Leitfaden. Leistungsaushilfe. im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht. Vorübergehender Aufenthalt

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1 Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht Vorübergehender Aufenthalt Stand:

2 Impressum Arbeitshilfe für die Mitarbeiter/-innen der Krankenkassen Erste Auflage (Leistungsaushilfe, vorübergehender Aufenthalt) Redaktion und Layout: Jens Reinders Petra Sures Hans-Georg Zimmermann Redaktionsschluss: Copyright : Haftungsausschluss: Das Copyright für diesen Leitfaden liegt beim GKV-Spitzenverband, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland (DVKA). Eine Vervielfältigung dieses Leitfadens oder einzelner Beiträge daraus (auf fotomechanischem oder sonstigem Wege) ist nur mit vorheriger Genehmigung des Herausgebers gestattet. Der Leitfaden wird nach bestem Wissen und Gewissen erstellt und gepflegt. Unser Ziel ist es, aktuelle und genaue Informationen bereitzustellen. Wenn wir von Fehlern erfahren, werden wir diese korrigieren und als Korrekturseiten im Extranet unserer Homepage be reitstellen. Wir können allerdings für Aktualität, Vollständigkeit oder Richtigkeit der zur Verfügung gestellten Daten und Informationen keine Gewähr übernehmen. Die Angaben in diesem Leitfaden sind nicht notwendigerweise umfassend, komplett, genau oder ak tuell, keine professionelle oder rechtliche Beratung. Wir können nicht garantieren, dass ein hier abgedrucktes Dokument dem offiziell angenommenen Text genau entspricht. Nur Rechtsakte des GKV-Spitzenverbandes, DVKA, die in Papierform veröffentlicht werden, sind verbindlich. Postfach Telefon: Bonn Telefax: post@dvka.de Internet:

3 Inhaltsverzeichnis Vorwort 1 A Allgemeines zur Leistungsaushilfe 8 A 1 Hinweise zum über- und zwischenstaatlichen Recht 8 A 2 Rechtsgrundlagen für die Leistungsaushilfe 9 A 2.1 EG-Verordnungen über soziale Sicherheit 9 A 2.2 Abkommen über Soziale Sicherheit 9 A 2.3 Rheinschiffer-Übereinkommen 10 A 3 Voraussetzungen zur Anwendbarkeit der Rechtsgrundlagen für die Leistungsaushilfe 10 A 3.1 Anwendbarkeit der EG-Verordnungen 10 A Sachlicher Geltungsbereich 10 A Gebietlicher Geltungsbereich 11 A Persönlicher Geltungsbereich 12 A 3.2 Anwendbarkeit der Abkommen 16 A Sachlicher Geltungsbereich 16 A Gebietlicher Geltungsbereich 16 A Persönlicher Geltungsbereich 16 B Grundsätze der Leistungsaushilfe 18 B 1 Allgemein 18 B 2 Hinweise zum vorübergehenden Aufenthalt 20 B 3 Hinweise zum gewöhnlichen Aufenthalt ( Wohnortfall ) 20 B 4 Keine Leistungsaushilfe ohne Anspruchsbescheinigung 21 B 4.1 Anspruchbescheinigungen für Mitgliedstaaten 22 B 4.2 Aufbewahrungsfristen für Meldeunterlagen 25 C Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes 26 C 1 Anspruchsberechtigte Personen 26 C 1.1 Familienangehörige nach der VO (EG) 883/04 26 C 1.2 Familienangehörige nach Abkommensrecht 27 C 1.3 Entsandte Arbeitnehmer 27 C 1.4 Studenten 27 C 1.5 Arbeitslosen auf Arbeitssuche in einem anderen Mitgliedstaat 28 C 2 Im Aufenthaltsstaat vorzulegende Anspruchsbescheinigung 28 C 2.1 Anspruchsbescheinigung für vorübergehende Aufenthalte in einem Mitgliedstaat 28 C 2.2 Anspruchsbescheinigung für vorübergehende Aufenthalte in einem Abkommensstaat 30 C 2.3 Fehlende bzw. mangelhaft ausgestellte Anspruchsbescheinigung 32 C 3 Ausgestaltung des Leistungsanspruches 33 C 3.1 Medizinisch notwendige Sachleistungen (Mitgliedstaaten) 33 C 3.2 Sofort notwendige Sachleistungen (Abkommensstaaten) 34 C 3.3 Chronische Erkrankungen, Dialysebehandlung und Sauerstofftherapie 35 C 3.4 Schwangerschaft und Mutterschaft 36

4 Inhaltsverzeichnis C 4 Hinweise zur Leistungsaushilfe in Deutschland 37 C 4.1 Leistungsaushilfe für Personen aus Mitgliedstaaten 37 C Ambulante Behandlung 37 C Stationäre Behandlung 39 C Dokumentation des Behandlungsanspruches und Erklärung des Patienten 40 C Nichtberufsunfälle von in der Schweiz Versicherten 40 C Nachträgliche Leistungsaushilfe 40 C 4.2 Leistungsaushilfe für Personen aus Abkommensstaaten 40 C Ambulante Behandlung 40 C Stationäre Behandlung 42 C Dialysebehandlung für in der Türkei versicherte Personen 43 C 4.3 Überweisung zur fachärztlichen Behandlung 43 C 4.4 Ärztliche Hilfe ohne Vorlage einer Anspruchsbescheinigung 43 C 4.5 Hinweise zum Leistungsumfang in Deutschland 43 C 4.6 Anfragen aus dem Ausland über Erstattungssätze für selbst beschafften Sachleistungen in Deutschland 45 C 5 Hinweise zur Leistungsaushilfe im Ausland 46 C 5.1 Inanspruchnahme von Sachleistungen in einem anderen Mitgliedstaat 46 C 5.2 Inanspruchnahme von Sachleistungen in einem anderen Abkommensstaat 46 C 5.3 Hinweise zum Leistungsumfang im Ausland 47 C 5.4 Kostenerstattung für selbst beschaffte Sachleistungen 47 C 5.5 Entsandte Arbeitnehmer 47 C 5.6 Hinweis zu weiteren Informationsquellen und Arbeitshilfen 48 C 5.7 Hinweise zum deutschen Recht 48 C 5.8 Hinweise zur Patientenmobilitäts-Richtlinie 48 D Geplante Behandlung (Zustimmungsfall) 49 D 1 Allgemein 49 D 1.1 Erteilung einer Zustimmung nach der VO (EG) 883/04 49 D 1.2 Erteilung einer Zustimmung nach dem Abkommensrecht 50 D 2 Anspruchsberechtigte Personen 50 D 2.1 Familienangehörige nach der VO (EG) 883/04 50 D 2.2 Familienangehörige nach Abkommensrecht 51 D 3 Im Aufenthaltsstaat vorzulegende Anspruchsbescheinigung 51 D 3.1 Anspruchsbescheinigung für eine geplante Behandlung in einem Mitgliedstaat 51 D 3.2 Anspruchsbescheinigung für eine geplante Behandlung in einem Abkommensstaat 51 D 3.3 Fehlende bzw. mangelhaft ausgefüllte Anspruchsbescheinigung 52 D 4 Ausgestaltung des Leistungsanspruches 53 D 4.1 Reise- und Aufenthaltskosten nach der VO (EG) 987/09 54 D 4.2 Kostenerstattung nach der VO (EG) 987/09 54 D 4.3 On-Top Kostenerstattung nach der VO (EG) 987/09 54

