der Bevölkerung zu sorgen und die dafür notwendigen Einrichtungen bereit zu stellen. Die Gesetzesbestimmungen im SpVG über die kantonale Aufsicht im Bereich der Spitalinvestitionen, d.h. die Artikel 75 bis 78, verfolgen daher den Zweck, einer Verschwendung von Steuer- und Prämienmitteln vorzubeugen und die Versorgungssicherheit im stationären Bereich sicherzustellen. Dabei wird dem Prinzip der Subsidiarität staatlichen Handelns Rechnung getragen. Die Leistungserbringer sollen selber ihre Investitionen planen und darüber bestimmen, wie sie die ihnen zur Verfügung stehenden Mittel zweckmässig einsetzen. Der Kanton ist erst dann zum Einschreiten ermächtigt, wenn Investitionsentscheidungen eines Leistungserbringers nach objektiven Kriterien nicht haltbar sind. Artikel 75 (Infrastruktur) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Diese Bestimmung definiert zwei zentrale Begriffe. Zum einen ist dies der Begriff "Infrastruktur", von dem die Anwendbarkeit der nachfolgenden Bestimmungen abhängt. Die Infrastruktur von Leistungserbringern umfasst danach alle Bauten, Anlagen und Einrichtungen, die gemäss Artikel 1a Absatz 1 BauG in fester Beziehung zum Erdboden stehen, soweit sie der Erfüllung von Leistungsaufträgen dienen. Ausgenommen sind damit also Geräte und Apparaturen, die

115 115 ohne Zerstörung, Beschädigung oder Veränderung vom Erdboden bzw. vom Gebäude abgetrennt werden können. Mit dieser Einschränkung soll eine Überreglementierung verhindert und der Fokus auf die erheblichen Investitionsvorhaben gerichtet werden. Absatz 2 Die Definition des Begriffs "grosse Infrastrukturprojekte" ist für die Bewilligungspflicht unverzichtbarer Spitäler nach Artikel 76 von Bedeutung. Es handelt sich um Projekte, mit denen Infrastrukturen mit einer Lebensdauer von mindestens 10 Jahren erstellt bzw. erneuert werden. Gemäss REKOLE (Revidierte Kosten- und Leistungsrechnung) sind dies die Klassen A bis C. Zudem ist vorausgesetzt, dass die Kosten des Projekts insgesamt mehr als 20 Prozent (bei neuen Bauten, Anlagen oder Einrichtungen) bzw. mehr als 40 Prozent (bei Sanierungen) des bestehenden Gebäudeversicherungswertes oder mehr als CHF 20 Mio. betragen. Bei Projekten dieser Grössenordnung haben allfällige Fehlinvestitionen spürbare Auswirkungen, weshalb die in Artikel 76 geregelte Bewilligungspflicht angebracht ist. Artikel 76 (Unverzichtbare Spitäler) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Ein Teil der Listenspitäler hat für die Spitalversorgung eine besondere strategische Bedeutung, da ihre Leistungsaufträge kurz- und mittelfristig nicht ersetzbar sind. Auf Fehlentwicklungen im Bereich der Spitalinvestitionen kann der Kanton folglich nicht mittels Einschränkung oder Aufhebung von Leistungsaufträgen reagieren. Solche unverzichtbaren Spitäler sind sozusagen "too big to fail". Um ihre Investitionsentscheide zu steuern, sieht der Gesetzesentwurf andere Instrumente vor. Dies sind einerseits eine Bewilligungspflicht für grosse Infrastrukturprojekte (Artikel 77) sowie andererseits die Einsetzung einer mit der Umsetzung einer notwendigen Investition beauftragten Person durch den Kanton (Artikel 78 Absatz 3). Absatz 1 Unverzichtbare Spitäler sind gemäss Absatz 1 Listenspitäler mit Leistungsaufträgen, die nicht innerhalb einer Versorgungsplanungsperiode (d.h. innerhalb von vier Jahren) durch gleichwertige Leistungsaufträge an andere Spitäler innerhalb oder ausserhalb des Kantons ersetzt werden können, ohne dass die medizinische Versorgung der Berner Bevölkerung gefährdet wäre.

116 116 Absatz 2 Der Kanton beurteilt die Frage, ob ein Spital unverzichtbar ist, im Rahmen der Versorgungsplanung. Er hat sich dabei an den bundesrechtlichen Planungskriterien zu orientieren, d.h. sowohl an medizinischen und wirtschaftlichen als auch an geografischen Kriterien. Demzufolge hält die vorliegende Bestimmung fest, dass für die Beurteilung der Gleichwertigkeit eines Leistungsauftrags die Kriterien der Versorgungsplanung massgebend sind. Namentlich sind dies die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung sowie der Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist. Es handelt sich um diejenigen Kriterien, die nach Artikel 58b Absatz 4 Buchstaben a und b KVV im Rahmen der Versorgungsplanung bzw. der Spitalliste zu berücksichtigen sind. Absatz 3 Der Regierungsrat legt jeweils mittels Verfügung fest, welche Listenspitäler als unverzichtbar gelten. Diese Verfügung ist nicht Teil der Spitalliste. Deren Anfechtung richtet sich entsprechend nicht nach den Bestimmungen des KVG, d.h. eine Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht ist mit Blick auf Artikel 53 KVG unzulässig. Hingegen kann die Verfügung des Regierungsrates nach Artikel 76 Absatz 2 VRPG beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern angefochten werden. Artikel 77 (Bewilligung für grosse Infrastrukturprojekte) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Diese Bestimmung verankert eine Bewilligungspflicht für grosse Infrastrukturprojekte im Sinne von Artikel 75 Absatz 2. Mit Hilfe einer solchen Bewilligungspflicht kann der Kanton rechtzeitig verhindern, dass in grossem Umfang Fehlinvestitionen oder auf die Dauer nicht refinanzierbare Investitionen getätigt werden. Die Bewilligungspflicht betrifft unverzichtbare Spitäler nach Artikel 76. Für Spitäler, deren Leistungsaufträge kurz- oder mittelfristig ersetzbar sind, bedarf es demgegenüber keiner Bewilligungspflicht, um Fehlinvestitionen zu verhindern. In solchen Fällen kann der Kanton nach erfolgloser Mahnung mit dem Instrument der Spitalplanung reagieren und das betreffende Spital wegen fehlender Wirtschaftlichkeit oder Qualität der Leistungserbringung nicht mehr auf die Spitalliste setzen. Die Bewilligungspflicht erfasst nicht nur unverzichtbare Spitäler selber, sondern auch Drittunternehmen, die an der Infrastruktur unver-

117 117 zichtbarer Spitäler berechtigt sind und über grosse Projekte entscheiden. Auf diese Weise kann gewährleistet werden, dass die staatliche Aufsicht über grosse Infrastrukturprojekte auch dann greift, wenn Spitalinfrastruktur im Besitz von Drittpersonen, z.b. Immobiliengesellschaften stehen und von diesen verwaltet werden. Absatz 2 Diese Bestimmung regelt die Voraussetzungen für die Bewilligung grosser Infrastrukturprojekte. Diese wird erteilt, wenn die Gesuchstellerin oder der Gesuchsteller eine Gesamtsicht über den Standort für die Bereiche Energie, Haustechnik, Erdbebensicherheit sowie Logistik vorlegt (Buchstabe a). Zudem muss nachgewiesen werden, dass das Projekt notwendig ist, um die Erfüllung von Leistungsaufträgen langfristig sicherzustellen (Buchstabe b), das Projekt refinanzierbar ist (Buchstabe c), für die Finanzierung des Projekts die notwendige Liquidität vorhanden ist (Buchstabe d), die geplante Infrastruktur künftig bei laufendem Betrieb mit verhältnismässigen Kosten erneuerbar ist (Buchstabe e) und an mögliche künftige Entwicklungen angepasst werden kann (Buchstabe f). Absatz 3 Da für die Erteilung der Bewilligung nebst versorgungs-, finanzierungs- und medizintechnischem Wissen auch baufachtechnisches Wissen erforderlich ist, zieht die verfahrensleitende Gesundheits- und Fürsorgedirektion, welche die Verfügung des Regierungsrates vorbereitet, die Bau-, Verkehrs- und Energiedirektion bei. Der Beizug erfolgt mittels eines Amtsberichts im Sinne von Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b VRPG. Der Amtsbericht ist insbesondere nötig zur Beurteilung der Gesamtsicht über den Standort für die Bereiche Energie, Haustechnik, Erdbebensicherheit und Logistik. Die Gesundheits-und Fürsorgedirektion kann, wenn sie als verfahrensleitende Direktion die Verfügung des Regierungsrates vorbereitet, nur aus triftigen Gründen vom Amtsbericht abweichen (Merkli/Aeschlimann/Herzog, N 16 zu Art. 19 Abs. 1 VRPG). Absatz 4 Gemäss dieser Bestimmung wird die Bewilligung (für das grosse Infrastrukturprojekt) in das Verfahren gemäss KoG einbezogen. Demnach verfügt der Regierungsrat über das eingereichte Gesuch um Bewilligung eines grossen Infrastrukturprojektes. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion leitet diese Verfügung des Regierungsrates an die Leitbehörde weiter, die sie zusammen mit den anderen für den Bau erforderlichen Bewilligungen im Gesamtentscheid nach Artikel 9 KoG aufnimmt. Die Koordination mit dem Baubewilligungsverfahren als Leitverfahren hat zur Folge, dass die Leitbehörde einen abschlägigen Gesamtentscheid fällt, wenn der Re-

118 118 gierungsrat die Bewilligung für das grosse Infrastrukturprojekt nicht erteilt hat, weil die in Artikel 77 Absatz 2 genannten Infrastrukturvoraussetzungen nicht erfüllt sind. Wird trotzdem gebaut, bedeutet dies Bauen ohne Baubewilligung, und es greifen entsprechend die baupolizeilichen Sanktionen. Gegen Verfügungen betreffend Bewilligung eines grossen Infrastrukturprojekts steht gemäss Artikel 136 Absatz 2 die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen. Absatz 5 Die kantonalen Institutionen der Psychiatrieversorgung nach Artikel 24 (d.h. die Psychiatrischen Dienste Biel-Seeland Berner Jura sowie das Psychiatriezentrum Münsingen) und die Universitären Psychiatrischen Dienste benötigen keine Bewilligung für grosse Infrastrukturprojekte. Der Grund liegt darin, dass es sich bei diesen Betrieben um Abteilungen der Kantonsverwaltung handelt. Es sind den Ämtern gleichgestellte Organisationseinheiten im Sinne der OrG. Diese Betriebe können grosse Infrastrukturprojekte nur dann realisieren, wenn eine Bewilligung des gemäss FLG für die Ausgabe zuständigen Organs vorliegt. Zuständig für die Ausgabenbewilligung ist im Regelfall der Grosse Rat, während die Zuständigkeit des Regierungsrates oder der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ausser Betracht fallen dürfte, weil grosse Infrastrukturprojekte regelmässig finanzielle Mittel erfordern, die die Ausgabenkompetenz des Regierungsrates oder der Direktion übersteigen. Artikel 78 (Massnahmen bei Unterinvestitionen) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Sie sieht Massnahmen vor, damit der Kanton in einer Situation drohender Unterinvestition Gegensteuer geben kann. Die Massnahmen sind im Sinne der Verhältnismässigkeit kaskadenartig abgestuft: Ermahnung mit Ansetzen einer Erfüllungsfrist (vgl. Absatz 2), Widerruf von Leistungsaufträgen (vgl. Absatz 3) und Beauftragung einer Person, die die notwendigen Investitionen und alle übrigen Massnahmen, die zur Beseitigung der Fehl- und Unterinvestitionen erforderlich sind, bei unverzichtbaren Spitälern umsetzt (vgl. Absatz 3). Absatz 1 Das Monitoring ist die Basis für den Entscheid, Massnahmen zu ergreifen. Als Prüfgrundlage dienen dabei das Lebenszyklusmanagement und die Investitionsplanung, die der zuständigen

119 119 Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion gemäss Artikel 48 Absatz 3 zur Kenntnis gebracht werden. Zudem kann die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion bei den Leistungserbringern jederzeit Inspektionen durchführen und von diesen unentgeltlich die erforderlichen Auskünfte und Unterlagen verlangen, wie sich aus Absatz 6 der vorliegenden Bestimmung ergibt. Absatz 2 Stellt die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion im Rahmen ihres Monitorings fest, dass die Erfüllung von Leistungsaufträgen mangels rechtzeitiger Investitionen konkret gefährdet ist, wird der Leistungserbringer ermahnt. Für diese Ermahnung ist nebst versorgungs- und medizintechnischem Wissen auch baufachtechnisches Wissen erforderlich. Daher zieht die Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Bau-, Verkehrs- und Energiedirektion bei, bevor die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion das Listenspital oder das Listengeburtshaus ermahnt. Dieser Beizug erfolgt mittels eines Amtsberichts im Sinne von Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b VRPG. Dabei kann die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion nur aus triftigen Gründen vom Amtsbericht abweichen. Zusammen mit der Ermahnung setzt sie dem Listenspital oder Listengeburtshaus eine angemessene Frist zur Realisierung der notwendigen Investitionen. Der ermahnte Leistungserbringer ist gegenüber dem Kanton dafür verantwortlich, das die notwendigen Investitionen getätigt werden, und zwar auch dann, wenn die Infrastruktur von einem Drittunternehmen verwaltet wird. Absatz 3 Nach unbenutztem Ablauf der Frist gemäss Absatz 2 kann die Gesundheits- und Fürsorgedirektion dem Regierungsrat beantragen, die gefährdeten Leistungsaufträge zu widerrufen und durch gleichwertige Leistungsaufträge an andere Spitäler zu ersetzen. Der Widerruf von Leistungsaufträgen ist dann gerechtfertigt, wenn deren Voraussetzungen wegen fehlender Investitionen nicht mehr erfüllt sind. Namentlich geht es um die Voraussetzungen zweckentsprechender medizinischer Einrichtungen sowie hinreichender Qualität der Leistungserbringung nach Artikel 39 KVG. Absatz 4 Die Regelung von Absatz 4 findet ihre Analogie in Artikel 51 des VAG, wonach die FINMA sichernde Massnahmen treffen kann, sofern ein Versicherungsunternehmen seinen Pflichten nicht nachkommt.

120 120 Bei unverzichtbaren Listenspitälern gemäss Artikel 76 ist es nicht möglich, dass der Kanton zuerst nach Absatz 3 vorgeht. Vielmehr müssen direkt die erforderlichen Massnahmen ergriffen werden, damit das Spital seinen Leistungsauftrag erfüllen kann. Zu diesem Zweck beauftragt die Gesundheits- und Fürsorgedirektion eine fachkundige Person, die die erforderlichen Fähigkeiten in der Betriebsführung mitbringt. Da die Gesundheits- und Fürsorgedirektion vor allem über Fachkenntnisse hinsichtlich der Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen verfügt, holt sie bei der Bau-, Verkehrs- und Energiedirektion einen Amtsbericht zu den bautechnischen Aspekten ein, bevor sie die fachkundige Person mit der Durchsetzung der notwendigen Investitionen und der übrigen Massnahmen beauftragt, die zur Beseitigung der Fehl- und Unterinvestitionen erforderlich sind. Die beauftragte Person ist befugt, anstelle der Organe der Leistungserbringer oder der an Spitalliegenschaften berechtigten Drittunternehmen zu handeln. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion umschreibt im Einzelnen die Befugnisse der beauftragten Person. Absatz 5 Sämtliche Kosten (inklusive des Honorars für die extern beauftrage Person) zur Beseitigung einer Unterinvestition gehen zu Lasten des betroffenen Leistungserbringers. Absatz 6 Diese Bestimmung schafft die gesetzliche Grundlage für die Durchführung behördlicher Inspektionen bei Leistungserbringern sowie deren Pflicht, auf Verlangen die erforderlichen Auskünfte oder Unterlagen unentgeltlich herauszugeben sowie jede andere Unterstützung zu leisten. Rettungswesen Vorbemerkung Das Rettungswesen richtet sich nach den Erkenntnissen der präklinischen Notfallmedizin und verfolgt das Ziel, den Rettungsablauf (Rettungskette) vom Ereignis bis zur Übergabe der Patientin oder des Patienten im Spital optimal sicherzustellen. Die folgenden Regelungen orientieren sich am bisherigen SpVG. Für eine grundlegende Neuorganisation des Rettungswesens bestand kein Anlass. Aufgrund der gemachten Erfahrungen

121 121 werden aber Flexibilisierungen und Vereinfachungen eingeführt. Die Finanzierung des Rettungswesens wird gänzlich neu gefasst. Leistungserbringer Sanitätsnotrufzentrale Artikel 79 (Aufgaben) Allgemeines Die Absätze 1 bis 3 der vorliegenden Bestimmung entsprechen Artikel 54 des bisherigen SpVG. Absatz 4 entspricht dem früheren Artikel 53 Absatz 3. Für eine optimale Alarmierung und Koordination der Rettungseinsätze ist von entscheidender Bedeutung, dass eine zentrale Stelle als Notrufzentrale bestimmt wird. Diese Zentrale hat den Überblick über die verfügbaren Einsatzkräfte und kann daher die bestmögliche Rettungsversorgung anordnen und kontrollieren. Absätze 1 und 2 Wichtigste Aufgabe der Sanitätsnotrufzentrale ist die Alarmierung, Leitung und Koordination der Rettungseinsätze. Die Sanitätsnotrufzentrale leitet die Einsätze operativ aber nicht nur bis zum Eintreffen der Rettungsdienste am Einsatzort, sondern solange, bis der Einsatz mit der Hospitalisierung der Patientin oder des Patienten abgeschlossen ist. Sie entscheidet auch nach objektiven Kriterien, welcher Rettungsdienst für den jeweiligen Einsatz am besten geeignet ist. Absatz 3 Die Sanitätsnotrufzentrale ist gegenüber sämtlichen Erbringern von Rettungsleistungen weisungsbefugt, soweit die Einsatzplanung und Einsatzleitung betroffen ist. Dies gilt insbesondere auch gegenüber Rettungsdiensten, mit welchen der Kanton keinen Leistungsvertrag abgeschlossen hat. Die Weisungsbefugnis der koordinierenden und operativ leitenden Notrufzentrale 144 ist für eine optimale Wirkung des Rettungswesens von grösster Bedeutung. Absatz 4 Verantwortlich für die im ganzen Kanton gültige, einheitliche Telefonnummer 144 ist die Sanitätsnotrufzentrale. Sie hat ihren Betrieb permanent zu gewährleisten.

122 122 Artikel 80 (Organisation) Allgemeines Die Absätze 1 und 2 entsprechen im Wesentlichen Artikel 53 Absätze 1 und 2 des bisherigen SpVG, während Absatz 3 neu ins Gesetz aufgenommen wird. Für eine optimale Alarmierung und Koordination der Rettungseinsätze ist von entscheidender Bedeutung, dass eine zentrale Stelle als Notrufzentrale bestimmt wird. Diese Zentrale hat den Überblick über die verfügbaren Einsatzkräfte und kann daher die bestmögliche Rettungsversorgung anordnen und kontrollieren. Absätze 1 und 2 Der Kanton muss die Sanitätsnotrufzentrale nicht selbst führen. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion kann einen Dritten mit dem Betrieb der Zentrale für das ganze Kantonsgebiet beauftragen. Absatz 3 Die zuständige Stelle der Gesundheits- oder Fürsorgedirektion kann Dritte mit dem Betrieb für einen Teil des Kantonsgebietes beauftragen, soweit dies aus Gründen der interkantonalen Zusammenarbeit angezeigt ist. Werden Dritte mit dem Betrieb für einen Teil des Kantonsgebiets beauftragt, kann das verbleibende Kantonsgebiet entweder durch den Kanton selber (vgl. Absatz 1) oder durch einen Dritten (vgl. Absatz 2) versorgt werden. Angezeigt ist eine Zusammenarbeit über die Kantonsgrenzen hinweg dann, wenn dadurch eine bessere Versorgung erreicht wird. So hat der Kanton Bern mit dem Kanton Solothurn einen Vertrag für die Alarmierung und die Einsatzführung im Oberaargau abgeschlossen, der den Einsatz der Alarmzentrale der Polizei Kanton Solothurn zugunsten des Rettungsdienstes der SRO AG regelt. Eine ähnliche Lösung ist für die Verbesserung der Alarmierung im Berner Jura denkbar. Entsprechende Abklärungen dazu sind zurzeit im Gang. Bei der Aufteilung des Auftrags auf verschiedene Leistungserbringer ist auf eine lückenlose Abdeckung des Kantonsgebiets und auf die Regelung der Informationspflicht zwischen den verschiedenen Leistungserbringern besonders zu achten. Jeder Leistungserbringer muss den Betrieb permanent gewährleisten. Der Leistungsvertrag muss insbesondere auch die datenschutzrechtliche Zugehörigkeit regeln. Es ist dabei zu klären, ob die datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Kantons Bern gelten oder jene des Kantons, in welchem der Dritte seinen Sitz hat.

123 123 Regionale Rettungsdienste Artikel 81 (Aufgaben) Allgemeines Absatz 1 der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 55 Absatz 1 des bisherigen SpVG. Die Absätze 2 und 3 entsprechen den Absätzen 1 und 2 des früheren Artikels 56. Absatz 1 Die regionalen Rettungsdienste sind für die Versorgung der Bevölkerung mit Rettungsleistungen zuständig. Welcher Rettungsdienst genau für welches Gebiet zuständig ist, wird in den Leistungsverträgen festgelegt. In dieser Hinsicht kann auch auf die Ausführungen zu Artikel 95 verwiesen werden. Absatz 2 Die regionalen Rettungsdienste basieren innerhalb ihres Einsatzgebietes auf einem zentralen Stützpunkt. Daneben können aber weitere Ambulanzstandorte eingerichtet werden, die vom selben Rettungsdienst betrieben werden. Dies ist insbesondere dort von Interesse, wo die medizinisch begründeten Hilfsfristen nicht vom Stützpunkt aus eingehalten werden können. Artikel 82 (Organisation) Absatz 1 Der Inhalt des vorliegenden Absatzes entspricht im Wesentlichen Artikel 64 Absatz 1 des bisherigen SpVG. Bei den terrestrischen Betrieben, die die Bevölkerung mit Rettungsleistungen versorgen, gelten die Grundsätze der rechtlichen, betrieblichen und rechnerischen Eigenständigkeit. Ein Vorbehalt gilt aber bezüglich der rechtlichen Eigenständigkeit: Es ist zulässig, einen Rettungsdienst rechtlich in ein Regionales Spitalzentrum oder in ein öffentliches Gemeinwesen zu integrieren. Als öffentliches Gemeinwesen versorgt bspw. die Stadt Bern einen Teil der Bevölkerung des Kantons Bern mit Rettungsleistungen.