5 Inhaltsverzeichnis D 5 Hinweise zur Leistungsaushilfe in Deutschland 55 D 5.1 Leistungsaushilfe durch die aushelfende Krankenkasse 56 D (Zahn-)Ärztliche Behandlung 56 D Heil- und Hilfsmittel 56 D Stationäre Behandlung 57 D Nichtberufsunfälle von in der Schweiz Versicherten 58 D 5.2 Anfrage aus Mitgliedstaaten über Erstattungssätze für selbst beschafften Sachleistungen in Deutschland 58 D 5.3 Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit 59 D 5.4 Sachleistungsaushilfe bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit 59 D 6 Hinweise zur Leistungsaushilfe im Ausland 59 D 6.1 Zustimmung im Rahmen der VO (EG) 883/04 60 D 6.2 Zustimmung im Rahmen eines Abkommens 60 D 6.3 Hinweise zum Leistungsumfang 60 D Reise- und Aufenthaltskosten nach der VO (EG) 987/09 60 D Kostenerstattung nach der VO (EG) 987/09 61 D On-Top Kostenerstattung nach der VO (EG) 987/09 62 D Arbeitsunfähigkeit 63 D 6.4 Hinweise zum deutschen Recht 64 D 6.5 Hinweise zur Patientenmobilitäts-Richtlinie 64 E Kostenerstattung für selbst beschaffte Sachleistungen 65 E 1 Kosterstattung für selbst beschaffte Sachleistungen in einem Mitgliedstaat 65 E 1.1 Kostenerstattung in Höhe ausländischer Vertragssätze 66 E Kostenerstattung durch den ausländischen aushelfenden Träger 66 E Kostenerstattung durch die zuständige Krankenkasse 66 E 1.2 Kostenerstattung in Höhe der deutschen Sätze 67 E 2 Kosterstattung für selbst beschaffte Sachleistungen in einem Abkommensstaat 69 E 3 Kosterstattung für selbst beschaffte Sachleistungen auf einem Kreuzfahrtschiff 69 E 4 Umrechnungskurse für die Kostenerstattung 70 E 5 Anfragen aus dem Ausland zu in Deutschland selbst beschafften Sachleistungen 70 E 6 Hinweise zum deutschen Recht 71 E SGB V - Leistungen bei Beschäftigung im Ausland 71 E 6.2 Kostenerstattung nach den 13 Abs. 4 6 und 18 SGB V 72 E 6.3 Vereinfachtes Erstattungsverfahren bei Rechnungsbeträgen bis 100 Euro 73 E 6.4 Erstattung von im Ausland entstandenen Behandlungskosten an private Versicherer 73 F Grenzgänger in Rente 75 F 1 Grenzgänger 76 F 2 Im Aufenthaltsstaat vorzulegende Anspruchsbescheinigung 76

6 Inhaltsverzeichnis F 3 Ausgestaltung des Leistungsanspruches 77 F 3.1 Uneingeschränkter Sachleistungsanspruch 77 F Anspruchsvoraussetzungen für den ehemaligen Grenzgänger 77 F Anspruchsvoraussetzungen für Familienangehörige des ehemaligen Grenzgängers 78 F Ende des uneingeschränkten Sachleistungsanspruches 80 F 3.2 Fortsetzung einer Behandlung 81 F Anspruchsvoraussetzungen für den ehemaligen Grenzgänger 81 F Anspruchsvoraussetzungen für Familienangehörige eines ehemaligen Grenzgängers 82 F Ende des Sachleistungsanspruches auf Fortsetzung einer Behandlung 83 F 4 Hinweise zur Leistungsaushilfe in Deutschland 84 F 5 Hinweise zur Leistungsaushilfe im Ausland 84 G Feststellung und Überwachung der Arbeitsunfähigkeit 87 G 1 Arbeitsunfähigkeit in Mitgliedstaaten 87 G 2 Arbeitsunfähigkeit in Abkommensstaaten 92 H Sachleistungsaushilfe bei Arbeitsunfall 101 H 1 Hinweise zur Leistungsaushilfe in Deutschland 101 H 2 Hinweise zur Leistungsaushilfe im Ausland 103 I Unterrichtungspflichten 104 I 1 Stationäre Behandlung 104 I 2 Sachleistungen von erheblicher finanzieller Bedeutung 105 J Arbeitshilfen und Informationen 108 K Übersicht Kostenabrechnung 111 L Leitfäden des GKV-Spitzenverbandes, DVKA 117 L 1 Übersicht der Leitfäden 117 L 2 Seminare der DVKA 117 L 3 Feedback zum Leitfaden 118 M Glossar 121

7 Abkürzungsverzeichnis Abk. Abkommen Abschn. Abschnitt AEUV Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union Anh. Anhang Art. Artikel Anl. Anlage ausl. ausländischer Beschl. Nr. Beschluss Nr.... der Verwaltungskommission BE Besprechungsergebnis Buchst. Buchstabe BMV-Ä Bundesmantelverträge Ärzte BMV-Z Bundesmantelverträge Zahnärzte dt.-jug.- Abk. Deutsch-jugoslawisches Abkommen über Soziale Sicherheit dt.-kroat.- Abk. Deutsch-kroatisches Abkommen über Soziale Sicherheit dt.-mar.- Abk. Deutsch-marokkanisches Abkommen über Soziale Sicherheit dt.-türk.- Abk. Deutsch-türkisches Abkommen über Soziale Sicherheit dt.-tun.- Abk. Deutsch-tunesisches Abkommen über Soziale Sicherheit DVb Durchführungsvereinbarung EG Europäische Gemeinschaft EHIC European Health Insurance Card (Europäische Krankenversicherungskarte) EKV Ersatzkassenvertrag Empf. Nr. Empfehlung Nr.... der Verwaltungskommission EU Europäische Union EUV Vertrag über die Europäische Union evtl. eventuell EWG Europäische Wirtschaftsgemeinschaft EWR Europäischer Wirtschaftsraum Fami Familienangehöriger GE Gemeinsame Empfehlung GKV-SpiVb GKV-Spitzenverband, Berlin GR Gemeinsames Rundschreiben grds. grundsätzlich i. V. m. in Verbindung mit KV Kassenärztliche Vereinigung KZV Kassenzahnärztliche Vereinigung LAG BW Landesarbeitsgericht Baden-Württemberg med. notw. medizinisch notwendig MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung PD Portable Document PEB Provisorische Ersatzbescheinigung PK Pflegekasse RdSchr. Nr. Rundschreiben der DVKA Nr. (alte Schreibweise bis ) RL Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates

8 Abkürzungsverzeichnis RS Rundschreiben der DVKA (neue Zitierweise des GKV-Spitenvbandes, DVKA ab ) SED strukturiertes elektronisches Dokument SGB Sozialgesetzbuch sog. sogenannt SP Schlussprotokoll SpiK Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene (ehemalige Spitzenverbände der Krankenkassen) SpiPV Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (ehemalige Spitzenverbände der Pflegekassen) StGB Strafgesetzbuch u. und Unterabs. Unterabsatz u. a. unter anderem u. U. unter Umständen Verb.-St.-Vb. Verbindungsstellen-Vereinbarung vgl. vergleiche VO (EG) Verordnung (EG) Nr.... über soziale Sicherheit VO (EU) Verordnung (EU) Nr.... des Europäischen Parlamentes und des Rates v. vom z. B. zum Beispiel Ziff. Ziffer zust. zuständig z.z. zurzeit

9 Vorwort Sehr geehrte Leserinnen, sehr geehrte Leser, wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht während eines vorübergehenden Aufenthaltes. Wir haben den Ihnen vielleicht bereits bekannten Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht (Stand: ) in drei Teile aufgeteilt. Mit dieser Aufteilung verfolgen wir das Ziel einer Verschlankung des Leitfadens und eine verbesserte und schnellere Aufbereitung der Informationen zum Thema Leistungsaushilfe. Das Thema Leistungsaushilfe ist sehr umfassend, gliedert sich grundsätzlich aber in zwei Aufenthaltsformen: den vorübergehenden Aufenthalt und den gewöhnlichen Aufenthalt (Wohnortfall). Daher stehen Ihnen jetzt zwei Leitfäden zum Thema Leistungsaushilfe zur Verfügung: Leistungsaushilfe im Rahmen der EG- Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht, vorübergehender Aufenthalt Leistungsaushilfe im Rahmen der EG- Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht, gewöhnlicher Aufenthalt (Wohnortfall). Außerdem haben wir die Staatenübersichten, die sich in der Anlage zum Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht (Stand: ) in Abschnitt 11 befunden haben, herausgelöst. Die Staatenübersichten stehen Ihnen jetzt im Extranet in der Rubrik Arbeitshilfen als Online- und Druck-version zur Verfügung. Bei den Staatenübersichten handelt es sich um Schnellübersichten zu den Staaten, in denen die Leistungsaushilfe grds. möglich ist. Sie geben Auskunft über notwendige Anspruchbescheinigungen, den Kreis der anspruchsberechtigten Personen, den jeweiligen Leistungsumfang und die Kostenabrechnungsart. Dadurch, dass Ihnen die Staatenübersichten jetzt im Extranet zur Verfügung stehen, können wir Sie bereits vor Überarbeitung eines Leitfadens über Neuerungen und Aktualisierungen informieren. Die Schwerpunkte dieses Leitfadens sind: Anspruchsgrundlagen für die Erbringung von Sachleistungen an Personen, die in einem System der sozialen Sicherheit abgesichert sind und sich in einem anderen Staat aufhalten, Grundsätze der Leistungsaushilfe, insbesondere Hinweise zur Unterscheidung zwischen einem vorübergehenden und einem gewöhnlichen Aufenthalt, Vorstellung der Personen, die während eines vorübergehenden Aufenthaltes Sachleistungen in Anspruch nehmen können.wir gehen dabei auf die Voraussetzungen für die Leistungsinanspruchnahme ein, nicht aber auf die Leistungen im Detail in den einzelnen Staaten (z. B. welches Medikament deutsche Versicherte in Spanien im Rahmen der Krankenbehandlung erhalten können), da die Leistungsaushilfe in einem anderen Staat grds. vorsieht, 1

10 Vorwort dass der aushelfende Träger der anspruchsberechtigten Person die Sachleistungen seines Leistungskataloges zur Verfügung stellt, Anspruchsbescheinigungen und Vordrucke, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung im Rahmen eines vorübergehenden Aufenthaltes benötigt werden und ihre Handhabung. In unserem Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht während eines gewöhnlichen Aufenthaltes (Wohnortfall) liegen die Schwerpunkte in der Leistungsaushilfe im Rahmen eines gewöhnlichen Aufenthaltes in einem anderen Staat. Auch hier beschreiben wir die Anspruchsgrundlagen für die Erbringung von Sachleistungen am Wohnort und zeigen auf, welche Personen anspruchsberechtigt sind. Wir geben Hinweise zum Leistungsumfang und zu den notwendigen Anspruchsbescheinigungen und Vordrucken. Die Inhalte des jeweiligen Leitfadens entnehmen Sie bitte dem Inhaltsverzeichnis. Der Abschnitt 1 Einführung in die Leistungsaushilfe und der Abschnitt 2 Grundsätze der Leistungsaushilfe sind in beiden Leitfäden identisch. Sollte ein Sachverhalt in einem anderen Leitfaden beschrieben sein, verweisen wir an entsprechender Stelle darauf (z. B. finden sie Hinweise zu Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im Leitfaden zum gewöhnlichen Aufenthalt, da Leistungen bei Pflegebedürftigkeit während eines vorübergehenden Aufenthaltes selten in Anspruch genommen werden). Damit der Leitfaden übersichtlich bleibt, haben wir an einigen Stellen mit Vergleichstabellen und Verweisen auf andere Abschnitte und Schaubilder gearbeitet. Sofern Sie den Leitfaden aus dem Extranet herunterladen, können Sie auf Ihrem PC außerdem das Inhaltsverzeichnis auch für den Direktzugriff auf die einzelnen Kapitel nutzen, da es entsprechend verlinkt ist. Neues in diesem Leitfaden Seit Veröffentlichung des letzten Leitfadens (Stand: ) haben sich im Zusammenhang mit einem vorübergehenden Aufenthalt Aktualisierungen ergeben, die wir in diesem Leitfaden abgebildet haben. Folgende Aktualisierungen haben wir vorgenommen: Durch Abschluss einer neuen Verbindungsstellenvereinbarung zum mit Montenegro ergeben sich Änderungen bei den Vordrucken, der Bestimmung von Sachleistungen von erheblicher finanzieller Bedeutung und beim Nachweis der Arbeitsunfähigkeit. Seit ist Kroatien ein Mitgliedstaat der EU. Ab diesem Zeitpunkt ist das gesamte Leistungsaushilfeverfahren vom Abkommensrecht auf EU-Recht umzustellen. Bei Krankenkassen gehen Schreiben von privaten Versicherern ein, die im Zusammenhang mit Auslands- bzw. Reisekrankenversicherungen Forderungen gegenüber den Krankenkassen geltend machen möchten. Wir haben daher Hinweise zu Erstattungen von Versicherten im Ausland entstandenen Behandlungskosten an Versicherungsunternehmen/Versicherer aufgenommen. 2