124 124 Absatz 2 Der Inhalt des vorliegenden Absatzes entspricht dem bisherigen Artikel 64 Absatz 2 des bisherigen SpVG. Selbst wenn die Versorgung mit Rettungsleistungen durch ein Regionales Spitalzentrum oder durch ein öffentliches Gemeinwesen sichergestellt wird, ist der Betrieb des Rettungsdienstes und dessen Rechnungsführung klar abzugrenzen von den übrigen Geschäftsfeldern des Regionalen Spitalzentrums oder des öffentlichen Gemeinwesens. Der Grund für Absatz 2 liegt darin, dass der Kanton die Rettungsleistungen mitfinanziert und deshalb Klarheit darüber braucht, welche Kosten und Erträge anfallen. Die betriebliche Eigenständigkeit betont die Wichtigkeit der rettungsdienstlichen Versorgung. Der Betrieb muss bspw. so organisiert sein, dass er seine Versorgungsaufgabe unabhängig von den Aufgaben anderer Abteilungen des Regionalen Spitalzentrums oder anderer Aufgaben des öffentlichen Gemeinwesens erfüllen kann. Artikel 83 (Beteiligung des Kantons) Absatz 1 Der Inhalt des vorliegenden Absatzes entspricht im Wesentlichen Artikel 66 Absatz 1 des bisherigen SpVG. Der Kanton wird auch im Rettungswesen in erster Linie als Planer, Besteller, Finanzierer und auf der Aufsichtsebene tätig sein. Ein Engagement in der Trägerschaft von Rettungsdiensten wird nur dann ins Auge gefasst, wenn nicht andere Interessierte diese Dienste in eigener Verantwortung übernehmen. Erfordert es die Versorgungssicherheit im Rettungswesen, hat der Kanton selbst für die notwendigen Organisationen, d.h. für die Sanitätsnotrufzentrale und die erforderlichen Rettungsdienste, zu sorgen. Wer innerhalb des Kantons zuständig ist, um über eine Beteiligung an regionalen Rettungsdiensten zu beschliessen, hängt von der Höhe der Ausgabe für diese Beteiligung ab und richtet sich nach den Bestimmungen des FLG. Absatz 2 Der Inhalt des vorliegenden Absatzes entspricht weitgehend dem bisherigen Artikel 66 Absatz 2 SpVG. Beteiligt sich der Kanton an Rettungsorganisationen, hält er eine Mehrheitsbeteiligung. Damit soll sichergestellt werden, dass der Kanton seine Eigentümerinteressen wahren kann, wenn

125 125 er die Trägerschaft eines Rettungsdienstes schaffen und entsprechende Verantwortung übernehmen muss. Absatz 3 Der Inhalt des vorliegenden Absatzes entspricht Artikel 67 des bisherigen SpVG. Bei einer Beteiligung des Kantons an einem Regionalen Rettungsdienst sind die Bestimmungen über die Organisation und über die Beteiligung des Kantons an Regionalen Spitalzentren sinngemäss anwendbar. Dabei handelt es sich insbesondere um die Artikel 15 bis 19. Mit Blick auf Artikel 17 Absatz 3 und damit in Abweichung zu Absatz 2 von Artikel 83 ist es daher trotzdem zulässig, dass der Kanton nicht allein kapital- und stimmenmässig die Mehrheit am Regionalen Rettungsdienst hält, sondern nur zusammen mit anderen öffentlichen Gemeinwesen. Grundsätzlich muss aber Artikel 17 Absatz 3 nicht nur bei einer Beteiligung an einem Regionalen Spitalzentrum, sondern auch bei einer Beteiligung an einem Regionalen Rettungsdienst eine Ausnahmebestimmung bleiben. Sie darf somit nicht systematisch in Anspruch genommen werden. Andernfalls würde Absatz 2 ausgehöhlt. Artikel 84 (Pflicht zum Betrieb eines Rettungsdienstes) Im Wesentlichen entspricht diese Bestimmung Artikel 64 Absatz 3 des bisherigen SpVG. Kann die Versorgungssicherheit mit Rettungsleistungen nicht anders sichergestellt werden, kann der Regierungsrat durch Verfügung ausnahmsweise ein Regionales Spitalzentrum auch zwangsweise zur Führung eines Rettungsdienstes verpflichten. Dabei kann es sich auch um ein Regionales Spitalzentrum handeln, welches nicht im zu versorgenden Einsatzgebiet liegt, und somit das neue Gebiet zusätzlich zum bisherigen Gebiet versorgt. Diese Bestimmung dient dazu, dass der Kanton bei Versagen aller anderen Möglichkeiten seinen verfassungsmässigen Auftrag nach Artikel 41 Absatz 1 trotzdem erfüllen kann. Die Regelung lässt zu, dass sich alle Rettungsdienste dereinst nach Artikel 86 zu einer kantonalen Rettungsorganisation zusammenschliessen können. Weitere Leistungserbringer Artikel 85 Diese Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 57 des bisherigen SpVG. Grundsätzlich sollen die regionalen Rettungsdienste mit ihren vereinbarten Einsatzgebieten den Kanton Bern möglichst flächendeckend mit Rettungsleistungen versorgen können. Bietet

126 126 sich indessen an, aufgrund der besonderen geografischen Situation die Versorgung eines bestimmten Teilgebietes einem andern Rettungsdienst zu übertragen, soll dies möglich sein. In Frage kommen sowohl inner- als auch ausser- oder interkantonale Leistungserbringer. Letztere können bspw. in grenznahen Gebieten allenfalls zu sinnvollen und kostendämpfenden Kooperationen führen. Voraussetzung für die Berücksichtigung ist, dass die entsprechenden Leistungserbringer auch dringliche Einsätze mit vermuteter Beeinträchtigung der Vitalfunktionen der Patientin oder des Patienten sicherstellen können. Zur flächendeckenden Sicherstellung der rettungsdienstlichen Versorgung der Bevölkerung in ordentlichen und ausserordentlichen Lagen kann es erforderlich sein, auch mit Luftrettungsanbietern (bspw. Rega) und anderen geeigneten Leistungsanbietern (bspw. Bergrettungsdiensten wie dem SAC, Seerettungsdiensten, Samaritervereinen oder Zivilschutzorganisationen) Leistungsverträge abzuschliessen. Dies gilt insbesondere für die Versorgung von Bergregionen bereits für den Normalfall. Der Kanton finanziert die inner-, ausser- und interkantonalen Erbringer von Rettungsleistungen nur, wenn ein entsprechender Leistungsvertrag zwischen Kanton und Leistungserbringer besteht. Kantonale Rettungsorganisationen Artikel 86 Diese Bestimmung entspricht Artikel 65 Absatz 1 des bisherigen SpVG. Sie schafft die Grundlage für den Zusammenschluss von Sanitätsnotrufzentrale und den Regionalen Rettungsdiensten zu einer kantonalen Rettungsorganisation. Bei einer solchen Neuorganisation und der erforderlichen Finanzierung wären die Bestimmungen des Organisationsgesetzes und des FLG massgebend. Mittelbewirtschaftung Artikel 87 Der Inhalt dieser Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 51 Absatz 1 des bisherigen SpVG.

127 127 Absatz 1 Der Regierungsrat kann die einheitliche Beschaffung und den Einsatz der Infrastruktur von Leistungserbringern regeln. Dabei könnte die Qualität der Infrastruktur und Ausrüstung sowie die Koordination der Ausrüstungs- und Materialbeschaffung näher geregelt werden. Absatz 2 Der Regierungsrat kann die ihm in Absatz 1 eingeräumte Befugnis an die Gesundheits- und Fürsorgedirektion übertragen. Nach Artikel 43 Absatz 1 des Organisationsgesetzes können die Direktionen zwar durch Gesetz zum Erlass von Verordnungen ermächtigt werden, sofern die Regelung stark technischen Charakter hat, rasch wechselnden Verhältnissen unterworfen ist oder von untergeordneter Bedeutung ist. Trotzdem wird mit der vorliegenden Regelung dem Regierungsrat die Entscheidkompetenz darüber eingeräumt, ob er selber oder die Gesundheits- und Fürsorgedirektion eine Verordnung über die einheitliche Beschaffung oder über den Einsatz der Infrastruktur erlassen soll. Im Bereich der einheitlichen Beschaffung wären allerdings die Vorschriften des öffentlichen Beschaffungsrechts zu beachten, welche durch die interkantonale Vereinbarung über das öffentliche Beschaffungswesen teilweise auch interkantonale Verpflichtungen aufweisen. Pflichten Artikel 88 (Einsatzbereitschaft) Diese Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 55 Absätze 2 bis 4 des bisherigen SpVG. Die Leistungserbringer stellen im Gebiet, das im Leistungsvertrag vereinbart wird, die Einsatzbereitschaft sicher. Diese wird im Leistungsvertrag genau definiert. Erfüllt der Leistungserbringer die vertraglich vereinbarte Einsatzbereitschaft nicht, führt diese Vertragsverletzung zu den in Artikel 9 erwähnten Konsequenzen. Zudem sind nach Artikel 134 kumulativ strafrechtliche Konsequenzen für die Person möglich, welche die Pflichtverletzung zu verantworten hat.

128 128 Artikel 89 (Rettungspflicht) Die vorgeschlagene Regelung geht über die Artikel 55 und 56 des bisherigen SpVG hinaus. Neu wird ausdrücklich eine Rettungspflicht der Rettungsorganisationen formuliert. Im bisherigen SpVG ist in Artikel 17 nur eine Dienst- und Aufnahmepflicht der Spitäler verankert. Die Leistungserbringer versorgen sämtliche Patientinnen und Patienten, die ihnen von der Sanitätsnotrufzentrale zugewiesen werden, ohne Ansehen der Person gemäss dem im Rettungswesen üblichen Standard. Insbesondere Wohnsitz, Alter, Geschlecht, Herkunft, Versicherungsstatus und persönliche Lebensumstände der Patientinnen und Patienten dürfen keinen Einfluss auf die Behandlung durch die Rettungsteams ausüben. Verletzt der Leistungserbringer seine Pflicht zur Rettung, kann dies nach Artikel 134 zu strafrechtlichen Konsequenzen für die dafür verantwortliche Person führen. Artikel 90 (Weisungen der Sanitätsnotrufzentrale) Die Bestimmung entspricht Artikel 54 Absatz 3 und Artikel 60 Absatz 1 Buchstabe a des bisherigen SpVG. Wichtigste Aufgabe der Sanitätsnotrufzentrale ist die Alarmierung, Leitung und Koordination der Rettungseinsätze. Die Sanitätsnotrufzentrale leitet die Einsätze operativ aber nicht nur bis zum Eintreffen der Rettungsdienste am Einsatzort, sondern solange, bis der Einsatz mit der Hospitalisierung des Patienten oder der Patientin abgeschlossen ist. Sie entscheidet auch, welcher Rettungsdienst nach objektiven Kriterien für den jeweiligen Einsatz am besten geeignet ist. Damit die Sanitätsnotrufzentrale diese Aufgabe erfüllen kann, ist sie gemäss Artikel 79 Absatz 3 gegenüber sämtlichen Anbietern von Rettungsleistungen weisungsbefugt, soweit die Einsatzplanung und -leitung betroffen ist. Als Korrelat dazu und um die Wichtigkeit dieser Regelung zu betonen wird in Artikel 90 die Pflicht der Anbieter von Rettungsleistungen verankert, sich an die Weisungen der Sanitätsnotrufzentrale zu halten. Diese Pflicht gilt insbesondere auch für private Rettungsdienste, mit welchen der Kanton keinen Leistungsvertrag abgeschlossen hat, die aber aufgrund ihrer Betriebsbewilligung des Kantons Bern im Kanton Bern tätig sein dürfen. Die Weisungsbefugnis der koordinierenden und operativ leitenden Sanitätsnotrufzentrale 144 ist für eine optimale Wirkung des Rettungswesens von grösster Bedeutung. Verletzt der Leistungserbringer die ihm in dieser Bestimmung auferlegten Pflichten kann dies nach Artikel 134 zu strafrechtlichen Konsequenzen für die dafür verantwortliche Person führen.

129 129 Artikel 91 (Koordination mit Spitälern) Die Bestimmung entspricht Artikel 56 Absatz 3 und Artikel 60 Absatz 1 Buchstabe b des bisherigen SpVG. Die Rettungsdienste haben ihre Tätigkeit mit einem geeigneten, zur Notfallaufnahme fähigen Spital zu koordinieren, damit die Versorgungskette nahtlos sicher gestellt ist. In der Regel wird es sich um ein Regionales Spitalzentrum handeln, zumal die meisten Regionalen Rettungsdienste, mit denen der Kanton Bern einen Leistungsvertrag abschliesst, Abteilungen eines Regionalen Spitalzentrums sind. Je nach Einsatzgebiet ist auch denkbar, dass die Rettungstätigkeit mit mehreren Spitälern koordiniert wird, wenn dies medizinisch begründet ist und keine unverhältnismässigen Zusatzkosten verursacht. Artikel 92 (Weitere Pflichten) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Der in Artikel 43 geregelte Vergütungsbericht gilt analog auch für die Leistungserbringer im Rettungswesen, somit auch für die Sanitätsnotrufzentralen, soweit der Kanton mit deren Führung Dritte beauftragt. Ebenfalls sind die Sanktionsbestimmungen von Artikel 49 sinngemäss auf die Leistungserbringer im Rettungswesen anwendbar. Betreffend Zweck der Bestimmung wird daher auf die Ausführungen zu diesen Bestimmungen verwiesen. Leistungsverträge Artikel 93 (Abschluss) Die Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 59 des bisherigen SpVG. Die Bestellung von Rettungsleistungen erfolgt über das Instrument der Leistungsverträge, die der Kanton mit den Leistungserbringern abschliesst. Als Leistungserbringer des Rettungswesens gelten die Sanitätsnotrufzentrale, die Regionalen Rettungsdienste sowie die weiteren Leistungserbringer nach Artikel 85. Die vorgeschlagene Regelung verzichtet im Unterschied zum geltenden Recht auf Rahmenleistungsverträge. Bei der Einführung des SpVG hat sich gezeigt, dass die Verbindung von Rahmenleistungsverträgen mit Jahresleistungsverträgen schwierig umzusetzen ist, weil auf kurzfristige Entwicklungen nicht angemessen reagiert werden kann, da im flexibleren Jahresleistungsvertrag nur technische Einzelheiten zu regeln gewesen wären. Seit dem Jahr 2007 wurden deshalb nur Jahresleistungsverträge abgeschlos-

130 130 sen. Diese einjährige Vertragsdauer soll beibehalten werden. Das Einsatzgebiet wird neu nur noch im Leistungsvertrag geregelt, dies in Anwendung von Artikel 8 Absatz 1 Buchstabe a. Die bisherige Festlegung durch einen Regierungsratsbeschluss entfällt. Auch hier hat sich gezeigt, dass das Rettungswesen flexibler Instrumente bedarf, die kurzfristig auf sich verändernde Bedürfnisse der Bevölkerung, bspw. in Gebieten an der Kantonsgrenze, angepasst werden können. Das SpVG schliesst nicht aus, dass neben den Leistungserbringern, mit welchen die zuständige Stelle einen Leistungsvertrag abschliesst, weitere Rettungsdienste betrieben werden. Auch Rettungsdienste ohne Leistungsvertrag bedürfen jedoch einer Betriebsbewilligung, damit sie tätig sein dürfen. Abgeltungen für erbrachte Rettungsleistungen entrichtet der Kanton aber nur gestützt auf gültige Leistungsverträge. Artikel 94 (Voraussetzung) Diese Bestimmung führt die Regelung nach Artikel 61 in Verbindung mit Artikel 19 Absatz 1 des bisherigen SpVG fort. Die Leistungserbringer haben ihr Personal zu fairen Bedingungen zu beschäftigen. Es ist unzulässig, im Rahmen der Erfüllung öffentlicher Aufgaben Arbeitsverhältnisse zu tolerieren, die den Grundprinzipien staatlichen Handelns widersprechen. Ähnlich wie bei der submissionsrechtlichen Vergabe von kantonalen Aufträgen wird deshalb auch hier vorausgesetzt, dass ein Leistungserbringer, bei dem der Kanton Leistungen bestellt, sein Personal zu angemessenen Bedingungen anstellt. Die beste Gewähr dafür bietet das Bestehen eines Gesamtarbeitsvertrages (GAV). Dieser wird zwischen den Sozialpartnern ausgehandelt und entspricht deshalb in aller Regel einem von beiden Seiten akzeptierten Standard. Das SpVG verpflichtet den Leistungserbringer nicht dazu, einen GAV abzuschliessen oder einem solchen beizutreten. Es genügt, wenn er seinem Personal Arbeitsbedingungen bietet, die dem GAV der Branche entsprechen. Die Bezugnahme auf einen GAV ist aus verschiedenen Gründen gerechtfertigt: Im Spital- und Rettungswesen hat der GAV eine gewisse Tradition. Bereits heute ist ein grosser Teil des Personals im Rahmen eines GAV angestellt. Artikel 95 (Inhalt) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Neben den Inhalten, die in Artikel 8 vorgegeben sind, werden in den Leistungsverträgen mit den Leistungserbringern auch allfällige Ambulanzstandorte im Einsatzgebiet vereinbart, sofern

131 131 die Versorgungsplanung einen entsprechenden Bedarf nach Ambulanzstandorten ausweist. Das Einsatzgebiet wird bereits im Rahmen der Vereinbarung der zu erbringenden Leistungen nach Artikel 8 Absatz 1 Buchstabe a vertraglich festgelegt. Die Festlegung von klar definierten Einsatzgebieten ist für die Einsatzplanung und Einsatzleitung notwendig. Zur Versorgung der Bevölkerung mit Rettungsleistungen ist überall dort, wo es zweckmässig oder aufgrund der Umstände zwingend erforderlich ist, die interkantonale Koordination und die Zusammenarbeit mit geeigneten Rettungsdiensten in das Versorgungsdispositiv mit einzubeziehen. Dies gilt insbesondere zur Gewährleistung mit Rettungsleistungen der Luft-, See- und Bergrettungsdienste gemäss Artikel 85. Artikel 96 (Verträge mit Dritten) Allgemeines Im bisherigen Recht ist die Möglichkeit zum Abschluss von Verträgen mit Dritten nicht ausdrücklich vorgesehen. Mit der vorliegenden Bestimmung wird diese Möglichkeit nun explizit eingeräumt. Absatz 1 Die Regionalen Rettungsdienste schliessen nach Artikel 93 mit der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion einen Leistungsvertrag ab. Sie können nun gemäss Artikel 96 Absatz 1 zur Erfüllung des Leistungsvertrags ihrerseits Leistungsverträge mit Dritten abschliessen. Mit der Möglichkeit zum Abschluss von Verträgen mit Dritten sollen insbesondere in Randgebieten und an der Kantonsgrenze kostengünstige Lösungen zur Sicherstellung der Versorgung ermöglicht werden. Der Kanton ist als Leistungsbesteller nur Vertragspartner der Regionalen Rettungsdienste, die für die Leistungserbringung in ihrem Einsatzgebiet verantwortlich gegenüber dem Kanton bleiben. Soweit die Versorgung in einem Gebiet, dessen Versorgung der Regionale Rettungsdienst vertraglich einem Dritten übertragen hat, nicht oder schlecht erfüllt wird, hält sich die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion einzig an ihren Vertragspartner, den Regionalen Rettungsdienst, um die vertragsgemässe Abwicklung des mit ihm geschlossenen Vertrages durchzusetzen. Es liegt sodann am Regionalen Rettungsdienst, allenfalls gegen den Dritten vorzugehen, dem er die Versorgung des Gebietes übertragen hat.

132 132 Buchstabe a Vertragspartner der Regionalen Rettungsdienste können sowohl innerkantonale Rettungsdienste sein, die über eine Betriebsbewilligung des Kantons Bern verfügen, als auch ausserkantonale Rettungsdienste, die im Besitz einer Betriebsbewilligung ihres Standortkantons oder des Kantons Bern sind. Buchstabe b Auch privat praktizierende Ärztinnen und Ärzte mit einer Berufsausübungsbewilligung des Kantons Bern fallen als Vertragspartner in Betracht. Zwar können nach Artikel 35 Absätze 2 und 3 MedBG Inhaberinnen und Inhaber einer Berufsausübungsbewilligung eines anderen Kantons auch im Kanton Bern während 90 Tagen pro Kalenderjahr ihren Medizinalberuf ausüben, sofern sie sich bei der zuständigen Behörde des Kantons Bern melden. Das Einholen einer Berufsausübungsbewilligung vereinfacht aber den administrativen Ablauf, da es ein einmaliger Vorgang ist und damit eine jährliche Kontrolle über die Einhaltung der 90 Tage entfällt. Das Instrument der vertraglichen Verpflichtung von privat praktizierenden Ärztinnen und Ärzten verbessert das Dienstarztmodell gemäss Artikel 58 des bisherigen SpVG, weil neu die Rettungsdienste und nicht mehr die Gesundheits- und Fürsorgedirektion Vertragspartner der Ärztinnen und Ärzte werden. Artikel 58 des geltenden Rechts wurde nie angewandt. Als besonders schwierig hätte sich in der Praxis die Zusammenarbeit der vertraglich an die Gesundheits- und Fürsorgedirektion gebundenen Ärzteschaft mit den Regionalen Rettungsdiensten erwiesen, weil zwischen Ärzteschaft und Rettungsdiensten keine verbindlichen Regelungen etwa zu Dienstzeiten, Einsatzplänen etc. bestanden hätten. Absatz 2 Die Verträge sind schriftlich abzuschliessen und der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion zur Kenntnis zu bringen. Obschon sich der Kanton wie erwähnt bei Vertragsverletzungen nur an seinen Vertragspartner hält, muss der Kanton trotzdem den Überblick darüber haben, welches Kantonsgebiet durch welchen Vertrag rettungsdienstlich versorgt ist.