11 Vorwort Anspruchsbescheinigungen, die nachträglich handschriftlich Ergänzungen zu Personen (z. B. Familienangehörige) oder Zeiträumen aufweisen, führen in der Kostenabrechnung zu Problemen. Wir zeigen Wege auf, wie sich das Problem umgehen lässt. Wir haben Hinweise zur Patientenmobilitäts-Richtlinie in diesen Leitfaden aufgenommen. Im Rahmen des Leitfadens weisen wir auf eine Vielzahl von Arbeitshilfen hin. Zum schnellen Auffinden der Arbeitshilfen und Informationen stellen wir Ihnen eine Übersicht in tabellarischer Form zur Verfügung. Der Beschluss Nr. H1 der Verwaltungskommission wurde veröffentlich. Danach ist eine Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit bei der Durchführung der mit Drittstaaten abgeschlossenen bilateralen Abkommen nicht zulässig. Dies hat Auswirkungen auf die Ausstellung von Anspruchsbescheinigungen. Durch den Beschluss Nr. E4 der Verwaltungskommission wird das Ende der Übergansphase aufgehoben. Es gibt noch kein festes Enddatum. Die Europäische Kommission hat einen Praktischen Leitfaden zum anwendbaren Recht in der Europäischen Union (EU), im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) und in der Schweiz herausgegeben. In Teil III des Praktischen Leitfadens finden sich weitere Hinweise und Beispiele zur Bestimmung des Wohnortes. Die Türkische Verbindungsstelle hat darüber informiert, dass zum dort ein neues System zur Erfassung von im Ausland versicherten Personen eingeführt wurde System YUPASS. In dieses elektronische System muss jede anspruchsberechtigte Person registriert werden, bevor sie Sachleistungen (auch im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung) in der Türkei in Anspruch nehmen kann. Außerdem können jetzt in der Türkei versicherte Personen, während eines vorübergehenden Aufenthaltes in Deutschland, eine Dialysebehandlung mit der Anspruchsbescheinigung A/T 11 in Anspruch nehmen. Beachten Sie bitte, dass dieser Leitfaden die uns vorliegenden Informationen bis zum beinhaltet. Schauen Sie regelmäßig in unserem Extranet in der Rubrik Neueinstellungen nach. So sind Sie umfassend über alle evt. Neuerungen und Änderungen, die sich im über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht ergeben, informiert. Der Versicherte Juristische Feinheiten im über- und zwischenstaatlichen Recht Wenn im SGB V von einem Versicherten die Rede ist, ist dies eine eindeutige Sache. Es handelt sich dann immer um eine Person, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland gegen das Risiko Krankheit versichert ist. Dieser Versicherungsschutz basiert auf dem Prinzip, dass auf der einen Seite ein Beitrag in eine Risikogemeinschaft eingezahlt wird, die dafür im Krankheitsfall die gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungen erbringt. Wenn jemand nun aber im Krankheitsfall Leistungen von einem Nationalen Gesundheitsdienst erhält (wie z. B. im 3

12 Vorwort Vereinigten Königreich), der sich aus Steuern finanziert, so handelt es sich hierbei nicht um einen Versicherten, da der Schutz bei Krankheit nicht auf einem ersicherungsprinzip basiert. Man spricht daher im über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht im Allgemeinen von Personen, die in einem System der sozialen Sicherheit für das Risiko Krankheit abgesichert sind. Zur besseren Lesbarkeit bezeichnen wir jedoch auch diese Personen im vorliegenden Leitfaden als Versicherte. Ein Wort zur Schreibweise Wir bekennen bereits zu Beginn dieses Leitfadens, dass es uns nicht gelungen ist, in diesem Leitfaden Frauen und Männern, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, sprachlich in gleicher Weise gerecht zu werden. Wir bitten die weiblichen Leserinnen um Verständnis dafür, dass wir uns aus Gründen der Verständlichkeit für die kürzere, maskuline Schreibweise entschieden haben. Wir betonen an dieser Stelle jedoch ausdrücklich, dass wir selbstverständlich beide Geschlechter gleichermaßen ansprechen möchten. Sofern Ihnen Abkürzungen, die wir im Text oder in den Randspalten verwenden, unbekannt sind, finden Sie diese im Abkürzungsverzeichnis, direkt nach dem Inhaltsverzeichnis. Die Rechtsquellen des Leitfadens basieren in der Regel auf den EG-Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit bzw. auf den entsprechenden Abkommen über Soziale Sicherheit (z. B. deutsch-türkisches Abkommen über Soziale Sicherheit ). Zur besseren Lesbarkeit des Leitfadens haben wir uns entschieden, dies in den Fließtexten abzukürzen. Schreiben wir EG-Verordnungen sind die EG-Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit gemeint. Gleiches gilt bei den Abkommen über Soziale Sicherheit, die dann nur Abkommen (z. B. deutsch-türkisches Abkommen) heißen. Sofern im Einzelfall andere Rechtsquellen angesprochen werden, sind diese selbstverständlich entsprechend ausgeschrieben. Darüber hinaus wird der Begriff soziale Sicherheit sowohl im Rahmen des überstaatlichen Rechtes der EG-Verordnungen als auch in den zwischenstaatlichen Regelungen der Abkommen verwandt. Während im Rahmen der EG-Verordnungen die o. g. Schreibweise verwendet wird, hat sich bei der Be-zeichnung eines Abkommens die Schreibweise Soziale Sicherheit durchgesetzt. Wir schreiben daher: Die EG-Verordnungen über soziale Sicherheit... und Das deutsch-türkische Abkommen über Soziale Sicherheit.... Beachten Sie bitte auch, dass wir im Rahmen des Leitfadens von einem ausländischen aushelfenden Träger bzw. vom Träger am Aufenthalts- oder Wohnort sprechen. Dabei handelt es sich immer um einen gesetzlichen Krankenversicherungsträger im anderen Mitgliedoder Abkommensstaat. Vordrucke im Rahmen des überund zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrechtes In diesem Leitfaden gehen wir auf zahlreiche Vordrucke ein, die von Ihnen benötigt werden. Die aktuellen Vordrucke können Sie in unserem Extranet in 4

13 Vorwort der Rubrik Vordrucke abrufen. Vordrucke werden unterschieden nach Vordrucke für Mitgliedstaaten - VO (EWG) 1408/71 (E-Vordrucke) und - VO (EG) 883/04 (SEDs und Portable Documents) und Vordrucke für Abkommensstaaten. Die Vordrucke stehen Ihnen in einer Druckversion zur handschriftlichen Ausfüllung oder in einer am PC ausfüllbaren Version (Onlineversion) zur Verfügung. Es ist auch möglich, die Vordrucke auf Ihrer Festplatte zu speichern. Das Speichern der von Ihnen eingetragenen Inhalte ist nur dann möglich, wenn auf Ihrem PC die Vollversion des Adobe Acrobat ab Version 7 installiert ist oder Sie mit dieser Version arbeiten. Ansonsten kann das Dokument mit den eingetragenen Inhalten nur ausgedruckt werden. Speichern können Sie dann nur den ausfüllbaren leeren Vordruck. Arbeiten mit dem Leitfaden Wir empfehlen Ihnen, sich vor Ihrer Arbeit mit dem Leitfaden einen schnellen Überblick über die Themenschwerpunkte der einzelnen Abschnitte zu verschaffen. Dazu sollten Sie sich zunächst mit dem Inhaltsverzeichnis vertraut machen. Der Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EG-Verordnung 883/04 und nach Abkommensrecht während eines vorübergehenden Aufenthaltes ist in folgende Abschnitte gegliedert: Abschnitte A und B Einführung in die Leistungsaushilfe und Allgemeines zur Leistungsaushilfe In diesen Abschnitten finden Sie Informationen zu den bestehenden Rechtsquellen des über- und zwischenstaatlichen Rechtes, die die Leistungsaushilfe grds. erst ermöglichen. Es wird dargestellt, für welche Länder diese Regelungen gelten, welche Personen von diesen Regelungen erfasst werden und in welcher Art die Leistungsaushilfe grds. durchgeführt wird. Dazu erhalten Sie wichtige Informationen zu den Grundsätzen der Leistungsaushilfe und wo der Unterschied zwischen einem vorübergehenden und einem gewöhnlichen Aufenthalt liegt. Abschnitte C und D Vorübergehender Aufenthalt und geplante Behandlung (Zustimmungsfall) In diesen Abschnitten wird beschrieben, welche Leistungen anspruchsberechtigte Personen, die sich vorübergehend in einem Mitglied- oder Abkommensstaat aufhalten, in Anspruch nehmen können. Sie erfahren, welche Anspruchsbescheinigungen benötigt werden und wie sich der Leistungsumfang darstellt. Abschnitte E Kostenerstattung für selbst beschaffte Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes Für den Fall, dass die Leistungsaushilfe nicht mit der für den vorübergehenden Aufenthalt vorgesehenen Anspruchsbescheinigung durchgeführt werden konnte, stellen wir Ihnen in diesem Abschnitt die Möglichkeiten einer Kostenerstattung nach über- und zwischenstaatlichem Recht vor. Abschnitte F Grenzgänger in Rente Mit Einführung der VO (EG) 883/04 wurde ein neuer Personenkreis Grenzgänger in Rente eingeführt. Sie erhalten in diesem Abschnitt Hinweise, wie ehe- 5

14 Vorwort malige Grenzgänger bei einem vorübergehenden Aufenthalt in ihrem ehemaligen Beschäftigungsstaat Sachleistungen in Anspruch nehmen können. Abschnitte G Feststellung und Überwachung der Arbeitsunfähigkeit Nicht selten kommt es vor, das während eines vorübergehenden Aufenthaltes Arbeitsunfähigkeit eintritt. In diesem Abschnitt erhalten Sie Hinweise zum Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit und wie bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine Überprüfung vorgenommen werden kann. Abschnitte H Sachleistungsaushilfe bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheit Das über- und zwischenstaatliche Recht kennt nicht nur die Sachleistungsaushilfe im Rahmen der Kranken und ggf. der Pflegeversicherung, sondern auch die im Rahmen eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit. In diesem Abschnitt beschreiben wir die Abgrenzung der Zuständigkeit zwischen der Kranken- und Unfallversicherung in Leistungsaushilfefällen. Abschnitt I Unterrichtungspflichten In diesem Abschnitt wird beschrieben, in welchen Situationen der aushelfende Träger den zuständigen Träger im Rahmen der Leistungsaushilfe unterrichten muss. Unterrichtungspflichten gibt es nur im Abkommensrecht. Das Gliederungsprinzip innerhalb der Abschnitte A bis I 1. Grundsätzliche Aussagen, die sowohl für die Mitgliedstaaten, als auch für die Abkommensstaaten gleichermaßen gelten (anspruchsberechtigte Personen, Anspruchsbescheinigungen, Ausgestaltung des Leistungsanspruches). 2. Es folgen Aussagen zur Leistungsaushilfe in Deutschland. 3. Danach folgen Aussagen zur Leistungsaushilfe im Ausland. 4. Innerhalb der verschiedenen Blöcke finden Sie dann zuerst die Hinweise für die Mitgliedstaaten und dann die Hinweise für die Abkommensstaaten. 5. Gibt es Hinweise zum deutschen Recht, finden Sie diese jeweils zum Ende eines Kapitels. Abschnitt J Übersicht Arbeitshilfen und Informationen In diesem Abschnitt stellen wir Ihnen eine Übersicht unserer Informationen, die wir im Internet oder in unserem Extranet veröffentlicht haben, zur Verfügung. Abschnitt K Übersicht Kostenabrechnung im Rahmen der Leistungsaushilfe Grundsätzlich sollen dem aushelfenden Träger die Kosten für die im Rahmen der Leistungsaushilfe erbrachten Sachleistungen auf der Grundlage der tatsächlichen Aufwendungen erstattet werden. Es gibt jedoch Ausnahmen, in denen die Kostenabrechnung pauschal erfolgt. Diesem Abschnitt können Sie entnehmen, nach welcher Abrechungsart die verschiedenen Sachverhalte der Leistungsaushilfe abgerechnet werden. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang auch unsere Arbeitshilfe Kostenabrechnung im Extranet. 6

15 Vorwort Ihr Feedback sichert die Qualität Die Qualität unserer Leitfäden und damit der Nutzen für Ihre tägliche Arbeit hängen wesentlich davon ab, ob wir Ihre Bedürfnisse richtig erkennen und die Informationen für Sie zielgerichtet aufbereiten. Aus diesem Grunde sind wir sehr an Ihrem Feedback zu diesem Leitfaden interessiert. Wir würden uns freuen, wenn Sie uns den am Ende des Leitfadens beigefügten Feedbackbogen mit der Post zusenden oder die Online-Version, die Sie auf unserer Homepage finden, hierfür nutzen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg und Freude bei der Arbeit mit unserem Leitfaden. Bonn, im Juli 2014 GKV-Spitzenverband, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland (DVKA) 7

16 A Allgemeines zur Leistungsauhilfe A 1 Hinweise zum über- und zwischenstaatlichen Recht Das Sozialrecht ist auf den jeweiligen Nationalstaat ausgerichtet und in seiner Anwendung auf das Gebiet dieses Staates begrenzt. Man spricht dementsprechend vom Territorialitätsprinzip. Die deutschen gesetzlichen Krankenkassen dürfen somit Leistungen grds. nur im Inland erbringen. Die Träger der Krankenversicherung in anderen Staaten befinden sich in vergleichbaren Situationen. Wer sich also ins Ausland begibt, um dort z. B. einen Urlaub zu verbringen, wird im Krankheitsfall grds. nicht mehr vom Schutz des eigenen Sozialsystems erfasst. Daher erscheint es in verschiedenen Situationen durchaus sinnvoll, auch im Ausland Leistungen der Krankenversicherung zu erhalten. Deshalb stellen sich Deutschland und andere Staaten durch über- und zwischenstaatliche Regelungen ihre Gesundheitssysteme gegenseitig zur Verfügung. Durch diese Regelungen werden anspruchsberechtigte Personen eines Staates bezüglich des Inhaltes und Umfanges der medizinischen Versorgung bei Aufenthalt im anderen Staat den dortigen Versicherten gleichgestellt. Kerngedanke ist, dass Personen auch bei Aufenthalten in anderen Staaten ihren Krankenversicherungsschutz nicht verlieren und somit z. B. Hindernisse für die Arbeitnehmerfreizügigkeit abgebaut werden. Ein solches Vorgehen wird als Leistungsaushilfe bezeichnet. In welchem Umfang Leistungen zur Verfügung gestellt werden, hängt im Wesentlichen von der Verweildauer im anderen Staat ab. Die entsprechenden Rechtsgrundlagen, die eine Leistungsaushilfe ermöglichen, ergeben sich aus den EG-Verordnungen EG (VO) über soziale Sicherheit, Abkommen über Soziale Sicherheit und dem Rheinschifferabkommen. Diese Rechtsgrundlagen legen die Spielregeln und den Rahmen fest, in dem die Leistungsaushilfe durchgeführt werden kann und darf. Das EG-Recht und auch das Abkommensrecht koordinieren die unterschiedlichen nationalen Rechtsvorschriften der beteiligten Staaten zur Krankenversicherung bei grenzüberschreitenden Sachverhalten. Koordinierung in diesem Sinne bedeutet, dass die einzelnen Staaten bei der Anwendung ihrer Sozialversicherungsgesetze gewisse gemeinsame Grundsätze akzeptieren müssen, aber die Eigenheiten und Unterschiede der nationalen Systeme belassen werden. Die unterschiedlichen Systeme werden so einander zur Verfügung gestellt, dass die Leistungsinanspruchnahme in einem anderen Staat möglichst reibungslos erfolgen kann. Einen allgemeinen Überblick über die Gesundheitssysteme der einzelnen Staaten in Europa, die Voraussetzungen für einen Versicherungsschutz und deren Finanzierung (über Beiträge oder Steuern) finden Sie unter ß Weitere Informationsquellen ß Ausländische Auskunftsstellen ß EU (gesamt). Dort finden Sie den Link auf die Internetseiten der Europäischen Kommission (MISSOC). Das Informationssystem 8