133 133 Finanzierung Artikel 97 (Sanitätsnotrufzentrale) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Falls die Gesundheits- und Fürsorgedirektion das Führen der Sanitätsnotrufzentrale einem Dritten überträgt, so wird die im Leistungsvertrag vereinbarte Leistung aufgrund des genormten Betriebsaufwandes des Leistungserbringers abgegolten. Der genormte Betriebsaufwand basiert auf den in Absatz 2 erwähnten Normkosten. Durch die Verwendung genormter Grössen erhält der Kanton neben dem Instrument des Leistungsvertrags ein weiteres Instrument zur Erhöhung der Berechenbarkeit seines finanziellen Engagements. Dies im Unterschied etwa zum System der Defizitdeckung, das bis ins Jahr 2006 angewandt wurde. Absatz 2 Der genormte Betriebsaufwand wird vertraglich vereinbart. Dies erfolgt auf der Grundlage von kantonalen Normkosten. Mit den Normkosten, die eine allgemeine Gültigkeit haben, wird die Entwicklung der Betriebskosten beeinflusst und die Vergleichbarkeit verschiedener Leistungserbringer verbessert. Bspw. wird mit Normkosten ein Durchschnitt für die Personalkosten festgelegt. Dieser Durchschnitt könnte sich an das kantonale Gehaltssystem anlehnen. Es sind aber auch andere Grössen denkbar. In dieser Hinsicht wird der Regierungsrat auf Verordnungsstufe das Nötige regeln. Weiter wird festzulegen sein, welche Kosten für den Arbeitsplatz eines Disponenten der Sanitätsnotrufzentrale im Durchschnitt entstehen und welche Kosten für Gebäude und Einrichtungen im Durchschnitt pro Arbeitsplatz anfallen. Absatz 3 Mit den Normkosten werden die Kosten für den Betrieb und die Investitionen erfasst und durch den Kanton abgegolten. Durch den Einbezug der Investitionskosten wird das Finanzierungssystem für das Rettungswesen demjenigen der Spitäler für den stationären Bereich angenähert. Diese Form der Investitionsabgeltung erübrigt die aufwändige Bewilligung einzelner Investitionsvorhaben durch die zuständige kantonale Stelle und gewährt der Sanitätsnotrufzentrale mehr Handlungsfreiheit.

134 134 Absatz 4 Der Regierungsrat wird in der Verordnung die Einzelheiten zur Berechnung der Normkosten festlegen. Die Delegation dieser Aufgabe an den Regierungsrat ermöglicht, dass der Kanton Bern auf neue Aspekte, die bei den Normkosten zu berücksichtigen sind, in optimaler Weise reagieren kann. Artikel 98 (Regionale Rettungsdienste und weitere Leistungserbringer 1. Abgeltung) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Bei den Rettungsdiensten wird wie bei der Sanitätsnotrufzentrale von einem genormten Betriebsaufwand ausgegangen. Der genormte Betriebsaufwand basiert auf den in Artikel 99 Absatz 2 näher ausgeführten Normkosten. Durch die Verwendung von genormten Grössen erhält der Kanton neben dem Instrument des Leistungsvertrags ein weiteres Instrument zur Erhöhung der Berechenbarkeit seines finanziellen Engagements. Dies im Unterschied etwa zum System der Defizitdeckung, das bis ins Jahr 2006 angewandt wurde. Von dieser vertraglich festgelegten Grösse werden die im Verlauf des Rechnungsjahres erwirtschafteten Erträge, die in Artikel 100 erwähnt sind, abgezogen. Die verbleibende Differenz zwischen genormtem Betriebsaufwand und den Erträgen entspricht der Abgeltung, die der Kanton an den Leistungserbringer entrichtet. Absatz 2 Der genaue Umfang der Abgeltung wird erst nach dem Abschluss des Rechnungsjahres ermittelt, weil die Erträge von Dritten erst zu diesem Zeitpunkt feststehen. Absatz 3 Wie bisher wird dem Leistungserbringer die Abgeltung im Verlauf des Rechnungsjahres durch Ratenzahlungen bevorschusst. Die Höhe der Ratenzahlungen hängt davon ab, wie hoch die Vertragsparteien die Erträge von Dritten einschätzen, die sie dem Leistungsvertrag zu Grunde legen.

135 135 Artikel 99 (2. Genormter Betriebsaufwand) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Wie bei der Sanitätsnotrufzentrale wird dem Leistungsvertrag auch bei den Rettungsdiensten ein genormter Betriebsaufwand zu Grunde gelegt. Dabei wird die Anzahl von Ambulanzstandorten berücksichtigt, die den Bedürfnissen des Versorgungsgebiets entspricht. Es werden somit nur jene Ambulanzstandorte berücksichtigt, welche auch die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion für die Erfüllung der übertragenen Aufgabe als notwendig erachtet. Der genormte Betriebsaufwand wird vertraglich vereinbart. Dies erfolgt auf der Grundlage von kantonalen Normkosten. Mit den Normkosten, die eine allgemeine Gültigkeit haben, wird die Entwicklung der Betriebskosten beeinflusst und die Vergleichbarkeit verschiedener Leistungserbringer verbessert. Bspw. wird mit Normkosten ein Durchschnitt für die Personalkosten festgelegt. Dieser Durchschnitt könnte sich an das kantonale Gehaltssystem anlehnen. Es sind aber auch andere Grössen denkbar. In dieser Hinsicht wird der Regierungsrat auf Verordnungsstufe das Nötige regeln. Weiter wird festzulegen sein, welche Kosten für Gebäude und Einrichtungen im Durchschnitt pro Arbeitsplatz anfallen. Absatz 2 In Absatz 2 werden die Eckwerte für die Festlegung der Normkosten näher ausgeführt. Buchstabe a In den Normkosten sind Betriebs- und Investitionskosten enthalten. Durch den Einbezug der Investitionskosten wird das Finanzierungssystem für das Rettungswesen demjenigen der Spitäler für den stationären Bereich angenähert. Dies ist umso mehr angebracht, weil die meisten Rettungsdienste zu einem Spital gehören bzw. es sich um einen Betriebszweig der Spitäler handelt. Diese Form der Investitionsabgeltung erübrigt die aufwändige Bewilligung einzelner Investitionsvorhaben durch die zuständige kantonale Stelle und gewährt den Rettungsdiensten mehr Handlungsfreiheit. Buchstaben b und c Die Zusammenarbeit mit anderen Rettungsdiensten oder mit Hausärztinnen und Hausärzten wird ebenso berücksichtigt wie die unterschiedlichen Aufträge, die an einzelnen Ambulanz-

136 136 standorten zu erfüllen sind. Bspw. ist der Betrieb rund um die Uhr kostenmässig von einem Tagesbetrieb zu unterscheiden. Absatz 3 Der Regierungsrat wird in der Verordnung die Einzelheiten zur Berechnung der Normkosten festlegen. Diese Delegation an den Regierungsrat ermöglicht, dass der Kanton Bern auf neue Aspekte, die bei den Normkosten zu berücksichtigen sind, in optimaler Weise reagieren kann. Artikel 100 (3. Erträge) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Bei den Erträgen, die ein Rettungsdienst erwirtschaftet, stehen die Vergütungen von Patientinnen und Patienten sowie von deren Versicherungen für Notfalleinsätze im Vordergrund. Die Rettungsdienste stellen die erbrachten Leistungen den Patientinnen und Patienten in Rechnung. Die Versicherer derselben sind gemäss Artikel 27 KLV verpflichtet, einen Anteil der Rettungskosten zu übernehmen. Weiter gehören zu den Erträgen auch die Erträge für Leistungen wie Transportdienste auf Bestellung. Dabei handelt es sich um Einsätze der Dringlichkeitsstufe D3, also keine Notfalleinsätze. Als Erträge gelten bspw. auch die Entgelte für Pikettstellung bei Anlässen und die Abgeltung für die Ausbildung von Rettungssanitäterinnen und Rettungssanitätern, die Abgeltung von Leistungen zugunsten der eigenen Trägerschaft (interne Verrechnungen) sowie die Nutzung von Infrastruktur der Trägerschaft etc. Artikel 101 (Bauten und Einrichtungen des Kantons) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Der Kanton erhält mit dieser Bestimmung die Möglichkeit, den Leistungserbringern Bauten und Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Er kann selber Gebäude speziell erstellen, um diese den Leistungserbringern zur Verfügung zu stellen, er kann den Leistungserbringern aber auch bereits bestehende Gebäude überlassen, allenfalls umgebaut für die Zwecke der Leistungserbringer. Diese Bestimmung wird nur dann angewendet, wenn die Initiative des Kantons wirtschaftlich begründet ist. Bspw. ist es einem Leistungserbringer nicht zuzumuten, grosse Investitionen, die für das gesamte bernische Rettungswesen von zentraler Bedeutung sind, selber zu tätigen. Die Leistungsverträge werden nur für eine Dauer von einem Jahr abgeschlossen, damit der Kanton die Leistungserbringer möglichst flexibel wechseln kann. Bei

137 137 einer Vertragsdauer von einem Jahr hat der Leistungserbringer aber für grössere Investitionen keine ausreichende Planungs- und Investitionssicherheit. Hier schafft die vorliegende Bestimmung Abhilfe. Der Kanton kann seine Gebäude dem neuen Leistungserbringer zur Verfügung stellen, mit dem er einen Leistungsvertrag abschliesst. Die Bestimmung gilt für alle Leistungserbringer des Rettungswesens, also auch für die Betreiber der Sanitätsnotrufzentrale. Artikel 102 (Anwendbare Bestimmungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Wie bei der Spitalversorgung können auch im Rettungswesen Beiträge für Restrukturierungen gemäss Artikel 62 bis 64 sowie Beiträge für Investitionen gewährt werden. Die sinngemässe Anwendung dieser Bestimmungen liegt darin begründet, dass auch im Rettungswesen ein Restrukturierungsbedarf oder besondere Erfordernisse bezüglich der Finanzierung von Investitionen entstehen können. Zudem ist das Rettungswesen grundsätzlich gleich wie die Spitalversorgung zu behandeln. Ebenso gilt die Rückerstattungspflicht gemäss den Artikeln 70 bis 72. Analog auf die Leistungserbringer im Rettungswesen anzuwenden ist auch Artikel 48, wonach die Leistungserbringer ein Lebenszyklusmanagement über ihre Infrastruktur zu führen haben, das deren Zustand und Refinanzierung erfasst und plant. Zudem führen sie eine Investitionsplanung und bringen diese Planung zusammen mit dem Lebenszyklusmanagement der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion jährlich zur Kenntnis. Absatz 2 Die Leistungserbringer im Rettungswesen haben die Investitionsplanung für Investitionsvorhaben mit voraussichtlichen Gesamtkosten von über CHF zu führen, während gemäss Artikel 48 Absatz 2 die Spitäler eine solche für Vorhaben von über CHF erstellen. Die tiefere Grenze liegt darin begründet, dass Erbringer von Rettungsleistungen viel kleinere Betriebe als die Spitäler sind. Führt ein RSZ einen Rettungsdienst, führt es für diese Betriebseinheit eine Investitionsplanung für Vorhaben von über CHF

138 138 Aus- und Weiterbildung Allgemeines Die Artikel 103 bis 114 werden neu in das SpVG aufgenommen. Artikel 41 Absatz 1 der Kantonsverfassung legt fest, dass der Kanton für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung sorgt und die dafür notwendigen Einrichtungen bereitstellt. Der Verpflichtung, für genügend Personal in der erforderlichen Qualität zu sorgen, will der Kanton einerseits durch die Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen der Leistungserbringer in den universitären und nichtuniversitären Gesundheitsberufen nachkommen., Andererseits soll aber auch eine Ausbildungsverpflichtung für die Institutionen des Gesundheitswesens gesetzlich verankert werden. Diese Pflicht gilt nicht nur für den Bereich der Akutversorgung, sondern für alle Bereiche in der Versorgungskette, soweit diese durch den Kanton gesteuert werden kann. Nur eine funktionierende Versorgungskette stellt sicher, dass der Kanton seinen verfassungsmässigen Auftrag erfüllen kann. Damit sind die Rahmenbedingungen geschaffen, damit der Kanton den Betrieben im Gesundheitswesen die Kosten für die ärztliche Weiterbildung sowie die praktische Aus- und Weiterbildung in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen leistungsbezogen und zweckgebunden abgelten kann. Handlungsbedarf im Bereich der ärztlichen Weiterbildung Von verschiedener Seite wird seit einiger Zeit darauf hingewiesen, der Schweiz drohe mittelfristig ein Ärztinnen- und Ärztemangel. Der steigende Bedarf an Ärztinnen und Ärzten könne nur durch die Anstellung von Personal aus dem Ausland gedeckt werden. Unter Expertinnen und Experten besteht zurzeit keine Einigkeit, wie auf diese Prognose zu reagieren ist. So wird etwa betont, es gebe in der Schweiz nicht einfach einen Ärztinnen- und Ärztemangel, sondern vielmehr ein Verteilungsproblem zwischen Universität, Spital und freier Praxis. Weiter wird darauf hingewiesen, dass ein Teil des Problems auf dem Generationen- und Genderwechsel (Feminisierung der Medizin) beruht, dem mit neuen Arbeitsmodellen (Netzwerke, Teilzeitstellen, Managed Care etc.) begegnet werden könnte. Schliesslich wird betont, die Ermittlung des "richtigen" medizinischen Angebots im Rahmen einer Bedarfsanalyse sei sehr schwierig, da das Ausmass des medizinischen Angebots in erster Linie ein Ausdruck der wirtschaftlichen Kapazität eines Landes sei. In jedem Fall aber gilt auch für die Berufsgruppe der Ärztinnen und Ärzte, dass der Kanton die für die medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung notwendigen Einrichtungen nur dann bereit stellen kann, wenn die Einrich-

139 139 tungen auch betrieben werden können. Dies ist nur dann der Fall, wenn auch das erforderliche ärztliche Personal in der erforderlichen Qualifikation zur Verfügung steht. Die Ausbildung von Ärztinnen und Ärzten ist heute eine eidgenössisch geregelte, strukturierte universitäre Ausbildung. Die Festlegung der Aufnahmekapazitäten wird gesamtschweizerisch koordiniert und liegt in der Kompetenz des Regierungsrates. 27 Die Kosten für die theoretische und praktische Ausbildung der Studierenden bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms werden den Universitätsspitälern sowie den übrigen daran beteiligten Spitälern gestützt auf Artikel 53 UniG von der Universität abgegolten. Für diesen Teil des beruflichen Werdeganges von Ärztinnen und Ärzten können somit im SpVG keine Regelungen zur Sicherstellung des erforderlichen ärztlichen Personals vorgesehen werden. Um in der Schweiz selbstständig als Ärztin oder als Arzt praktizieren zu können, bedarf es aber nach abgeschlossenem Medizinstudium noch einer Weiterbildung zum Facharzt bzw. zur Fachärztin. Nur unbedeutend wenig diplomierte Ärztinnen und Ärzte arbeiten ohne Weiterbildung ärztlich oder nicht-ärztlich im Angestelltenverhältnis. Die Facharztweiterbildung wird in der Regel in einem zur Weiterbildung anerkannten Spital absolviert. Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) hat vom Eidgenössischen Departement den Auftrag, die ärztliche Weiterbildung zu sichern. Die Kosten für die ärztliche Weiterbildung bildeten im Kanton Bern bislang einen nicht explizit ausgewiesenen Bestandteil der Budgets der Spitäler und wurden über das Budget der Gesundheits- und Fürsorgedirektion abgegolten. Gemäss Artikel 49 Absatz 3 KVG dürfen die gemeinsam von den Kantonen und den Versicherern finanzierten Vergütungen der stationären Leistungen der Listenspitäler keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen und damit u.a. keine Kostenanteile für die Forschung und universitäre Lehre enthalten. Diese Kosten werden dementsprechend bei der Ermittlung der von den Krankenversicherern mitzufinanzierenden anrechenbaren Betriebskosten der Spitäler in Abzug gebracht. Als Kosten für die universitäre Lehre gelten nach Artikel 7 VKL neben den Aufwendungen für die theoretische und praktische Ausbildung der Studierenden bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms auch die Aufwendungen für die berufliche Weiterbildung der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte bis zur Erlangung des eidgenössischen Weiterbildungstitels zur Fachärztin bzw. zum Facharzt. Die VKL umschreibt nicht im Einzelnen, welche Inhalte die Aufwendungen für die ärztliche Weiterbildung umfassen, die von der Finanzierung über die Fallpauschale ausgeschlossen 27 Art. 11c UniG

140 140 sind. Aufgrund von Stellungnahmen des Bundesrats auf Vorstösse im Nationalrat kann davon ausgegangen werden, dass es um jene Kostenanteile geht, welche klar der Weiterbildung bis zum eidgenössischen Weiterbildungstitel zugeordnet werden können. Dazu gehören insbesondere die Sachkosten der weiterbildenden Tätigkeit sowie Lohnbestandteile von Personen, die gemäss Pflichtenheft ganz oder teilweise Weiterbildungsaufgaben wahrnehmen. Die Löhne der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte sollen hingegen wie bisher einen Bestandteil der Betriebskosten der Spitäler darstellen und im Rahmen der Fallpauschale abgegolten werden. In jedem Fall soll bei der Berechnung dieser Kosten eine Saldobetrachtung zum Zuge kommen. Die Kosten der ärztlichen Weiterbildung lassen sich nur schwer bestimmen, weshalb in den letzten Jahren verschiedene Studien durchgeführt wurden, um hier mehr Klarheit zu schaffen. Zuletzt hat das Bundesamt für Statistik im Auftrag der Schweizerischen Universitätskonferenz (SUK) versucht, eine einheitliche Methode zur Ermittlung der Kosten der universitären Lehre und Forschung und in diesem Rahmen auch der ärztlichen Weiterbildung zu entwickeln. Leider führte die Studie zu teilweise widersprüchlichen Resultaten, die deshalb nicht generalisiert werden konnten. Der aktuelle Handlungsbedarf im Bereich der ärztlichen Weiterbildung folgt aus der Umstellung der Spitalfinanzierung auf leistungsbezogene Fallpauschalen im DRG-System im Jahr Von verschiedener Seite wurde im Hinblick darauf die Befürchtung geäussert, dass den Spitälern ungedeckte Kosten für die ärztliche Weiterbildung verbleiben, was das Angebot von Weiterbildungsstellen und die Qualität der Weiterbildung gefährden könnte. Zudem wurden Bedenken geäussert, dass bei Wirtschaftlichkeitsvergleichen weiterbildende Spitäler gegenüber anderen im Nachteil sein könnten. Diese Befürchtungen und Bedenken beziehen sich insbesondere auf die Universitätsspitäler, in denen viele Assistenzärztinnen und Assistenzärzte tätig sind. Im Rahmen der im Jahr 2010 gegründeten nationalen Plattform "Zukunft ärztliche Bildung" sind in der Zwischenzeit weitergehende Überlegungen angestellt worden. Im Grundsatz sollen alle auf der Spitalliste aufgeführten Spitäler und Kliniken dazu verpflichtet werden, die ihrem Potential entsprechende Anzahl Assistenzärztinnen und Assistenzärzte weiterzubilden. Die Kantone sollen die Weiterbildung der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte mit einer Pauschalzahlung pro Kopf und Jahr unterstützen, wobei als Voraussetzung gewisse Qualitätskriterien erfüllt sein müssen. Diese unter dem Titel "Modell PEP (Pragmatisch, Einfach, Pauschal) entwickelten Überlegungen werden zurzeit im Rahmen einer GDK-Arbeitsgruppe weiter entwickelt.

141 141 Vor diesem Hintergrund sind im neuen SpVG die erforderlichen Regelungen vorzusehen, damit die ärztliche Weiterbildung mittelfristig leistungsbezogen und nach einem national einheitlichen Modell gesteuert und finanziert werden kann. Handlungsbedarf in nichtuniversitären Gesundheitsberufen Der Kanton Bern befasst sich seit Anfang des Jahres 2000 mit der Ermittlung des Bedarfs an Nachwuchspersonal in nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Die damaligen Berechnungen wiesen bereits auf einen absehbaren Mangel an qualifiziertem Personal hin und bildeten die Grundlage für eine Intensivierung der Fördermassnahmen, für die Rekrutierung von Lernenden und Studierenden und für die praktische Ausbildung in diesen Berufen. Bei der Erarbeitung des geltenden SpVG wurden erstmals konkrete Bestimmungen für das Angebot an Aus- und Weiterbildungsplätzen für nichtuniversitäre Gesundheitsberufe aufgenommen. Die erforderliche Ausbildungsleistung wird aus den Bedarfsberechnungen in der Spitalversorgungsplanung abgeleitet, welche auf der Ebene des Versorgungssystems berechnet wurden. Die im Jahr 2009 veröffentlichten nationalen Studien des Gesundheitsobservatoriums (Obsan), der GDK und der OdASanté haben die Bedarfsprognosen im Kanton Bern bestätigt. Die in den Studien veröffentlichten Zahlen zur Entwicklung der Personalsituation im Gesundheitswesen sind alarmierend. In den Bedarfsprognosen des Obsan steigt der Personalbedarf in nichtuniversitären Gesundheitsberufen in der Schweiz in den Jahren 2006 bis 2020 um rund bis Personen. Dies sind zwischen 16 bis 28 Prozent mehr Mitarbeitende als heute. Zusätzlich werden im gleichen Zeitraum allein durch Pensionierungen rund 60'000 Mitarbeitende aus dem Berufsleben ausscheiden, was knapp 40 Prozent des heutigen Personalbestandes in diesen Berufen entspricht. Mit den vorgeschlagenen Regelungen sollen alle Institutionen, welche Personal aus nichtuniversitären Gesundheitsberufen beschäftigen, über Aus- und Weiterbildungsleistungen zur Nachwuchssicherung beitragen. Zudem soll es das Gesetz auch weiterhin erlauben, spezifische Ausbildungsleistungen der praktischen Ausbildung in nichtuniversitären Gesundheitsberufen durch vertragliche Abmachungen sicher zu stellen. Als Beispiele sind hier die Regionalstellen, welche den Unterricht im Lernbereich Transfer und Training Praxis der Diplompflegeausbildung auf Stufe Höhere Fachschule (LTT Praxis HF Pflege) sicherstellen sowie die im Aufbau begriffene Internetplattform für die Organisation der nicht-formalisierten Ausbildungsleistungen erwähnt. Schliesslich soll auch die finanzielle Unterstützung von Institutionen möglich sein, die sich mit Berufsmarketing und der Rekrutierung von Lernenden und Studierenden in nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen befassen. Geregelt werden auch die Voraussetzungen

142 142 für die Gewährung von Förderbeiträgen des Kantons für die theoretische Aus- und Weiterbildung des nichtuniversitären Gesundheitsfachpersonals der Leistungserbringer. Wie im bisherigen SpVG werden die betroffenen Aus- und Weiterbildungen in nichtuniversitären Gesundheitsberufen vom Regierungsrat bezeichnet und in einem Anhang aufgeführt. Die Aufnahme von Gesundheitsberufen stützt sich auf die Erkenntnisse der Versorgungsplanung ab. Artikel 103 Allgemeines Diese Bestimmung wurde neu in das Gesetz aufgenommen und lehnt sich inhaltlich an Artikel 33 des bisherigen SpVG an. Neu aufgenommen wurde die Möglichkeit, im Bereich der ärztlichen Weiterbildung Massnahmen zu ergreifen. Zudem wird neu explizit festgehalten, dass die Gesundheits- und Fürsorgedirektion zur Erfüllung der Bestimmung Leistungsverträge mit Leistungserbringern oder weiteren geeigneten Organisationen abschliesst. Absatz 1 Dieser Absatz gibt der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Möglichkeit, Massnahmen im Bereich der ärztlichen Weiterbildung und der nichtuniversitären Ausund Weiterbildung zu ergreifen, wenn die Sicherstellung des beruflichen Nachwuchses in der Spitalversorgung und im Rettungswesen gefährdet ist. Absatz 2 Nach Artikel 49 Absatz 1 VRPG regelt die zuständige Behörde öffentlich-rechtliche Rechtsverhältnisse mit einer Verfügung, es sei denn, das Gesetz sehe ausdrücklich etwas anderes vor. Damit die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die in Artikel 103 Absatz 1 erwähnten Massnahmen nicht mittels Verfügungen umsetzen muss, regelt Absatz 2, dass sie Leistungsverträge mit den Leistungserbringern oder weiteren geeigneten Organisationen abschliessen kann. Absatz 3 Der Regierungsrat bezeichnet in einer Verordnung diejenigen nichtuniversitären Gesundheitsberufe, für die Massnahmen zur Sicherstellung des beruflichen Nachwuchses in der Spitalversorgung und im Rettungswesen ergriffen werden müssen.

143 143 Ärztliche Weiterbildung Artikel 104 (Pflicht) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Mit ihr schafft das SpVG gleich lange Spiesse für die in der Spitalversorgung des Kantons Bern tätigen Leistungserbringer, indem es sie verpflichtet, sich an der durch das Medizinalberufegesetz anerkannten ärztlichen Weiterbildung zu beteiligen. Grundsätzlich müssen alle Leistungserbringer zur Sicherstellung des ärztlichen Nachwuchses im Bereich der beruflichen Weiterbildung beitragen, d.h. auch jene, die nicht auf der Spitalliste geführt werden. Der Grund liegt darin, dass alle Leistungserbringer ärztliches Personal benötigen und sich daher auch an der Weiterbildung beteiligen sollen. Die berufliche Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten wird aber nur dann von der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und damit vom Bund anerkannt, wenn sie an Weiterbildungsstätten erfolgt, die von der FMH bzw. von der gemäss MedBG zuständigen Organisation (heute ist dies das Schweizerische Institut für Ärztliche Weiter- und Fortbildung SIWF) als Weiterbildungsstätte anerkannt worden sind. Damit beschränkt sich die vorliegende grundsätzliche Verpflichtung de facto auf jene Leistungserbringer bzw. deren Einheiten (Abteilungen und Stationen, Kliniken und Institute etc.), welche von der FMH als Weiterbildungsstätten anerkannt sind. Die durchgängige Verpflichtung aller Leistungserbringer würde voraussetzen, dass diese ebenfalls dazu verpflichtet werden könnten, in ihren Einheiten die nötigen Voraussetzungen zu schaffen, damit sie von der FMH als Weiterbildungsstätte anerkannt werden. Eine solche Verpflichtung im SpVG zu verankern, erscheint nicht sinnvoll. Auf eine diesbezügliche Verpflichtung und eine entsprechende Strafnorm bei Nichterfüllung der Verpflichtung wird deshalb verzichtet. Dies erscheint vertretbar, weil davon auszugehen ist, dass die Leistungserbringer ein Interesse daran haben, ihre Einheiten als Weiterbildungsstätten anerkennen zu lassen. Dies einerseits weil dies zu einem gewissen Mass als Qualitätsausweis und damit als Marketingargument betrachtet werden kann. Ein weiterer Grund liegt darin, dass die Anstellung (und damit die Weiterbildung) von Assistenzärztinnen und Assistenzärzten unter gewissen Rahmenbedingungen ökonomisch interessant sein kann.

144 144 Artikel 105 (Abgeltung) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion kann Leistungsverträge mit Leistungserbringern abschliessen, die durch das MedBG anerkannte ärztliche Weiterbildungen durchführen. Damit ist dem Kanton die Möglichkeit gegeben, sich zum Zweck der Sicherstellung des ärztlichen Nachwuchses an der Finanzierung der Kosten der beruflichen Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte zu beteiligen. Die Kann-Formulierung ermöglicht es dem Kanton Bern, sich bei der Abgeltung der ärztlichen Weiterbildung einer gesamtschweizerischen Lösung möglichst unter dem Dach der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) anzuschliessen. Weiter trägt die Kann-Formulierung der Tatsache Rechnung, dass zurzeit noch unklar ist, welche Aufwendungen bei den Leistungserbringern durch die berufliche Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte tatsächlich anfallen. Schliesslich berücksichtigt die Kann- Formulierung, dass die Frage, in welcher Weise die Abgeltung der Aufwendungen für die berufliche Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte erfolgen soll, noch nicht abschliessend geklärt ist. Absatz 2 Die Einzelheiten zur Höhe der Abgeltung werden vom Regierungsrat geregelt. Er legt in diesem Rahmen Pauschalen fest. Dabei soll die vertraglich vereinbarte Abgeltung nur jene Aufwendungen abdecken, die dem Leistungserbringer nach Abzug der Arbeitsleistung der in Weiterbildung stehenden Ärztinnen und Ärzte verbleiben. Bei der Berechnung der abzugeltenden Kosten soll somit eine Saldobetrachtung angewendet werden.

145 145 Aus- und Weiterbildung in nichtuniversitären Gesundheitsberufen Praktische Aus- und Weiterbildung durch die Leistungserbringer Artikel 106 (Pflicht) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Die Nachfrage nach Versorgungsleistungen des Gesundheitswesens wird weiterhin zunehmen. Dieser Trend wird aufgrund der demografischen, epidemiologischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Entwicklung noch verstärkt. Die bereits angespannte Personalsituation in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen wird sich weiter verschärfen. Die Sicherstellung des benötigten Personalbedarfs in den nichtuniversitären Gesundheitsberufen soll durch eine Ausbildungsverpflichtung aller Leistungserbringer, welche im Geltungsbereich dieses Gesetzes liegen, erreicht werden. Dies betrifft sowohl Leistungserbringer, die durch den Kanton auf die Spitalliste aufgenommen werden (Listenspitäler und Listengeburtshäuser), als auch Leistungserbringer, die nicht auf der Liste sind. Ebenso sind davon die Rettungsdienste erfasst. Alle Institutionen, welche Personal aus nichtuniversitären Gesundheitsberufen beschäftigen, müssen über Aus- und Weiterbildungsleistungen zur Nachwuchssicherung beitragen. Für die Sicherstellung des benötigten Personalbestands wurden auch andere Modelle geprüft, welche anstreben, alle Betriebe in die Ausbildungstätigkeit einzubinden. Analysiert wurden insbesondere branchenbezogene Berufsbildungsfonds, welche seit 2004 gemäss Artikel 60 des BBG unter bestimmten Voraussetzungen durch den Bund als verbindlich erklärt werden können. Zurzeit existieren 13 solche allgemein verbindlich erklärte Berufsbildungsfonds (Autogewerbe, Gärtnerei, Schreinergewerbe etc.). Mit einem allgemein verbindlich erklärten Berufsbildungsfonds werden auch Betriebe zu angemessenen Solidaritätsbeiträgen verpflichtet, die sich bisher nicht an den allgemeinen Berufsbildungskosten einer Branche beteiligt und von den Leistungen der ausbildenden Betriebe profitiert haben. Obwohl diese Berufsbildungsfonds die Solidarität der Betriebe innerhalb einer Branche fördern, wurde im Projekt die Ausarbeitung aus folgenden Gründen nicht weiterverfolgt: Nebst einem erheblichen administrativen Aufwand hat sich gezeigt, dass über einen Berufsbildungsfonds die angestrebten Versorgungsziele nicht eingefordert werden können, da darin keine Sanktionsmöglichkeiten eingebaut werden dürfen. Artikel 107 (Ausbildungskonzept) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen.

146 146 Absatz 1 Jeder Leistungserbringer wird zur Erstellung eines Ausbildungskonzepts verpflichtet. Betriebe verfügen über unterschiedliche strukturelle Voraussetzungen für die praktische Aus- und Weiterbildung in nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Dies gilt vorab für die verschiedenen Versorgungsbereiche (Akutspitäler und Kliniken, stationärer Langzeitbereich, Spitex), aber auch für die einzelnen Betriebe innerhalb dieser Bereiche. Während einzelne Versorgungsbereiche und/oder deren Betriebe aus strukturellen Gründen kaum in der Lage sind, ihren eigenen Nachwuchsbedarf auszubilden, können andere aufgrund ihrer Voraussetzungen problemlos praktische Aus- und Weiterbildung über ihren eigenen Nachwuchsbedarf hinaus anbieten. Diese Differenzierung muss bei der Festlegung einer Ausbildungsverpflichtung berücksichtigt werden. Einerseits sollen ungünstige strukturelle Voraussetzungen nicht zur Belastung mit Sanktionen führen. Andererseits soll das Ausbildungspotential von Betrieben mit guten strukturellen Voraussetzungen voll ausgeschöpft werden, um die Versorgung des gesamten Gesundheitswesens mit Fachpersonen zu gewährleisten. Die beim Leistungserbringer vorhandenen Rahmenbedingungen für die praktische Aus- und Weiterbildung in den vom Regierungsrat bezeichneten nichtuniversitären Gesundheitsberufen sind daher in einem Ausbildungskonzept zu dokumentieren. Die Erarbeitung eines solchen Konzepts setzt eine innerbetriebliche Analyse der vorhandenen Voraussetzungen für die Ausbildungstätigkeit voraus. Absatz 2 Damit das Ausbildungskonzept den in Absatz 1 erwähnten Zweck erfüllen kann, muss es bestimmte Anforderungen erfüllen. Diese werden in Absatz 2 erwähnt. Artikel 108 (Aus- und Weiterbildungsleistung) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Die konkrete Festlegung der Aus- und Weiterbildungsleistung für jeden Leistungserbringer stützt sich auf die kantonale Versorgungsplanung und auf das Ausbildungspotential der entsprechenden Betriebe ab. Damit wird die Ausbildungsleistung eines Leistungserbringers nicht mehr allein auf der Basis von Versorgungszielen ermittelt, sondern berücksichtigt neu in einem hohen Masse das vorhandene betriebliche Ausbildungspotential, welches in Absatz 2 beschrieben wird. Die Aus- und Weiterbildungsleistung legt die zuständige Stelle der Gesund-

147 147 heits- und Fürsorgedirektion gegenüber jedem einzelnen Leistungserbringer durch Verfügung fest. Absatz 2 Für die Berechnung des Ausbildungspotentials sind insbesondere die folgenden Parameter von Bedeutung: Zahl der Mitarbeitenden (Stellenprozente) pro Berufsgruppe Struktur des Betriebs (Typ, Angebotsstruktur, Umfang der Angebote) Leistungen des Betriebs: Leistungen im stationären Bereich, Leistungen im ambulanten Bereich, therapeutische Leistungen, diagnostische Leistungen Die Prüfung dieser Parameter in einem Referenzspital hat ergeben, dass das Ausbildungspotential der Betriebe in Gesundheitsberufen am besten über die Stellenpläne berechnet werden kann, da diese einen direkten Bezug zu den Leistungen und den mit ihnen verbundenen Lernfeldern haben. Pro Gesundheitsberuf wird festgelegt, welches Personal für die Berechnung der Standards massgebend ist. So werden bspw. bei den Pflege- und Betreuungsberufen nur jene Mitarbeitenden berücksichtigt, die in Abteilungen bzw. Bettenstationen eingesetzt werden, weil nur dort Lernfelder für praktische Aus- und Weiterbildung zu finden sind. Das Ausbildungspotential wird mit Hilfe von Standards pro nichtuniversitären Gesundheitsberuf berechnet. Diese Standards drücken aus, wie viele Wochen praktische Aus- und Weiterbildung pro Vollzeitstelle eines nichtuniversitären Gesundheitsberufs geleistet werden sollen. Das Ausbildungspotential eines Betriebs entspricht der Summe aus der Multiplikation der Stellenpläne (Vollzeitstellen) der einzelnen nichtuniversitären Gesundheitsberufe mit den jeweiligen Standards dieser Berufe. Für die Ermittlung der Standards in Pflege- und Betreuungsberufen wurde die aktuelle Ausbildungsleistung in einem Referenzspital, ausgedrückt in praktischen Ausbildungswochen pro Vollzeitstelle in Pflege- und Betreuungsberufen, erhoben. Die so ermittelte Ausbildungsleistung ergibt den Benchmark. Der Standard in Pflege- und Betreuungsberufen wird für Akutspitäler mit 60 Prozent des Benchmarks des Referenzspitals, für die Rehabilitationskliniken und die Psychiatrie mit 40 Prozent des Benchmarks des Referenzspitals festgesetzt. Der Standard in den medizin-technischen und medizin-therapeutischen Gesundheitsberufen (MTT) wurde - unter Beizug weiterer Referenzspitäler - mit derselben Methode für jeden Beruf berechnet. Er wird für alle Leistungserbringer im Kanton Bern mit 80 Prozent des Benchmarks der Referenzspitäler festgesetzt.

148 148 Diese Berechnung gewährleistet eine objektivierte und nachvollziehbare Ermittlung des Ausbildungspotentials. Das Ausbildungspotential wird mit Hilfe der Stellenpläne durch die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ermittelt. Die Zustellung der Stellenpläne ist Teil der Datenlieferungspflicht der Betriebe. Vom Ausbildungspotential zur Ausbildungsleistung: Für die Berechnung der Ausbildungsleistung wird das ermittelte Ausbildungspotential mit einer Gewichtung pro Ausbildungsgang ergänzt. Die Festlegung der Gewichtung erfolgt aufgrund versorgungsplanerischer Überlegungen. Mit der Einführung eines Gewichtungsfaktors wird ein Lenkungsinstrument geschaffen, welches die Zielsetzungen der Versorgungsplanung unterstützt. Der Gewichtungsfaktor soll deshalb ebenso wie die Versorgungsplanung alle vier Jahre durch die Gesundheits- und Fürsorgedirektion festgelegt werden. Die Multiplikation des Ausbildungspotentials mit den Gewichtungsfaktoren ergibt die Ausbildungsleistung, die durch die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verfügt wird. Die verfügte Ausbildungsleistung wird in Form von Ausbildungspunkten ausgedrückt. Festlegung der Ausbildungsleistung: Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verpflichtet die Betriebe zur Aus- und Weiterbildungsleistung auf der Basis der ermittelten Ausbildungspunkte (Festlegung in Form einer Verfügung). Es steht den Betrieben frei, mit welchen Aus- und Weiterbildungen sie diese Ausbildungspunkte erbringen. Diese Form der Verpflichtung ermöglicht den Betrieben einen Handlungsspielraum in ihrer Strategie, wie sie den Ausbildungsauftrag erfüllen wollen. Es ist zu erwarten, dass die Betriebe ihre Strategie auf die beiden folgenden Zielsetzungen ausrichten werden: Zielsetzung Ausbildungsoptimierung: Die Betriebe werden Schwerpunkte in ihrer Ausbildungstätigkeit setzen, sich auf ausgewählte Ausbildungen konzentrieren und dabei ihre vorhandenen Stärken nutzen. Zielsetzung Entschädigungsmaximierung: Die Betriebe werden ihre Ausbildungstätigkeit so ausrichten, dass mit dem festgelegten Ausbildungsgewicht eine möglichst hohe Entschädigung erzielt werden kann. Zudem ermöglicht die Verpflichtung in der Form von Ausbildungspunkten den Leistungserbringern auch, ihre Ausbildungstätigkeit flexibel an die jeweilige Rekrutierungssituation von Lernenden und Studierenden anzupassen. Von der Ausbildungsleistung zur Ausbildungsentschädigung: Die Ermittlung der Ausbildungsentschädigung erfolgt über die Formel "Menge mal Preis". Die Ausbildungsleistungen werden mit Pauschalen abgegolten, die mit Hilfe von Normkostenberechnungen für die einzelnen Aus- und Weiterbildungen differenziert berechnet wurden. Dabei wird die seit dem Jahr

149 erfolgreich erprobte Festlegung von Ausbildungspauschalen für die nichtuniversitären Aus- und Weiterbildungsleistungen fortgeführt. Ausgedrückt werden die Pauschalen in Franken pro praktische Ausbildungswoche. Leistungsberechnung: Wie in Absatz 1 erwähnt, verfügt die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion gegenüber jedem Leistungserbringer seine Aus- und Weiterbildungsleistung und der Leistungserbringer wird verpflichtet sein in der Form von Ausbildungspunkten festgelegtes Ausbildungspotential auszuschöpfen. Seine effektive Leistungsbereitschaft wird in der Verfügung in Form eines "Leistungsblattes Ausbildung" als Plangrösse festgehalten. Das folgende vereinfachte und fiktive Beispiel illustriert das Konzept. Verfügung Ausbildung (Rechenbeispiel), Leistungsblatt Ausbildung Ausbildung Ausbildungspotential in Wochen Gewichtung Aus- und Weiterbildungsleistung in Ausbildungspunkten Abgeltung pro Ausbildungswoche in CHF verfügte Abgeltung der Aus- und Weiterbildung in CHF FaGe ' FaGe Erwachsene Dipl. Pflegefachfrau HF ' Dipl. Pflegefachfrau FH ' Dipl. Physiotherapeutin FH ' Dipl. Hebamme FH ' Intensivpflege ' Anästhesiepflege ' Die im Kanton Bern gewählte Form der verkürzten FaGe-Lehre für Erwachsene ist eigentlich als Projekt zur Personalentwicklung zu verstehen. Diese Ausbildung richtet sich in erster Linie an langjährige Mitarbeitende eines Betriebs (z.b. Pflegeassistenten/-innen) und ermöglicht dieser Personengruppe neue berufliche Perspektiven und einen höheren Lohn (4 Gehaltsklassen). Zudem steht ihnen im Anschluss an die FaGe-Ausbildung die Möglichkeit offen, sich später noch auf der Tertiärstufe ausbilden zu lassen. Für den Betrieb stellt dieser Ausbildungsgang eine einmalige Chance zur Personalerhaltung dar und ermöglicht ihm, seine Aufgaben mit dem bestehenden Personal auch in Zukunft zu bewältigen. Da vor allem betriebseigenes Personal die FaGe-Lehre für Erwachsene besucht und die damit verbundenen Ausbildungskosten nicht berechnet werden können, werden die finanziellen Rahmenbedingungen während der Ausbildungszeit ohne Beitrag des Kantons zwischen den Mitarbeitenden und den Arbeitgebern individuell ausgehandelt. Für Personen, welche für den Erwerb des Fähigkeitszeugnisses noch die benötigte Allgemeinbildung (ABU) nachholen müssen, offeriert der Kanton den kostenlosen Besuch der Module an den Berufsfachschulen. Deshalb wurde für die FaGe-Erwachsene in der oben aufgeführten Tabelle kein Betrag aufgeführt.

150 150 Verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung Verfügte Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen 390' Absatz 3 Den Leistungserbringern soll ein möglichst grosser Handlungsspielraum für die Erbringung der von der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion festgelegten Ausbildungsleistung eingeräumt werden. So können für die Leistungserbringung bspw. Ausbildungsverbünde mit anderen Akutspitälern, aber auch mit Leistungserbringern aus anderen Versorgungsbereichen eingegangen werden. Denkbar ist auch, dass ein Leistungserbringer seine Ausbildungsleistung teilweise oder vollständig durch einen anderen im Kanton Bern gelegenen Leistungserbringer erbringen lässt. Die jeweiligen Modalitäten (inklusive finanzielle Rahmenbedingungen) im Ausbildungsverbund oder beim Leistungseinkauf sind direkt zwischen den Beteiligten zu regeln. Jeder Leistungserbringer ist für die Erbringung der ihm gegenüber verfügten Aus- und Weiterbildungsleistung selber verantwortlich, d.h. er (und nicht der beauftragte Betrieb) ist gegenüber der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verantwortlich, dass die ihm gegenüber verfügte Ausbildungsleistung (im beauftragten Betrieb) erbracht wird. Absatz 4 Auf Verordnungsstufe regelt der Regierungsrat die Einzelheiten, damit die zuständige Stelle gestützt darauf gegenüber den einzelnen Leistungserbringern die Aus- und Weiterbildungsleistung durch Verfügung festlegen kann. So basiert auch die Berechnung des Ausbildungspotentials auf kantonalen Vorgaben, welche zwar gemeinsam zwischen dem Kanton und der Gesundheitsbranche erarbeitet werden, aber letztlich regelt sie der Regierungsrat. In Anlehnung an die kantonale Versorgungsplanung werden die kantonalen Vorgaben zur Berechnung des Ausbildungspotentials periodisch überprüft. Weiter regelt der Regierungsrat die Gewichtung jeder Aus- und Weiterbildung in den einzelnen nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Artikel 109 (Abgeltung) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen.