17 A Allgemeines MISSOC umfasst hauptsächlich vergleichende Tabellen über die verschiedenen sozialen Sicherungssysteme der Mitgliedstaaten der Europäischen Union, der Staaten des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) - Island, Liechtenstein und Norwegen - sowie der Schweiz. Zweimal jährlich, zum 1. Januar und zum 1. Juli eines Jahres, erfolgt eine Aktualisierung und Veröffentlichung. MISSOC können Sie auch als PDF- Dokument mit dem Titel MISSOC, das Gegenseitige Informationssystem zur sozialen Sicherheit in den EU-Mitgliedsstaaten, dem Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz unter herunterladen. A 2 Rechtsgrundlagen für die Leistungsaushilfe A 2.1 EG-Verordnungen über soziale Sicherheit Grundlagen des Koordinationsrechtes bilden die EG-Verordnungen: Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit - im Weiteren: VO (EG) 883/04. Sie enthält vorwiegend die materiellrechtlichen Bestimmungen, Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO (EG) 883/04 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit - im Weiteren: VO (EG) 987/09. Sie regelt die Durchführung der VO (EG) 883/04. Mit Einführung der EG-Verordnungen zum wurden grds. die bis dahin geltenden EWG-Verordnungen abgelöst, die eine weitere Grundlage des Koordinierungsrechtes bilden: Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörigen, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern - im Weiteren: VO (EWG) 1408/71, Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern - im Weiteren: VO (EWG) 574/72. Die EWG-Verordnungen werden ggf. bei Sachverhalten, die nicht von den Verordnungen (EG) 883/04 und 987/09 erfasst werden, weiterhin angewendet. A 2.2 Abkommen über Soziale Sicherheit Die Leistungsaushilfe ist per Abkommen mit folgenden Staaten vorgesehen: Bosnien-Herzegowina ➀ Israel ➁ Kosovo ➀ ➂ Kroatien ➃ Marokko ➄ Mazedonien Montenegro ➀ Serbien ➀ Türkei Tunesien ➀ Es gilt das deutsch-jugoslawische Abkommen. ➁ Das Abkommen umfasst nur Sachleistungen für den Fall der Mutterschaft. ➂ Eine Leistungsaushilfe wird z. Zt. nicht durchgeführt. Es fehlt an einer Infrastruktur im Kosovo. ➃ Kroatien ist seit ein EU-Mitgliedstaat (vgl. unser Rundschreiben 2013/245). ➄ Das Abkommen sieht nur Regelungen zur Feststellung und Überwachung der Arbeitsunfähigkeit vor. Art. 90 Abs. 1 Buchst. a) VO (EG) 883/04 9

18 A Allgemeines RS 2008/28, RS 2010/227 u. RS 2012/14 Das Abkommen mit Marokko sieht im Rahmen der Leistungsaushilfe nur Regelungen zur Feststellung und Überwachung der Arbeitsunfähigkeit vor. Das deutsch-israelische Abkommen sieht eine Leistungsaushilfe im Rahmen der Krankenversicherung vor, umfasst jedoch nur Sachleistungen für den Fall der Mutterschaft. A 2.3 Rheinschiffer- Übereinkommen Regelungen betreffend die Leistungsaushilfe enthält auch das Rheinschiffer-Übereinkommen. Es gilt nur für Rheinschiffer, denn sie stellen eine besondere Personengruppe der Wanderarbeitnehmer dar. Das Abkommen gilt für Deutschland, Belgien, Frankreich, Luxemburg, die Niederlande und die Schweiz. Viele der Bestimmungen des Rheinschiffer-Übereinkommens ähneln denen der VO (EWG) 1408/71. Ab dem ist das Rheinschiffer- Übereinkommen grds. nicht mehr anwendbar. Das Rheinschiffer-Übereinkommen findet über den hinaus noch Anwendung für Sachverhalte betreffend die Schweiz, wenn die Situation eines Nicht-EU-Staatsangehörigen bzw. eines Nicht-Schweizers zu berücksichtigen ist. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte unseren Rund-schreiben Nr. 2008/28, Nr. 2010/227 und Nr. 2012/14. Wir gehen in diesem Leitfaden nicht näher auf das Rheinschiffer-Übereinkommen ein. Einzelheiten ergeben sich auch aus unseren Rundschreiben Nr. 50/1988 und Nr. 4/2004. Wenden Sie sich bitte bei Fragen in Einzelfällen an uns. A 3 Voraussetzungen zur Anwendbarkeit der Rechtsgrundlagen für die Leistungsaushilfe Bevor die Leistungsaushilfe überhaupt durchgeführt werden kann, sind drei Fragen zu beantworten: 1. Umfasst die Rechtsquelle (EG-Verordnungen oder Abkommen über Soziale Sicherheit) den Risikobereich (Leistungen bei Krankheit) bzw. den Zweig der Sozialen Sicherheit (Krankenversicherung), aus der die Person aushilfsweise Leistungen erhalten möchte? 2. Findet die Rechtsquelle Anwendung in dem Staat, in dem die Person die Leistungen aushilfsweise erhalten möchte? 3. Wird die Person, die Leistungen aushilfsweise in Anspruch nehmen möchte, von der Rechtsquelle erfasst? Die Regelungen der EG-Verordnungen und Abkommen sind nämlich nur anwendbar, wenn 1. der sachliche Geltungsbereich, 2. der gebietliche Geltungsbereich und 3. der persönliche Geltungsbereich der jeweiligen Rechtsquelle erfüllt ist. A 3.1 Anwendbarkeit der EG-Verordnungen A Sachlicher Geltungsbereich Die VO (EG) 883/04 ist nicht nach Zweigen der sozialen Sicherheit gegliedert - die sich auf die Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates beziehen - sondern nach Risikobereichen, da sich die Organisationsformen der verschiedenen Mitgliedstaaten hinsichtlich der Systeme der sozialen Sicherheit stark voneinander unterscheiden. Aus deutscher Sicht fallen Art. 3 VO (EG) 883/04 10