151 151 Absatz 1 Während des Aus- und Weiterbildungsjahres (Rechnungsjahres) dokumentiert der Betrieb seine Ausbildungstätigkeit und meldet der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion an dessen Ende seine effektiv erbrachten Aus- und Weiterbildungswochen. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion stellt den Betrieben hierzu einfach handhabbare, informatikbasierte Instrumente zur Verfügung. Absatz 2 Die Abgeltung für die Aus- und Weiterbildungsleistungen wird aufgrund der effektiv erbrachten Aus- und Weiterbildungsleistung und der vom Regierungsrat festgelegten Höhe der Abgeltung (Ausbildungsentschädigungen) berechnet. Als effektiv erbrachte Ausbildungsleistungen gelten am 30. November des Jahres abgeschlossene und besetzte Lehrverträge auf der Sekundarstufe 2, die Praktika für die Pflegeausbildung HF und die Praktikumswochen für die übrigen tertiären Aus- und Weiterbildungen in nichtuniversitären Gesundheitsberufen gemäss der jährlichen Vereinbarung mit dem Lernort Schule. Die Praktika für nicht-formalisierte Ausbildungsleistungen gemäss den über die Internetplattform "myoda" vereinbarten Praktika. Das folgende Beispiel illustriert dies: Leistungsabrechnung Ausbildung (Rechenbeispiel) Ausbildung effektiv erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung in Wochen Gewichtung effektiv erbrachte Ausund Weiterbildungsleistung in Punkten Abgeltung pro Ausbildungswoche in CHF tatsächlich zustehende Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistung FaGe ' FaGe Erwachsene Dipl. Pflegefachfrau HF ' Dipl. Pflegefachfrau FH Dipl. FH Physiotherapeutin ' Dipl. Hebamme FH

152 152 Intensivpflege ' ' Anästhesiepflege ' ' Effektiv erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung in Punkten 1'923.2 Tatsächlich zustehende Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen 380' Die Aus- und Weiterbildungsleistungen in nichtuniversitären Gesundheitsberufen sind Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und sind in die Vergütungen gemäss KVG eingerechnet. Da die Leistungserbringer nicht doppelt für die selbe erbrachte Leistung entschädigt werden sollen, zieht die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Vergütungen, welche der Leistungserbringer gemäss KVG erhält, von der gemäss SpVG zustehenden Abgeltung für die im Rechnungsjahr erbrachten Aus- und Weiterbildungsleistungen ab. Dieser Abzug wird ebenfalls in der Leistungsabrechnungsverfügung festgehalten. Absatz 3 Wie soeben erwähnt, sind die Aus- und Weiterbildungsleistungen von Listenspitälern in nichtuniversitären Gesundheitsberufen Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und in die Vergütungen gemäss KVG eingerechnet. Die Entrichtung des kantonalen Anteils für die Abgeltung der Aus- und Weiterbildungskosten erfolgt in Form periodischer Vorschüsse analog den Regelungen für den kantonalen Anteil an den Kosten der stationären Behandlungen gemäss Artikel 26 Abs. 2. Die Vergütungen der Aus- und Weiterbildungsleistungen von Rettungsdiensten sind nicht Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und werden nach wie vor vollumfänglich durch den Kanton finanziert. Mit der in diesem Absatz aufgeführten Bestimmung kann die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion für diese Leistungserbringer ebenfalls periodische Vorschüsse für die Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistung ausrichten. Absatz 4 Die Abgeltung an die Leistungserbringer für die einzelnen Aus- und Weiterbildungsleistungen erfolgt in Form von Pauschalen, die auf Verordnungsstufe zu verankern sind. Die Abgeltung entspricht dem Netto-Ausbildungs- und Weiterbildungsaufwand, den die in Aus- oder Weiterbildung stehende Person gemäss einer Normkostenberechnung verursacht. Eine Abgeltung der individuellen Aus- und Weiterbildungskosten ist nicht umsetzbar, da sich sowohl die Rah-

153 153 menbedingungen in den Akutspitälern als auch die Lernleistung der Auszubildenden zu sehr unterscheiden. Artikel 110 (Ausgleichszahlung) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Der Leistungserbringer muss eine Ausgleichszahlung an den Kanton leisten, wenn seine im Rechnungsjahr erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung unter derjenigen bleibt, welche die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion gemäss Artikel 108 Absatz 1 verfügt hat. Die im Vortrag zu Artikel 108 beschriebene Berechnung des Ausbildungspotentials ermöglicht es allen Leistungserbringern, einen zumutbaren Beitrag zur Personalsicherung zu leisten. Das Instrument der Ausgleichszahlung tritt einem unsolidarischen Verhalten von Leistungserbringern ("Trittbrettfahren") entgegen. Es stellt sicher, dass ausbildende Leistungserbringer gegenüber nicht-ausbildenden Leistungserbringern keine Nachteile erleiden. Absatz 2 Grundsätzlich bemisst sich die erbrachte Ausbildungsleistung aufgrund der im Vortrag zu Artikel 109 erläuterten Leistungsabrechnung. Diese ist auch für die Berechnung der Ausgleichszahlung massgebend. Zu beachten ist aber der in Absatz 3 geregelte Toleranzwert, so dass auch zur Berechnung der allfälligen Ausgleichszahlung auf die Ausführungen zu Absatz 3 verwiesen wird. Gespräche mit den Leistungserbringern haben gezeigt, dass eine wirkungsvolle Sanktion in der Form der oben beschriebenen Ausgleichszahlung grundsätzlich begrüsst wird. Die bisherige Möglichkeit des Trittbrettfahrens, indem benötigtes Personal ohne eigene Ausbildungsleistung rekrutiert wird, hat in den letzten Jahren zu grossem Unmut geführt. Mit der Ausgleichszahlung wird nun eine verwaltungsrechtliche Sanktion eingeführt. Damit sie sich finanziell spürbar auswirkt, entspricht die Höhe der Ausgleichzahlung der dreifachen Differenz zwischen der Abgeltung für die festgelegte Aus- und Weiterbildungsleistung und der Abgeltung für die im Rechnungsjahr tatsächlich erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung. Absatz 3 Der Regierungsrat regelt in der SpVV die Einzelheiten zur Berechnung der Ausgleichszahlung. Insbesondere legt er einen Toleranzwert fest. Mit diesem Toleranzwert wird berücksich-

154 154 tigt, dass der Leistungserbringer die von der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung allenfalls unverschuldet nicht erreicht hat. Der Toleranzwert berücksichtigt insbesondere folgende Umstände: Entwicklung der Zahl der Lehrstellensuchenden (Zahl der Schulabgängerinnen und Schulabgänger minus der Zahl derjenigen, die eine Mittelschulausbildung aufnehmen) Entwicklung der Zahl der Studierenden in tertiären Ausbildungen in Gesundheitsberufen Abweichungen zwischen dem Ausbildungspotential der Betriebe und dem Versorgungsziel für die Ausbildung von beruflichem Nachwuchs Nachgewiesene Ausbildungsabbrüche (Auflösung von Lehrverträgen oder Nichterfüllen von abgeschlossenen Praktikumsvereinbarungen mit dem Lernort Schule) Um langwierige Auseinandersetzungen mit den Leistungserbringern zu vermeiden, legt der Regierungsrat für die oben aufgeführten Faktoren in der SpVV einen Toleranzwert fest, d.h. eine pauschale, in Prozenten festgelegte, tolerierte Unterschreitung der verfügten Ausbildungsleistung. Diesen Toleranzwert legt der Regierungsrat periodisch neu fest. Liegt die Unterschreitung der in Ausbildungspunkten festgelegten Ausbildungsleistung innerhalb des Toleranzwertes, akzeptiert dies die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ohne Sanktion. D.h. es wird keine Ausgleichszahlung verfügt. Liegt sie dagegen jenseits des Toleranzwertes, führt dies zur Einforderung einer Ausgleichszahlung. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion erlässt eine Verfügung gegenüber dem Leistungserbringer, welche die Höhe der Ausgleichszahlung regelt. Die Berechnung der Ausgleichszahlung erfolgt in zwei Arbeitsschritten. Im ersten Schritt wird aufgrund der erreichten Ausbildungspunkte erhoben, ob eine Ausgleichszahlung eingefordert werden muss. Dabei wird der Toleranzwert berücksichtigt. Falls eine Ausgleichszahlung eingefordert werden muss, gilt es im zweiten Schritt deren Höhe zu berechnen. Bei dieser Berechnung spielen die Ausbildungspunkte keine Rolle mehr. Entscheidend ist vielmehr die Höhe der Unterschreitung der massgebenden Ausbildungsentschädigung (Abgeltung). Für die Ausgleichszahlung gilt das Dreifache der Differenz der im Leistungsvertrag berechneten Abgeltung und der aufgrund der effektiven Ausbildungsleistung erzielten Abgeltung. Das folgende Beispiel illustriert die Berechnung der Ausgleichszahlung:

155 155 Verfügte Aus- und Weiterbildungsleistung (Ausbildungspunkte) Effektiv erbrachte Aus- und Weiterbildungsleistung (Ausbildungspunkte) 1'923.2 Differenz verfügt - effektiv in Ausbildungspunkten Differenz verfügt - effektiv in Prozent 7.8 Toleranzwert von 10% überschritten (ja / nein) Ausgleichszahlung (ja / nein) Nein Nein Verfügte Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen Tatsächlich zustehende Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsleistungen Zusatzzahlung der Gesundheits- und Fürsorgedirektion (+) bzw. Rückzahlung an Gesundheits- und Fürsorgedirektion ( ) Ausgleichszahlung = 3-fache Differenz verfügt - effektiv 390' ' ' Keine Absatz 4 Sofern ein Leistungserbringer gegenüber der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion plausibel und nachvollziehbar aufzeigen kann, dass die Unterschreitung der Ausbildungsleistung aufgrund besonderer Umstände erfolgte, welche der Regierungsrat bei der Festlegung des Toleranzwertes nicht berücksichtigen konnte, verzichtet die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion darauf, eine Ausgleichszahlung zu verfügen. Als besondere Umstände gelten bspw. Abteilungsschliessungen im laufenden Rechnungsjahr oder die Unterschreitung der dem Leistungserbringer gegenüber verfügten Aus- und Weiterbildungsleistung aufgrund fehlender Lernender oder Studierender. Bezüglich der Unterschreitung des Toleranzwertes wegen fehlender Lernender muss der Leistungserbringer nachweisen, dass die Lehrstellenbesetzung aufgrund mangelnder Bewerbungen oder ungeeigneter Kandidatinnen oder Kandidaten erfolglos war. Können Praktikumsplätze nicht mit Studierenden besetzt werden, ist eine diesbezügliche Bestätigung des Bildungsanbieters vorzuweisen. Nicht von der Ausgleichzahlung befreit würde aber ein Leistungserbringer, der die Ausbildungsleistung auf Gesundheitsberufe ausrichtet, in denen erfahrungsgemäss eine ungenügende Rekrutierung von Studierenden oder Lernenden vorherrscht. Ebenfalls darf eine generelle Personalknappheit im Betrieb nicht dazu führen, dass ausbildendes Personal eingespart und auf Ausbildung verzichtet wird, da dies bedeuten würde, auf Kosten der Substanz zu le-

156 156 ben. Aus diesem Grund wird generelle Personalknappheit nicht als Grund für den Verzicht auf eine Ausgleichszahlung anerkannt. Artikel 111 (Delegation) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Nach Artikel 43 Absatz 1 des Organisationsgesetzes können die Direktionen ausnahmsweise durch Gesetz zum Erlass von Verordnungen ermächtigt werden, sofern die Regelung stark technischen Charakter hat, rasch wechselnden Verhältnissen unterworfen ist oder von untergeordneter Bedeutung ist. Der Bereich der nichtuniversitären Aus- und Weiterbildung befindet sich in ständiger Entwicklung mit den Bildungspartnern und ist stark vom Umfeld abhängig. Bspw. hängt die Gewichtung und Abgeltung der Aus- und Weiterbildungsplätze stark von den Verhältnissen auf dem Arbeitsmarkt ab. Dies erfordert rasche Verordnungsanpassungen, um in angemessener Zeit zielführende Massahmen ergreifen zu können. Die vorliegende Bestimmung ermächtigt den Regierungsrat, seine Regelungskompetenz an die Gesundheitsund Fürsorgedirektion zu delegieren. Er kann sie auch nur für bestimmte Bereiche delegieren. Theoretische Aus- und Weiterbildung des Personals der Leistungserbringer Artikel 112 (Zweck) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Um zukünftige Personalengpässe zu vermeiden, muss sichergestellt werden, dass das Fachpersonal des Leistungserbringers die betriebsnotwendigen Aus- und Weiterbildungen in einem nichtuniversitären Gesundheitsberuf absolvieren kann. Schon heute reichen die bei den Leistungserbringern vorhandenen Mittel nicht aus, um das für die Intensiv-, Anästhesie- und Notfallpflege benötigte Personal zu schulen. Die vorliegende Bestimmung schafft insbesondere für die Finanzierung der schulischen Kosten dieser spezifischen Aus- und Weiterbildungen eine Rechtsgrundlage. Durch die finanzielle Unterstützung können die Leistungserbringer Massnahmen zugunsten dieser Fachpersonen fördern. Die kantonale Versorgungsplanung hat in dieser Hinsicht Handlungsbedarf gezeigt.

157 157 Absatz 2 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion erstattet dem Regierungsrat jährlich Bericht. Sie gibt darin insbesondere Auskunft über die Höhe der gewährten Beiträge sowie darüber, in welchen nichtuniversitären Gesundheitsberufen die Aus- und Weiterbildung erfolgte und ob der Zweck erreicht wurde. Das Ziel dieser Berichterstattung besteht darin, dem Regierungsrat einen Überblick über den wichtigen Bereich der Versorgung mit Fachpersonal in nichtuniversitären Gesundheitsberufen zu geben. Der Regierungsrat soll sich ein Bild darüber machen können, wie die im kantonalen Budget eingestellten Gelder eingesetzt wurden. Artikel 113 (Voraussetzungen) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Die Gewährung von Beiträgen an die Leistungserbringer für die theoretische Aus- und Weiterbildung seines Fachpersonals soll restriktiv erfolgen. Die Gewährung von Beiträgen erfolgt nur, wenn der entsprechende Bedarf in der kantonalen Versorgungsplanung ausgewiesen ist. Zudem werden nur Aus- und Weiterbildungen in einem vom Regierungsrat bezeichneten nichtuniversitären Gesundheitsberuf berücksichtigt, was die Finanzierung von anderen Ausund Weiterbildungen (bspw. Personalführungskurse) ausschliesst. Schliesslich muss es sich um Personal handeln, das beim Leistungserbringer angestellt ist. Artikel 114 (Höhe der Beiträge) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Sie sieht vor, dass nur Beiträge an Kosten bezahlt werden, welche die Bildungsanbieter für ihre schulischen Leistungen in Rechnung stellen. Als nicht-anrechenbare Kosten gelten jegliche Form von Spesen oder Kompensationskosten für Arbeitszeitabsenzen.

158 158 Modellversuche und medizinische Innovation Artikel 115 (Modellversuche) Allgemeines Die vorliegende Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 68 und Artikel 69 des bisherigen SpVG. Neu wird in der Bestimmung explizit festgehalten, dass die Kompetenz zur Durchführung von Modellversuchen bei der Gesundheits- und Fürsorgedirektion liegt. Ebenfalls neu ist die in den Buchstaben a und b enthaltene explizite Erwähnung der Bereiche, in denen Modellversuche möglich sein sollen. Absatz 1 Das Gesundheitswesen befindet sich in einem dynamischen Entwicklungs- und Veränderungsprozess. In dieser Situation ist es wichtig, dass der Kanton die Möglichkeit hat, Modellversuche durchzuführen oder mit Beiträgen zu fördern, um neue oder veränderte Methoden, Konzepte, Regelungen, Formen oder Ablaufe zu erproben. Dieser Absatz gibt der Gesundheits- und Fürsorgedirektion daher die grundsätzliche Kompetenz, solche Modellversuche durchzuführen oder mit Beiträgen zu fördern. Dabei soll es einerseits möglich sein, Modellversuche innerhalb des eigentlichen Geltungsbereiches des SpVG durchzuführen, d.h. in der Spitalversorgung, dem Rettungswesen oder in der Aus- und Weiterbildung sowie in deren Kooperationsfeldern (Buchstabe a). Darüber hinaus soll es auch möglich sein, Modellversuche an den Schnittstellen zwischen dem Geltungsbereich des SpVG und den Geltungsbereichen des GesG und des SHG, d.h. an den Schnittstellen zu den vor- und nachgelagerten Versorgungsbereichen durchzuführen oder mit Beiträgen zu fördern (Buchstabe b). Die Optimierung dieser Schnittstellen wird im Rahmen einer zu integrierenden Versorgung in den kommenden Jahren zunehmend an Bedeutung gewinnen. Absatz 2 Dieser Absatz definiert die grundsätzlichen Voraussetzungen der Modellversuche in inhaltlicher und verfahrensmässiger Hinsicht. Sie müssen die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten berücksichtigen und auf die Erzielung medizinischer, versorgungstechnischer oder wirtschaftlicher Verbesserungen ausgerichtet sein. Um eine aussagekräftige Auswertung sicherzustellen, müssen sie jeweils durch ein Controlling begleitet und evaluiert werden. Damit soll auch gewährleistet werden, dass sie sorgfältig vorbereitet und zielgerichtet ausgelegt werden.

159 159 Absatz 3 Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion regelt die Modellversuche in Leistungsverträgen mit den beteiligten Leistungserbringern oder anderen geeigneten Organisationen. Darin sollen namentlich die Zielsetzungen des Modellversuchs, die Förderleistungen des Kantons und die Leistungen der beteiligten Partnerinnen oder Partner umschrieben werden. Absatz 4 Der Finanzbedarf für Modellversuche ist zu erheben und auszuweisen. Dies ist in der Versorgungsplanung oder in besonderen Berichten möglich ist. Absatz 5 Der Grosse Rat wird nach Abschluss oder bei Bedarf während der Modellversuche über deren Verlauf und Resultate orientiert. Absatz 6 Für die Durchführung von Modellversuchen kann es unter Umständen wichtig sein, von gesetzlich geregelten Abläufen oder Vorgaben abzuweichen, um Lösungen zu erproben, welche (noch) nicht den rechtlichen Grundlagen entsprechen. Zu diesem Zweck soll der Regierungsrat Versuchsverordnungen erlassen können. Artikel 44 des Organisationsgesetzes regelt die Versuchsverordnungen des Regierungsrats. Diese Grundlage kann auch für Versuchsverordnungen im Zusammenhang mit Modellversuchen im Rahmen des SpVG herangezogen werden. Der Regierungsrat kann solche Verordnungen relativ rasch und flexibel erlassen. Das Erfordernis einer Verordnung gewährleistet aber auch, dass allfällige Abweichungen vom Gesetz transparent gemacht und in einen klar definierten rechtlichen Rahmen gestellt werden. Artikel 116 (Beiträge für medizinische Innovationen) Allgemeines Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen.

160 160 Absatz 1 Medizinische Innovationen setzen Forschungserkenntnisse in neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren bzw. neue Produkte um oder beheben markante, von Fachleuten identifizierte Defizite von aktuell gängigen Behandlungsverfahren. Die medizinischen Innovationen sind nicht mehr Bestandteil des Forschungsprozesses, sondern kommen im klinischen Behandlungsprozess der Universitätsspitäler zur Anwendung. Aus diesem Grund werden die dadurch erzeugten Kosten nicht mit Mitteln der Forschung, sondern im Rahmen der Abgeltung der Untersuchungs- und Behandlungsleistungen finanziert. Nun werden die Kosten der medizinischen Innovationen nicht einfach von Beginn ihrer klinischen Anwendung an von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mitfinanziert. Dazu müssen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Gestützt auf Artikel 33 KVG müssen medizinische Innovationen deshalb ein Antragsverfahren bei der eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) durchlaufen. Damit wird sichergestellt wird, dass die begrenzten Ressourcen nur für Leistungen eingesetzt werden, die einen ausgewiesenen Nutzen für die Patientinnen und Patienten haben. Die Abgeltung der medizinischen Innovationen im Rahmen von Fallpauschalen ist somit kostengerecht erst nach einer gewissen zeitlichen Verzögerung und nach einer Neukalkulation der entsprechenden Fallpauschale möglich. Die oben erwähnten Abläufe können bei neu in der Klinik eingesetzten medizinischen Innovationen zu einer Finanzierungslücke von mehreren Jahren führen. Damit die bernischen Universitätsspitäler sowohl bezüglich ihrer Konkurrenzfähigkeit als auch bezüglich der optimalen Versorgung der Patientinnen und Patienten nicht geschwächt werden, eröffnet Absatz 1 der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion die Möglichkeit, den Universitätsspitälern Beiträge zur Förderung einzelner medizinischer Innovationen zu gewähren. Zu diesem Zweck reichen die Universitätsspitäler ein auf die einzelne medizinische Innovation bezogenes Beitragsgesuch ein. Im Gesuch muss einerseits nachvollziehbar dargelegt werden, dass das neue Verfahren oder Produkt eine echte medizinisch relevante Innovation darstellt bzw. ein von Fachleuten identifiziertes markantes Defizit eines gängigen Behandlungsverfahrens behebt. Anderseits muss das Gesuch eine nachvollziehbare detaillierte Kalkulation der Mehrkosten enthalten, die zunächst nicht mit der Fallpauschale finanziert werden können. Absatz 2 Die Beiträge des Kantons an medizinische Innovationen werden grundsätzlich nach dem Subsidiaritätsprinzip und damit nur dann gewährt, wenn mögliche andere Finanzierungsquellen

161 161 ausgeschöpft bzw. nicht vorhanden sind. Beiträge an medizinische Innovationen können grundsätzlich nur dann gewährt werden, wenn die Kosten nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, durch andere Versicherungsleistungen, durch Beiträge oder Abgeltungen anderer Gemeinwesen oder durch Beiträge Privater gedeckt werden können. Auch hierzu müssen die Universitätsspitäler im Beitragsgesuch detaillierte Ausführungen machen. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion befindet über ein Beitragsgesuch der Universitätsspitäler mittels Verfügung. Rechtsverhältnis zwischen Leistungserbringern und Patientinnen und Patienten Artikel 117 Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Heute ist im SpVG nicht geregelt, ob das Rechtsverhältnis zwischen den Leistungserbringern und den Patientinnen und Patienten, soweit es um die Behandlungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (also nicht im Zusatzversicherungsbereich) geht, dem öffentlichen Recht oder dem Privatrecht unterliegt. In der Vergangenheit zeigten die Betroffenen etwelche Unsicherheiten über die Qualifizierung des Rechtsverhältnisses. Dabei ging es in erster Linie darum, dass im Streitfall nicht klar war, welche Rechtspflegeorgane zuständig sind und wie der Rechtsweg verläuft. Im Privatrecht werden die Rechtsbeziehungen mit privatrechtlichen Verträgen zwischen den Leistungserbringern und den Benutzerinnen und Benutzern geregelt und die ordentlichen Zivilgerichte entscheiden über Klagen aus Verträgen., Die Rechtsbeziehungen im öffentlichen Recht können dagegen entweder mittels öffentlichrechtlichen Verträgen oder hoheitlich durch die Institutionen mittels Verfügungen geregelt werden. Da sich dieselbe Problematik auch in der institutionellen Sozialhilfe zeigte, erstellte Prof. Dr. Andreas Lienhard vom Kompetenzzentrum für Public Management der Universität Bern am 21. Oktober 2004 im Auftrag der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ein Rechtsgutachten zum Rechtsverhältnis zwischen öffentlichen Alters- und Pflegeheimen und ihren Bewohnerinnen und Bewohnern im Kanton Bern.

162 162 Der Gutachter kam nach ausführlicher Analyse zum Schluss, dass - bei Fehlen einer ausdrücklichen Normierung im Gesetz selber - die Argumente für ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis zwischen den Alters- und Pflegeheimen und ihren Bewohnerinnen und Bewohnern überwiegen. Dabei stellte er in erster Linie auf die Funktionstheorie ab. Nach dieser Abgrenzungstheorie zwischen öffentlichem und privatem Recht ist das Rechtsverhältnis öffentlich-rechtlich, wenn es die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe zum Inhalt hat oder einen öffentlich-rechtlich normierten Gegenstand betrifft. Alters- und Pflegeheime würden eine öffentliche Aufgabe erfüllen, weshalb das Rechtsverhältnis dem öffentlichen Recht zuzuordnen sei. Allerdings würden auch zahlreiche Argumente dafür sprechen, das Verhältnis als privatrechtliches Verhältnis zu qualifizieren. Der Gutachter führte weiter aus, die Rechtsverhältnisse sollten zweckmässigerweise nach der Sozialhilfegesetzgebung mit verwaltungsrechtlichem Vertrag und nicht mit Verfügung geregelt werden. Die Zulässigkeit der vertraglichen Regelung müsste im öffentlichen Recht jedoch im Gesetz ausdrücklich vorgesehen sein. Das Sozialhilfegesetz wurde 2011 dementsprechend ergänzt und enthält nun die Regelung, dass das Rechtsverhältnis zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsempfängerinnen oder Leistungsempfängern mit einem öffentlich-rechtlichen Vertrag begründet wird. 29 Die für die institutionelle Sozialhilfe entwickelten Grundsätze für die Bejahung eines öffentlichrechtlichen Rechtsverhältnisses lassen sich auf die Spitalversorgung übertragen: Die Listenspitäler und die Listengeburtshäuser unterstehen einer Aufnahmepflicht 30 und die Rettungsdienste einer Einsatzpflicht nach den Weisungen der Sanitätsnotrufzentrale 31. Sie sind allen versicherten Personen zugänglich. 32 Sie nehmen öffentliche Aufgaben wahr und werden zu über 50 Prozent mit Staatsbeiträgen finanziert. Das Entgelt wird tarifmässig festgelegt und untersteht behördlicher Kontrolle. 33 Dieser Befund wird von der Rechtsprechung bestätigt. 34 Eine Präzisierung im Gesetz drängt sich somit auf, soweit es um Behandlungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Die freie Wahl des Rechtsverhältnisses steht dem kantonalen Gesetzgeber zwar nicht offen. Es dürfte jedoch mit dem Bundesrecht vereinbar sein, dass der Gesetzgeber in jenen Bereichen, in denen die Abgrenzung zwischen öffentlichem und privatem Recht schwierig und nicht eindeutig ist, im Gesetz zur Gewährleis- 29 Art. 77a SHG 30 Art. 41a KVG 31 Art. 79Abs. 3 SpVG 32 Art. 41 Abs. 1 bis ff. KVG 33 Art. 43 ff. und insbesondere Art. 49 ff. KVG 34 Vgl. BVR E. 2a

163 163 tung der Rechtssicherheit das Rechtsverhältnis als öffentlich-rechtlich oder als privatrechtlich bezeichnet. Im Gesetz soll nun festgehalten werden, dass die Rechtsverhältnisse zwischen den im Kanton Bern gelegenen Listenspitälern, Listengeburtshäusern und Rettungsdiensten einerseits und den Patientinnen und Patienten andererseits öffentlich-rechtlicher Natur sind. In Übereinstimmung mit der gelebten Praxis wird festgehalten, dass das Rechtsverhältnis vertraglich begründet wird. Für die betroffenen Patientinnen und Patienten bedeutet das verwaltungsrechtliche Verfahren einen vergleichsweise besseren Rechtsschutz. 35 Dies wirkt sich bspw. dadurch aus, dass der Sachverhalt in einem Streitfall im Rahmen der Sachbehauptungen der Parteien von Amtes wegen abzuklären ist. 36 Die Qualifizierung des Rechtsverhältnisses als öffentlich-rechtlich hat im Bereich des Datenschutzes keine Auswirkungen. Die Organe von Körperschaften und Anstalten sowie Private, soweit ihnen öffentliche Aufgaben übertragen sind, gelten nach KDSG ebenfalls als Behörden. 37 Insbesondere können die Patientinnen und Patienten ihre Rechte nach 20 ff. KDSG ausüben (z.b. Einsicht und Berichtigung). Wie in Artikel 28 KDSG festgelegt, sind Verfügungen der Leistungserbringer über solche Gesuche anfechtbar, ebenso das Verweigern oder Verzögern solcher Verfügungen. Im Bereich der Haftung der Leistungserbringer gegenüber Patientinnen und Patienten gelten für Leistungserbringer, die öffentliche Aufgaben im Auftrag des Kantons erfüllen, die Staatshaftungsnormen des Kantons Bern. Öffentliche Organisationen des kantonalen Rechts und private Organisationen oder Personen, die unmittelbar mit kantonalen öffentlichen Aufgaben betraut sind, haften für den Schaden, den ihre Organe oder Angestellten in Erfüllung ihrer 38 Aufgabe Dritten widerrechtlich zugefügt haben. Hat sich der anspruchsbegründende Sachverhalt im Rahmen der Aufgabenerfüllung einer Organisation oder Person gemäss Artikel 101 PG ereignet, so sind Begehren auf Schadenersatz oder Genugtuung an die jeweilige Organisation oder Person zu richten. Diese erlässt eine Verfügung Tschannen/Zimmerli/Müller, 42 N Merkli/Aeschlimann/Herzog, Note 5 zu Art. 91 Abs. 1 VRPG 37 Art. 2 Abs. 6 Bst. b KDSG; s. auch Rütsche Art. 101 Abs. 1 PG; s. auch Wichtermann, Rz. 23 ff. 39 Art. 104a Abs. 1 PG

164 164 Aufsicht und Betriebsbewilligung Artikel 118 (Aufsicht) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 70 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Sämtliche Erbringer von Leistungen nach diesem Gesetz unterstehen der kantonalen Aufsicht. Die Aufsicht ist in einem umfassenden Sinne zu verstehen und bezieht sich auf alle in diesem Gesetz vorgesehenen Tätigkeiten und Steuerungsinstrumente. Der leicht geänderte Wortlaut dieses Absatzes ergibt sich aus dem Umstand, dass inskünftig für die Haupttätigkeiten gemäss SpVG keine Leistungsverträge mehr abzuschliessen sind. Absatz 2 Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion überprüft im Rahmen ihrer Aufsichtstätigkeit periodisch, ob die Leistungserbringer die gesetzlichen Voraussetzungen zur Erbringung von Versorgungsleistungen erfüllen. Neu an diesem Absatz ist, dass die Überprüfung periodisch durchzuführen ist. Damit wird die Aufsicht aufgewertet, was angesichts des voraussichtlich weiter steigenden Preisdrucks auf die Leistungserbringer gerechtfertigt erscheint. Artikel 119 (Betriebsbewilligung) Diese Bestimmung wurde weitgehend aus dem bisherigen SpVG übernommen. Sie entspricht inhaltlich weitgehend dem bisherigen Artikel 71 Absatz 1 sowie dem bisherigen Artikel 72 Absatz 1. Bei der Betriebsbewilligung handelt es sich um eine sogenannte Polizeibewilligung. Mit ihr soll die Strukturqualität der bewilligungspflichtigen Betriebe sichergestellt werden. Auf die Erteilung dieser Bewilligung besteht grundsätzlich ein Anspruch, sofern die fachlichen, persönli-

165 165 chen und sachlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Mit der Erteilung der Bewilligung stellt die Behörde verbindlich fest, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für den Betrieb im Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung gegeben sind. 40 Sämtliche Erbringer von Leistungen nach Artikel 2 bedürfen einer Betriebsbewilligung. Erfasst sind damit Leistungserbringer der somatischen und psychiatrischen Akutversorgung einschliesslich der geriatrischen und rehabilitativen Versorgung, soweit die Leistungen durch Spitäler oder im Rahmen der übrigen institutionellen akutmedizinischen Versorgung erbracht werden. Spitäler und Einrichtungen der übrigen institutionellen akutmedizinischen Versorgung im Sinn des SpVG sind Einrichtungen, die vorwiegend der Unterkunft, Verpflegung, medizinischen Untersuchung, Behandlung und Pflege kranker oder verletzter Personen oder der Geburtshilfe dienen. Einer Betriebsbewilligung bedürfen ferner sämtliche Erbringer von Rettungsleistungen. Die Bewilligungspflicht besteht unabhängig davon, ob die Einsätze zu Land, zu Wasser oder durch die Luft erfolgen. Für Einrichtungen, die nicht vom Geltungsbereich des SpVG, sondern von jenem des SHG erfasst werden, gelten auch bezüglich der Bewilligungspflicht die Bestimmungen des SHG. 41 Eine weitere Schnittstelle besteht zum GesG: Nach dessen Revision vom 19. Januar 2010 benötigt eine Betriebsbewilligung, wer einen Betrieb führt, in dem bewilligungspflichtige Tätigkeiten ausgeübt werden und dessen Räumlichkeiten und Einrichtungen oder die angebotenen Dienstleistungen zum Schutz der Gesundheit eine staatliche Kontrolle erfordern. 42 Die bewilligungspflichtigen Tätigkeiten und Betriebe werden in der GesV benannt. Es handelt sich dabei um ambulante Angebote des Gesundheitswesens, die nicht im Rahmen einer Einrichtung nach SpVG erbracht werden und unabhängig davon bewilligt werden müssen. Artikel 120 (Spitäler und Geburtshäuser) Die vorliegende Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 71 des bisherigen SpVG. Sie legt die kumulativen Voraussetzungen fest, unter denen die Betriebsbewilligung für Spitäler und Geburtshäuser erteilt wird. Bei mehreren Betriebsstandorten sind die Voraussetzungen für jeden einzelnen Standort zu erfüllen. Demnach wird die Betriebsbewilligung erteilt, wenn der Leistungserbringer über das erforderliche Fachpersonal verfügt, um die 40 Landolt, S. 138; Coullery, S Art. 65 und 66 SHG 42 Art. 16 GesG

166 166 ausreichende ärztliche Betreuung und die ausreichende Pflege zu gewährleisten, wenn er über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügt, eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleistet, sein Behandlungs- und Pflegeangebot in einem Betriebskonzept umschreibt, ein geeignetes Qualitätssicherungssystem betreibt, über ein sachgerechtes Notfallkonzept verfügt sowie den Nachweis einer genügenden Betriebshaftpflichtversicherung erbringt. Die Buchstaben a, b und c wurden an die entsprechenden Formulierungen in Artikel 39 Absatz 1 Buchstaben a, b und c KVG angepasst. Neu eingefügt wurde Buchstabe e. Mit zunehmendem finanziellem Druck besteht die Gefahr, dass die Leistungserbringer bei der Qualität Abstriche machen. Deshalb wird von den Leistungserbringern neu verlangt, dass ein geeignetes Qualitätssicherungssystem vorhanden ist und auch betrieben wird. Ein Qualitätssicherungssystem besteht hauptsächlich aus einer Dokumentation, welche die Verantwortlichkeiten innerhalb des Betriebs festlegt und die wesentlichen betrieblichen Abläufe und Prozesse definiert. Mit der offenen Formulierung "geeignetes Qualitätssicherungssystem" wird zum Ausdruck gebracht, dass die Anforderungen an das Qualitätssicherungssystem in einem angemessenen Verhältnis zur Art und zur Grösse des Betriebs beziehungsweise zum gesundheitspolizeilichen Betriebsrisiko stehen müssen. Artikel 121 (Rettungsdienste) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 72 des bisherigen SpVG. Sie legt die Voraussetzungen fest, unter denen die Betriebsbewilligung für Rettungsdienste erteilt werden muss. Bei mehreren Betriebsstandorten sind die Voraussetzungen für jeden einzelnen Standort zu erfüllen. Demnach wird die Betriebsbewilligung erteilt, wenn der Leistungserbringer über eine betriebliche und eine ärztliche Leitung und das erforderliche Fachpersonal sowie die zum Betrieb notwendigen Fahrzeuge oder Fluggeräte, Anlagen, Einrichtungen sowie sachlichen Mittel verfügt, an der Sanitätsnotrufzentrale angeschlossen ist, sein Angebot in einem Betriebskonzept umschreibt, ein geeignetes Qualitätssicherungssystem betreibt und den Nachweis einer genügenden Betriebshaftpflichtversicherung erbringt. Neu eingefügt wurde Buchstabe f. Mit zunehmendem finanziellem Druck besteht die Gefahr, dass die Leistungserbringer bei der Qualität Abstriche machen. Deshalb wird von den Leistungserbringern neu verlangt, dass ein geeignetes Qualitätssicherungssystem vorhanden ist und auch betrieben wird. Ein Qualitätssicherungssystem besteht hauptsächlich aus einer Dokumentation, welche die Verantwortlichkeiten innerhalb des Betriebs festlegt und die wesentlichen be-

167 167 trieblichen Abläufe und Prozesse definiert. Mit der offenen Formulierung "geeignetes Qualitätssicherungssystem" wird zum Ausdruck gebracht, dass die Anforderungen an das Qualitätssicherungssystem in einem angemessenen Verhältnis zur Art und zur Grösse des Betriebs beziehungsweise zum gesundheitspolizeilichen Betriebsrisiko stehen müssen. Artikel 122 (Einschränkung der Betriebsbewilligung) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 71 Absatz 3 des bisherigen SpVG. Neu ist, dass die Betriebsbewilligung teilweise erteilt werden kann, d.h. nur für einen Teil der von einer oder einem Gesuchstellenden beabsichtigten Tätigkeit. Im Übrigen kann die Betriebsbewilligung - wie bisher - befristet, unter Bedingungen erteilt oder mit Auflagen verbunden werden. Dies kann bspw. der Fall sein, wenn bewilligungsrelevante Fragen erst nach Aufnahme des Betriebs endgültig geklärt werden können oder wenn Mängel zu beheben sind, die einen sofortigen Entzug der Betriebsbewilligung nicht rechtfertigen. Artikel 123 (Entzug und Erlöschen der Betriebsbewilligung) Allgemein Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen den Artikeln 73 und 75 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Die Aufsichtsbehörde entzieht eine Betriebsbewilligung, wenn ihre Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind oder wenn nachträglich Tatsachen festgestellt werden, aufgrund derer sie hätte verweigert werden müssen. Absatz 2 Mit dem neuen Absatz 2 erlischt eine Betriebsbewilligung mit Aufgabe der Tätigkeit automatisch.

168 168 Artikel 124 (Massnahmen gegen Inhaberinnen oder Inhaber einer Betriebsbewilligung) Allgemein Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht teilweise Artikel 75 des bisherigen SpVG. Absatz 1 In Anlehnung an das Medizinalberufegesetz und der darauf fussenden Revision des GesG von 2010 wird die administrative Verfolgung von Fehlverhalten deutlicher vom Bewilligungsentzug aufgrund mangelnder Voraussetzungen für eine Betriebsbewilligung unterschieden. Neu können bei Verletzung betrieblicher Pflichten (insbesondere hinsichtlich der Einhaltung der Betriebsbewilligungsvoraussetzungen), Missachtung von Bedingungen oder Auflagen oder Verstoss gegen die Vorschriften der Spitalversorgungsgesetzgebung gegen die Inhaberin oder den Inhaber einer Betriebsbewilligung Bussen bis zu CHF 200'000 ausgesprochen werden. Damit wird ein besser abgestuftes Sanktionssystem geschaffen. Absatz 2 Bisher konnte die Aufsichtsbehörde lediglich eine Verwarnung aussprechen oder die Betriebsbewilligung entziehen. Diese Instrumente bleiben erhalten und wie bisher kann der Entzug ganz oder teilweise (bspw. für bestimmte Fachbereiche oder Abteilungen) sowie auf bestimmte oder unbestimmte Zeit verfügt werden. Zusätzlich kann eine unbefristete Betriebsbewilligung in eine befristete umgewandelt werden. Artikel 125 (Mitwirkungspflicht) Allgemein Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 71 Absatz 4 des bisherigen SpVG und Artikel 103 der bisherigen SpVV. Absatz 3 wurde neu eingefügt. Absatz 1 Sämtliche Inhaberinnen und Inhaber einer Betriebsbewilligung haben der Aufsichtsbehörde zur Wahrnehmung ihrer Aufgabe die erforderlichen Auskünfte zu erteilen, Einsicht in ihre Akten zu gewähren, Zutritt zu den Räumlichkeiten und Einrichtungen zu gewähren und sie in allen Belangen der Aufsichtstätigkeit zu unterstützen.

169 169 Absatz 2 Die Organe und Hilfspersonen der Leistungserbringer können die Mitwirkung gegenüber der Aufsichtsbehörde nicht unter Berufung auf ein Berufs- oder Geschäftsgeheimnis verweigern. Absatz 3 Delegiert die Aufsichtsbehörde ihre Aufsichtsfunktion (teilweise) an Dritte, gelten die Mitwirkungspflichten auch gegenüber diesen Dritten. Artikel 126 (Meldepflichten) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Gerichts- und Verwaltungsbehörden werden verpflichtet, Vorfälle, bei denen betriebliche Pflichten verletzt worden sein könnten, der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion zu melden. Damit soll der Aufsichtsbehörde ermöglicht werden, Sachverhalte, bei denen betriebliche Pflichten verletzt worden sein könnten, rasch zu erfassen, abzuklären und gegebenenfalls die erforderlichen Massnahmen gegen Inhaberinnen oder Inhaber einer Betriebsbewilligung anzuordnen. Die Bestimmung, die sich an die Formulierung von Artikel 42 des Medizinalberufegesetzes anlehnt, dient dem Schutz der Patientinnen und Patienten und liegt somit im öffentlichen (gesundheitspolizeilichen) Interesse. Im Rahmen des Vollzugs dieser Bestimmung geht es nicht darum, Bagatellfälle zu melden. Die Erfahrungen aus dem Medizinalberufegesetz zeigen, dass mit den Meldepflichten vernünftig umgegangen wird. Die Gerichts- und Verwaltungsbehörden können einen Sachverhalt auch mit vorerst anonymen Angaben melden, damit die zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion in einem ersten Schritt beurteilen kann, ob nähere Abklärungen zu treffen sind. Absatz 2 Zudem sind die Inhaberinnen und Inhaber einer Betriebsbewilligung verpflichtet, vor der Realisierung wesentliche Änderungen des Betriebskonzepts, des Notfallkonzepts und der pharmazeutischen Versorgung vorab der Bewilligungsbehörde zu melden. Artikel 127 (Verjährung) Allgemein Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen und lehnt sich an Artikel 46 des Medizinalberufegesetzes an.

170 170 Absatz 1 Die administrative Verfolgung verjährt mit zwei Jahren nachdem die Aufsichtsbehörde vom beanstandeten Vorfall Kenntnis erhalten hat. Absatz 2 Die (relative) Verjährungsfrist von zwei Jahren wird durch jede Untersuchungs- und Prozesshandlung über den beanstandeten Vorfall unterbrochen, welche die Aufsichtsbehörde, eine Strafverfolgungsbehörde oder ein Gericht vornimmt. Absatz 3 Die administrative Verfolgung verjährt in jedem Fall zehn Jahre nach dem zu beanstandenden Vorfall. Datenlieferung, Datenveröffentlichung und Datenschutz Artikel 128 (Datenlieferung 1. Pflicht) Allgemeines Diese Bestimmung entspricht in Bezug auf die Datenbekanntgabe teilweise Artikel 76 des bisherigen SpVG, wurde aber umformuliert und ergänzt. Absatz 1 Der Kanton benötigt nach Buchstabe a insbesondere für die Versorgungsplanung verschiedene Daten der Leistungserbringer. Auch die in den Buchstaben b und c erwähnten Daten für die vergleichende Überprüfung der Qualität und der Leistungskosten dienen letztlich der Versorgungsplanung, denn Artikel 58b KVV sieht vor, bei der Beurteilung und Auswahl der Angebote bzw. der Leistungserbringer auf der Spitalliste die Wirtschaftlichkeit und Qualität zu berücksichtigen. Sodann ist der Kanton zur Überprüfung, ob der Leistungserbringer die Pflichten nach diesem Gesetz einhält, auf verschiedene Daten angewiesen. Die Grundlage zur Lieferung dieser Daten findet sich in Buchstabe d. Datenlieferungspflichten haben wie erwähnt schon im bisherigen SpVG bestanden. Da die Versorgungsplanung ab dem Jahr 2012 aber eine stärkere Rolle bei der Steuerung der Spitalleistungen spielen wird, ist die Kompetenz des Kantons zur Einforderung der benötigten Angaben auszuweiten. Gemäss Buchstabe e liefern

171 171 die Leistungserbringer der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion Daten, die diese benötigt, um das dem Kanton nach Artikel 79a KVG zustehende Rückgriffsrecht für Beiträge auszuüben, die er nach den Artikeln 41 und 49a KVG an die stationäre Behandlung von Patientinnen und Patienten geleistet hat. Leistungserbringer, die mit dem Kanton einen Leistungsvertrag abgeschlossen haben, sind überdies verpflichtet, sämtliche Angaben zu machen und Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die zur Überprüfung der Vertragserfüllung erforderlich sind. In dieser Hinsicht kann auf Artikel 37 Absatz 1 verwiesen werden. Absatz 2 Durch diese Bestimmung wird der Schutz der Persönlichkeit gewahrt. Dies betrifft insbesondere Daten über Patientinnen und Patienten (Patientendaten) sowie Daten, die das Personal der Leistungserbringer betreffen (Personaldaten). Die entsprechenden Daten sind in anonymisierter Form zu liefern, sodass die betroffenen Personen (Patienten und Patientinnen sowie Beschäftigte des Leistungserbringers) nicht mehr bestimmbar sind. Absatz 3 Was die Datenlieferungspflicht im Einzelnen betrifft, so wird der Regierungsrat festlegen, auf welchen Zeitpunkt die Leistungserbringer die Daten zu liefern haben. Er wird ebenfalls festlegen, welche Daten geliefert werden müssen und in welcher Form diese dem Kanton zur Verfügung zu stellen sind. Insbesondere bei Patientendaten ist dabei der Schutz der Persönlichkeit zu wahren. Die entsprechenden Daten sind in anonymisierter Form zu liefern, sodass die betroffenen Personen nicht mehr bestimmbar sind. Die Leistungserbringer können verpflichtet werden, bspw. Anzahl Fälle pro Betrieb, Pflegetage nach Versicherungskategorie, Qualitätsmessungen, Kostenrechnung (Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung) etc. kostenlos zur Verfügung zu stellen. Dasselbe gilt auch für Angaben, die der Bund auf der Grundlage von Artikel 22a KVG eingefordert hat und die der Kanton direkt bei den Leistungserbringern einfordert, um zeitliche Verzögerungen zu vermeiden. Artikel 129 (2. Sanktion) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Absatz 1 Mit dieser Regelung kann neu gegenüber Leistungserbringern, welche gegen die in Artikel 128 festgehaltene Datenlieferungspflicht verstossen, eine Sanktion ergriffen werden. Die zu-