19 A Allgemeines unter den sachlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 folgende Bereiche der sozialen Sicherheit: Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfallversicherung und Arbeitsförderung. Der Risikobereich Krankheit umfasst auch die in Deutschland über die Pflegeversicherung abgesicherten Pflegeleistungen. Auch die Rechtsvorschriften über die Entgeltfortzahlung und die vom Arbeitgeber zu erbringenden Leistungen nach dem Mutterschutzgesetz fallen unter den sachlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 und werden vom Risikobereich Krankheit erfasst. (Island, Liechtenstein, Norwegen) und seit für Kroatien (vgl. RS 2013/245). Diese Staaten werden im Leitfaden als Mitgliedstaaten zusammengefasst (vgl. auch das Vorwort). Hinweise zum gebietlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 und evtl. Besonderheiten finden Sie auch in unseren Staatenübersichten im Extranet in der Rubrik Arbeitshilfen. Die EG-Verordnungen sind nicht anwendbar in den europäischen Kleinstaaten : Art. 52 EUV i. V. m. Art. 355 AEUV, RS 2012/190, RS 2012/248 u. RS 2013/245 Außerdem erfasst die VO (EG) 883/04 auch Regelungen der Familienleistungen, z. B. Eltern- und Kindergeld. Diese Leistungen werden allerdings nicht in diesem Leitfaden thematisiert. Informationen hierzu erhalten Sie bei der zuständigen Familienkasse ( Wegweiser.de). Hinweise zum sachlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 finden Sie auch in unseren Staatenübersichten im Extranet in der Rubrik Arbeitshilfen. A Gebietlicher Geltungsbereich Die VO (EG) 883/04 und 987/09 finden Anwendung seit: für die Mitgliedstaaten der EU, für die Schweiz (Sektoralabkommen), für die Staaten, die dem Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) beigetreten sind Andorra Monaco San Marino Vatikanstadt Beispiel Rüdiger Rost ist als Rentner bei Ihrer Krankenkasse pflichtversichert. Während seines Urlaubes in der Schweiz stellt er fest, dass er seine Herztabletten zu Hause vergessen hat. Damit er seinen Urlaub unbeschwert fortsetzen kann, ist der Besuch eines Arztes notwendig. Vom Arzt benötigt Herr Rost ein Rezept für seine Herztabletten, damit er sich die in der Apotheke besorgen kann. Lösung Die Schweiz ist kein EU-Mitgliedstaat, sie wendet aber seit dem die VO (EG) 883/04 an (Sektoralabkommen). Die Schweiz wird somit vom gebietlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 erfasst. Sofern Herr Rost auch vom persönlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 betreffend die Schweiz erfasst wird (vgl. Abschnitt A 3.1.3) und die für 11

20 A Allgemeines den Bezug von Sachleistungen erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, kann er sich bei einem Vertragsarzt ein Rezept ausstellen lassen um sich die Herztabletten in der Apotheke zu besorgen. Fortsetzung des Beispiels Herr Rost macht nicht Urlaub in der Schweiz sondern auf der britischen Kanalinsel Jersey und benötigt ein Rezept für seine Herztabletten. Lösung Die britische Kanalinsel Jersey wird nicht vom gebietlichen Geltungsbereich des Vereinigten Königreiches (EU-Mitgliedstaat) erfasst. Die VO (EG) 883/04 kann somit nicht angewendet werden. Mitgliedstaaten des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR- Staaten) Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) Staat Beitritt Staat Beitritt Staat Beitritt Belgien Bulgarien Deutschland Dänemark Estland Finnland Frankreich Griechenland Irland Italien Kroatien Lettland Litauen Luxemburg Malta Niederlande Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern Vereinigtes Königreich Island Liechtenstein Norwegen Schweiz (kein Beitritt, nur Abkommen mit der EU und ihren Mitgliedstaaten) Art. 2 VO (EG) 883/04 A Persönlicher Geltungsbereich Der persönliche Geltungsbereich beschreibt die Personen, die Ansprüche auf Sachleistungen im Rahmen der EG- Verordnung geltend machen können, sofern sie die für den Bezug von Sachleistungen notwendigen Voraussetzungen erfüllen. Mit Inkrafttreten der VO (EG) 883/04 am wurden vom persönlichen Geltungsbereich nur Personen mit der Staatsangehörigkeit eines EU-Mitgliedstaates sowie Staatenlose und Flüchtlinge mit rechtmäßigem Wohnsitz in einem EU-Mitgliedstaat erfasst. Am ist die sog. Drittstaatsangehörigenverordnung VO (EU) 1231/10 - in Kraft getreten. Durch sie wurde der persönliche Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 auf alle Personen, ungeachtet RS 2011/12 u. VO (EU) 1231/10 12

21 A Allgemeines RS 2012/190 u. RS 2012/248 Art. 90 Abs. 1 VO (EG) 883/04 Art. 3 Abs. 2 dt.- schweiz. Abk ihrer Staatsangehörigkeit (sowie Staatenlose und Flüchtlinge mit rechtmäßigem Wohnsitz in einem EU-Mitgliedsstaat) ausgedehnt. Dänemark, die EWR-Staaten, die Schweiz und das Vereinigte Königreich haben dieser Drittstaatsangehörigenverordnung nicht zugestimmt. Kann die VO (EG) 883/04 aufgrund einer Einschränkung im persönlichen Geltungsbereich nicht angewendet werden, prüfen Sie die Anwendbarkeit der VO (EWG) 1408/71 (vgl. Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der EWG-Verordnung 1408/71 ). Der persönliche Geltungsbereich ist nur vom Stammversicherten zu erfüllen. Die Staatsangehörigkeit der mitversicherten Familienangehörigen ist unerheblich. Hinweise zur Schweiz und den EWR-Staaten Seit dem ist das Personenfreizügigkeitsabkommen (sog. Sektoralabkommen) zwischen den EU-Mitgliedstaaten und der Schweiz anzuwenden (vgl. unser Rundschreiben Nr. 2012/190). Der Beitritt Kroatiens am zur EU hat nicht automatisch zur Folge, dass die VO (EG) 883/04 auch im Verhältnis zwischen Kroatien zur Schweiz anwendbar ist. Dies ist noch gesondert zu regeln. Bis auf weiteres werden kroatische Staatsangehörige nicht vom Sektoralabkommen erfasst. Für Versicherte Ihrer Krankenkasse, die über die kroatische Staatsangehörigkeit verfügen sowie für Drittstaatsangehörige (z. B. US-Amerikaner, Japaner, Türken) findet das bilaterale Abkommen über Soziale Sicherheit zwischen Deutschland und der Schweiz Anwendung. Wenn Sie eine Anspruchsbescheinigung für einen kroatischen Staatsangehörigen oder einen Drittstaatsangehörigen benötigen, der sich in die Schweiz begibt, wenden Sie sich bitte an uns. Bitte beachten Sie unseren Rundschreibendienst. Wir informieren Sie, wenn auch kroatische Staatsangehörige vom Sektoralabkommen erfasst werden. Für kroatische Staatsangehörige oder Drittstaatsangehörige, die sich in einem EWR-Staat (Island, Liechtenstein, Norwegen) aufhalten wollen, können Sie k e i n e Anspruchsbescheinigung ausstellen, da für diese dort kein Anspruch aufgrund des über- und zwischenstaatlichen Rechtes besteht. Bitte beachten Sie auch in diesem Zusammenhang unseren Rundschreibendienst. Hinweise zum persönlichen Geltungsbereich nach der VO (EG) 883/04 und evtl. Besonderheiten finden Sie auch in unseren Staatenübersichten im Extranet in der Rubrik Arbeitshilfen. Beispiel Herr Rost ist deutsche Staatsangehöriger, er macht Urlaub in der Schweiz und benötigt ein Rezept für sein Herzmedikament. Lösung Herr Rost wird als deutscher Staatsangehöriger, wenn er Urlaub in der Schweiz macht, vom persönlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 erfasst. Die Leistungsaushilfe kann im Rahmen der VO (EG) 883/04 durchgeführt werden. 13