172 172 ständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion kann dabei je nach Einschätzung der Auswirkungen verfügen, dass der Leistungserbringer eine Zahlung von bis zu CHF 12 pro Austritt zu leisten hat. Diese CHF 12 würden beim Hôpital du Jura Bernois SA basierend auf den Leistungszahlen 2010 ungefähr CHF , bei der Stiftung Inselspital etwa CHF und bei der Klinik Beau-Site AG (Kliniken Beau-Site und Permanence) CHF entsprechen. Dabei handelt es sich um eine Verwaltungssanktion und sie wird dementsprechend in einem Verwaltungsverfahren durchgeführt. Kumulativ anwendbar ist Artikel 134, welcher sich aber gegen die verantwortliche Person im Betrieb des Leistungserbringers richtet. Der Kanton ist für eine zuverlässige Versorgungsplanung und allgemein für die Erfüllung seiner Pflichten im Gesundheitsbereich auf aussagekräftige, korrekte und pünktlich gelieferte Daten angewiesen. Dementsprechend wichtig ist es, dass er bei Verletzungen der Datenlieferungspflichten Sanktionsmöglichkeiten hat. Absatz 2 Der in Absatz 1 genannte Betrag von CHF 12 wird an den Landesindex für Konsumentenpreise gekoppelt, damit die Sanktion über die Jahre nicht ausgehöhlt wird. Artikel 130 (Datenveröffentlichung) Absatz 1 Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Aus dem Vergütungsbericht, den die im Kanton Bern gelegenen Listenspitäler nach Artikel 43 zuhanden der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion erstellen, werden die Vergütungen unter Angabe der Funktion der Empfängerinnen und Empfänger publiziert, allerdings aus Datenschutzgründen ohne Angabe von deren Namen. Das für diese Veröffentlichung benutzte Medium muss allgemein zugänglich sein. Insbesondere das Amtsblatt des Kantons Bern oder das Internet erfüllen diese Voraussetzung. Die Publikation ermöglicht es der interessierten Öffentlichkeit, sich ein Bild darüber zu verschaffen, ob die öffentlichen Gelder im Gesundheitswesen ressourcenorientiert und angemessen eingesetzt werden bzw. ob sie möglichst direkt der Patientin oder dem Patienten zugutekommen. Es wird aber im Rahmen der Publikation darauf zu achten sein, dass nicht die Vergütung bspw. einer einzelnen Chefärztin oder eines einzelnen Chefarztes eines Leistungserbringers, sondern bspw. die Summe aller Chefärztinnen- und Chefarztvergütungen unter Angabe der Anzahl Personen und der höchsten sowie tiefsten Vergütung publiziert wird. Auf diese Weise

173 173 ist entsprechend Artikel 2 Absatz 1 KDSG sichergestellt, dass die genaue Vergütung an eine bestimmte Person nicht ersichtlich ist. Absatz 2 Im Auftrag des Bundes erhebt die Gesundheits- und Fürsorgedirektion bei den Leistungserbringern betriebsbezogene Daten für die Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens. Diese Statistiken umfassen die medizinische Statistik (anonymisierte Personendaten), die Krankenhausstatistik (Betriebsdaten und anonymisierte Personendaten) und die Statistik der sozialmedizinischen Institutionen (Betriebsdaten, anonymisierte Personal- und Patientendaten). Mit den erhobenen Daten will die Gesundheits- und Fürsorgedirektion insbesondere auch das Kennzahlenbuch der Spitäler des Kantons Bern erstellen. Die vorliegende Bestimmung dient als diesbezügliche Rechtsgrundlage. Die erhobenen Daten werden so publiziert, dass die einzelnen Leistungserbringer ersichtlich sind, d.h. namentlich genannt werden. In Abgrenzung dazu liegen Personendaten von natürlichen Personen nur in anonymisierter Form vor und werden nicht einzeln, sondern nur in geeigneter, aggregierter Form nach Leistungserbringern publiziert. Dies ist insbesondere für die Veröffentlichung des Kennzahlenbuches der Spitäler des Kantons Bern und ähnlicher Publikationen von Bedeutung. Absatz 3 Wie bereits in Artikel 76 Absatz 2 des bisherigen SpVG wird auch im neuen SpVG eine Publikationsgrundlage geschaffen, um wichtige Kennzahlen, welche vor allem im Zusammenhang mit der Planung der Spitalleistungen stehen, veröffentlichen zu können. Von Interesse sind insbesondere Angaben zur Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen sowie zum Zustand und zur Refinanzierbarkeit der Infrastrukturen. Auch aufgrund von Artikel 22a Absatz 3 KVG veröffentlicht das Bundesamt für Statistik bestimmte Angaben. Der vorliegende Absatz 2 bildet die Grundlage, damit auch die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion Daten publizieren darf, soweit sich dies, v.a. im Bereich der Planungen, aus Gründen der Transparenz als notwendig erweisen sollte. Absatz 4 Um die Anforderungen des Datenschutzes hinsichtlich einer genügenden gesetzlichen Grundlage zu erfüllen, wird in Absatz 4 präzisiert, dass als allgemein zugängliches Medium das Internet gilt. Dies vor dem Hintergrund, dass der Internetzugang zum Standard der Bevölkerung gezählt werden kann.

174 174 Artikel 131 (Datenschutz) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Als Leistungserbringer, welchen kantonale Aufgaben übertragen sind, gelten insbesondere die Regionalen Spitalzentren und die Regionalen Rettungsdienste sowie die Sanitätsnotrufzentrale. Dazu gehören aber auch die im Kanton Bern gelegenen Privatspitäler, soweit sie auf der Spitalliste des Kantons Bern enthalten sind. Der Grund liegt darin, dass der Kanton gemäss Artikel 41 Absatz 1 der Kantonsverfassung für eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung sorgt. Nimmt er ein Privatspital auf seine Liste, ist dieses Spital daher versorgungsnotwendig und es erfüllt eine kantonale Aufgabe. Ebenso unterstehen dem KDSG die Kommissionen gemäss Artikel 4 und die Ombudsstelle gemäss Artikel 5. Damit wird sichergestellt, dass die Kommissionsmitglieder oder die für die Kommission tätigen Personen und die mit der Ombudsaufgabe befassten Personen zu datenschutzkonformer Aufgabenerfüllung verpflichtet sind. Dass für die Leistungserbringer, denen kantonale Aufgaben übertragen sind, für die Kommissionen und die Ombudsstelle das KDSG gilt, ergibt sich zudem auch aus Artikel 2 Absatz 6 Buchstabe b KDSG. Die Verankerung im SpVG soll aber dazu beitragen, dem Datenschutz Nachachtung zu verschaffen. Zudem entspricht die vorliegende Regelung hinsichtliche den Leistungserbringern, denen kantonale Aufgaben übertragen sind, den Schlussfolgerungen, die Prof. Dr. iur. Bernhard Rütsche in seinem Gutachten Datenschutzrechtliche Aufsicht über Spitäler nach Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung vom 31. März 2012 zieht. 43 Strafbestimmungen Artikel 132 (Unwahre Angaben) Der Inhalt dieser Bestimmung entspricht Artikel 78 des bisherigen SpVG. Sie dient der Durchsetzung der kantonalen Aufsicht über die Leistungserbringer. Diese benötigen gemäss den Artikeln 120 und 121 eine Betriebsbewilligung. Die vorliegende Bestimmung sieht Strafen vor, wenn unwahre Angaben im Zusammenhang mit dem Bewilligungserwerb, mit Bewilligungseinschränkungen oder Bewilligungsentzügen gemacht werden. Zuständig für den Vollzug sind die Strafverfolgungsbehörden des Kantons Bern gemäss geltender Strafpro- 43 Rütsche 2012, Noten 115 bis 118

175 175 zessordnung. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion reicht bei ihnen eine Strafanzeige ein. Artikel 133 (Handeln als Leistungserbringer ohne Bewilligung) Der Inhalt dieser Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 79 des bisherigen SpVG. Präzisiert wird, dass die verantwortliche Person, und nicht etwa der Leistungserbringer, der eine juristische Person ist, bestraft wird. Zuständig für den Vollzug sind die Strafverfolgungsbehörden des Kantons Bern gemäss geltender Strafprozessordnung. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion reicht bei ihnen eine Strafanzeige ein. Die juristischen Personen werden durch die Verwaltungssanktionen, vorliegend Artikel 124, getroffen. Gegenüber der verantwortlichen Person können die Strafverfolgungsbehörden Bussen bis zu CHF 100'000 aussprechen. Diese maximalen Bussenhöhen sind gerechtfertigt, denn Betriebsbewilligungen dienen dem Gesundheitsschutz, und die Gesundheit ist ein hohes Rechtsgut. Artikel 134 (Verletzung anderer Pflichten aus diesem Gesetz) Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Das SpVG enthält an verschiedenen Stellen Pflichten, bspw. in den Titeln 2.4, 3.3, 4 und 8. Teilweise sind ihnen in den entsprechenden Titeln auch verwaltungsrechtliche Sanktionen für den Fall einer Pflichtverletzung zugeordnet. Kumulativ zu diesen verwaltungsrechtlichen Sanktionen verankert die vorliegende Bestimmung, dass die für die Pflichtverletzung verantwortliche Person in einem Strafverfahren bestraft werden kann. Zuständig für den Vollzug sind die Strafverfolgungsbehörden des Kantons Bern gemäss geltender Strafprozessordnung. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion reicht bei ihnen eine Strafanzeige ein. Die Bussenhöhe wird im Wiederholungsfall erhöht, soweit die gleiche Person nochmals für die gleiche Pflichtverletzung verantwortlich ist. Dabei geht es darum, der Einhaltung von Pflichten Nachachtung zu verschaffen.

176 176 Artikel 135 (Widerhandlung in Betrieben) Allgemeines Diese Bestimmung entspricht Artikel 80 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Die solidarische Haftung verhindert, dass Sanktionen allein auf die strafbaren Personen abgewälzt werden. Auch die Leistungserbringer bzw. ihre Träger haben wegen der sie treffenden Solidarhaft ein Interesse daran, die im SpVG verankerten Pflichten einzuhalten. Absatz 2 Im Strafverfahren, das die Strafverfolgungsbehörden in Anwendung der Strafprozessordnung gegen die natürliche Person führen, stehen dem Leistungserbringer bzw. seinem Träger die Rechte einer Partei zu. Rechtspflege Artikel 136 Allgemeines Diese Bestimmung entspricht Artikel 81 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Dieser Absatz dient in erster Linie der Information und der Klarstellung. Für den Anwendungsbereich des SpVG gelten die üblichen Regelungen der bernischen Verwaltungsrechtspflege. Soweit die zuständigen Stellen des Kantons im Rahmen ihrer Tätigkeiten gestützt auf das SpVG Verfügungen erlassen, können diese auf dem Verwaltungsbeschwerdeweg angefochten werden. Absatz 2 Gegen Verfügungen, die der Regierungsrat betreffend Bewilligung eines grossen Infrastrukturprojektes erlassen hat, steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen. Diese spezialgesetzliche Bestimmung weicht von Artikel 11 Absatz 1 KoG ab, da ansonsten die Bau-, Verkehrs- und Energiedirektion eine Verfügung des ihm übergeordneten Regierungsrates hätte überprüfen müssen

177 177 Absatz 3 Streitigkeiten aus öffentlich-rechtlichen Verträgen (insbesondere aus Leistungsverträgen) beurteilt - wiederum gemäss VRPG - das Verwaltungsgericht als einzige kantonale Instanz. Verrechnung von Forderungen Artikel 137 Diese Bestimmung wird neu in das SpVG aufgenommen. Die in dieser Bestimmung verankerte Verrechnungsmöglichkeit von Forderungen zwischen dem Kanton einerseits und einem Leistungserbringer andererseits dient dazu, Inkassomassnahmen und damit Arbeitsaufwand des Kantons zu vermeiden. Zudem wird damit auch das Risiko ausgeschlossen, dass der Kanton eine ihm gegenüber dem Leistungserbringer zustehende Forderung nicht durchsetzen kann. Berechtigt zur Erklärung der Verrechnung ist nur die kantonale Behörde, nicht aber der Leistungserbringer. Der Kanton kann bspw. die Forderung, die er gegenüber einem im Kanton Bern gelegenen Listenspital wegen Verletzung der Gesamtarbeitsvertragspflicht erhebt, mit der Forderung verrechnen, die diesem Spital gegenüber dem Kanton aufgrund der pauschalen Abgeltung der stationären Behandlungen zusteht. Die Forderung des Kantons wegen Verletzung der Gesamtarbeitsvertragspflicht hat ihre Rechtsgrundlage in der Spitalversorgungsgesetzgebung des Kantons. Demgegenüber hat die Forderung des Spitals für die pauschale Abgeltung der stationären Behandlungen ihre Rechtsgrundlage in der Krankenversicherungsgesetzgebung des Bundes. Es ist somit nicht erforderlich, dass beide Forderungen auf der der gleichen Gesetzgebung basieren. Unter der Annahme, dass die Forderung des Kantons wegen verletzter Gesamtarbeitsvertragspflicht kleiner ist als die Forderung des Spitals für die pauschale Abgeltung der stationären Behandlungen, wird der Kanton von der seinerseits an das Spital zu leistenden Abgeltung die Forderung wegen verletzter Gesamtarbeitsvertragspflicht in Abzug bringen. Es wird sodann nur noch den reduzierten Betrag an das Spital überweisen. Zur Krankenversicherungs- und Spitalversorgungsgesetzgebung gehört auch das EG KUMV. Somit kann bspw. eine nach dem neuen Artikel 9e Absatz 4 EG KUMV verfügte verwaltungsrechtliche Sanktion, welche die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion wegen nicht vollständig gelieferter Daten verfügt hat, verrechnet werden mit einer Forderung des betreffenden Leistungserbringers gegenüber dem Kanton, soweit diese Forderung ihre

178 178 Rechtsgrundlage ebenfalls in der Krankenversicherungs- oder Spitalversorgungsgesetzgebung hat. Ausgabenbewilligung Artikel 138 Allgemeines Diese Bestimmung ersetzt Artikel 29 Absatz 3 des bisherigen SpVG und Artikel 41 der bisherigen SpVV. Nach Artikel 23 des bisherigen SpVG wurden mit den Leistungserbringern Jahresleistungsverträge in Zuständigkeit der Gesundheits- und Fürsorgedirektion abgeschlossen, soweit die Höhe der Ausgabe im Rahmen des vom Grossen Rat bewilligten Voranschlags lag. In der Folge wurde die Ausgabenbewilligung durch den Gesundheits- und Fürsorgedirektor erteilt. Im Jahr 2010 war dies ein Volumen von rund CHF 840 Mio. (ohne projektbezogene Investitionsfinanzierung). Künftig kann die Abgeltung von stationären Spitalleistungen nicht mehr durch den Kanton gesteuert werden, sondern es ist der gemäss KVG festgelegte Anteil zu leisten. Deshalb werden nur noch Leistungsverträge für Beiträge, welche nicht auf dem KVG sondern auf dem SpVG fussen, abgeschlossen. In der vorliegenden Bestimmung wird die Zuständigkeit zur Ausgabenbewilligung geregelt, soweit von den Zuständigkeiten gemäss FLG und FLV abgewichen werden soll. Es ist zu beachten, dass es sich bei den verbleibenden Beiträgen nur um einen kleinen Teil der obenerwähnten 840 Mio. Franken handelt. Die Zuständigkeiten gemäss Artikel 51 ff. und jene gemäss vorliegenden Artikel 138 sind zu unterscheiden: Die Regelungen in Artikel 51 ff. legen fest, wer zuständig ist, um den Leistungsvertrag abzuschliessen oder die Verfügung zu erlassen. Sie regeln somit, welches Organ des Kantons nach Aussen (d.h. gegenüber der Vertragspartnerin resp. dem Vertragspartner oder der Verfügungsempfängerin resp. dem Verfügungsempfänger) auftritt. Demgegenüber legt Artikel 138 fest, wer für die rein kantonsinterne Ausgabenbewilligung zuständig ist. Bevor eine Verwaltungsstelle durch Verfügung einen Beitrag gewährt oder einen Leistungsvertrag abschliesst, hat sie somit sicher zu stellen, dass die Ausgabenbewilligung des für diese Ausgabe zuständigen Organs vorliegt (vgl. Art. 43 FLG). Sämtliche Ausgaben werden grundsätzlich für Leistungen getätigt, welche aufgrund der Versorgungssicherheit notwendig sind, im Interesse einer kosteneffizienten und patientinnen- und patientenfreundlichen Ge-

179 179 sundheitsversorgung stehen und der Versorgungsplanung entsprechen oder in engem Zusammenhang damit stehen. Absatz 1 Wenn die Versorgungssicherheit gemäss Versorgungsplanung gefährdet ist, wenn aufgrund von Fehlanreizen volkswirtschaftlicher Schaden zu entstehen droht oder wenn Entwicklungsbedarf besteht, soll mittels finanzieller Zuschüsse steuernd eingegriffen werden können. Eine solche Intervention kann nötig werden, weil viele versorgungsplanerische Ziele nicht allein mit der Abgeltung der Hauptleistungen in der stationären Spitalversorgung nach Artikel 49a KVG erreicht werden können. Zur Erreichung dieser Ziele dienen die in Absatz 1 genannten Beiträge Damit diese Ausgaben vereinbar mit den versorgungsplanerischen Vorstellungen und ausgewogen über das ganze Spitalversorgungssystem verteilt sind, erstellt die Gesundheitsund Fürsorgedirektion zu diesem Zweck im Vierjahresrhythmus einen Plan über die in Frage kommenden Leistungen für diesen Zeitraum. Für diese Leistungen beschliesst der Grosse Rat auf Grundlage des vorgelegten Plans einen Rahmenkredit 44 für vier Jahre. Dieser Plan hält fest, für welche der genannten Beiträge voraussichtlich Mittel eingesetzt werden sollen, wie diese im Dienste der Umsetzung der Versorgungsplanung stehen und wo sich Probleme in der Versorgungssicherheit abzeichnen. Die vorgängige Festlegung von Unterstützungsleistungen zur Sicherung der Versorgung und die mit Genehmigung des Rahmenkredits durch den Grossen Rat hierfür eingeholte Einverständnis gewährleistet, dass die Handlungsfelder im Voraus priorisiert werden und dass die Gelder im Sinne der Versorgungsplanung eingesetzt werden. Dem Grossen Rat wird damit die maximale, noch praktikable Einflussnahme ermöglicht, die das revidierte KVG bei den Ausgaben für die Spitalversorgung noch erlaubt. Im Rahmenkredit sind Beiträge enthalten, die in einem gewissen Umfang planbar sind. Da die Beiträge für Restrukturierungen, für Investitionen sowie für Darlehen und Bürgschaften kaum planbar sind, entscheidet das nach FLG ausgabenbefugte Organ über die hierfür notwendigen Ausgaben (s. Absatz 4). 44 Art. 53 FLG

180 180 Absatz 2 Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion löst den Rahmenkredit mit Ausführungsbeschlüssen aus. 45 Sie hat jährlich im Geschäftsbericht Rechenschaft über die Verwendung des Rahmenkredits abzulegen. 46 Absatz 3 Im Gegensatz zu den Leistungen gemäss Absatz 1 geht es in den zwei genannten Handlungsfeldern nicht um eine zusätzliche Finanzierung, welche die Hauptleistung der stationären Spitalversorgung ergänzt, sondern um die Erfüllung einer gesetzlich verankerten Pflicht. Buchstabe a regelt die Ausgabenbewilligung für Rettungsleistungen. Das SpVG sieht eine Pflicht zur Versorgung des Kantons mit Rettungsleistungen vor. Die Rettungsleistungen und die Koordination dieser Einsätze über die Sanitätsnotrufzentrale sind somit dem Erbringer abzugelten. Es handelt sich damit nicht um Leistungen zum Abwenden eines drohenden Verlusts an Versorgungssicherheit in der stationären Spitalversorgung, sondern um die Erbringung einer ordentlichen Versorgungsleistung, wie sie dieses Gesetz vorsieht. Buchstabe b regelt die Ausgabenbewilligung in der Aus- und Weiterbildung von nichtuniversitären Gesundheitsberufen. Mit den Bestimmungen in diesem Gesetz werden die Leistungserbringer zur Aus- und Weiterbildung der nichtuniversitären Gesundheitsberufe verpflichtet. Die Aus- und Weiterbildungsleistungen in nichtuniversitären Gesundheitsberufen von Listenspitälern sind Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und sind in die Vergütungen gemäss KVG vollumfänglich eingerechnet. Die Vergütungen der Aus- und Weiterbildungsleistungen von Rettungsdiensten sind jedoch nicht Teil der anrechenbaren Kosten gemäss KVG und müssen nach wie vor vollumfänglich durch den Kanton finanziert werden. Die tatsächliche Entschädigung hängt stark vom nicht voraussehbaren Ausbildungsverhalten der einzelnen Rettungsdienste ab. Die effektive Höhe der zusätzlich zu leistenden Zahlungen lässt sich folglich erst im Nachhinein feststellen. Auf Grund der gesetzlichen Verpflichtung der Rettungsdienste ist die Zahlung aber in jedem Fall zu leisten. Aus diesem Grund soll die Kompetenz zur Ausrichtung dieser Gelder in der Kompetenz der Gesundheits- und Fürsorgedirektion liegen. Ebenfalls soll die Kompetenz zur Ausrichtung von Geldern für die weiteren Massnahmen im Bereich der Aus- und Weiterbildung in nichtuniversitären Gesundheitsberufen gemäss Artikel 45 Art. 149 FLV 46 Art. 53 Abs. 3 FLG

181 an die Gesundheits- und Fürsorgedirektion delegiert werden. Es handelt sich hier insbesondere um Leistungsverträge mit der OdA Gesundheit Bern im Bereich der Dachkommunikation und Berufswahlvorbereitung sowie um Leistungsverträge mit Anbietern von Wiedereinstiegskursen. Keiner dieser Leistungsverträge hat in der Vergangenheit eine finanzielle Verpflichtung zur Folge, welche durch die Ausgabenkompetenz des Grossen Rates hätte bewilligt werden müssen. Absatz 4 Alle weiteren Ausgaben sollen sich nach der Gesetzgebung über die Steuerung von Finanzen und Leistungen richten. Absatz 4 gilt beispielsweise für Restrukturierungsbeiträge (Art. 62), Investitionsbeiträge (Art. 68) sowie Beiträge für Darlehen und Bürgschaften (Art. 65). Bezüglich der Unterscheidung zwischen den in Artikel 51 ff. geregelten und den in Artikel 138 geregelten Zuständigkeiten wird auf die vorstehenden Ausführungen zu Artikel 138 ( Allgemeines zweitletzter Abschnitt) verwiesen. Zwar gewährt nach Artikel 62 bis 69 die Direktorin oder der Direktor der GEF den Listenspitälern oder Listengeburtshäusern Beiträge für Restrukturierungen und für Investitionen sowie Darlehen und Bürgschaften. Bevor die GEF diese Beiträge mittels anfechtbarer Verfügung festlegt, beantragt sie aber beim für die Ausgabe zuständigen Organ die Ausgabenbewilligung. Soweit die GEF beispielsweise einem Listenspital einen Restrukturierungsbeitrag in der Höhe von Franken gewähren möchte, hat sie nach Artikel 89 Absatz 2 der Verfassung des Kantons Bern vorgängig beim Regierungsrat eine Bewilligung für diese einmalige, neue Ausgabe zu beantragen. Übergangsbestimmungen Übergang der Bezirks- und Regionalspitäler in die neuen Trägerschaften Artikel 139 (Verteilung der Pauschalabgeltung unter den Gemeinden) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 99 des bisherigen SpVG.

182 182 Im Rahmen des Übergangs der Bezirks- und Regionalspitäler an die Regionalen Spitalzentren wurden die früheren Trägerschaften der Spitäler mit einer Pauschalabgeltung entschädigt. Die Gemeinden waren bis zum Spitalübergang zwingend an den Spitalträgerschaften beteiligt, weshalb die Pauschalabgeltung auf sie zu verteilen war. Da in diesem Zusammenhang noch nicht sämtliche Verjährungsfristen abgelaufen sind, sind die entsprechenden Regelungen auch im revidierten SpVG weiter zu führen. Absatz 1 Dieser Absatz nennt das Prinzip, nach welchem der einer einzelnen ehemaligen Spitalträgerschaft zustehende Anteil der Pauschale unter den Gemeinden dieser Trägerschaft (bspw. in einem Spitalverband) zu verteilen ist. Grundsätzlich soll dies nach den Regeln geschehen, welche für die Bezahlung der Gemeindebeiträge an die Spitalträgerschaft zur Anwendung gekommen sind. Diese Regeln ergeben sich üblicherweise aus dem Reglement bzw. aus den Statuten der Trägerschaft. Absatz 2 Soweit eine Trägerschaft allerdings anderslautende Regeln für diesen Fall vereinbart hat, gehen diese vor. Können sich die Gemeinden nicht einigen, so können sie eine Schiedskommission anrufen. Deren Entscheid ist endgültig, kann also nicht vor eine andere Instanz weitergezogen werden. Artikel 140 (Schiedskommission) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 100 des bisherigen SpVG. Die Überführung der bisherigen Bezirks- und Regionalspitäler wurde im SpVG relativ detailliert geregelt. Trotzdem war angesichts der komplexen Transaktionen nicht auszuschliessen, dass die Regelung nicht alle Fragen lückenlos beantworten konnte. Aus diesem Grund wurde eine fünfköpfige Schiedskommission eingesetzt, die Streitfragen im Zusammenhang mit dem Spitalübergang zu entscheiden hatte. Da, wie oben erwähnt, im Zusammenhang mit der Verteilung der Pauschalabgeltung unter die Gemeinden noch nicht sämtliche Verjährungsfristen abgelaufen sind, ist die Schiedskommission aufrecht zu erhalten. Neu regelt Absatz 4 die Aufhebung der Schiedskommission nach Ablauf der Verjährungsfristen bzw. nach Abschluss allfälliger Verfahren, indem er dem Regierungsrat die entsprechende Kompetenz erteilt.

183 183 Artikel 141 (Gewinnbeteiligung) Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 101 des bisherigen SpVG. Die Übernahmeregelung für die früheren Bezirks- und Regionalspitäler sah vor, dass (mit gewissen Ausnahmen) grundsätzlich alle Spitäler an den Kanton übergehen. Es konnte und kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Kanton bzw. die Regionalen Spitalzentren nicht alle Grundstücke, Bauten, Anlagen und Einrichtungen für eine längere Zeit für die Spitalversorgung benötigen. Wenn nun ein regionales Spitalzentrum diese Objekte innerhalb von zehn Jahren gewinnbringend veräussert, so sollen die früheren Eigentümer beziehungsweise die Gemeinden, die an der betreffenden früheren Spitalträgerschaft beteiligt waren, in den Genuss einer Gewinnbeteiligung kommen. Eine Beteiligung wird allerdings nur ausgeschüttet, wenn nach Abzug von Verkaufsspesen und Verwendungen bzw. Investitionen für das Objekt sowie unter Berücksichtigung der früheren kantonalen Investitionsbeteiligung am entsprechenden Objekt ein echter Gewinn realisiert wird. Die Ermittlung des Gewinns erfolgt grundsätzlich nach denselben Kriterien, wie sie auch für die Kaufpreisfestsetzung beim Übergang an den Kanton galten: Es sind demnach vom Verkaufserlös die geleisteten Investitionen einschliesslich der Unterhaltsarbeiten des Kantons abzuziehen. Diese Investitionen sind jährlich degressiv um zehn Prozent abzuschreiben. Die Gewinnbeteiligung erfolgt demnach anteilsmässig im Verhältnis der geleisteten Investitionen. Zudem sind allfällige Verkaufsspesen ebenfalls zu subtrahieren, bevor eine allfällige Gewinnbeteiligung ausgeschüttet werden kann. Die Regelung über eine Gewinnbeteiligung kommt nur dann zur Anwendung, wenn sich die übertragende Spitalträgerschaft bzw. die entsprechenden Gemeinden nicht für ein Bau- oder Rückerwerbsrecht entschieden haben. Bei einem Bau- oder Rückerwerbsrecht im Fall einer Zweckentfremdung ist eine Gewinnbeteiligung nicht geschuldet. Bei einem Baurecht fallen die betroffenen Infrastrukturen (Bauten) unter entsprechender Abgeltung an die frühere Trägerschaft oder die seinerzeit beteiligten Gemeinden zurück. Wird das Rückerwerbsrecht nicht ausgeübt, kann bzw. muss der Kanton darüber verfügen. Neu wird präzisiert, dass der Anspruch auf eine Gewinnbeteiligung sowohl für Spitalträgerschaften gemäss Artikel 29 wie auch für solche gemäss Artikel 30a SpG Gültigkeit hat.

184 184 Artikel 142 (Baurechte) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 87 des bisherigen SpVG. Im Rahmen des Übergangs der Bezirks- und Regionalspitäler an die Regionalen Spitalzentren konnten die früheren Träger der Spitäler wählen, ob sie den Boden gegen eine entsprechende Pauschalabgeltung abgeben oder behalten und zugunsten der Regionalen Spitalzentren ein zinsloses Baurecht einrichten wollten. Als dritte Möglichkeit, konnten sie in Bezug auf den Boden ein Rückerwerbsrecht wählen. Sowohl bei einem Baurecht wie bei einem Rückerwerbsrecht entfiel die Pauschalabgeltung für den Boden. Von der Variante Baurecht machten der Spitalverband Bern, der Gemeindeverband Spital Interlaken sowie die Spital Saanen AG Gebrauch. Absatz 1 Die Baurechte, die einem Regionalen Spitalzentrum im Rahmen des Spitalübergangs gewährt worden sind, dauern 100 Jahre und sind zinslos. Absätze 2 und 3 Der vorzeitige Heimfall findet statt, wenn der Boden nicht mehr für die Spitalversorgung verwendet wird. In einem solchen Fall wird die Höhe der Abgeltung für Bauten, Anlagen und Einrichtungen durch die Gültschätzungskommission festgelegt. Artikel 143 (Rückerwerbsrecht 1. Grundsatz) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 102 des bisherigen SpVG. Im Rahmen des Übergangs der Bezirks- und Regionalspitäler an die Regionalen Spitalzentren konnten die früheren Trägerschaften der Spitäler wählen, ob sie den Boden gegen eine entsprechende Pauschalabgeltung abgeben oder ob sie ihn behalten und zugunsten der Regionalen Spitalzentren ein zinsloses Baurecht einrichten wollten. Als dritte Möglichkeit, konnten sie in Bezug auf den Boden ein Rückerwerbsrecht wählen. Sowohl bei einem Baurecht wie bei

185 185 einem Rückerwerbsrecht entfiel die Pauschalabgeltung für den Boden. Vom Rückerwerbsrecht machte einzig der Gemeindeverband Spital Frutigen Gebrauch. Absatz 1 Dieser Absatz hält die Voraussetzungen fest, unter denen das Rückerwerbsrecht geltend gemacht werden kann. Einerseits muss eine Zweckentfremdung vorliegen. D.h. der Kanton bzw. das Regionale Spitalzentrum kann oder will die betroffenen Objekte nicht mehr für die Spitalversorgung verwenden. Andererseits dürfen seit der Übertragung an das Regionale Spitalzentrum nicht mehr als fünfzig Jahre verstrichen sein. Die Befristung soll sicherstellen, dass angesichts der sehr langen Dauer des Rechts zu einem bestimmten Zeitpunkt der rechtliche Schwebezustand beseitigt wird. Bei allzu langen Laufzeiten solcher Optionen steigt die Rechtsunsicherheit zu stark an. Der Rückfall umfasst die betroffenen Grundstücke integral. Das bedeutet, dass bei einer Ausübung des Rechts der Boden und alle darauf stehenden Bauten, Anlagen und Einrichtungen an die ehemaligen Spitalträgerschaften bzw. an die Gemeinden zurückfallen. Eine Trennung von Boden und Bauten ist nicht möglich. Absatz 2 Die Rückübertragung des Bodens erfolgt unentgeltlich. Dies entspricht dem Umstand, dass der Kanton bzw. die Regionalen Spitalzentren bei Inkrafttreten des SpVG den Boden ebenfalls unentgeltlich erhalten haben, wenn sich die bisherigen Spitalträgerschaften bzw. die betroffenen Gemeinden ein Rückerwerbsrecht anstelle der vollen Pauschalabgeltung einräumen liessen. Absatz 3 Eine Entschädigung ist dagegen zu leisten für einen allfälligen Wert der Bauten, Anlagen und Einrichtungen, die sich auf den betroffenen Parzellen befinden. Auch dies entspricht dem Umstand, dass der Kanton die Trägerschaften bzw. Gemeinden entschädigte, als er bzw. die Regionalen Spitalzentren diese Objekte übernommen haben. Die Höhe der Abgeltung, die dem betroffenen Regionalen Spitalzentrum zu leisten ist, soll von der Gültschätzungskommission gemäss Artikel 113 EG ZBG festgelegt werden. Die Abgeltung ist vom Subjekt oder von den Subjekten zu leisten, denen das Eigentum an den Objekten rückübertragen wird.

186 186 Artikel 144 (2. Art der Ausübung) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 103 des bisherigen SpVG. Gestrichen wurde die Regelung von Artikel 103 Absatz 3 des bisherigen SpVG, wonach die früheren Spitalträgerschaften bzw. die an ihnen beteiligten Gemeinden die Art und Weise, wie das Rückerwerbsrecht ausgeübt werden soll, abweichend von Absatz 1 und 2 des bisherigen Artikels 103 und des neuen Artikels 143 des SpVG regeln können. Eine solche Regelung hätte im Zeitpunkt der Wahl des Rückerwerbsrechts festgelegt werden müssen, was in keinem Fall erfolgte. Die entsprechende Regelung ist somit obsolet. Absatz 1 Das Rückerwerbsrecht ist eine Option. Das heisst, dass die kommunalen Entscheidungsträger erst im Zeitpunkt, da der Kanton bzw. das Regionale Spitalzentrum die betroffenen Objekte nicht mehr für die Spitalversorgung benötigt, entscheiden müssen, ob sie diese Objekte tatsächlich rückübertragen erhalten oder ob sie definitiv darauf verzichten wollen. Je nachdem kann die dem Kanton zu leistende Abgeltung hoch sein, wenn kurz zuvor noch Investitionen vorgenommen wurden. In diesem Fall kann die Belastung allenfalls zu gross werden, weshalb ein Verzicht vorteilhafter erscheinen kann. Wird eine Infrastruktur einmal nicht mehr für Spitalversorgungszwecke benötigt, soll rasch entschieden werden, ob der Rückfall eintritt oder ob der Kanton bzw. das Regionale Spitalzentrum anderweitig disponieren kann. Aus diesem Grund sieht Absatz 1 vor, dass die kommunalen Entscheidträger innerhalb von sechs Monaten seit dem Entscheid der Gültschätzungskommission über die Höhe der dem Kanton bzw. dem Regionalen Spitalzentrum zu leistenden Abgeltung - und somit in Kenntnis der finanziellen Folgen - über die Ausübung des Rückerwerbsrechts zu entscheiden haben. Absatz 2 Da das Rückerwerbsrecht relativ lange gilt (50 Jahre), muss davon ausgegangen werden, dass frühere Spitalträgerschaften im Rückfallszeitpunkt nicht mehr bestehen. In diesem Fall kann der Entscheid über die Ausübung der Option nicht mehr vom gleichen Subjekt gefällt werden kann.

187 187 Absatz 3 Wird der Entscheid nicht innerhalb dieser Frist getroffen, so ist davon auszugehen, dass auf den Rückerwerb verzichtet wird. Artikel 145 (3. Folgen der Ausübung) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 104 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Sie regelt, an wen bei einer allfälligen Ausübung des Rückerwerbsrechts die betroffenen Infrastrukturen zurückfallen. Sofern die frühere Spitalträgerschaft noch besteht (weil bspw. ein Spitalverband unterdessen eine andere Aufgabe wahrgenommen hat), fällt das Eigentum an diese zurück. Absatz 2 Besteht die Spitalträgerschaft nicht mehr oder nicht mehr in der ursprünglichen Zusammensetzung, werden die Objekte den Gemeinden, die seinerzeit an der Spitalträgerschaft (Verband oder Aktiengesellschaft) beteiligt waren, anteilsmässig zu Miteigentum übertragen. Der Anteil bestimmt sich dann nach der letzten Beitragspflicht vor dem Übergang der Spitalinfrastruktur an den Kanton. Die einzelnen Gemeinden können über ihren Miteigentumsanteil frei verfügen. Artikel 146 (Haftung) Allgemeines Der Inhalt der vorliegenden Bestimmung entspricht im Wesentlichen Artikel 105 des bisherigen SpVG. Absatz 1 Es besteht eine Nachhaftung der Gemeinden für die Zeit bis zum Übergang der bisherigen Bezirks- und Regionalspitäler an den Kanton. Diese Haftung ist in verschiedener Hinsicht be-

188 188 schränkt. Erfasst werden Sachverhalte, die sich vor der Übernahme ereigneten. Soweit in dieser Zeit ein Ereignis stattfand, welches sofort oder später einen Schaden verursacht, haben die Gemeinden (oder die Spitalträgerschaften gemäss Artikel 29 Spitalgesetz, sofern diese noch bestehen) diesen Schaden zu decken. Allerdings geht diese Haftung nur soweit, als nicht ohnehin der Kanton aufgrund der vor der Inkraftsetzung des SpVG gültigen Finanzierungsregelung für den Schaden hätte einstehen müssen. Konkret geht es also um das sogenannte "Restrisiko" der Gemeinden. Seit der weitgehenden Übernahme der Spitalfinanzierung durch den Kanton (im Rahmen des auf den 1. Januar 2002 in Kraft getretenen FILAG) trägt dieser grundsätzlich die vollen Investitions- und Betriebskosten. Die Gemeinden hafteten bis zum Spitalübergang im Prinzip nur noch für solche Kosten, die vom Kanton aus sachlichen Gründen nicht übernommen wurden, weil sie in der Risikosphäre des Spitalträgers lagen (z.b. Nichteinforderung von Abgaben aus der privatärztlichen Tätigkeit (PAT-Abgaben) oder Versicherungsleistungen, offensichtliche Führungsfehler, fehlerhafte Debitorenbewirtschaftung etc.). Dieses sogenannte "Restrisiko" ist von den Gemeinden für den ganzen Zeitraum zu tragen, in welchem ihnen die Führungsverantwortung für die Bezirks- und Regionalspitäler oblag. Da sich aber ein Schaden, dessen Ursache in die Zeit vor dem Spitalübergang fällt, unter Umständen erst viel später verwirklicht, dauert die Haftung der Gemeinden während zehn Jahren nach der Übernahme durch den Kanton fort. Ein Grund für eine spätere Haftung kann bspw. sein, dass die schadensverursachenden Fehler erst im Rahmen der Abrechnungen bzw. Liquidationen der früheren Trägerschaften auftauchen. Absatz 2 Die Haftungsregelung von Absatz 1 gilt nicht nur für eigentliche Schulden, sondern auch für nicht realisierte Einnahmen oder nicht gerechtfertigte Ausgaben. Dieser Fall kann bspw. dadurch eintreten, dass ein Spitalträger pflichtwidrig PAT-Abgaben oder andere ihm zustehende Guthaben nicht einforderte, mit einem Krankenversicherer nicht korrekt abrechnete etc. Gleiches gilt dort, wo bspw. Mängelrechte aus Werkverträgen nicht geltend macht wurden etc. Solche Vorfälle haben jeweils nicht eine eigentliche Schuld der Spitalträgerschaft zur Folge. Durch die Nichtgeltendmachung von der Trägerschaft an sich zustehenden Rechten können aber Dritte geschädigt werden oder geschädigt worden sein. Geschädigter kann u.a. auch der Kanton sein, der möglicherweise in der Vergangenheit zu hohe Betriebsbeitrage oder Defizitdeckungen geleistet hat.

189 189 Absatz 3 Die Haftungsregelung ist sinngemäss auch auf die Gemeinden anwendbar, die an einer Spitalträgerschaft gemäss Artikel 30a Spitalgesetz beteiligt waren. Diese Trägerschaften bestehen nach dem Übergangszeitpunkt zwar weiter, aber mit einer anderen Beteiligungsstruktur. Mit der Regelung werden diese Gemeinden gleich wie die Gemeinden eines Spitalverbandes in die Pflicht zur Nachhaftung genommen. [Variante Holding] Übergang der RSZ in die Spital-Holdingstruktur Art. 147 (Übernahme) Absatz 1 Die Überführung der RSZ AG in die Spital-Holding erfolgt innert zweier Jahre nach Inkrafttreten dieses Gesetzes. Absatz 2 Absatz 2 hält fest, dass die Übernahme der Betriebe von allen allfälligen kantonalen Gebühren oder Steuern befreit ist. Die Steuer- und Gebührenfreiheit ist umfassend zu verstehen. [Variante Kantonsweite Aktiengesellschaft] Zusammenschluss der RSZ zur kantonsweiten Aktiengesellschaft Art. 147 (Übernahme) Absatz 1 Der Zusammenschluss der RSZ zur kantonsweiten Aktiengesellschaft erfolgt innert dreier Jahre nach Inkrafttreten dieses Gesetzes. Absatz 2 Absatz 2 hält fest, dass die Übernahme der Betriebe von allen allfälligen kantonalen Gebühren oder Steuern befreit ist. Die Steuer- und Gebührenfreiheit ist umfassend zu verstehen.

190 190 Weitere Übergangsbestimmungen Vorbemerkungen zur Weiterführung der Ausgleichsregelungen Die Leistungserbringer verfügten zum Zeitpunkt des Systemwechsels über Infrastrukturen mit unterschiedlichem Alter und in unterschiedlichem Zustand. Somit war bzw. ist auch der Zeitpunkt, zu dem finanzielle Mittel für die Erneuerung der Infrastruktur eingesetzt werden müssen sowie deren Umfang unterschiedlich. Da die vor dem Systemwechsel 2012 öffentlichen Leistungserbringer erst ab dem 1. Januar 2012 finanzielle Mittel für die Finanzierung der Infrastruktur erhielten, ergab sich eine unterschiedliche Ausgangslage. Die parlamentarischen Vorstösse Haldimann (M183/2009), Gasser (M010/2010) und Fritschy (M048/2010) forderten, bei den Regionalen Spitalzentren die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass die Ausgangslage für alle ungefähr gleich sei. Deshalb wurden die Regelungen für einen Ausgleich in die EV KVG aufgenommen. Da zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der vorliegenden Revision des SpVG mit grosser Wahrscheinlichkeit noch nicht alle Projekte vorliegen, für welche Mittel gemäss Ausgleichsregelung beantragt werden können, sollen diese Ausgleichregelungen gültig bleiben. Nachfolgendes Schema zeigt den Refinanzierungs-/Abschreibungszyklus gemäss KVG- Teilrevision. Refinanzierungszyklus Refinanzierungszyklus Refinanzierungszyklus Refinanzierungszyklus Investitionsvolumen Teuerung Innovation Abschreibung Teuerung Innovation Zeit

191 191 Aus drei Varianten (mit Untervarianten) für den Ausgleich wurde die Variante Ausgleich auf den Leistungserbringer mit der besten (neuwertigsten) Infrastruktur in die EV KVG aufgenommen. Ausgleich Zustand Ausgleich Zustand Zustand Ausgleich Ausgleich Zustand Zustand Immobilien Spital A Immobilien Spital B Immobilien Spital C Immobilien Spital D Immobilien Spital E Zu den einzelnen Artikeln Artikel 148 (Ausgleich der Zustandswerte, 1. Zweck) Absatz 1 Der Kanton und die Gemeinden (Spitalverbände) haben bis Ende 2012 nicht bei allen Leistungserbringern gleich viel in die Infrastrukturen investiert. Zum Zeitpunkt des Wechsels des Finanzierungsmodelles waren Alter und Zustand der Infrastrukturen somit unterschiedlich. Damit die Leistungserbringer bzgl. ihrer Infrastrukturen dieselbe Ausgangslage erhalten, wurde ein Ausgleich in die EV KVG aufgenommen. Diese Regelungen sollen bis zum Abschluss des Ausgleichs gültig bleiben. Absatz 2 Ausgleichsberechtigt sind diejenigen Institutionen, die nach dem SpVG bis Ende 2011 Investitionskostenbeiträge erhalten konnten. Absatz 3 Der Ausgleich erfolgt auf die Infrastruktur jener Institution, welche zum Zeitpunkt der Erhebung den besten Zustand aufwies.

192 192 Artikel 149 (2. Zustandswert) Als Grundlage für die Anteilsberechnung der Ausgleichszahlungen hat die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion per 1. Januar 2012 den Zustandswert der Infrastrukturen aller ausgleichsberechtigten Institutionen ermittelt. Ermittelt wurde der effektive Zustand zuzüglich aller nach SpVG bis Ende 2011 beschlossenen Investitionsprojekte. Artikel 150 (3. Anteilsberechnung) Absatz 1 Der Ausgleich wird ausschliesslich mit den Mitteln finanziert, die am 1. Januar 2012 noch im Fonds für Spitalinvestitionen zur Verfügung standen. Absatz 2 Der Anteil pro Leistungserbringer wird bzw. wurde wie folgt berechnet (die Berechnung wird ab Buchstabe a schrittweise erläutert): Buchstabe a Für die Ermittlung der Institution mit der besten Infrastruktur wird von jedem Leistungserbringer aus dem Neuwert (Versicherungswert) und dem effektiven Zustandswert, welcher mit einer geeigneten Methode ermittelt wird, ein Zustandswert in Prozent berechnet. Der nächste Rechnungsschritt beinhaltet die Hochrechnung auf den fiktiven Zustandswert (beste Infrastruktur) jeder einzelnen Institution in Franken.

193 193 Buchstabe b Mit jeder bis zum 31. Dezember 2011 getätigten oder bereits bewilligten, jedoch noch nicht umgesetzten Investition, verändern sich die Neuwerte für die Ausgleichsberechnung. Deshalb werden alle nach bisherigem SpVG bewilligten Beiträge bei der Berechnung mit einbezogen. Buchstabe c Die Differenz zwischen dem effektiven und fiktiven Zustandswert ergibt das Kapital der Zinsberechnung. Das Kapital multipliziert mit dem Zinssatz für variable Hypotheken der Berner Kantonalbank im ersten Rang ergibt den Jahreszins der Differenz.

194 194 Buchstabe d Die Bestimmung der Dauer der Zinszahlung basiert auf durchschnittlichen Abschreibungssätzen. Das Universitätsspital hat bspw. im Gegensatz zu einer psychiatrischen Klinik hochtechnische und kurzlebige Infrastrukturen. Deshalb sind die Abschreibungssätze unterschiedlich.