22 A Allgemeines Fortsetzung des Beispiels Herr Rost ist nicht deutscher Staatsangehöriger sondern Norweger. Lösung Hat Herr Rost die norwegische Staatsangehörigkeit, kann die VO (EG) 883/04 für ihn nicht angewendet werden. Die VO (EG) 883/04 findet für Sachverhalte die Schweiz betreffend nur Anwendung für Personen mit der Staatsangehörigkeit eines EU-Mitgliedstaates oder für Schweizer. Hinweise zur Anwendung des deutsch-schweizerischen Abkommens geben wir Ihnen gerne auf Anfrage. Auf der nächten Seite stellen wir Ihnen eine Übersicht zum persönlichen Geltungsbereich bei Anwendung der VO (EG) 883/04 zur Verfügung. 14

23 A Allgemeines Persönlicher Geltungsbereich der VO (EG) 883/04 und 987/09 Vom persönlichen Geltungsbereich werden erfasst Staatsangehörige ➀... eines anderen Staates Islands, Lichtensteins, Norwegens der Schweiz Dänemarks Kroatiens ² des Vereinigten Königreiches eines EU-Staates (z. B. Deutschland) z. B. Wohnortverlegung nach... ungeachtet der Staatsangehörigkeit Á EU-Staat (ohne Dänemark und Vereinigtes Königreich Dänemark  X X X X X X --  à Vereinigtes X X X X X X --  à Königreich  Schweiz Ä X X -- Ä X X -- Ä -- Ä X X -- Å X -- Å X -- Å Island, Lichtenstein, Norwegen Å À Vom persönlichen Geltungsbereich werden auch Staatenlose und Flüchtlinge erfasst (vgl. Abschnitt A 3.1.3). Á Am tritt die sogenannten Drittstaatsangehörigenverordnung" - VO (EG) 1231/10 - in Kraft (vgl. unser Rundschreiben 2011/12).  Dänemark und das Vereinigte Königreich stimmen der Drittstaatsangehörigenverordnung" nicht zu (vgl. unser Rundschreiben 2011/12). à Prüfung, ob ggf. die Anwendung der VO (EWG) 1408/71 erfolgen kann (vgl. Leitfaden Leistungsaushilfe im Rahmen der VO (EWG) 1408/71"). Ä Die Regelungen der EG-Verordnungen sind seit auch auf die Schweiz anwendbar. Die Drittstaatsangehörigenverordnung" wurde nicht in das Sektoralabkommen aufgenommen (vgl. Rundschreiben 2012/190). Bis auf Weiteres werden kroatische, isländische, liechtensteinische sowie norwegische Staatsangehörige und Drittstaatsangehörige nicht vom Sektoralabkommen erfasst. Für sie ist das deutsch-schweizerische Abkommen über Soziale Sicherheit anzuwenden. Å Die Regelungen der EG-Verordnungen sind seit auch auf Island, Liechtenstein und Norwegen (EWR-Staaten) anwendbar. Die Drittstaatsangehörigenverordnung" wurde nicht in das EWR-Abkommen" aufgenommen (vgl. unser Rundschreiben 2012/248). Für kroatische sowie schweizerische Staatsangehörige und Drittstaatsangehörige können nach der VO (EG) 883/04 noch keine Anspruchsbescheinigungen ausgestellt werden. Beachten Sie unseren Rundschreibendienst. ² Kroatien ist am der EU beigetreten (vgl. unser Rundschreiben 2013/245). 15

24 A Allgemeines z. B. Art. 2 Abs. 1 dt.-maz. Abk. RS 2012/254 z. B. Art. 1 Abs. 1 Nr. dt.-jug. Abk. RdSchr. Nr. 24/ A 3.2 Anwendbarkeit der Abkommen A Sachlicher Geltungsbereich Die unter Abschnitt A 2.2 genannten Abkommen sehen Leistungsaushilfe nur im Rahmen der Krankenversicherung vor. Leistungsaushilfe im Rahmen der Pflegeversicherung ist in den Abkommen nicht vereinbart. Hinweis zur Türkei Mit Wirkung vom wurden die Träger Bag-Kur bzw. T.C. Emekli Sandigi mit der SSK unter dem Dach der SGK vereinigt. Seit diesem Zeitpunkt werden auch Versicherte der Bag-Kur bzw. T.C. Emekli Sandigi, in Bezug auf die Krankenversicherung, vom deutsch-türkischen-abkommen erfasst. Dies hat u. a. Auswirkungen auf die Ausstellung von Anspruchsbescheinigungen für die Sachleistungsaushilfe. Hinweise zum sachlichen Geltungsbereich eines Abkommens finden Sie auch in unseren Staatenübersichten im Extranet in der Rubrik Arbeitshilfen. A Gebietlicher Geltungsbereich Der gebietliche Geltungsbereich der Abkommen erstreckt sich auf die jeweiligen Hoheitsgebiete der beteiligten Vertragsstaaten. Hinweis zum Kosovo Die gegenseitige Sachleistungsaushilfe kann mangels einer hierfür notwendigen Infrastruktur im Kosovo nicht durchgeführt werden. Sobald die Leistungsaushilfe möglich ist, werden wir Sie darüber mit unserem aktuellen Rundschreibendienst informieren. Hinweise zum gebietlichen Geltungsbereich der Abkommen und evtl. Besonderheiten finden Sie auch in unseren Staatenübersichten im Extranet in der Rubrik Arbeitshilfen. A Persönlicher Geltungsbereich Die für den Bereich der Krankenversicherung relevanten Sozialversicherungsabkommen gelten meist für alle Personen ohne Rücksicht auf ihre Staatsangehörigkeit sowie für Staatenlose und Flüchtlinge mit rechtmäßigem Wohnsitz in einem der beteiligten Vertragsstaaten. Lediglich bei den Abkommensstaaten Marokko, Türkei und Tunesien ist der persönlichen Geltungsbereiche grds. eingeschränkt. Nach der Empfehlung Nr. H1 der Verwaltungskommission ist eine Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit bei der Durchführung der mit Drittstaaten abgeschlossenen bilateralen Abkommen nicht zulässig. Demzufolge sind die Staatsangehörigen anderer EU-/EWR- Staaten und der Schweiz, die von ihrem Recht auf Freizügigkeit Gebrauch gemacht haben, bei der Anwendung bilateraler Abkommen zwischen Deutschland und einem Drittstaat wie deutsche Staatsangehörige zu stellen. Der persönliche Geltungsbereich des Abkommens mit der Türkei umfasst grds. nur deutsche und türkische Staatsangehörige. Darüber hinaus findet es jedoch auch Anwendung für Personen, die über die Staatsangehörigkeit eines Staates verfügen, mit dem Deutschland durch über- oder zwischenstaatliches Recht verbunden ist. Durch diese Regelung werden insbesondere auch die Staatsangehörigen anderer EU-/EWR-Staaten z. B. Art. 3 dt.-maz. Abk. RS 2014/99 i. V. m. Empf. Nr. H1